Editorial
Conciliación de la medicación: una responsabilidad compartida
Medication reconciliation: A shared responsibility
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El desarrollo de programas de CM es un estándar de calidad de los hospitales según las recomendaciones de organismos sanitarios internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Diversos estudios ponen de manifiesto que el momento de ingreso, los traslados entre servicios o el alta hospitalaria son momentos críticos para la aparición de errores en el registro de la historia farmacoterapéutica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. A estos errores de medicación que aparecen en la transición entre niveles asistenciales y que están relacionados con el tratamiento crónico se les ha denominado errores de conciliación (EC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Los más frecuentes se producen por omisión de fármacos crónicos en la historia del paciente, errores en relación con la posología, o errores por comisión cuando se prescribe un fármaco que el paciente ya no tomaba. Pero es importante aclarar la diferencia entre los términos: discrepancia y EC. Se considera discrepancia cualquier diferencia entre la medicación domiciliaria que el paciente tomaba previamente y la medicación prescrita en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La mayoría de las discrepancias, se debe precisar, son «justificadas», debidas a ajustes intencionados derivados de la nueva situación clínica del paciente, aunque estos cambios no queden registrados explícitamente en la historia clínica. Si estas diferencias o discrepancias se consideran «no justificadas», y así queda confirmado por el médico prescriptor, se denominan EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Esto es muy importante a la hora de interpretar estudios sobre conciliación, siendo fundamental la revisión de la metodología utilizada, ya que algunos trabajos solo muestran discrepancias y no EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y en otros, las incidencias de errores están sobrestimadas, pues se consideran como EC lo que en realidad son discrepancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios de urgencias (SU) son un elemento esencial del sistema sanitario, con un elevado nivel de complejidad e intensidad de las actividades que eleva el riesgo de aparición de errores de medicación. El reciente estudio EVADUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, realizado en los SU de 21 hospitales españoles, se llevó a cabo con el objetivo de analizar la incidencia de episodios adversos (EA) ligados a la asistencia en los SU. En este estudio se constata que el 12% de los pacientes visitados presentó algún tipo de EA, y que la segunda causa más frecuente fue la medicación. En concreto, la omisión de dosis o fármaco (reconocida como problema de conciliación) fue el factor causal por medicación más frecuente, junto con las reacciones adversas a medicamentos. La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), en colaboración con el Grupo de Trabajo de Farmacia Asistencial en Urgencias perteneciente a la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, ha elaborado un documento de consenso sobre CM en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En este documento se describen los medicamentos por grupos terapéuticos, analizando el tiempo máximo que debe transcurrir desde la admisión en el SU hasta que se realiza la CM, y si la suspensión brusca del medicamento puede ocasionar efectos de rebote, además de otras variables clínicas a tener en cuenta a la hora de la revisión del tratamiento. Coordinar la prescripción del tratamiento agudo en Urgencias con la revisión de la medicación crónica domiciliaria no es una tarea fácil, ya que el motivo de la urgencia es lo que capta principalmente la atención, quedando en segundo plano la anamnesis farmacoterapéutica, sobre todo cuando no se dispone de tiempo ni de información fiable de forma inmediata. Sin embargo, realizar una historia farmacoterapéutica de calidad, entendida como una historia actualizada y completa de lo que toma el paciente en ese momento, es muy importante porque puede explicar parte del cuadro por el que acude a Urgencias, y la suspensión brusca de algunos medicamentos puede generar nuevos problemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En esta línea se han publicado recientemente varios estudios con el objetivo de identificar las diferencias entre la anamnesis farmacoterapéutica obtenida por el médico de Urgencias y la obtenida por el farmacéutico clínico integrado en el SU, discrepancias que pueden afectar hasta a un 95% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el artículo publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span> por De Andrés-Lázaro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el farmacéutico identificó un mayor número de fármacos por paciente respecto al médico de Urgencias (6,89 frente a 5,70; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). El motivo puede ser, entre otros, que el farmacéutico se centra en el medicamento y puede dedicar más tiempo a revisar la historia farmacoterapéutica del paciente. Además, el farmacéutico suele consultar otras bases de datos que el médico habitualmente no consulta, como son la historia farmacoterapéutica de Atención Primaria o la recogida de recetas informatizada de los servicios de salud, que además aportan información acerca de la adherencia al tratamiento. Es importante destacar que muchas veces la historia informatizada no está actualizada y el paciente o familiares son la fuente fundamental de información. En este artículo, De Andrés-Lázaro et al. encontraron un elevado número de discrepancias (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.421), pero la mayoría de ellas (83,6%) eran justificadas. Por ello, es importante insistir en que una conciliación adecuada al ingreso no implica necesariamente pautar el listado completo de la medicación habitual, pues algunos medicamentos deben ser interrumpidos temporalmente debido a la nueva situación clínica del paciente. Lo importante es conocer y reflejar en la historia que se tiene en cuenta toda la medicación ambulatoria del paciente, aunque por las características críticas del episodio se decida no prescribirla. Y es importante que esta información se registre informáticamente y se traslade al siguiente nivel asistencial para poder ampliar el impacto de la actuación más allá del SU.