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Artículo especial
El papel de la autopsia en la práctica clínica actual
The current role of autopsy in current clinical practice
José Fernando Val-Bernal
Unidad de Patología, Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla (IDIVAL), Santander, España
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Los principales factores&#44; hoy m&#225;s actuales que nunca&#44; pueden enumerarse de modo conciso en los siguientes ep&#237;grafes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoconfianza en el diagn&#243;stico ante m&#243;rtem&#46; Este parece ser uno de los factores de mayor importancia en el declive de las autopsias&#46; Con el desarrollo y la r&#225;pida mejora en los procedimientos diagn&#243;sticos de laboratorio y de imagen&#44; y los algoritmos&#44; muchos cl&#237;nicos ven la AC como una pr&#225;ctica ineficiente&#44; irrelevante e innecesaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC carece de una adecuada incentivaci&#243;n&#46; El examen post m&#243;rtem tiene una compensaci&#243;n inadecuada en la productividad&#46; Es una pr&#225;ctica que consume tiempo y esfuerzo&#46; Los residentes perciben al cabo del tiempo que la AC tiene escasa trascendencia social y profesional&#44; que es un acto ingrato&#44; potencialmente peligroso&#44; y no prioritario&#46; Por otra parte&#44; existe una presi&#243;n asistencial mucho m&#225;s intensa en las biopsias&#44; piezas quir&#250;rgicas y citolog&#237;as&#44; y una creciente presi&#243;n ambiental en el tiempo que se dedica a la investigaci&#243;n&#46; Se ha calculado que las AC contribuyen poco al rendimiento cient&#237;fico del Servicio de Patolog&#237;a&#44; ya que solamente el 6&#37; de los art&#237;culos publicados se basan en hallazgos de AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso en la emisi&#243;n de los informes de AC&#46; A pesar de que los informes provisionales se emiten en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; los definitivos&#44; con estudio microsc&#243;pico&#44; tardan en muchas ocasiones m&#225;s de 45 d&#237;as&#46; Este hecho crea desinter&#233;s en el cl&#237;nico solicitante&#44; ya que lo que era un problema reciente pasa a ser un problema remoto que apenas se recuerda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de comunicaci&#243;n entre cl&#237;nicos y pat&#243;logos y entre cl&#237;nicos y familiares&#46; La falta de respuesta a los problemas cl&#237;nicos planteados ante m&#243;rtem y la falta de correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica de algunos informes de AC son factores de desencuentro&#46; El fallecimiento no previsto hace que el encargado de la petici&#243;n de AC no sea conocido por los familiares&#46; En esta situaci&#243;n&#44; los familiares del paciente son m&#225;s proclives a oponerse&#44; y el cl&#237;nico solicitante frecuentemente est&#225; desmotivado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informes de AC deficientes que no responden a los planteamientos cl&#237;nicos previos&#46; Algunas AC se realizan por pat&#243;logos poco entrenados&#44; con una inadecuada supervisi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; debe tenerse en cuenta que AC t&#233;cnicamente adecuadas no consiguen establecer la causa de la muerte en un 1-5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temor a la desacreditaci&#243;n profesional del cl&#237;nico por hallazgos insospechados&#44; o a litigios por negligencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de entrenamiento en la solicitud de AC y desconocimiento del proceso administrativo de las mismas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gestores hospitalarios consideran que la AC no es una prioridad y solo se preocupan cuando surge un problema social&#46; Se echa en falta un plan estrat&#233;gico global de la administraci&#243;n sanitaria que incluya acreditaci&#243;n hospitalaria&#44; productividad&#44; dotaci&#243;n de recursos&#44; control de calidad&#44; comisi&#243;n de mortalidad y otras variadas acciones en relaci&#243;n con la AC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades sanitarias consideran que las AC son un asunto t&#233;cnico dentro del entorno hospitalario&#44; con escasa o nula repercusi&#243;n en el &#225;mbito de su competencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preocupaci&#243;n de los familiares por el retraso en la entrega del cad&#225;ver&#44; la posible desfiguraci&#243;n del fallecido y el posible