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Editorial
Nuevos planteamientos terapéuticos en la diabetes mellitus tipo 2
New therapeutic approaches in type 2 diabetes mellitus
Carles Zafon
Unidad de Investigación en Diabetes y Metabolismo, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Instituto de Investigación Vall d’Hebron (VHIR), Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España
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para ganar un car&#225;cter &#171;horizontal&#187;&#44; en el cual todas las opciones terap&#233;uticas son v&#225;lidas en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas del paciente que estamos tratando&#46; Por otro lado&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido nuevas familias terap&#233;uticas con acciones distintas a las de los cl&#225;sicos hipoglucemiantes utilizados hasta la fecha&#46; Todo ello ha conducido a tener que plantearse la elecci&#243;n del f&#225;rmaco m&#225;s adecuado en cada momento&#44; pudiendo escoger entre un n&#250;mero cada vez m&#225;s diverso de opciones&#46; Ante esta nueva visi&#243;n&#44; cuando se decide una modificaci&#243;n del r&#233;gimen de tratamiento&#44; ya sea para asociar un nuevo f&#225;rmaco&#44; ya sea para sustituirlo por otro&#44; el m&#233;dico debe plantearse una serie de cuestiones para&#44; en funci&#243;n de su respuesta&#44; decidirse por el m&#225;s id&#243;neo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de acci&#243;n</span>&#46; La DM2 se caracteriza principalmente por la presencia de resistencia a la acci&#243;n de la insulina asociada a la p&#233;rdida progresiva de la capacidad de la c&#233;lula betapancre&#225;tica de producir dicha hormona&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han identificado otras alteraciones que pueden ser utilizadas como v&#237;as terap&#233;uticas&#46; Actualmente tenemos diferentes familias de f&#225;rmacos con diversos mecanismos de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; As&#237;&#44; contamos con los m&#225;s cl&#225;sicos y consolidados&#44; como la metformina&#44; que mejora la resistencia insul&#237;nica&#44; las sulfonilureas &#40;SU&#41; y las glinidas&#44; que aumentan la producci&#243;n pancre&#225;tica de insulina&#44; los inhibidores de las alfa-glucosidasas&#44; que disminuyen la absorci&#243;n de los hidratos de carbono en el tubo digestivo&#44; y la pioglitazona&#44; que aumenta la sensibilidad a la acci&#243;n de la hormona&#46; Junto a ellos&#44; hemos a&#241;adido al arsenal terap&#233;utico los f&#225;rmacos incret&#237;nicos y&#44; m&#225;s recientemente&#44; los inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">sodium-glucose cotransporter 2</span> &#40;SGLT-2&#44; &#171;cotransportador de sodio-glucosa tipo 2&#187;&#41;&#46; A su vez&#44; los f&#225;rmacos incret&#237;nicos se pueden dividir en inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 &#40;DPP-4&#41; y an&#225;logos del <span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1</span> &#40;GLP-1&#44; &#171;p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1&#187;&#41;&#46; Los primeros bloquean la acci&#243;n de la enzima DPP-4&#44; encargada de desactivar GLP-1&#44; con lo que se consigue un aumento de la vida media y&#44; por tanto&#44; de la acci&#243;n de dicha hormona del sistema gastrointestinal&#46; Los an&#225;logos de GLP-1 son mol&#233;culas con acci&#243;n similar a GLP-1&#44; pero con una potencia mayor y un efecto m&#225;s prolongado&#46; Por su lado&#44; los inhibidores de SGLT-2 bloquean la reabsorci&#243;n renal de glucosa&#44; generando una &#171;glucosuria farmacol&#243;gica&#187; que conlleva una mejora del control gluc&#233;mico&#46; La posibilidad de actuar sobre un n&#250;mero cada vez mayor de mecanismos permite escoger el f&#225;rmaco o la combinaci&#243;n de ellos que resulte m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de control metab&#243;lico</span>&#46; Existe una relaci&#243;n directa entre los niveles de hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; y el riesgo de aparici&#243;n de las complicaciones cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se ha establecido un objetivo del 7&#37; como criterio de buen control&#46; A pesar de ello&#44; en ciertos colectivos de pacientes se aconsejan unos valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; en el momento de elegir un f&#225;rmaco cabe valorar tanto el grado de descenso de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> que consigue ese tratamiento como el objetivo que se desea alcanzar&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto sobre las complicaciones cr&#243;nicas</span>&#46; M&#225;s all&#225; de reducir el riesgo de las complicaciones cr&#243;nicas con el control metab&#243;lico de la enfermedad&#44; diversos estudios han intentado analizar