Artículo especial
Equipoise clínico y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados controlados
Clinical equipoise and systematic reviews of randomized controlled trials
Ferrán Catalá-Lópeza,b,c,
, Diana González-Bermejoa, César de la Fuente Honrubiaa, Diego Macías Saint-Geronsa
Autor para correspondencia
a División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Madrid, España
b Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia, España
c Departamento de Medicina, Universidad de Valencia/Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Valencia, España
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Una metodología inadecuada puede resultar en resultados y conclusiones incorrectas, generando ineficiencias, impactando negativamente en la salud de las poblaciones y, en definitiva, limitando el valor de la investigación clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Por ejemplo, se ha estimado que un 85% de la inversión en investigación se malgasta debido a que se hacen preguntas erróneas, se utilizan métodos inadecuados, o los investigadores informan de manera incompleta sobre los estudios, incluso llegando a veces a su no publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder valorar la validez de un ensayo clínico es necesario que su diseño, ejecución y análisis se describan con suficiente detalle, exactitud y transparencia. Sin embargo, existen numerosos ejemplos en la literatura científica que ponen de manifiesto cómo la información facilitada en las publicaciones es muchas veces deficiente, y que con frecuencia se presentan problemas metodológicos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Entre los factores que pueden dificultar que un ensayo clínico pueda considerarse válido para informar la práctica clínica destacan: el planteamiento de preguntas irrelevantes o que ya tienen respuesta, la aplicación de diseños y métodos inadecuados (por ejemplo, la selección incorrecta de la muestra de pacientes, métodos de asignación aleatoria deficientes, utilización de variables de respuesta imprecisas, elección de un tratamiento o comparador inadecuado) o la comunicación incompleta de la investigación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva de bioética clínica, un aspecto importante que afecta al diseño y la planificación del ensayo es que existan dudas razonables sobre la eficacia o seguridad de las intervenciones a evaluar. Concretamente, en situaciones en las que es conocido que una intervención es mejor que otra, no sería justificable iniciar el estudio por cuanto los pacientes de un grupo estarían expuestos a un tratamiento que se conoce que es menos eficaz (o seguro), no cumpliéndose la situación de <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se introduce brevemente el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico, y se discute su relación con el papel que pueden tener las revisiones sistemáticas y metaanálisis en la planificación, el diseño y la evaluación de un ensayo clínico controlado, discutiendo su importancia en investigación clínica a través de algunos ejemplos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Concepto de <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6–12</span></a></span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento generado a través de la investigación clínica, y en particular a través del ensayo clínico aleatorizado y controlado, debería servir para reducir las incertidumbres acerca de los efectos relativos de los diferentes tratamientos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1963, Sir Austin Bradford Hill escribió que para que un ensayo clínico fuera aceptable desde el punto de vista bioético debería ser posible poder dar a cada paciente seleccionado cualquiera de los tratamientos evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En principio, si sé que un tratamiento experimental (A) es superior a otro (B) el desarrollo del ensayo clínico no estaría justificado, ya que sería obligación del clínico dar al paciente el tratamiento A. En cambio, si se plantearan dudas razonables sobre cuál de los tratamientos es mejor (o peor), más (o menos) seguro, deberían proporcionarse a cada paciente las mismas posibilidades de recibir cada uno de los tratamientos. Solamente en este estado de «ignorancia (o incertidumbre)» en el que los tratamientos deben resultar indiferentes podría aceptarse la inclusión de pacientes en un estudio y la asignación aleatorizada a los diferentes grupos de intervención.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1987, Freedman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> propuso el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico como principio ético fundamental para el diseño y la ejecución de ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Se daría una situación de <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico (indeterminación o equilibrio clínico) cuando en la comunidad científica no exista acuerdo sobre cuál de las diferentes alternativas u opciones de tratamiento puede resultar más eficaz o segura para los pacientes que participan en el estudio. En otras palabras, existe la misma incertidumbre sobre los efectos de los distintos tratamientos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio, se considera que solo sería justificable llevar a cabo un nuevo ensayo clínico si se cumple la situación de <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico. En otras palabras, para determinar la idoneidad del estudio antes de su inicio, ninguna de las intervenciones evaluadas (tratamiento experimental y control) debería ser superior o inferior respecto a la otra intervención en relación con sus beneficios y/o riesgos. A pesar de que este