costo adicional&#46; Existen tambi&#233;n reparos de orden religioso por parte de diversas comunidades&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en estas consideraciones hemos sentido la necesidad de examinar cr&#237;ticamente la literatura m&#233;dica reciente sobre el examen post m&#243;rtem para valorar el papel de la AC en la medicina cl&#237;nica actual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda de los art&#237;culos publicados entre 2007 y 2014 que estudiaban las discrepancias entre los diagn&#243;sticos cl&#237;nicos y de autopsia utilizando Medline&#46; Los art&#237;culos fueron examinados para obtener la siguiente informaci&#243;n&#58; n&#250;mero de pacientes&#44; edad media&#44; tasa de autopsias del hospital&#44; discrepancia diagn&#243;stica y agrupaci&#243;n de los pacientes seg&#250;n caracter&#237;sticas especiales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las discrepancias diagn&#243;sticas fueron clasificadas de acuerdo con los criterios establecidos por Goldman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; modificados por Battle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Schwanda-Burger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se expone una clasificaci&#243;n de estas discrepancias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la b&#250;squeda a trav&#233;s de Medline se obtuvieron 15 art&#237;culos que cumpl&#237;an toda o la mayor parte de la informaci&#243;n requerida&#46; Las publicaciones comprend&#237;an 6&#46;337 AC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;22</span></a>&#44; cuyos datos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Utilizando los criterios mayores de discrepancia &#40;clases 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; se puede observar que las tasas de discrepancia var&#237;an entre el 7 y el 56&#37;&#44; con una media ponderada del 25&#44;6&#37;&#46; Los 4 diagn&#243;sticos discordantes m&#225;s frecuentes incluyeron infarto agudo de miocardio&#44; neumon&#237;a&#44; infarto intestinal y tromboembolismo pulmonar&#46; Otros diagn&#243;sticos principales discordantes frecuentes comprend&#237;an&#58; taponamiento cardiaco&#44; hemorragia abdominal&#44; endocarditis&#44; complicaciones quir&#250;rgicas&#44; rotura de aneurisma a&#243;rtico&#44; neoplasia &#40;carcinoma metast&#225;sico&#44; linfoma&#44; mesotelioma&#41; y tuberculosis miliar&#46; Las tasas de discrepancia fueron mayores en los pacientes mayores de 60 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creencia en la inutilidad de la AC se contradice con las discrepancias establecidas tras el estudio de los diagn&#243;sticos ante m&#243;rtem&#46; Debe tenerse en cuenta que la reducci&#243;n en la tasa de AC puede introducir un cierto sesgo&#44; con un aumento en el porcentaje de discrepancias&#44; porque se tienden a seleccionar&#44; para ser autopsiados&#44; los casos m&#225;s problem&#225;ticos y complejos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> tienen las limitaciones de los estudios retrospectivos&#46; Sin embargo&#44; Combes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> realizaron un estudio prospectivo durante 3 a&#241;os en una unidad de cuidados intensivos&#46; En 167 pacientes &#40;tasa de AC del 53&#37;&#41; observaron una discrepancia diagn&#243;stica &#40;clase 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clase 2&#41; del 31&#44;7&#37;&#46; Heriot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; en un estudio de 407 pacientes autopsiados&#44; calcularon la sensibilidad global y el valor predictivo positivo de los diagn&#243;sticos cl&#237;nicos&#46; Los valores respectivos fueron 0&#44;74 y 0&#44;93&#46; La neumon&#237;a&#44; el infarto agudo de miocardio&#44; la isquemia intestinal y el embolismo pulmonar ten&#237;an sensibilidades inferiores a 0&#44;70 y valores predictivos positivos por debajo de 0&#44;90&#46; Por lo tanto&#44; es evidente que el porcentaje de diagn&#243;sticos discrepantes se mantiene alto a pesar de los grandes avances t&#233;cnicos en los m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente exposici&#243;n se ha evitado el t&#233;rmino &#171;error diagn&#243;stico&#187;&#46; Esta expresi&#243;n interpreta negativamente la discrepancia diagn&#243;stica&#44; sugiriendo una &#250;nica causalidad de tipo individual&#46; Sin embargo&#44; aunque se practique la medicina con la m&#225;xima calidad&#44; hay multitud de limitaciones inherentes que influyen en el razonamiento cl&#237;nico