Artículo especial
Elaboración de un índice objetivo de selección de pacientes subsidiarios de prótesis articular de rodilla
Total knee prosthesis. Development of an objective selection tool for patients
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Así, en el ámbito ortopédico, la artrosis crea estragos en la calidad de vida de los pacientes porque les limita sus actividades cotidianas. A diferencia de otras enfermedades degenerativas, como las neurológicas, en estas sí hemos encontrado una solución eficaz para reducir el malestar que producen. La sustitución protésica de la articulación afectada frecuentemente mejora la rigidez y el dolor de la misma.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la demanda cada vez más alta de las mismas, ya sea porque cada vez son más las articulaciones subsidiarias de sustitución o porque, como se ha dicho, cada vez la esperanza de «vida confortable» ha aumentado, provoca un ritmo de crecimiento que si no es geométrico, sí es aritmético. El número total de prótesis implantadas en España y en el mundo se desconoce porque no existen registros nacionales en todos los países. Los primeros registros de cadera y rodilla se establecieron en Suecia en 1975<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y este cuenta con más de 200.000 prótesis de cadera. En España, solo está implantado el registro de Cataluña desde 2005, y desde entonces ya recoge casi 25.000 artroplastias de cadera y rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En España, se calcula, según datos de empresas que producen estas artroplastias como Waldemar Link<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que se implantan unas 45.000 prótesis totales de rodilla (PTR) al año, frente a 100.000 en Alemania. Esto constituye un problema desde el punto de vista de la gestión sanitaria de primer orden, porque los recursos que se usan en un ámbito se dejan de usar en otro. En momentos como los actuales, de restricciones presupuestarias, las partidas de gasto que crecen muy rápido deben ser ordenadas para que todo el sistema sea estable y se mantenga en el tiempo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, no existen criterios indiscutibles que asienten la indicación quirúrgica de PTR. Salvo los casos en los que a una gran destrucción articular constatada de forma radiológica se le acompaña un gran dolor de forma permanente, en una gran mayoría de los mismos aparece un dolor intermitente con más o menos disociación clínico-radiológica. Por lo tanto, el momento de la implantación no está del todo establecido. Se acepta que el mejor es aquel en el que se han agotado todos los recursos médicos por vía oral, intraarticular y de rehabilitación. Al hilo de todo esto, se ha observado que la tasa de variabilidad de indicaciones e implantación de las mismas es muy alto. En 2005, el <span class="elsevierStyleItalic">Atlas de variabilidad de la práctica médica</span> analizo¿ las artroplastias de rodilla en Espan¿a, observando que se trataba de un procedimiento de alta variabilidad, con una tasa estandarizada por edad y sexo que oscilo¿ entre 2,5 y 13,49 intervenciones por 10.000 habitantes-an¿o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, se ha considerado útil la construcción de un índice que permitiera reducir, o al menos intentara reducir, esta variabilidad y que ayudara, a la vez, a asentar la indicación protésica, con criterios de objetividad y equidad para que pueda acceder toda la población en igualdad de condiciones, y así mismo, que se rijan por los principios generales de beneficencia y no maleficencia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un índice con estas características debe orientarse a cumplir varios objetivos: primero, debe ser lo más simple posible para que pueda ser usado con asiduidad en la práctica clínica rutinaria. Sin este «principio de simplicidad» científico, no es operativo y se corre el riesgo de que sea relegado más pronto que tarde. Segundo, como previamente se ha comentado, debe ser objetivo, de tal forma que al aplicarse, toda la población tenga las mismas oportunidades de acceder a estos recursos, sin más requisitos que sus necesidades médicas, huyendo de cualquier otra eventualidad espuria. Y en tercer lugar, debe medir aquello que realmente quiere medir. La variabilidad intra e interobservador debe ser lo más pequeña posible. Esto se consigue, en parte, si se alcanza el segundo objetivo. En resumen, debe cumplir los criterios de claridad, concisión y precisión que rigen cualquier trabajo científico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo consiste en construir un índice escueto de derivación de pacientes (índice de derivación definitivo [IDD]) subsidiarios de intervenirse de PTR desde atención primaria a los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología, de tal forma que seleccione a aquellos pacientes de la población que más lo necesitan con criterios de equidad y objetividad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Material y método</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una encuesta a los miembros de la sociedad científica de Cirugía Ortopédica y Traumatología de España (la SECOT). Se les consultó sobre la opinión que tenían en relación con criterios objetivos implicados en la indicación de PTR. Así mismo, se les pidió que puntuaran a su criterio cuánto debían de ponderar cada parámetro implicado, como la edad, el grado radiológico y el índice de masa corporal (IMC) en la indicación final. Se les pidió opinión sobre si pensaban que debían de agotarse otros tratamientos antes de indicar una PTR, como tratamiento fisioterápico e infiltrador intraarticular con ácido hialurónico. Y por último, si pensaban que podría implementarse algún otro criterio objetivo y no objetivo a tener en cuenta para la confección definitiva del índice. Por tanto, y en resumen, los ítems sobre los que estaba estructurada de forma general la encuesta fueron: edad, radiología, IMC, fisioterapia previa e infiltraciones previas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos fueron tratados estadísticamente. Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach, y una vez construido el índice, se aplicó en 41 pacientes, repitiéndose las medidas con el mismo investigador y con otro diferente para determinar la validez interna y externa de la prueba a través del coeficiente de correlación intraclase (CIC).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron 49 respuestas. Las preguntas y las medias de cada respuesta vienen indicadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuestionario se dejaron preguntas abiertas para indicar criterios objetivos y no objetivos que podrían contribuir a la confección definitiva del índice. Dada su prolijidad y falta de repercusión estadística, no se exponen en este texto.