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Disminución de la respuesta eritropoyética en pacientes con anorexia nerviosa y anemia
Blunted erythropoietic response in the anemia of anorexia nervosa
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Además de su dimensión psiquiátrica, la AN se acompaña de diversas anomalías biológicas. Entre las consecuencias hematológicas de la AN, la anemia se ha documentado con una frecuencia variable, desde el 21 al 39%, dependiendo de la serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque su mecanismo no está establecido completamente. En la mayoría de los pacientes, la anemia no se acompaña de ferropenia ni déficit de cobalamina o folatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, y la gravedad de la afección de la médula ósea por hipoplasia o cambios gelatinosos degenerativos no es paralela a la aparición de la anemia (u otras citopenias) en la sangre periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta fisiológica a la anemia, un aumento de la eritropoyetina sérica (EPO), no se ha estudiado a fondo en la AN. De hecho, solo una de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> informa de los valores de EPO en 44 pacientes con AN, 15 de ellos con anemia, pero sin establecer una relación con la hemoglobina (Hb). Se ha administrado EPO recombinante a pacientes con anemia en contexto de AN con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Recientemente, el excelente resultado obtenido con darbepoetina en una paciente anémica con AN en nuestra institución (datos no publicados) nos llevó a revisar la respuesta eritropoyética en una pequeña serie de pacientes anémicos con diagnóstico de AN.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes, material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comité Ético del hospital.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y un pacientes de sexo femenino visitados de forma consecutiva por AN en la Unidad de Trastornos de la Alimentación de nuestro hospital entre 1995 y 1997 se incluyeron en el estudio. Todos cumplían los criterios diagnósticos de AN del DSM-IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y tenían un IMC inferior a 18,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En todas las pacientes se obtuvo un hemograma completo y análisis bioquímico, incluyendo ferritina (valores normales entre 15 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), cobalamina (valores normales entre 250 y 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), folato sérico (valores normales entre 2,2 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml) y folato eritrocitario (valores normales entre 150 y 575<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml), y creatinina (contador Coulter STKR [Beckman Coulter, Hialeah, Fl, EE. UU.] para datos hematimétricos, ensayo por RIA de folatos y cobalamina [Ciba Corning, Medfield Mass, EE. UU.], ferritina [IMX, Abbot, Abbot Park, Il EE. UU.] y Technicon SMA (Tarrytown, NY, EE. UU.) para la creatinina y otras determinaciones bioquímicas). En este estudio se utilizó una alícuota de suero almacenada a −80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C para las mediciones de EPO (Acces II, Beckam Coulter, Hialeah, Fl, EE. UU.). Once de estas pacientes (rango de edad 17-43 años; rango de IMC 12,8-17,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) tenían anemia (Hb inferior a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l), mientras que las otras 30 pacientes (rango de edad de 16 a 40 años; rango de IMC 12,1 a 18,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) tenían un hemograma normal y se utilizaron como controles de los valores de EPO.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cálculo de la EPO esperada se determinó su concentración en 40 pacientes con anemia ferropénica pero con función renal, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) normales para asegurar que la respuesta eritropoyética no estuviera alterada por la inflamación o enfermedades renales. Se obtuvo una curva relacionando la gravedad de la anemia, según la concentración de Hb, con los niveles de EPO mediante la función matemática <span class="elsevierStyleItalic">y</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.919<span class="elsevierStyleSup">−0,4538<span class="elsevierStyleItalic">x</span></span>, donde <span class="elsevierStyleItalic">x</span> es la EPO obtenida e <span class="elsevierStyleItalic">y</span> es la EPO esperada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se expresaron como mediana (percentiles 5 y 95). Los grupos se compararon mediante la prueba de Mann-Whitney. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa MedCalc<span class="elsevierStyleSup">®</span>, versión 13.0.0.0 (MedCalc Statistical Software). Todas las pruebas fueron de 2 colas, y un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 fue considerado estadísticamente significativo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> resume los datos demográficos y los valores de IMC y EPO de todas las pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectó anemia (definida como Hb inferior a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l) en 11 pacientes: el nivel de Hb era inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l en 2 pacientes, y entre 100 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l en las 9 restantes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los parámetros hematológicos, ferritina, cobalamina y concentraciones de folato (sérico y eritrocitario), estaban dentro de los límites normales en todos los casos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una paciente anémica se detectó un aumento de la creatinina (2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; normal entre 0,5 y 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reactantes de fase aguda (VSG, PCR, fibrinógeno) fueron normales en todas las pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de EPO: la mediana de las concentraciones de EPO en pacientes no anémicas fue menor que en pacientes anémicas: 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (3,9 a 20,93) frente a 20,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (4,04 a 28,46), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0088. Sin embargo, aunque la concentración media de EPO aumentó en las pacientes anémicas, lo hizo en menor medida de lo esperado: 20,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (4,04-28,46) frente a 27,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (17,7 a 118,9), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,014.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una relación inversa significativa entre el IMC y la diferencia entre la concentración de EPO y EPO esperada (r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−0,86; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0006).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la anemia es un hallazgo frecuente en la AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, su mecanismo no está claro. No se ha encontrado una asociación consistente con deficiencias de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, folato o cobalamina, ni tampoco existe una correlación con el grado de hipoplasia de la médula ósea o los cambios gelatinosos degenerativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A la luz de algunos informes anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y nuestra propia experiencia, la anemia podría explicarse, en parte, por una síntesis inadecuada de EPO. La síntesis de EPO está inversamente relacionada con los niveles de Hb, y existe una relación semilogarítmica entre la respuesta (log) y el grado de anemia (lineal). La síntesis de EPO en la anemia de trastornos crónicos (inflamatoria) es inadecuada para el grado de anemia en la mayoría de las situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La interleucina (IL)-1 y el TNF-α inhiben directamente la secreción de EPO <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aunque en nuestras pacientes anémicas la EPO está aumentada, este incremento no es adecuado para el déficit de Hb, lo que evidencia una disminución de la respuesta eritropoyética. Por norma general, esta disminución se debe a 2 factores principales: insuficiencia renal (no presente en nuestras pacientes con AN) o una respuesta inflamatoria, que en nuestras pacientes no se vio reflejada en el aumento de los marcadores convencionales de la inflamación (VSG y/o PCR).