Editorial
Incidencia de la fractura de cadera en España
Hip fracture incidence in Spain
Íñigo Etxebarria-Foronda
Servicio de Traumatología, Hospital Alto Deba, Mondragón, Guipúzcoa, España
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Primero, por su impacto en la pérdida de esperanza y calidad de vida. Se asocia a un exceso de mortalidad y origina importantes secuelas, causantes de grados variables de dependencia. Segundo, por el coste que origina tanto directo, en el hospital, con un gran consumo de recursos y ocupación de camas, como social, en la atención a la dependencia. Por último, y debido al envejecimiento progresivo de la población, las previsiones demográficas dibujan un «horizonte preocupante», como refieren los autores del trabajo que se presenta en el actual número de la revista. Sus resultados muestran la evolución de la incidencia de las fracturas de fémur proximal en España en los últimos años y la variabilidad existente entre nuestras diferentes comunidades autónomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se constata que la incidencia de estas fracturas está incrementándose en nuestro país, en concordancia con todos los registros a nivel mundial. El beneficio del alargamiento de la esperanza de vida tiene como contrapartida que ciertas afecciones que tienen una relación directa con la longevidad aumenten. Así, los factores de riesgo para la fractura por fragilidad, como la osteoporosis y la pérdida de capacidad motriz, elasticidad y fuerza muscular asociadas con la edad, determinan un riesgo absoluto que aumenta con el envejecimiento poblacional. La persona mayor es un paciente especialmente susceptible de sufrir una serie de fracturas de perfil osteporótico, entre las que se encuentran las fracturas de fémur proximal, comúnmente llamadas «de cadera». De hecho, el 85% del total de estas fracturas en nuestro país se producen en pacientes mayores de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras reflexiones que provocan estos datos es si realmente todo el arsenal terapéutico que utilizamos para el tratamiento de la osteoporosis tiene sentido, ya que la principal y más grave fractura que supuestamente queremos evitar no solo no se reduce, sino que además aumenta. Resulta todavía más llamativo si tenemos en cuenta que somos uno de los países que más invierten en este cometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este sentido, parece claro que si se realiza un análisis metodológico correcto, ajustando las tasas por la edad, existe una tendencia a la estabilización, e incluso a la disminución de la incidencia, al menos en ciertos grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Y precisamente este tratamiento farmacológico es uno de los motivos que podrían justificar esta tendencia inversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En consecuencia, podríamos pensar que ese esfuerzo económico pueda tener un impacto en la reducción de un considerable número de fracturas. Un aspecto interesante a destacar es el efecto cohorte que se cita en el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, por el cual los pacientes más ancianos, cuyo tiempo de maduración ósea transcurrió en años complicados de guerra y posguerra, habrían podido tener un inadecuado pico de masa ósea. Es posible que tuviera su influencia, ya que la reducción de fracturas se produce sobre todo en pacientes más jóvenes, cuyo desarrollo óseo estuvo fuera de esa época, como se aprecia en la ilustrativa figura. Pero quizás la reflexión más importante que podemos hacer en esta línea es procurar que nuestros jóvenes tengan unos hábitos de vida saludables, una alimentación correcta y una adecuada práctica deportiva durante ese período crítico de intenso metabolismo óseo, y que el pico de masa óseo sea el óptimo, asumiendo que fisiológicamente a partir de cierta edad solo vamos a apreciar un balance negativo en el mismo. Otros factores, como los genéticos, ambientales o de exposición solar, probablemente sean poco relevantes, ya que no ha habido cambios considerables en estos períodos que puedan explicar una influencia en la incidencia de este tipo de fracturas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que es muy relevante es la variabilidad existente entre las diferentes comunidades autónomas, cuestión concordante con otros trabajos publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Y no sabemos explicar claramente por qué. Clásicamente se ha discutido la influencia solar en la salud ósea de las diferentes regiones españolas, pero al ver el mapa que se presenta en el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, si exceptuamos Canarias, vemos que las zonas <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> más soleadas son las que tienen mayor tasa de fracturas. Parece que el modo de vida en los núcleos rurales, en los que existe una mayor actividad física en las últimas etapas de la vida, podría explicar una menor tasa de incidencia de fracturas en estas zonas, aunque no hay datos claramente comparativos en España. Se considera el ejercicio físico en la edad avanzada como una de las mejores estrategias para la prevención de caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y esto podría explicar en parte cómo ciertas comunidades envejecidas presentan una menor tasa ajustada de fractura de fémur. Otra cuestión interesante sería analizar las diferentes políticas sanitarias existentes en nuestro país, sobre todo en lo que quizás sería más valorable, que es el tratamiento farmacológico de la osteoporosis. ¿El abordaje terapéutico es y ha sido igual en todas ellas? Sería interesante conocer el nivel de prescripción de fármacos en las diferentes comunidades para el abordaje de la osteoporosis y la incidencia de las fracturas. Podemos asumir que muchos tratamientos puedan estar mal indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que la prevención secundaria de fracturas es más que insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> y que la adherencia a los tratamientos a largo plazo es inquietante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Pese a todo ello, sería relevante conocer si ha habido diferencias prescriptoras en las diferentes comunidades, y por extensión, si en aquellas en las que hay más cobertura del tratamiento existe una menor incidencia en el tiempo de las fracturas. Es complicado de verificar, pero es una línea interesante de investigación para ayudar a explicar estas diferencias ente las diferentes regiones de España.