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,774 al 95% de confianza y el CIC con el mismo intervalo de confianza para medir la validez interna de la herramienta fue del 99,8%, y para la validez externa, del 99,5%.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diseño del índice se tenía que buscar la menor cantidad de criterios posibles y que estos midieran aquello que realmente querían medir, es decir, de una forma concisa y precisa, la necesidad de una PTR tras haber fracasado los otros tratamientos orales, articulares y fisioterápicos. Junto a estos criterios, es de capital importancia el criterio de falta de subjetividad.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, la edad cumple este último, puesto que al no ser la implantación protésica definitiva, la colocación de una PTR en una persona joven puede estar asociada a procesos de revisión futura, que a ser posible debería ser evitada. Por otro lado, en personas muy mayores, su potencialmente menor cantidad de años remanentes de vida puede hacer menos aprovechable un recurso escaso que lo podría ser más en determinadas franjas etarias.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio radiológico de Kellgren y Lawrence<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), dentro de las limitaciones de su variabilidad, inter e, incluso, intraobservador, es un parámetro que no puede estar fuera de un índice de estas características. Esta variabilidad, aunque baja, destaca porque el resto de parámetros son totalmente objetivos, sin ninguna variabilidad. El motivo de introducirlo es que constituye un criterio que siempre se tiene en cuenta y no se concibe la implantación de una PTR sin la realización de una radiografía.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IMC es un indicador valioso de las complicaciones intra y posoperatorias de, entre otras, la PTR. Aunque recientemente se han publicado estudios contradictorios con esta idea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la justificación del mismo por los autores se basaría en que la gran perfección técnica conseguida con el procedimiento habría permitido superar las dificultades inherentes a la obesidad. Sin embargo, otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encuentran peores resultados a corto plazo. Y un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de la Universidad de Ámsterdam pone en evidencia que: la cirugía de rodilla comporta un mayor número de infecciones en los pacientes obesos que en los no obesos, el índice de reintervenciones para desbridar la infección es superior en los obesos que en los pacientes sin obesidad, y el rechazo y retirada de la prótesis fue superior en los pacientes obesos, requiriendo un mayor número de reintervenciones. El riesgo de rotura del implante de rótula en los meses o años siguientes a la cirugía aumenta con el grado de obesidad, y así mismo, cuanto más importante es la obesidad, más difícil y compleja resulta la cirugía. En las recomendaciones generales para la implantación de una PTR de la guía para el uso apropiado de artroplastia de rodilla en pacientes con artrosis en el Sistema Sanitario Público de Andalucía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, para indicar una PTR solo considera este parámetro junto con el de la edad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un criterio bien establecido que debido a su potencial riesgo de infecciones y morbilidad general relacionada con el proceso quirúrgico, se deben haber agotado todos los tratamientos conservadores antes de proceder a la realización de una intervención quirúrgica. En este sentido, la realización de un programa bien establecido de ejercicios rehabilitadores durante un período de tiempo puede contribuir a mejorar el dolor y la rigidez articular asociados a la artrosis, contribuyendo a retrasar el procedimiento protésico. En diciembre de 2014, la <span class="elsevierStyleItalic">European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis</span> estableció un protocolo de actuación ante la gonalgia por gonartrosis que contempla tanto la fisioterapia como la infiltración con ácido hialurónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Constantemente surgen nuevos estudios en los que, aplicando diversas técnicas físicas y de rehabilitación, se mejoran estos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, por lo que su ensayo en pacientes con gonartrosis debe ser considerado.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el tratamiento intraarticular como procedimiento conservador previo a la cirugía también debe ensayarse antes de esta. Evitando las primeras infiltraciones con corticoides por sus potenciales efectos secundarios tanto locales como sistémicos surgió la terapia con ácido hialurónico, que mejorando las propiedades reológicas y de fricción de la articulación, presentan efectos secundarios prácticamente nulos, según un metaanálisis publicado en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, posteriormente otro trabajo de revisión pone en entredicho estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, si bien los autores reconocen que la calidad de los trabajos reportados era muy baja. En 2006, la base de datos Cochrane de medicina basada en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y posteriormente otra revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, también reportan buenos resultados en el control de los síntomas de la gonartrosis, con muy pocos efectos secundarios.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente ha emergido un nuevo tratamiento intraarticular con plasma rico en plaquetas, pero actualmente existen pocos trabajos que evalúen su eficacia. Entre estos escasos estudios, algunos reportan buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, incluso mejores que los del ácido hialurónico cuando se comparan entre sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Pero debido a su costo y complejidad del proceso de obtención, este procedimiento no se debería considerar como de primera línea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.Teniendo en cuenta todo lo anterior, y los resultados de la encuesta obtenidos, la construcción del IDD queda de la manera que pasamos a desarrollar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando las máximas puntuaciones posibles de cada ítem, el IDD tendría una puntuación máxima de 14. Este índice tiene la ventaja de que el punto de corte de derivación puede variar en función de lo restrictivo que se precise ser en cada momento. Pero un índice de 10 o superior se puede considerar como adecuado y, dependiendo de cómo filtra durante un tiempo, podría ajustarse de forma más precisa.