el efecto intr&#237;nseco de las diferentes opciones terap&#233;uticas&#46; El UKPDS demostr&#243; que tanto la metformina como las SU reduc&#237;an el riesgo de las complicaciones microvasculares&#44; pero solo la primera mostr&#243; su efectividad en las complicaciones macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la metformina reduce el riesgo de mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La eficacia de los nuevos f&#225;rmacos en este aspecto todav&#237;a no ha sido demostrada&#44; ser&#225; necesario que transcurran m&#225;s a&#241;os para valorar su impacto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto sobre el riesgo cardiovascular</span>&#46; Desde los estudios llevados a cabo en la cohorte de Framingham se ha establecido que la diabetes mellitus multiplica de 2 a 4 veces el riesgo de presentar un episodio cardiovascular &#40;CV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la enfermedad se asocia a menudo a un conjunto de otros trastornos que constituyen&#44; todos ellos&#44; tambi&#233;n factores de riesgo CV&#44; como son la HTA o la dislipidemia&#46; Por tanto&#44; los pacientes con DM2 presentan un riesgo CV extremo&#46; Ello ha llevado a analizar si los f&#225;rmacos utilizados en su tratamiento a&#241;aden de manera intr&#237;nseca un perfil CV desfavorable&#46; Hasta la fecha&#44; metformina es el &#250;nico que ha demostrado que reduce de manera significativa el riesgo&#46; Para la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos incret&#237;nicos y SGLT-2 se desconoce su aportaci&#243;n como factor de riesgo&#44; aunque los indicios parecen apuntar que su efecto es neutro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tampoco el tratamiento con insulina parece incrementar el riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Menci&#243;n aparte merecen las SU&#46; Desde hace muchos a&#241;os se ha planteado que este grupo podr&#237;a incrementar el riesgo de acontecimientos adversos&#46; Aunque las pruebas no son del todo concluyentes y el riesgo no es el mismo para todos los f&#225;rmacos de la familia&#44; diversos estudios retrospectivos y un metaan&#225;lisis parecen corroborar su perfil nocivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Este fen&#243;meno podr&#237;a estar en relaci&#243;n con 2 efectos&#58; el mayor riesgo de hipoglucemias y la modificaci&#243;n en la respuesta del tejido mioc&#225;rdico ante la anoxia&#44; en un fen&#243;meno conocido como preacondicionamiento card&#237;aco&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos secundarios</span>&#46; Como ocurre en la indicaci&#243;n de cualquier f&#225;rmaco&#44; antes de modificar una pauta en un paciente con DM2 es necesario tener presentes los efectos secundarios&#46; Cabe valorar los efectos espec&#237;ficos de cada familia y los efectos propios del tratamiento hipoglucemiante&#46; En este &#250;ltimo caso los 2 efectos secundarios m&#225;s frecuentes son la hipoglucemia y el aumento de peso&#46; La hipoglucemia es&#44; sin lugar a dudas&#44; uno de les problemas m&#225;s importantes cuando tratamos la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La metformina&#44; la pioglitazona&#44; los f&#225;rmacos incret&#237;nicos&#44; los inhibidores de la acarbosa&#44; los inhibidores de DPP-4 y los inhibidores de SGLT-2 tienen un riesgo muy bajo&#44; en algunos casos pr&#225;cticamente nulo&#46; Las SU&#44; en menor medida la repaglinida y la insulina&#44; son los f&#225;rmacos que presentan un riesgo m&#225;s elevado&#46; De hecho&#44; la hipoglucemia es el gran tal&#243;n de Aquiles de las SU y&#44; como se ha mencionado antes&#44; este efecto podr&#237;a estar relacionado con el mayor riesgo CV de este grupo de f&#225;rmacos&#46; As&#237;&#44; antes de una nueva prescripci&#243;n hay que valorar si el riesgo de hipoglucemia es especialmente grave en ese paciente concreto &#40;edad avanzada&#44; polimedicaci&#243;n o profesi&#243;n de riesgo&#44; entre otros&#41;&#46; El aumento de peso es otro factor intr&#237;nsecamente asociado al tratamiento de la DM2&#44; aunque su trascendencia cl&#237;nica es menor que en el caso de la hipoglucemia&#46; En este aspecto&#44; insulina&#44; SU&#44; repaglinida y pioglitazona son los f&#225;rmacos que m&#225;s condicionan un aumento ponderal&#46; La metformina y los inhibidores de DPP-4 muestran un perfil neutro&#44; mientras que los inhibidores de SGLT-2&#44; y en mayor medida los an&#225;logos de GLP-1&#44; se asocian a p&#233;rdidas significativas de peso&#44; por lo que su mayor indicaci&#243;n ser&#225; en pacientes con DM2 y obesidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&#46; Cada grupo de f&#225;rmacos presenta sus contraindicaciones espec&#237;ficas&#44; que deben ser valoradas antes de su prescripci&#243;n&#46; Una de las complicaciones m&#225;s frecuentes