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han estudiado las alteraciones en los niveles de ciertas citocinas en la AN, pero con resultados contradictorios. Mientras que algunos de ellos han hallado valores normales para la IL-3, IL-6 o aumentos no significativos en TNF-α<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>, otros han documentado aumentos de IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los niveles de EPO también han sido estudiados por Vaisman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en su serie de 7 pacientes con AN con Hb media de 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y EPO de 13,38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (rango normal 3-33). Las concentraciones de EPO aumentaron con la realimentación, mientras que la Hb no lo hizo. Aunque el número de pacientes en nuestro estudio es bajo, no se detectaron diferencias en el IMC entre las pacientes anémicas y no anémicas, de acuerdo con los datos proporcionados por estos autores.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la causa de la anemia que acompaña hasta a un 39% de los casos de AN sigue siendo difícil de elucidar, y aunque los niveles disminuidos de EPO evidencian un origen similar al observado en la anemia de las enfermedades inflamatorias, dicha inflamación no ha podido ser documentada por los marcadores tradicionales de inflamación, por lo que otros mecanismos podrían ser parcialmente responsables. Recientemente, se ha descrito que los niveles de adiponectina son altos en los pacientes con AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y ha sido documentrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> una relación inversa entre la adiponectina y la Hb. Un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> detectó un aumento paralelo de hepcidina y ferritina en pacientes anoréxicas y un descenso significativo de los 2 parámetros tras rehabilitación nutricional. Tal vez, como indican los autores, el estrés que supone la desnutrición podría ser un estímulo inflamatorio que no condicionara un aumento de VGS, PCR o IL-6, pero que sí bloqueara parcialmente la producción de EPO, como ocurre en los trastornos inflamatorios. La síntesis inadecuada de EPO parece estar relacionada con la gravedad del trastorno alimentario (mayor diferencia entre EPO esperada y observada a menor IMC). Aunque el nuestro es un estudio preliminar, incluyendo solo un pequeño número de pacientes, esta disminución de la secreción de EPO podría explicar la respuesta a la administración de EPO recombinante informada en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Se necesitan más estudios y más amplios para determinar los mecanismos de producción inadecuada de EPO en la anemia de algunos pacientes con AN, así como la posible respuesta medular al tratamiento con EPO recombinante.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres574750" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec591652" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres574749" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec591651" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes, material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-04" "fechaAceptado" => "2015-03-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec591652" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anemia" 1 => "Eritropoyetina" 2 => "Anorexia nerviosa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec591651" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anemia" 1 => "Erythropoietin" 2 => "Anorexia nervosa" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamento y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La causa o causas de la anemia que acompaña a la anorexia nerviosa (AN) no ha sido establecida, pero no parece relacionarse con deficiencias nutricionales ni cambios medulares. El objetivo de este trabajo fue evaluar la producción de eritropoyetina (EPO) en respuesta a la anemia en un pequeño grupo de pacientes con AN y anemia.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los niveles de EPO en muestras de suero de 41 mujeres con AN (11 con anemia y 30 sin alteraciones en los parámetros de la serie eritroide) se compararon con la respuesta observada en un grupo de pacientes de peso normal con anemia.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las concentraciones de EPO en pacientes con AN anémicas fueron mayores que en las no anémicas: 20,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (4,04 a 28,46) frente a 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (3,9 a 20,93), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0088, pero el aumento de EPO fue menor de lo esperado (27,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml [17,7 a 118,9]), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,014. La correlación entre el IMC y la diferencia entre la EPO y la EPO esperada es inversa.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una producción inadecuada de EPO puede explicar en parte la anemia en la AN. Son necesarios más estudios para investigar la causa de esta respuesta.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The cause of the anemia in anorexia nervosa (AN) has not been fully ascertained. Ferritin, folate and cobalamin values are usually within normal ranges. Anemia does not have a relationship with bone marrow changes and erythropoietin (EPO) levels have not been investigated. The objective of this study was to evaluate the EPO response in a small group of AN patients.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPO levels were measured in serum samples of 41 female AN patients (11 with anemia, and 30 with normal blood cell count). The adequacy of EPO response was assessed by comparing the increase observed in a group of normal weight patients with anemia.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPO concentrations in anemic AN patients were higher than in non-anemic: 20.63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/mL (4.04-28.46) vs 8.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/mL (3.9-20.93), <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.0088, but the increase in EPO was lower than expected (27.85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/mL [17.7-118.9]), <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.014. BMI and the difference between actual and expected EPO were inversely correlated.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inadequate EPO response may partly explain anemia in AN, but further studies are necessary.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPO: eritropoyetina; 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| 2017 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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| 2016 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 1 | 2 |
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