Artículo especial
Medicina y robótica
Medicine and robotics
Raquel Bravo
, Antonio M. Lacy
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Clínic, Barcelona, España
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Esta revolución informática y digital que se está llevando a cabo en medicina nos conduce a generar nuevas modalidades diagnóstico-terapéuticas y de tratamiento operatorio, así como a mejorar la enseñanza quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El principal avance en los últimos 50 años ha sido la aparición de la cirugía mínimamente invasiva al adaptar numerosos procedimientos a técnicas endoscópicas en beneficio de los pacientes. Estos beneficios, a día de hoy, son de sobra conocidos y pasan por el menor dolor posoperatorio, la menor estancia hospitalaria, la evolución posoperatoria más confortable y los mejores resultados estéticos, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la cirugía laparoscópica, el cirujano mantiene el control, manipulando directamente el tejido del paciente a través de un punto de apoyo en la pared abdominal. Con la cirugía robótica esto cambia dado que el cirujano se incorpora a un ambiente virtual, fuera del campo estéril, con un control sobre la intervención indirecto y distante. La tecnología robótica fue desarrollada en una tentativa de reducir muchas de las limitaciones de la laparoscopia, manteniendo su naturaleza de cirugía mínimamente invasiva. Los sistemas robóticos son capaces de vencer el efecto fulcro, la pobre percepción de profundidad, la limitada capacidad de movimiento y el temblor del instrumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la SAGES, la cirugía robótica se define como un procedimiento quirúrgico realizado con tecnología que facilita la interacción entre cirujano y paciente durante una intervención quirúrgica, y asume cierto nivel del control antes completamente reservado para el cirujano. El objetivo del robot quirúrgico es corregir las deficiencias humanas y potenciar sus habilidades, ser capaz de repetir tareas con precisión y reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2001 el doctor Marescaux llevó a cabo la primera operación telerrobótica mediante el sistema quirúrgico ZEUS<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se trataba de una colecistectomía realizada por cirujanos ubicados en Nueva York a un paciente de 62 años con colelitiasis ingresado en Estrasburgo (Francia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El sistema ZEUS<span class="elsevierStyleSup">®</span> está compuesto de una consola de control para el cirujano, con un sistema de vídeo tridimensional que proyecta imágenes desde una determinada distancia, y una mesa operatoria con 3 brazos robóticos con 4 rangos de movimiento. Los brazos derecho e izquierdo simulan los brazos del cirujano, mientras que el tercer brazo es un endoscopio robótico AESOP<span class="elsevierStyleSup">®</span> controlado por voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de telepresencia, también llamada cirugía robótica o cirugía asistida por ordenadores, es un sistema interactivo computarizado, tan veloz e intuitivo que el computador desaparece de la mente del cirujano, dejando como real el entorno generado por el sistema. A través de la realidad virtual, el cirujano determina las maniobras que el robot ejecutará en el paciente. La consola de mando donde trabaja el cirujano puede situarse en el mismo quirófano, y eventualmente en otro lugar de la misma ciudad o incluso en otro país. La cirugía robótica o de telepresencia está basada en 2 conceptos fundamentales que son, por un lado, la realidad virtual, y por otro, la cibernética. Con la realidad virtual se logran los efectos de inmersión 3D, navegación, interacción y simulación, solo que esta es sustituida por tiempo real, es decir, lo que se ve en 3D en el monitor es real y lo que se toca a través del robot, también es real. La cibernética es la rama de la informática que digitaliza el movimiento, y se divide en 3 áreas importantes, que son la autómata, la biónica y la robótica. Esta última estudia el desarrollo de robots que son mecanismos articulados programados, con partes mecánicas, motores, grados de libertad, cámaras, sensores, transductores, almacenamiento de información, programas especializados para procesamiento de datos, optimización de funciones e interfaces conectados a elementos ejecutores de tareas específicas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los robots pueden ser autónomos (los que necesitan de un programa diseñado para realizar ciertas actividades) o esclavos (los que no tienen capacidad de movimiento autónomo y son absolutamente dependientes). En la cirugía de telepresencia se utiliza un robot esclavo que no puede hacer ningún tipo de movimiento sin las órdenes del cirujano y, por lo tanto, es dependiente del juicio, los conocimientos y las habilidades del médico. Consta de una estructura que semeja la anatomía de los brazos humanos, capaz de imitar los movimientos de diversas articulaciones como las del hombro, el codo, la muñeca y los dedos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema llamado da Vinci<span class="elsevierStyleSup">®</span>, de Intuitive Surgical Inc., uno de los más difundidos en el mundo, consta de los siguientes elementos: consola maestra, robot esclavo, instrumentos, interfaz gráfica de usuario y sistema de obtención de imagen. Para ponernos en situación real, el cirujano se sienta cómodamente en una silla que puede ajustar a su altura y con la proximidad que desee con respecto a la consola maestra, y coloca su cabeza de manera que sus ojos se ajusten a los visores que le permiten ver imágenes reales del interior del paciente aumentadas hasta 20 veces el tamaño real y en 3D. El asistente del cirujano realiza las incisiones para la colocación de los puertos de entrada en la localización más adecuada según el órgano que vaya a ser intervenido. Estos puertos de entrada se acoplan al robot y a través de ellos se introducen tanto la óptica como