Carta al Editor
Vacunación en el paciente con linfoma no hodgkiniano en tratamiento con rituximab u otros fármacos inmunodepresores
Vaccination of patients with non-Hodgkin lymphoma under rituximab or other immunosuppressive drugs
Juan Rodríguez-Garcíaa,
, Rafael Fernández-Santosb, José Antonio García-Ercec
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Preventiva, Calidad y Seguridad del paciente, Gerencia de Atención Especializada Áreas III y IV, Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España
b Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España
c Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital San Jorge, Huesca, España
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Además, desde 2013 todos los pacientes adultos inmunodeprimidos de nuestro país deberían recibir, entre otras, la vacuna conjugada antineumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de un linfoma no hodgkiniano (LNH) con otros factores de riesgo de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) asociados y que recibió varios ciclos de poliquimioterapia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 52 años diagnosticado de LNH de cavum tipo BALT en 1999. Presentaba, además, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica moderada. Recibió 3 ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP) cada 2 meses, logrando la remisión metabólica completa en 2004. En 2006 fue diagnosticado de un LNH gástrico tipo MALT, por lo que se pautaron 6 ciclos más de R-CHOP. En 2010 presentó recidiva hematológica, por lo que fue sometido a otra pauta de 6 ciclos de R-CHOP. A los 7 días de finalizar el último ciclo, desarrolló una neumonía que requirió ingreso hospitalario. A los 24 días del alta reingresó por recaída del proceso neumónico. Se inició tratamiento de mantenimiento con rituximab 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 2 meses durante 2 años. En julio de 2011 volvió a desarrollar una neumonía, aislándose <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> serogrupo b (Hib) en esputo durante el ingreso. Se administró la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente en agosto de 2011, pero en octubre, a los 48 días de haber recibido la vacuna, presentó un nuevo cuadro neumónico que precisó ingreso hospitalario, creciendo <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en los hemocultivos. Se administraron las vacunas conjugadas frente a Hib y meningococo C en noviembre. A los 34 días del alta, volvió a ingresar con diagnóstico de neumonía, desarrollando un síndrome nefrótico durante el ingreso que se consideró secundario a la infección neumocócica. En marzo de 2013 recibió una dosis de Prevenar-13. Se citó al paciente en noviembre de 2014 para una revisión general. Se solicitó su consentimiento y se evidenció que no había presentado más cuadros neumónicos ni infecciosos moderados o graves trascurridos 3 años del último ingreso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión del caso llaman la atención algunos elementos clave en el tratamiento del paciente respecto a la prevención mediante vacunación de al menos 2 de los episodios de neumonía grave que requirieron el ingreso del paciente. Este no fue vacunado frente a neumococo ni otras bacterias encapsuladas tras el diagnóstico inicial de neoplasia hematológica maligna a pesar de su comorbilidad, y tampoco lo fue ante la necesidad de utilización de tratamiento con fármacos inmunosupresores o una vez finalizado este, ni después de los primeros episodios de neumonía grave con hospitalización.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adultos con una o más condiciones de riesgo de ENI tienen un riesgo ajustado 7,4 veces significativamente mayor que los sanos de desarrollar la enfermedad, y en los que tienen 2 o más, el riesgo se multiplica por 9,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este caso, al mayor riesgo asociado al diagnóstico del paciente y su comorbilidad se suma el riesgo de infección en enfermos con tratamiento con anti-CD20, que está relacionado con el número y espacio entre los ciclos, que favorecen un defecto en la inmunidad humoral y celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El efecto del tratamiento con rituximab solo o en poliquimioterapia ha sido estudiado en pacientes con LNH y otras neoplasias hematológicas, observando un mayor riesgo de leucopenia, hipogammaglobulinemia e infecciones graves, incluyendo con frecuencia cuadros de neumonía y gripe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Sin embargo, las coberturas frente a las enfermedades prevenibles mediante vacunación más frecuentes en estos pacientes, como la gripe y la enfermedad neumocócica, siguen siendo bajas en menores de 65 años, siendo del 32 y 19,1%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Uno de los principales motivos esgrimidos para la no vacunación de pacientes inmunodeprimidos es la ausencia de respuesta, sin embargo, algunos estudios han demostrado una respuesta a la vacuna polisacárida no conjugada de hasta el 45,4% en pacientes con LNH que habían sido esplenectomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, la nueva vacuna conjugada 13-valente es más inmunógena que la polisacárida y tiene una alta efectividad en la prevención de ENI causada por los 13 serotipos incluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, de hecho, su administración ha demostrado buena inmunogenicidad en pacientes con LNH, mieloma múltiple o amiloidosis sometidos a trasplante de médula, alcanzando títulos protectores en el 78% de los pacientes frente al 61% cuando se utilizó la vacuna polisacárida no conjugada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. A pesar de esto, los fallos vacunales son posibles, especialmente cuando el preparado es administrado durante el período en el que el sistema inmunitario del paciente permanece alterado, por lo que, en estos casos, se recomienda revacunar a los 3-6 meses de finalizado el tratamiento inmunosupresor.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el riesgo de enfermedad invasiva y sus complicaciones es menor, además de la actualización del calendario vacunal de los pacientes, no se debe olvidar la vacunación antigripal al inicio de la temporada y la vacunación frente a otras bacterias capsuladas como Hib y meningococo –cubriendo al menos los serogrupos C y B en nuestro medio–, preferiblemente al diagnóstico o al menos 15 días antes del comienzo de los ciclos de tratamiento con fármacos inmunosupresores cuando esto sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving influenza, pneumococcal polysaccharide, and hepatitis B vaccination coverage among adults aged <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 years at high risk: A report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Task Force on Community Preventive Services" "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B.C. 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| 2017 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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