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente alfa de Cronbach mide la fiabilidad de un instrumento de medida a través de un conjunto de ítems y se espera que mida la misma dimensión teórica y que, además, estos ítems estén altamente correlacionados. Cuanto más se aproxima a 1, más fiable es, y por encima de 0,7 se considera aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En el caso del IDD se obtuvo 0,774, muy próximo a bueno. El bajo número de respuestas obtenidas puede ser un elemento de sesgo, no solo de selección, sino también para el resultado estadístico. En relación con el CIC, para la validez interna y externa (0,995 y 0,991 al 95% de confianza, respectivamente) se encuentran unos valores excelentes. Esto se debe a que los parámetros que constituyen el índice son objetivos y, por ello, no cabe variación en los resultados del mismo. Solo el grado radiológico puede variar algo, lo que justifica las décimas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que se buscaba sobre todo la objetividad, para que tuviese esta consistencia intra e interobservador, no se han incorporado otros criterios como el dolor o la discapacidad. En primer lugar, porque los cuestionarios que miden estos son más complejos cuanto más teóricamente exactos pretenden ser, pero sin conseguir nunca dejar una parte a la subjetividad, y de esto es de lo que desde que se diseñó el índice se ha intentando huir. Tanto el dolor como la discapacidad se presuponen, puesto que, de otra forma, el paciente no consultaría.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se debe incidir claramente en que este índice es un filtro para las consultas de derivación de Cirugía Ortopédica en términos generales, para seleccionar a los pacientes que más necesiten este recurso en situaciones, como siempre son, limitados. Pero ello no puede constituir, en forma alguna, un criterio absoluto para la indicación de una artroplastia. Siempre pueden aparecer situaciones especiales que hagan que el mismo resulte irrelevante, porque la indicación definitiva siempre queda a la decisión de la relación médico-paciente, y de ella surge la condición suprema.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, y en contra de lo que el nombre del índice indica, este trabajo no pretende ser «definitivo», su vocación, más bien, es la de ser un primer paso para seguir investigando el tema y mejorarlo desde un punto de vista científico. Los medios con los que se ha realizado este han sido escasos y de ahí sus posibles limitaciones, pero se espera que pueda ser un buen punto de partida.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se habría obtenido un primer índice de derivación, el IDD, para que les sirva a los servicios de atención primaria y otros derivadores a las consultas de Cirugía Ortopédica a seleccionar a aquellos pacientes que más precisen de una artroplastia con criterios de equidad y objetividad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-12" "fechaAceptado" => "2015-01-15" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IMC: índice de masa corporal; PTR: prótesis total de rodilla.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considera edad y deterioro radiológico parámetro objetivo y decisivo para implantar PTR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Radiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Qué peso tendría de 0-10 en el global de la indicación? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En relación con la edad, puntuar de 0-10 los tramos más adecuados para realizar una artroplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55-65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Debería existir un límite de edad?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿La obesidad es un parámetro objetivo en la indicación de una PTR? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En relación con el peso, puntuar de 0-10 los diferentes tramos más adecuados para PTR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Se debería realizar fisioterapia antes de PTR?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Se debería ensayar tratamiento infiltrador? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab927830.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El porcentaje más alto de respuestas entre los que contestaron sí fue de un 22,4% (84 años).</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">El porcentaje más alto de respuestas entre los que contestaron sí fue de un 42,9% (6 meses).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Preguntas y media de las respuestas obtenidas en la encuesta realizada entre los miembros de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gonartrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos radiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dudosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteofitos solo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteofitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede haber quistes y esclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteofitos grandes y estrechamiento de la interlínea grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab927831.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios radiológicos de Kellgren y Lawrence</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IMC: índice de masa corporal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75-85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiología (Índice de Kellgren y Lawrence)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 (normal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30 (sobrepeso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-35 (obesidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 (obesidad mórbida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fisioterapia (></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6 meses)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infiltración con ácido hialurónico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Suma máxima posible</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab927829.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros y puntuaciones finales del índice de derivación definitivo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Cirugía de Cadera. 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