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por eso que los SU cobran especial importancia en el proceso de CM, ya que es donde se realiza la primera prescripción y donde la omisión de una medicación habitual o el registro de una posología errónea pueden tener más repercusión en la cadena de asistencia al paciente. De Andrés-Lázaro et al. detectaron 157 EC que afectaron al 43% de los pacientes. El EC mayoritario fue el de omisión de tratamiento crónico que debía mantenerse, como ocurre en la mayoría de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,6,10</span></a>. La detección de EC es donde radica el valor añadido del farmacéutico. En los últimos años, el farmacéutico se ha posicionado como un buen detector de discrepancias de conciliación que pueden no estar justificadas, y esto se evidencia por la alta tasa de aceptación de sus intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Y es que el objetivo final de la conciliación del tratamiento no debe finalizar con la elaboración de un listado de fármacos. El farmacéutico hospitalario debe validar el tratamiento global y valorar qué discrepancias son importantes teniendo en cuenta la nueva situación clínica del paciente, realizar su aportación al clínico y así integrarse en los equipos asistenciales, siendo estas aportaciones de especial interés en los SU. Entre las variables asociadas a la ocurrencia de los EC, la edad avanzada y la polimedicación han demostrado ser factores de riesgo para la aparición de estos errores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>. Por ello, se hace necesario revisar y adecuar la medicación en la población donde más se produce: el anciano polimedicado. En los últimos años han surgido corrientes centradas en la desprescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> que utilizan herramientas como los criterios de Beers o los criterios STOPP-START, actualizadas recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Pero el estudio de De Andrés-Lázaro et al. muestra de forma novedosa cómo el disponer de fuentes de información adicionales se identificó como un factor asociado a la detección de EC. Y es que tener acceso a fuentes de información fiables y actualizadas es fundamental para poder realizar una adecuada conciliación farmacoterapéutica. Por ello creemos que todos los puntos de asistencia de la red nacional (o autonómica) deberían tener acceso a un único registro farmacoterapéutico. Las administraciones públicas están trabajando en ello, pero todavía queda mucho camino por recorrer hacia la historia clínica única informatizada en todo el territorio nacional. El impacto de los EC en los resultados en salud es un tema sobre el que sería muy interesante realizar más estudios en el futuro. Ya hay algunos publicados, como el de Urbieta Sanz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, donde se muestra cómo, según la valoración de un grupo de médicos de Urgencias independiente de los investigadores, en un 58% de los pacientes se hubiera producido un daño o se hubiera tenido que intervenir si no se hubiera detectado ese EC. En la realidad asistencial en que vivimos, existen varias medidas que previenen la aparición de EC dependiendo del área asistencial; en los SU debería prestarse especial atención a la elaboración de una anamnesis farmacoterapéutica completa y evitar las prácticas, habituales en algunos centros, del «copia-pega» del tratamiento del episodio anterior. Entre las estrategias que propone la SEMES se encuentran los programas de introducción de farmacéuticos en los SU, y el artículo de De Andrés-Lázaro et al. viene a sustentar esta propuesta. En el ámbito hospitalario es importante realizar informes de alta donde el tratamiento esté perfectamente detallado, evitando instrucciones como «resto de la medicación igual». Este tipo de órdenes son conocidas como <span class="elsevierStyleItalic">blanket orders</span> u órdenes abiertas, y están expresamente prohibidas por la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission's Medication Management Standards MM.3.20</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En Atención Primaria, la informatización de la historia farmacoterapéutica ha supuesto un gran avance, y debería concienciarse a los pacientes y familiares de que al acudir a un SU lleven siempre una copia de toda la documentación donde se detalle su tratamiento completo. La colaboración de enfermería resulta fundamental en todos los niveles asistenciales por su proximidad al paciente, existiendo experiencias en las que la enfermera participa dentro de programas de CM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> identificando discrepancias y realizando una educación farmacoterapéutica al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todo ello, es importante el apoyo de las instituciones y de la dirección de los centros con la finalidad de crear una cultura de seguridad que incluya la CM como una estrategia fundamental en el uso seguro del medicamento. Existen muchos estudios pilotos que lo demuestran, pero lo ideal es protocolizar el proceso por un equipo multidisciplinar, integrarlo en la práctica clínica habitual y establecer indicadores de seguimiento. Es importante adecuar las estrategias a las peculiaridades de cada entorno sanitario para identificar puntos de mejora. Esta responsabilidad debe ser compartida necesariamente por todos los profesionales, sin olvidar al paciente y sus familiares, porque la seguridad del paciente es una responsabilidad de todos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "V.C. Tam" 1 => "S.R. Knowles" 2 => "P.L. Cornish" 3 => "N. Fine" 4 => "R. Marchesano" 5 => "E.E. 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