principio pudiera parecer claro e intuitivo, conviene recordar que la interpretación de la evidencia científica es en muchas ocasiones compleja, pudiendo estar sujeta a importantes limitaciones, sesgos y a cierto grado de subjetividad por parte de quienes interpretan la información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La situación de <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico puede ser diferente para cada pregunta de investigación y dependerá de la información de que se disponga sobre las intervenciones evaluadas. Por un lado, se ha argumentado que para que la asignación al azar sea éticamente aceptable el clínico o investigador debería desconocer totalmente cuál es el mejor tratamiento para un paciente (perspectiva individual)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, se ha defendido que el <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico debería reflejar la incertidumbre colectiva de la comunidad médica sobre el tratamiento (por ejemplo, reflejada en las guías de práctica clínica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y no tanto la incertidumbre del clínico individual. Las 2 perspectivas coinciden en que la incertidumbre en cuanto al tratamiento más eficaz es la principal motivación necesaria para que el estudio sea considerado éticamente aceptable.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Relevancia de la revisión sistemática y metaanálisis para ayudar a esclarecer el <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico no se cumpliría cuando exista evidencia sustancial que muestre que un tratamiento presenta una eficacia notablemente superior (o inferior) respecto a otra opción o alternativa. Por tanto, para ayudar a definir esta situación de incertidumbre sería necesario disponer de una síntesis de la evidencia científica rigurosa y completa que sirviera para informar la toma de decisiones, más allá de basarse meramente en opiniones de expertos (y/o de los promotores de los estudios), que generalmente son susceptibles a potenciales sesgos. Como una contribución importante de la epidemiología clínica, las revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos clínicos pueden servir para identificar áreas donde existe una importante incertidumbre en relación con los efectos entre las intervenciones sanitarias.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la definición del manual Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, una revisión sistemática «tiene como objetivo reunir toda la evidencia empírica que cumple unos criterios de elegibilidad previamente establecidos, con el fin de responder una pregunta específica de investigación. Utiliza métodos sistemáticos y explícitos, que se eligen con el fin de minimizar sesgos, aportando así resultados más fiables a partir de los cuales se puedan extraer conclusiones y tomar decisiones. Muchas de las revisiones sistemáticas contienen metaanálisis, la aplicación de métodos estadísticos para resumir los resultados de estudios independientes. Al combinar la información de todos los estudios relevantes, el metaanálisis puede obtener estimaciones más precisas de los efectos sobre la atención sanitaria que las derivadas de los estudios individuales incluidos en una revisión. También permite investigar la consistencia de la evidencia entre estudios y explorar las diferencias entre estudios». Por lo tanto, las revisiones sistemáticas y metaanálisis son herramientas esenciales para generar, resumir, consolidar y dar acceso a la mejor evidencia científica de manera precisa y fiable en un entorno siempre cambiante en la atención sanitaria. También ayudan a proporcionar la justificación ética y científica para cualquier nuevo estudio que se quiera llevar a cabo en poblaciones humanas. En este sentido, las revisiones sistemáticas y metaanálisis, cuando se llevan a cabo de forma adecuada y se presentan con el nivel de detalle deseable, pueden servir para ayudar a identificar carencias metodológicas y lagunas en la literatura existente, y deberían servir para ayudar a evaluar la necesidad y pertinencia de cualquier nuevo estudio que se quiera llevar a cabo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de utilizar la evidencia acumulada procedente de revisiones sistemáticas y metaanálisis para informar sobre el diseño y la realización de nuevos ensayos clínicos no es nueva. Sin embargo, hasta la fecha son escasas las evaluaciones que permiten valorar cuál es el papel real que están teniendo las revisiones sistemáticas y metaanálisis en la planificación y el diseño de nuevos estudios.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se publicó una evaluación realizada sobre los ensayos financiados con cargo a fondos públicos por parte del programa de evaluación de tecnologías sanitarias del Reino Unido (en inglés, <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health Research-Health Technology Assessment programme</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. A partir de la cohorte de ensayos clínicos financiados en el período 2006-2008, los autores identificaron que aunque la mayoría de los estudios (37; 77%) hacía referencia a una revisión sistemática en la propuesta, menos de la mitad (20; 42%) utilizó la información contenida en la revisión sistemática en el diseño o la planificación del nuevo estudio. Las principales áreas en las que las revisiones sistemáticas se utilizaron fueron la selección o definición de la variable de resultado que se midió en el ensayo (7 de 37; 19%), el cálculo del tamaño muestral (7; 19%), la duración del seguimiento (8; 22%) y el enfoque adoptado para describir los acontecimientos adversos (9; 24%). Por el contrario, un reducido número de estudios justificó la elección del comparador a partir de una revisión sistemática (6; 16%).