los instrumentos necesarios para llevar a cabo la intervención. Tanto los movimientos de la óptica como los de los instrumentos se originan en las manos del especialista, si bien utilizando únicamente un par de dedos y con una precisión muy alta. Si es preciso cambiar los instrumentos de los brazos del robot, esto se realiza manualmente por el asistente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos, el sistema de cirugía robótica da Vinci<span class="elsevierStyleSup">®</span> también presenta inconvenientes. El principal de ellos continúa siendo el del tamaño, que limita el espacio en el quirófano. También requiere un gran número de delicadas conexiones que se encuentran dentro de la sala de operaciones y que pueden causar accidentes o sufrir desperfectos. Además, intervenciones en las que se requiere acceder a más de un cuadrante abdominal obligan al montaje y desmontaje de los brazos robóticos, lo cual conlleva un aumento del tiempo tanto quirúrgico como anestésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los numerosos avances tecnológicos, la formación en cirugía se ha mantenido sin cambios durante más de un siglo. Los residentes de cirugía han tenido que adquirir experiencia con el sistema de ensayo y error supervisado en pacientes reales. Este planteamiento hace que la formación en cirugía dependa totalmente del número de casos operables disponibles en el momento, prolonga la curva de aprendizaje y compromete la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La cirugía robótica se convertirá en un nuevo medio para adquirir las aptitudes necesarias para operar, gracias a la simulación de todas las intervenciones que pueden realizarse con el robot. Los cirujanos pueden usar robots quirúrgicos para practicar operaciones con simuladores tridimensionales de realidad virtual, y modelos de las partes blandas que recrean la textura de los tejidos humanos a través de sistemas de fuerza o <span class="elsevierStyleItalic">Force Feedback</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las simulaciones guiadas por imágenes permitirán a los cirujanos practicar diferentes intervenciones gracias a las reconstrucciones tridimensionales de la parte de la anatomía que será objeto de la cirugía al día siguiente. Se espera que estos sistemas perfeccionen el proceso de aprendizaje, permitiendo a los residentes adquirir aptitudes quirúrgicas en un período de tiempo reducido, a la vez que se mejora la seguridad del paciente al evitar errores en las intervenciones. En última instancia estas aplicaciones pasarán a formar parte integral de la formación y la acreditación de cirujanos, y proporcionarán los medios objetivos para evaluar las aptitudes quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Actualmente hay aproximadamente unos 2.100 robots en EE. UU. y 520 en Europa, incluyendo aproximadamente una veintena en España. A pesar de ello, a día de hoy no existe un programa de entrenamiento formal para la cirugía robótica. El dicho de Halsted «ve uno, haz uno, enseña uno» está siendo reemplazado por una manera más estructurada de enseñar, especialmente a raíz de la introducción de la laparoscopia, una cirugía mucho más democrática y participativa. Un programa conjunto entre la Sociedad Americana de Cirujanos colorrectales e Intuitive Surgical Inc. facilita a los residentes el llevar a cabo un curso de 3 días en laboratorio con animales de experimentación y cadáveres. Urólogos de América del Norte y Reino Unido han diseñado un currículum basado en realidad virtual donde se recogen las principales habilidades que deben ser adquiridas en cirugía robótica, incluyendo orientación, habilidades motoras, habilidades quirúrgicas básicas e intermedias. Así mismo, un programa de 3 meses diseñado por la Sociedad Europea de Urología Robótica incluye sesiones teóricas, entrenamiento en habilidades, observación de casos reales en centros de entrenamiento y asistencia tanto al lado del paciente como en la consola. La Academia Europea de Cirugía Robótica Colorrectal fue fundada en junio de 2014. Se trata de una unidad coordinadora con 10 centros europeos participantes. El programa de formación está abierto a cirujanos colorrectales expertos tanto en cirugía abierta como laparoscópica, con acceso al sistema robótico en su propio hospital. El entrenamiento incluye la familiarización con el sistema, la intervención tanto a animales de experimentación como a cadáveres, y la observación y prácticas en casos reales con la intención de llegar a desarrollar la cirugía sin ayuda. Lejos de decidir si la cirugía robótica está indicada o no, lo que sí es cierto es que la enseñanza en cirugía mínimamente invasiva ha revolucionado el aprendizaje tradicional de la cirugía, haciendo énfasis en la comunicación y el entrenamiento en equipo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista más puramente pragmático del cirujano, y ante la inminente llegada de nuevas tecnologías para realizar una misma intervención, el profesional se plantea el dilema de si el sistema robótico le aporta algún beneficio a la técnica que clásicamente se venía realizando hasta ahora, teniendo en cuenta que dicho beneficio repercute directamente sobre el bienestar del paciente. Es por eso que podríamos analizar algunos de los procedimientos de forma individual.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prostatectomía radical es la intervención en la que la cirugía robótica ha demostrado mayores ventajas sobre la cirugía abierta y la laparoscópica, incluyendo una reducción en las complicaciones, una menor estancia hospitalaria y un incremento de la tasa de piezas quirúrgicas con márgenes libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, si bien persiste un incremento en el tiempo operatorio.