y en el proceso de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237;&#44; las herramientas diagn&#243;sticas usadas en la actualidad tienen limitaciones en la sensibilidad y especificidad&#46; La tomograf&#237;a computarizada y la ultrasonograf&#237;a pueden rendir diagn&#243;sticos falsamente positivos o falsamente negativos en el 6 al 9&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que la AC sea efectiva deber&#237;an cumplirse los siguientes requisitos&#58; a&#41; ser incentivada por los gestores del Servicio de Patolog&#237;a&#59; b&#41; establecimiento de un control de la calidad y tiempos de emisi&#243;n de los informes con actuaci&#243;n de un jefe de secci&#243;n de AC ayudado por otros facultativos de la plantilla con especial dedicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; c&#41; apoyo a los residentes por t&#233;cnicos&#44; y supervisi&#243;n estrecha por los especialistas correspondientes&#59; d&#41; la AC deber&#237;a ser cl&#237;nicamente orientada&#44; dando respuesta a todos los problemas planteados ante m&#243;rtem&#59; e&#41; revisi&#243;n sistem&#225;tica de todas las AC a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;a una hora fija preestablecida&#41; en una conferencia macrosc&#243;pica con asistencia de los cl&#237;nicos correspondientes&#59; f&#41; el informe provisional debe estar a disposici&#243;n de los cl&#237;nicos encargados del caso a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; g&#41; el informe final tras el estudio microsc&#243;pico no deber&#237;a demorarse m&#225;s de 45 d&#237;as&#59; h&#41; es necesario practicar la AC sin ning&#250;n retraso en cuanto se obtiene la autorizaci&#243;n&#59; e i&#41; establecimiento de un servicio de guardia permanente en el Servicio de Patolog&#237;a que atienda biopsias intraoperatorias&#44; biopsias de trasplantes y AC&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una formaci&#243;n espec&#237;fica sobre el modo de actuar en la petici&#243;n de la AC a los familiares deber&#237;a darse a todos los m&#233;dicos de la instituci&#243;n&#44; incluyendo los residentes&#46; Esta formaci&#243;n&#44; lo mismo que sucede con la donaci&#243;n de &#243;rganos para trasplantes&#44; deber&#237;a formar parte de una pol&#237;tica activa y bien definida de la instituci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; la instituci&#243;n deber&#237;a difundir un protocolo de realizaci&#243;n de AC que incluya el proceso administrativo de las mismas&#46; El protocolo deber&#237;a ser conocido por todo el personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible que la autorizaci&#243;n de autopsia se acompa&#241;e de los diagn&#243;sticos cl&#237;nicos&#44; claramente expresados&#44; de la causa de la muerte y de los problemas cl&#237;nicos que la autopsia deber&#237;a resolver&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a de autopsias deber&#237;a reconocerse como una subespecialidad de la anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; La realizaci&#243;n de autopsias requiere una s&#243;lida formaci&#243;n en anatom&#237;a&#44; fisiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a&#44; especialmente de los sistemas circulatorio&#44; respiratorio y renal&#44; y en anatom&#237;a patol&#243;gica general&#46; Adem&#225;s&#44; el pat&#243;logo de autopsias precisa estar familiarizado con las complicaciones&#44; y su tratamiento&#44; de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos para valorar las lesiones encontradas&#46; Especial atenci&#243;n requiere&#44; por ejemplo&#44; la diferenciaci&#243;n de las lesiones por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> de los cambios post m&#243;rtem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Cuando las autopsias se realizan por personal especializado&#44; o con especial dedicaci&#243;n&#44; el tiempo de emisi&#243;n de informes se acorta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#44; los informes mejoran en calidad&#44; con buena correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica&#44; y la informaci&#243;n a la familia se hace sistem&#225;tica y de calidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el temor a que una AC descubra actuaciones negligentes que puedan conducir a litigios por mala pr&#225;ctica es m&#225;s una hip&#243;tesis que un hecho&#46; Excepcionalmente las AC descubren una pr&#225;ctica negligente que no fuera ya cl&#237;nicamente evidente antes de la AC&#59; y a&#250;n es mucho m&#225;s raro que la AC