Carta al Editor
Tratamiento con rituximab e inmunoglobulinas en la hemorragia alveolar difusa recurrente en lupus eritematoso sistémico
Recurrent diffuse alveolar hemorrhage in systemic lupus erytematosus treated with rituximab and immunoglobulins
Águeda Prior-Español
, Melania Martínez-Morillo, Anne Riveros-Frutos, Alejandro Olivé
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona, España
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Clásicamente, el tratamiento se realiza con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida. Más recientemente, se han utilizado con éxito la plasmaféresis y las inmunoglobulinas, y en último lugar, el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La recurrencia de dicha enfermedad es excepcional y representa un reto terapéutico. A continuación presentamos el caso de un paciente con LES y HAD recidivante que no respondió al tratamiento clásico, y posteriormente recibió inmunoglobulinas y rituximab con éxito.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 23 años con antecedentes de migraña y epilepsia en la infancia que consultó por expectoración hemoptoica. En el interrogatorio dirigido refería aftosis recurrente y anemia crónica persistente que no corregía tras ferroterapia oral. Se realizó radiografía y tomografía computarizada (TC) de tórax que evidenciaron infiltrados alveolares bilaterales compatibles con HAD. En la fibrobroncoscopia se observaron restos hemáticos, y el estudio microbiológico fue negativo. Las pruebas de laboratorio pusieron de manifiesto una anemia hemolítica con test de Coombs positivo, linfopenia (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> linfocitos/l), hipocomplementemia, ANA 1/160 patrón moteado fino y anticuerpos anti-La y Ro52 positivos. Tras excluir otras causas de HAD y considerando los datos analíticos y la aftosis recurrente, se orientó como HAD secundaria a LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se inició tratamiento con 3 pulsos de metilprednisolona intravenosa (iv) 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y posteriormente prednisona a dosis de mg/kg/día, junto con hidroxicloroquina, presentando mejoría clínica y analítica. Transcurridos 40 días, reingresó por un nuevo episodio de HAD confirmado por TC y fibrobroncoscopia. Se administró un nuevo ciclo de 3 pulsos de metilprednisolona iv 500 mg y se añadió al tratamiento ciclofosfamida iv 500 mg. Tras una mejoría clínica y radiológica inicial, en la analítica previa a la quinta dosis de ciclofosfamida se observó un descenso del 9% del hematocrito. El paciente se encontraba asintomático, salvo por una taquicardia sinusal persistente. Se descartó hemólisis y se realizó una nueva radiografía y una TC, que confirmaron la reaparición de múltiples infiltrados, más extensos, indicativos de recidiva de HAD. Ante la HAD recurrente, se decidió tratamiento compasivo con rituximab 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv en 2 dosis separadas 15 días e inmunoglobulinas iv a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día por 4 días, así como ferroterapia iv. A los 30 días del tratamiento el paciente presentó normalización del hematocrito y desaparición de los infiltrados alveolares en la radiografía de tórax. A los 3 meses de la administración de rituximab persiste en remisión.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliografía médica anglosajona hay descritos 10 casos de pacientes con LES y HAD tratados con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–10</span></a> (PubMed: <span class="elsevierStyleItalic">alveolar hemorrhage and systemic lupus erythematosus</span> 1969-2014). El 90% fueron mujeres, con una media de edad de 30,4 años (intervalo 18-52 años). La forma de inicio del LES fue la HAD únicamente en un caso. El tiempo medio de evolución desde el diagnóstico fue de 5 años (intervalo 1-12 años). Todos los casos eran HAD resistentes al tratamiento convencional y habían recibido otros inmunosupresores previos a rituximab: metilprednisolona 100%, ciclofosfamida 80%, micofenolato 30%, plasmaféresis 30%, inmunoglobulinas 20% y azatioprina 10%. Todos los pacientes presentaron buena respuesta tras la administración, sin recidivas posteriores, excepto un paciente que falleció a los 4 meses por causa infecciosa. La duración del efecto está descrita en el 80% de los casos y es de un mínimo de 6 meses. La respuesta a rituximab es consecuencia de la depleción de las células B, que conlleva el descenso de los autoanticuerpos que median la respuesta inmunitaria; pero también aumenta el número y la función de los linfocitos T reguladores, que característicamente están bajos en los períodos de actividad del LES. Estas acciones necesitan semanas para ocurrir y podrían explicar la eficacia de rituximab en la prevención de recidivas. No se conoce el mecanismo de acción exacto por el cual rituximab produce un efecto rápido tras su administración; se postula que es debido a que inhibe la cooperación entre los linfocitos T y B, además de inhibir la síntesis de citocinas por estas células<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la baja incidencia de esta complicación en pacientes con LES no existen estudios aleatorizados sobre el uso de rituximab en monoterapia o en combinación con otros inmunosupresores. Por otro lado, hay un sesgo de publicación de los casos que responden al tratamiento. No obstante, creemos que tanto rituximab como las inmunoglobulinas se deben considerar en casos de HAD en conectivopatías resistentes al tratamiento clásico.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemorragia alveolar difusa en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Manifestaciones clínicas, tratamiento y pronóstico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.U. Martínez-Martínez" 1 => "C. Abud-Mendoza" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.reuma.2014.02.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Reumatol Clin." 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