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se introdujera en los años 90 la técnica de metaanálisis acumulativo para calcular, de forma retrospectiva, las estimaciones resumen de los efectos de las intervenciones sobre la base de los resultados procedentes de ensayos clínicos similares cada vez que un ensayo adicional se incorporaba a la serie de estudios, se ha puesto de claro manifiesto la importancia de este procedimiento como método de evaluación en la investigación sobre la investigación (en inglés, <span class="elsevierStyleItalic">research on research</span>). A través de una revisión sistemática de metaanálisis acumulativos de ensayos clínicos que evaluaron efectos de las intervenciones sanitarias, Clarke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> identificaron 50 metaanálisis acumulativos que ilustraban una variedad de temas y observaron que un número considerable de metaanálisis hubiera servido para reducir la incertidumbre (o ayudar a garantizar el <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico) si se hubiera tenido en cuenta esta fuente de conocimiento antes de realizar un nuevo ensayo. También identificaron ejemplos en los que la incorporación de resultados procedentes de nuevos ensayos clínicos con un reducido tamaño muestral no ayuda a resolver incertidumbres existentes en el conocimiento disponible. Entre los ejemplos identificados destaca la revisión sistemática y metaanálisis de Fergusson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> sobre el uso de aprotinina en cirugía cardíaca a partir de 64 ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo (período 1987-2002). En este trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, los autores observaron que los resultados beneficiosos del fármaco antifibrinolítico (respecto a placebo) en la reducción de la necesidad de transfusión perioperatoria permanecía estable en el tiempo a partir del estudio número 12 (publicado en junio de 1992), evidenciando que un gran número de ensayos posteriores (incluyendo más de 7.600 pacientes adicionales) proporcionaba respuestas a preguntas ya resueltas una década antes. En otra revisión sistemática y metaanálisis acumulativo llevado a cabo por Ker el al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, en el que se incluían 129 ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo u otro comparador (período considerado 1972-2011), se observó también que la reducción de hemorragias y posterior requerimiento de transfusiones asociada al uso de ácido tranexámico durante la cirugía se había establecido claramente hacía una década. Sin embargo, los efectos del fármaco sobre el riesgo de mortalidad y de acontecimientos tromboembólicos no se conocían en 2011, ya que los estudios publicados hasta la fecha habían sido demasiado pequeños como para proporcionar respuestas concluyentes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las revisiones sistemáticas y metaanálisis de la evidencia científica existente pueden ayudar a clínicos, pacientes, investigadores y financiadores a tomar decisiones más informadas sobre la pertinencia de llevar a cabo nuevos estudios. Pueden servir para informar el diseño y la planificación de estudios en los que se garantice el <span class="elsevierStyleItalic">equipoise</span> clínico a partir de la información de investigación existente, ya que nos permiten identificar de manera más temprana intervenciones eficaces en la práctica clínica, ayudando a justificar la selección de comparadores adecuados en los que exista una incertidumbre razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. También permiten que los resultados de los nuevos estudios se interpreten en el contexto del conocimiento existente. Ya en el documento de elaboración y justificación de la declaración CONSORT (<a href="http://www.consort-statement.org/">http://www.consort-statement.org/</a>) se argumentaba que la investigación biomédica debe basarse en un conocimiento profundo de la literatura especializada, de acuerdo con la declaración de Helsinki. Del mismo modo, la necesidad de un nuevo estudio debería justificarse en la introducción, idealmente, incluyendo una referencia explícita a una revisión sistemática de estudios similares (o una declaración de ausencia de tales estudios, si es el caso). Como se ha puesto de manifiesto en la literatura médica, aún existe un importante margen de mejora en la aplicación de las revisiones sistemáticas y metaanálisis para orientar la agenda de investigación clínica y la financiación de la misma considerando el conocimiento que ya se sabe. Todo esto ayudaría a reducir ineficiencias resultantes de la investigación injustificada, evitar sufrimiento innecesario a pacientes y, en último término, aumentar el valor de la investigación científica mejorando la salud de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5,19–21</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Nota</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opiniones expresadas por los autores en este trabajo no necesariamente reflejan las de las instituciones con las que trabajan.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Concepto de equipoise clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Relevancia de la revisión sistemática y metaanálisis para ayudar a esclarecer el equipoise clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Nota" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-23" "fechaAceptado" => "2015-04-09" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluación de la evidencia científica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.J. 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