sea utilizada como evidencia en sede judicial&#46; En una encuesta sobre el valor de la AC&#44; la amenaza de litigio por negligencia no fue un factor disuasorio entre los cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Las AC demuestran hechos que sustituyen las conjeturas de los abogados y las posibles sospechas de los familiares&#46; En este contexto&#44; la petici&#243;n de una AC debe interpretarse como un inter&#233;s del cl&#237;nico en aclarar un caso complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gestor hospitalario deber&#237;a incentivar las AC en el sector cl&#237;nico y en el Servicio de Patolog&#237;a&#46; La direcci&#243;n debe preocuparse de las causas y mecanismos de muerte de los pacientes del hospital a su cargo&#46; La realizaci&#243;n de AC deber&#237;a incluirse en las negociaciones de mejora asistencial y productividad&#46; Ser&#237;a conveniente cuidar los detalles de atenci&#243;n a las familias que permiten la realizaci&#243;n de AC y aumentar la sensibilidad a las mejoras en todo lo relacionado con el examen post m&#243;rtem&#46; Es &#250;til que la direcci&#243;n hospitalaria propicie la emisi&#243;n de un estadillo mensual que contenga el n&#250;mero de AC realizadas a los pacientes fallecidos en los diferentes servicios del hospital&#44; elaborado por el Servicio de Patolog&#237;a&#46; Este documento deber&#237;a ser diseminado a todos los responsables de las unidades asistenciales&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades sanitarias son responsables de que en los hospitales p&#250;blicos se establezca una tasa m&#237;nima de AC&#46; Esta tasa m&#237;nima debe formar parte de la acreditaci&#243;n de los diferentes servicios hospitalarios y del hospital como un todo&#44; y ser valorada en los planes de mejora asistencial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC actualmente&#58; a&#41; establece un diagn&#243;stico en casos de muerte s&#250;bita o de enfermedad de evoluci&#243;n r&#225;pida en la que la investigaci&#243;n cl&#237;nica ha sido insuficiente&#59; b&#41; permite aclarar casos dif&#237;ciles en los que la biopsia fue incapaz de establecer el diagn&#243;stico&#59; c&#41; ayuda a conocer nuevas formas de presentaci&#243;n de las enfermedades ya conocidas&#59; d&#41; es &#250;til en la descripci&#243;n de nuevas entidades&#44; proporcionando su completa descripci&#243;n anatomopatol&#243;gica&#59; e&#41; posibilita la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas actuales de investigaci&#243;n&#44; como la patolog&#237;a molecular&#59; f&#41; permite controlar la seguridad de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico actuales&#59; g&#41; valora las consecuencias y resultados de nuevas modalidades terap&#233;uticas&#59; h&#41; permanece como una herramienta educativa de primer orden y deber&#237;a mantenerse formando parte del programa de formaci&#243;n de residentes&#59; i&#41; aporta material para la investigaci&#243;n &#40;bancos de tejidos&#44; en particular de cerebros&#41; y para la realizaci&#243;n de tesis doctorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#59; j&#41; permite estudios epidemiol&#243;gicos y estad&#237;sticos sobre bases reales&#59; k&#41; suele proteger a los cl&#237;nicos de litigios por negligencia&#44; aportando datos objetivos&#59; l&#41; proporciona informaci&#243;n valiosa a los familiares del fallecido&#44; y m&#41; constituye un elemento trascendental para garantizar la calidad asistencial&#46; De hecho&#44; los m&#233;dicos en contacto con las AC est&#225;n condicionados en el manejo cl&#237;nico de futuros casos y adquieren una experiencia de gran valor&#46; En los pa&#237;ses civilizados la AC deber&#237;a ser universal&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una raz&#243;n importante para mantener la AC es que cuando se realiza correctamente es el control final sobre el que descansa la garant&#237;a de calidad en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#46; La garant&#237;a de &#40;alta&#41; calidad es uno de los pilares en los que se sustenta la acreditaci&#243;n hospitalaria&#46; Es&#44; por tanto&#44; parad&#243;jico que el &#233;nfasis que actualmente se hace en la calidad hospitalaria coincida con las tasas m&#225;s bajas de AC en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos han usado la tomograf&#237;a computarizada para complementar la AC tradicional&#46; Esta t&#233;cnica de imagen ha mostrado una gran seguridad en el diagn&#243;stico de embolia gaseosa&#44; neumot&#243;rax