Carta científica
Importancia del empleo adecuado de los anticoagulantes orales directos
Importance of appropiate clinical management of direct oral anticoagulants
Juan Antonio Millón Caño
, Noelia Vilalta Setó, José Mateo Arranz, Juan Carlos Souto Andrés
Autor para correspondencia
Unidad de Hemostasia y Trombosis, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Ofrecen ciertas ventajas respecto a los AVK, como niveles plasmáticos más estables, un menor número de interacciones medicamentosas y alimentarias, y una incidencia menor de hemorragias intracraneales. También se debe tener en cuenta que presentan ciertos inconvenientes respecto a los fármacos AVK, como la mayor acumulación en insuficiencia renal, la mayor incidencia de hemorragia digestiva, la menor experiencia en su uso y un potencial riesgo de menor adherencia al no precisar controles frecuentes para monitorizar su efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aun así, son numerosos los ensayos clínicos en los que se ha demostrado la eficacia y seguridad de los AOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, se empiezan a tener datos de las complicaciones de los AOD en la «vida real» en algunos países, obtenidos a partir de registros nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. No obstante, carecemos de datos de eficacia y seguridad de estos fármacos en nuestro país.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital de Sant Pau se siguieron un total de 223 pacientes en tratamiento con dabigatrán (137) y rivaroxabán (86) que fueron visitados desde enero de 2011 hasta abril de 2014. Las indicaciones del tratamiento anticoagulante incluían la prevención de eventos cardioembólicos por fibrilación auricular no valvular, y el tratamiento y prevención de recurrencias en enfermedad tromboembólica venosa.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones graves observada fue marcadamente superior respecto a las publicadas en los ensayos clínicos. Las complicaciones hemorrágicas se clasificaron según la escala <span class="elsevierStyleItalic">Bleeding Academy Research Council</span> (BARC) y se catalogaron como graves las hemorragias de grado 3 o 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento se observó una incidencia de complicaciones hemorrágicas graves de 2,1 por cada 100 pacientes/año con dabigatrán y un 11,2 por cada 100 pacientes/año con rivaroxabán. En cuanto a las complicaciones trombóticas, se observó una incidencia de 4,1 eventos por cada 100 pacientes/año con dabigatrán y un 2,8 por cada 100 pacientes/año con rivaroxabán (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mitad de las complicaciones hemorrágicas y trombóticas se detectaron los siguientes problemas: dosis inadecuadas (5), mala adherencia (2), seguimiento inadecuado del paciente (3) o retirada del AOD antes de un procedimiento invasivo con demasiados días de antelación según las guías clínicas (1).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De toda su área sanitaria, la Unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital de Sant Pau únicamente controla un 26% de los pacientes con dabigatrán y un 21,9% de los pacientes con rivaroxabán. Del resto de pacientes no se conoce si se les está haciendo el seguimiento adecuado. Esto deriva en un sesgo de selección de la muestra, pues fueron derivados a la unidad aquellos pacientes no seguidos previamente por la misma que sufrían un evento hemorrágico grave o trombótico, mientras que aquellos que no lo sufrían y no eran seguidos por ella, no fueron incluidos en sus datos observacionales (no se llegaron a visitar en la unidad). Por lo tanto, estos datos observacionales retrospectivos seguramente sobreestiman la proporción real de complicaciones graves con los AOD.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 1,5% de los pacientes con dabigatrán y un 14% de los pacientes con rivaroxabán iniciaron el tratamiento anticoagulante con dosis inadecuadas. En un 6% de los pacientes se tuvo que reducir la dosis o retirar el AOD por un deterioro del filtrado glomerular durante el seguimiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una cuarta parte de las complicaciones isquémicas hubo una mala adherencia al tratamiento, con omisiones de dosis injustificadas por parte del paciente en los días previos a la complicación. En otra cuarta parte de estas complicaciones isquémicas hubo una retirada del AOD antes de un procedimiento invasivo con demasiados días de antelación según las guías clínicas o retirada injustificada por parte del personal médico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en la muestra descrita, la mitad de las complicaciones graves estuvieron relacionadas con factores independientes al efecto farmacológico de los AOD: escasa adherencia, seguimiento clínico deficiente, ajuste inadecuado de la dosis a la función renal y retirada del fármaco injustificada o con demasiados días de antelación (según las guías clínicas) antes de un procedimiento invasivo. Es preciso que cuando se prescriba un AOD se haga según la posología de la ficha técnica, se eduque al paciente al respecto y se haga el seguimiento clínico adecuado, con determinaciones periódicas de la función renal y el hemograma, y en caso de precisarse una retirada del AOD para realizar un procedimiento invasivo, se haga según las guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estas medidas deberían hacerse desde unidades que tengan experiencia con los tratamientos antitrombóticos. Como ocurre con los AVK, su mala administración, la falta de educación del paciente y el incorrecto seguimiento acarrean un aumento de los riesgos hemorrágicos y trombóticos evitables.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayos clínicos</th><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios en «vida real»</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RE-LY<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Dabigatrán)</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">ROCKET-AF (Rivaroxabán) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">ARISTOTLE (Apixabán) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán (Dinamarca)</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Rivaroxabán (EE. 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title="table-entry " align="char" valign="top">3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab969362.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Tasa de incidencia en porcentaje pacientes/año.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación entre complicaciones observadas con AOD</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ 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