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al «horizonte preocupante» que las previsiones auguran para el futuro, debemos prepararnos para actuar en 2 escenarios: uno, el del abordaje coordinado de los pacientes que han sufrido ya la fractura, en aras de procurar una mejor evolución de los mismos; y 2, el establecimiento de claras estrategias de prevención, sobre todo en pacientes con especial riesgo de padecerlas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación al primer escenario, cada vez es más frecuente apreciar la tendencia en muchos hospitales al manejo ortogeriátrico de los pacientes con fractura de cadera. Se asume que es un paciente grave y se establecen 3 líneas claras de actuación: 1) operarlos cuanto antes; 2) tratamiento y prevención intensiva de las complicaciones posoperatorias, y 3) apoyo a la reincorporación del paciente a sus actividades cotidianas en la medida de lo posible, teniendo en cuenta que son personas especialmente frágiles.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes requieren una intervención quirúrgica para solucionar la fractura. Incluso en aquellos más deteriorados, la cirugía podrá aliviar a medio plazo cuestiones básicas como son la higiene y su movilización. Actualmente se considera como un estándar de calidad intervenirlos en un plazo inferior a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, objetivo no conseguido en la gran parte de los centros españoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Operarlos antes reduce la mortalidad, mejora la evolución posterior y disminuye de forma considerable los costes, cuestión también muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las razones de esta demora excesiva son en parte por condicionantes clínicos, muchos de ellos en relación con la ingesta habitual de estos pacientes de medicación antiagregante y anticoagulante. Afortunadamente, la implicación cada vez mayor de los anestesistas en el abordaje preoperatorio óptimo evita que de forma injustificada se demoren cirugías que pueden y deben realizarse en el tiempo establecido. Quizás lo más preocupante sea que en muchas circunstancias la demora no se debe a causas médicas, sino administrativas o de organización, cuestión que indiscutiblemente debe mejorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo posoperatorio correcto contribuye a mejorar la morbimortalidad. En recientes trabajos se aprecia cómo muchos de los errores en el tratamiento de los pacientes con fractura de cadera eran potencialmente evitables en casi un 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En ese sentido, se considera que casi la mitad de los pacientes que fallecen lo hacen por causas «inevitables» debido a enfermedades graves previas. Lo alarmante es que el resto se deben a complicaciones posoperatorias «potencialmente evitables»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Ahí es donde las unidades coordinadas multidisciplinares están demostrando excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el último lugar del proceso está la reincorporación del paciente, de la mejor manera posible, a sus actividades cotidianas, teniendo en cuenta que probablemente haya un cambio en el grado de autonomía y de su capacidad motriz, lo que conlleva cargas familiares y sociales, en ocasiones difícilmente asumibles. El «circuito» para la integración social del paciente tiene que estar claramente establecido desde el momento del ingreso. De esta manera, una coordinación médico-social adecuada evitará estancias innecesarias en hospitales de agudos y una adecuación menos traumática del paciente a su nuevo entorno. Esto se está consiguiendo progresivamente en muchos centros, aunque queda aún mucho camino por recorrer.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo escenario comentado anteriormente es la prevención. Podemos establecer 2 niveles de prevención: la primaria, que evitaría la fractura, y la secundaria, que evitaría la aparición de nuevas fracturas una vez se haya producido la primera.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención primaria puede resultar, a nivel poblacional, complicada, ya que la osteoporosis no presenta síntomas si no hay fractura. Requiere la identificación del paciente en riesgo, con base en su historial clínico y la medición de su densidad mineral ósea. La herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>, con sus fortalezas y debilidades, puede ser de gran ayuda, aunque a veces pueda ser difícil tomar una decisión sobre un tratamiento crónico, en un paciente aparentemente sano.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención secundaria es mucho más sencilla y debería ser un objetivo claro a conseguir. Está demostrado con altos niveles de evidencia que la aparición de una fractura por fragilidad incrementa significativamente el riesgo de sufrir nuevas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Todas las guías de práctica clínica reconocen la adecuación de este nivel de prevención, de forma unánime tras una fractura de cadera o vertebral, y de forma más heterogénea en varones y en el resto de las fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Pese a esto, las tasas de cobertura son, en general, inferiores al 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Es quizás una de las áreas más importantes de mejora. Recientemente se están implementando en muchos hospitales los llamados <span class="elsevierStyleItalic">Fracture Liaison Services</span>, que es una fórmula que asegura la evaluación y el tratamiento apropiados de todos los pacientes que han presentado una fractura osteoporótica, con resultados contrastados en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, no hay que olvidar las estrategias para la prevención de caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, ya que existen medidas para intentar reducirlas en la medida de lo posible en una población especialmente susceptible de padecerlas, como es la población anciana.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, tenemos un reto por delante. Las previsiones no son buenas, pero tenemos medidas eficaces para reducir su impacto tanto desde el punto de vista clínico como económico. Vamos a por ellas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidencia de la fractura de fémur en España (1997-2010)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Azagra" 1 => "F. López-Expósito" 2 => "J.C. Martin-Sánchez" 3 => "A. Aguyé-Batista" 4 => "P. Gabriel-Escoda" 5 => "M. 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