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miotomía de Heller por vía laparoscópica es efectiva para pacientes con acalasia sintomática, aunque hay series que describen una tasa de perforación esofágica de hasta un 16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estudios que comparan la miotomía robótica con la laparoscópica presentan una tasa de perforación de 0 frente al 6-8%, todo ello probablemente debido a la mejor visualización de las fibras musculares y los movimientos más controlados del robot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> de 6 estudios prospectivos aleatorizados comparando la funduplicatura laparoscópica frente a la robótica, e incluyendo un total de 226 pacientes, mostró resultados comparables con ambas técnicas, pero un mayor tiempo operatorio y un incremento de los costes a favor de la cirugía robótica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la esofaguectomía, la visión magnificada de la plataforma robótica debería teóricamente facilitar la disección en un espacio pequeño como es el mediastino, y mejorar los resultados oncológicos en términos de márgenes libres de enfermedad y cantidad de nódulos resecados. Así se demuestra en una revisión sistemática de 9 series de casos incluyendo un total de 130 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio comparativo incluyendo 827 pacientes afectados de cáncer gástrico, se llevaron a cabo 236 gastrectomías asistidas por robot y 591 laparoscópicas. La duración media de la cirugía fue 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min más larga en el caso de la cirugía robótica, si bien en este grupo las pérdidas hemáticas fueron menores. La morbimortalidad y el número de ganglios resecados por nivel fueron comparables entre ambas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la complejidad de la duodenopancreatectomía, la cirugía asistida por robot podría ser una manera de incrementar los procedimientos por cirugía mínimamente invasiva. La cirugía robótica es una técnica factible y segura para este tipo de proceosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Comparaciones preliminares con la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> indican un menor tiempo operatorio, menores pérdidas hemáticas y un mayor número de ganglios resecados a favor de la cirugía robótica. Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que incluía 6 estudios mostró una mayor tasa de resecciones radicales R0 en el grupo robótico. La percepción de los cirujanos fue que el robot facilitaba pasos complicados de la cirugía, como la disección y la reconstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La pancreatectomía distal con preservación esplénica parece ser una indicación de cirugía asistida por robot, obteniendo mejores resultados oncológicos en los estudios preliminares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía hepática asistida por robot simplifica la disección del pedículo hepático y la reconstrucción biliar, que son 2 pasos técnicamente difíciles en cirugía laparoscópica, si bien son escasamente 100 los casos de resecciones hepáticas descritos en la literatura médica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática de las resecciones cólicas, incluyendo series de casos y estudios comparativos, no evidenció beneficio de la cirugía robótica sobre la cirugía laparoscópica ni en enfermedad benigna ni en maligna. Respecto a la cirugía rectal, hay evidencia de que la robótica reduce la tasa de conversión a cirugía abierta, sin encontrar diferencias en lo que respecta al tiempo operatorio, la morbilidad, la estancia hospitalaria y los resultados oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Tanto la visión magnificada y en 3D como la destreza de movimientos del robot ayudan a la preservación de los nervios durante la exéresis total del mesorrecto, lo que conlleva una recuperación más temprana tanto de la función sexual como de la urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el futuro es incierto en muchos aspectos de la vida, en lo que respecta a la cirugía robótica parece no ser así. Cada día nacen nuevas características y modelos que continúan mejorando los sistemas robóticos actuales. La investigadora de la <span class="elsevierStyleItalic">Technische Universiteit Eindhoven</span>, Linda van den Bedem, publicó un informe en <span class="elsevierStyleItalic">ScienceDaily</span> sobre el desarrollo de un robot quirúrgico más compacto llamado Sofie, que emplea la respuesta de fuerza para transmitir sensaciones al cirujano sobre lo que está realmente haciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Otro aspecto que ha sido investigado es la posibilidad de controlar los sistemas de cirugía robótica mediante inteligencia artificial. En 2010 varios bioingenieros de la <span class="elsevierStyleItalic">Duke University</span> demostraron que un robot es capaz de localizar una lesión en órganos humanos simulados sin ayuda humana, así como guiar un dispositivo hasta la lesión y tomar muestras múltiples de ese punto durante una sola sesión <span class="elsevierStyleItalic">(Duke Robot Biopsy Guided by 3-D Ultrasound)</span>. No obstante, esta carrera aún no ha terminado, puesto que todavía quedan muchos retos por afrontar, siendo el siguiente paso el empleo de los nanorrobots. Se trata de robots del tamaño de una célula, que pueden introducirse en el flujo sanguíneo para eliminar células cancerígenas, reparar tejidos o captar radicales tóxicos, todo ello guiado por control remoto.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos son positivos y parece que es solo cuestión de tiempo que la cirugía robótica se convierta en el procedimiento de referencia para un número importante de intervenciones quirúrgicas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-07" "fechaAceptado" => "2015-04-09" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cirugía robótica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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| 2022 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2016 Mayo | 1 | 3 | 4 |
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| 2016 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2016 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
| 2015 Noviembre | 5 | 5 | 10 |