y enfisema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las causas m&#225;s frecuentes de muerte s&#250;bita permanecen en su mayor parte sin diagn&#243;stico tanto por la tomograf&#237;a computarizada como por la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aunque se investigan alternativas a la AC convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#44; el examen post m&#243;rtem tradicional con estudio microsc&#243;pico permanece como el m&#233;todo m&#225;s seguro para determinar los diagn&#243;sticos principales y la causa de la muerte&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC persiste como un procedimiento fundamental en la medicina actual&#46; La AC es el espacio donde la verdad puede ser buscada&#44; encontrada y contada sin conflictos de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han obtenido fondos externos para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clase 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagn&#243;stico principal con impacto potencial sobre la supervivencia &#40;ejemplos&#58; infarto pulmonar tratado como neumon&#237;a&#44; neumon&#237;a f&#250;ngica tratada como infecci&#243;n bacteriana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clase 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagn&#243;stico principal con impacto equ&#237;voco o ausente sobre la supervivencia &#40;ejemplo&#58; insuficiencia cardiaca biventricular por estenosis a&#243;rtica grave con embolia pulmonar no diagnosticada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clase 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagn&#243;stico secundario&#44; no relacionado directamente con la causa de la muerte&#44; que podr&#237;a haber sido diagnosticado y tratado ante m&#243;rtem&#44; y podr&#237;a afectar al pron&#243;stico &#40;ejemplo&#58; carcinoma pulmonar en paciente con rotura de aneurisma a&#243;rtico infrarrenal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clase 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagn&#243;stico secundario&#44; oculto&#44; no diagnosticable&#44; con posible importancia epidemiol&#243;gica o gen&#233;tica &#40;ejemplos&#58; litiasis vesicular asintom&#225;tica&#44; carcinoma papilar microsc&#243;pico tiroideo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clase 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;sticos no discrepantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clase 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Casos no clasificables&#46; Autopsia insatisfactoria sin hallazgos claros&#46; Sin diagn&#243;stico tras revisar los datos cl&#237;nicos y de autopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media o mediana<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de autopsias&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Discrepancia&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pastores et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuidados intensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pinto Carvalho et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kotovicz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">288&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tavora et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">291&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Thurnheer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">970&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Akindipe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&#252;rgesser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">409&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&#44; Cardiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schwanda-Burger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wittschieber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fr&#246;hlich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Papadodima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">641&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fr&#246;hlich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">204&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuidados intensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sblano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">879&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kuijpers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">460&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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