Carta al Editor
Tratamiento de la anemia perioperatoria de la fractura de cadera
Treatment of perioperative anemia in hip fracture
José Antonio García Ercea,e,
, Susana Gómez Ramírezb, Jorge Cuenca Espiérrezc,e, Manuel Muñoz Gómezd,e
Autor para correspondencia
a Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital General San Jorge, Huesca, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Internacional Xanit, Benalmádena, Málaga, España
c Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica Quirón, Zaragoza, España
d Medicina Transfusional Perioperatoria, Facultad de Medicina, Málaga, España
e GIEMSA, Medicina Transfusional Perioperatoria, Facultad de Medicina, Málaga, España
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En la tabla 6 de dicha revisión, los autores proporcionan criterios de transfusión y pautas sobre el tratamiento con hierro intravenoso (FeIV) y eritropoyetina recombinante (rHuEPO) en función de los niveles de hemoglobina (Hb) al ingreso, referenciando algunos de nuestros trabajos y revisiones. Por ello, queremos matizar algunas de las afirmaciones de los autores y aportar, desde nuestra experiencia y la evidencia científica actual, unas recomendaciones de tratamiento que consideramos más correctas y eficaces.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente entre el 45 y el 60% de los pacientes con fractura de cadera presentan anemia preoperatoria, subiendo la prevalencia hasta el 90% en el período posoperatorio. Dependiendo del tipo de fractura o el procedimiento quirúrgico, el 95% de las fracturas tienen una hemorragia perioperatoria de entre 500 y 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, además de la de los días previos a la cirugía, lo que comporta un descenso medio de Hb de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Asumiendo que son precisos unos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro para elevar la Hb en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, estos necesitarían 600-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro para compensar la masa eritrocitaria perdida. Es por ello que el <span class="elsevierStyleItalic">Libro azul</span> de la Sociedad Española de Fractura Osteoporótica recomienda la administración de FeIV profiláctico, desde el ingreso, más la administración de rHuEPO sc si el nivel de Hb es inferior a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, junto con la aplicación de tratamiento transfusional «restrictivo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta pauta sí ha mostrado disminuir la tasa transfusional en los pacientes con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl antes de la fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. Además, recomendamos que la transfusión sanguínea sea indicada según criterios clínicos, ajustados a factores cardiovasculares y con la administración de la menor dosis efectiva: una sola unidad de concentrado de hematíes puede ser suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Recientemente, nuestro grupo ha publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> un análisis de datos agrupados de más de 1.300 pacientes afectados de fractura de cadera pertrocantérica o subcapital, tratados con FeIV (200-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) desde el ingreso con o sin rHuEPO (40.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI), en el que se observa una reducción significativa no solo de la transfusión sanguínea, sino también de la incidencia de infección posoperatoria, de la mortalidad a 30 días y de la duración de la estancia hospitalaria, sin incremento del riesgo de trombosis ni de accidentes vasculares. El mayor beneficio se encontró en pacientes con fractura pertrocantérica con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl tratados con FeIV y rHuEPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, sorprende la elección de los valores de corte de Hb para los distintos tratamientos (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl para la administración de FeIV y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl para la de rHuEPO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, más cuando en la bibliografía consultada se recoge que los puntos de inflexión para el riesgo transfusional y la eficacia del FeIV, sin tratamiento coadyuvante con eritropoyetina, se corresponden con niveles de Hb de 13 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–6,9</span></a>. Con base en los datos mostrados previamente, consideramos que si no presentan contraindicación, todos los pacientes afectados de fractura de cadera deben recibir FeIV desde el ingreso (al menos 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), y que aquellos con un nivel de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl al ingreso deben recibir, además, la administración preoperatoria de al menos una dosis de 40.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de rHuEPO.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, los autores afirman que «por la creciente recomendación de ahorro transfusional y la demostrada relación con la infección posoperatoria derivada de la inmunomodulación que la transfusión favorece, se promoverán terapias sustitutivas para el tratamiento de la anemia»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Consideramos que la implementación de estas terapias, como el tratamiento de la anemia perioperatoria, la reducción de la hemorragia y/o la aplicación de criterios restrictivos de transfusión, no debe perseguir un mero «ahorro transfusional» o, incluso, económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Muy al contrario, deberían ser englobadas dentro del concepto de <span class="elsevierStyleItalic">patient blood management</span> (PBM), recientemente reconocido por la OMS y cuyo enfoque supone un cambio de paradigma. El enfoque del PBM es multidisciplinar y multimodal, y se centra en la identificación y provisión de los cuidados necesarios para la continuidad asistencial del paciente, donde la comunicación y coordinación entre las diferentes disciplinas puede reducir no solo la probabilidad de que requiera transfusión, sino mejorar su resultado clínico y reducir los costes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative medical treatment of old patients admitted with hip fracture" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T. 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| 2024 Septiembre | 0 | 9 | 9 |
| 2024 Agosto | 0 | 11 | 11 |
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