de la enfermedad es la afectaci&#243;n renal&#46; Adem&#225;s&#44; otras comorbilidades asociadas&#44; como la HTA o la arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; pueden tambi&#233;n contribuir al fracaso de la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos tienen una eliminaci&#243;n por este &#243;rgano&#46; Ante todo ello&#44; se han establecido diferentes grados de insuficiencia renal como l&#237;mite para poder ser empleados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coste econ&#243;mico</span>&#46; Otro de los aspectos a tener en cuenta en el momento de la prescripci&#243;n de un nuevo f&#225;rmaco es su coste&#46; Los nuevos tratamientos de la DM2 tienen un precio mucho m&#225;s elevado que los m&#225;s antiguos&#46; As&#237;&#44; si tomamos como precio de referencia la metformina&#44; las SU tan solo multiplican por 2 su coste&#44; mientras que los inhibidores de DPP-4 lo hacen por 17&#44; los an&#225;logos de insulina por 5-18 y los an&#225;logos del GLP-1 pueden alcanzar las 35-57 veces el precio de la biguanida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; cabe tener en cuenta otros aspectos econ&#243;micos m&#225;s all&#225; del gasto farmacol&#243;gico&#46; Se ha establecido que este supone tan solo el 18&#37; del coste total de un paciente con la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los balances de gasto de la DM2 resultan complejos de evaluar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero para muchos de los nuevos f&#225;rmacos&#44; y a pesar de su elevado precio&#44; se ha demostrado que son coste-efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Decisi&#243;n compartida con el paciente</span>&#46; Finalmente&#44; aunque no menos importante&#44; la medicina centrada en el paciente supone que este debe participar e involucrarse en todo el proceso de la enfermedad&#44; tratamiento incluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El paciente debe estar perfectamente informado de las alternativas terap&#233;uticas adecuadas en cada momento&#44; de los pros y los contras de su uso y los posibles efectos secundarios&#46; La adecuaci&#243;n de la mejor opci&#243;n con la participaci&#243;n del paciente supone una mejor aceptaci&#243;n del plan de tratamiento y una mayor adherencia al mismo&#44; aspectos que&#44; finalmente&#44; influyen en una mejora del control de la enfermedad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; nos encontramos ante un per&#237;odo de cambio en la manera en que la medicina y los profesionales sanitarios afrontamos la enfermedad&#44; con un &#233;nfasis especial en el protagonismo que debe tener el paciente&#46; La diabetes&#44; como enfermedad cr&#243;nica y altamente prevalente&#44; debe ser un ejemplo en esta nueva v&#237;a de enfoque&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido nuevas familias terap&#233;uticas que aumentan el abanico de posibilidades de tratamiento para cada fase de la enfermedad y nos permiten escoger aquel f&#225;rmaco o combinaci&#243;n de ellos que resulte m&#225;s adecuada&#46; En la elecci&#243;n debemos tener en cuenta no solamente aspectos exclusivamente m&#233;dicos&#44; sino que debemos contemplar tambi&#233;n la situaci&#243;n y opini&#243;n del paciente en ese momento concreto&#46; Los algoritmos y las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica apuntan hacia esta direcci&#243;n&#44; dejando mucho m&#225;s abiertas las distintas opciones de tratamiento de lo que lo hac&#237;an en la d&#233;cada pasada&#46; En un futuro no muy lejano podremos a&#241;adir nuevas opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La cirug&#237;a metab&#243;lica est&#225; empezando a ser considerada como una posibilidad en algunos casos&#44; aunque todav&#237;a est&#233; lejos de demostrar el alcance real de su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La farmacogen&#243;mica se est&#225; abriendo paso y en no demasiados a&#241;os nos ayudar&#225; tambi&#233;n a poder elegir el f&#225;rmaco que ofrezca la mayor efectividad con el m&#237;nimo riesgo de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de todos estos cambios&#44; no debemos olvidar que el mejor tratamiento de la DM2 es su prevenci&#243;n&#44; con programas de sensibilizaci&#243;n y mejora en los h&#225;bitos de vida saludables&#44; y que una vez instaurada y antes de prescribir cualquier f&#225;rmaco&#44; las medidas diet&#233;ticas y los cambios de estilo de vida contin&#250;an siendo el primer eslab&#243;n terap&#233;utico&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2024 Octubre 78 1 79
2024 Septiembre 45 0 45
2024 Agosto 29 0 29
2024 Julio 26 0 26
2024 Junio 35 0 35
2024 Mayo 32 0 32
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2024 Marzo 36 0 36
2024 Febrero 20 2 22
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