Carta al Editor
Neumonía necrosante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirida en la comunidad
Necrotizing pneumonia caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
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Aunque este microorganismo produce, en la mayoría de los casos, infecciones de piel y partes blandas, también se ha asociado a infecciones graves. Al producirse en pacientes sin contacto reciente con el sistema sanitario, una elevada sospecha clínica es la clave para guiar un tratamiento empírico adecuado. Presentamos el caso de un varón de 22 años que acudió a urgencias por fiebre, dolor pleurítico y lesión labial, siendo diagnosticado de neumonía necrosante por SARM-Co.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente, natural de Argentina y residente en España desde hace 13 años, consultó por presentar dolor de características pleuríticas de 6 días de evolución, asociado a edema y eritema en labio inferior. Inicialmente se le prescribió tratamiento con aspirina por sospecha de pericarditis aguda, además de antihistamínicos. Ante el empeoramiento de los síntomas, tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas consultó en urgencias de nuestro centro. A la exploración física destacaba fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y tumefacción en labio inferior, con lesión necrótica central y exudado purulento; la auscultación cardiopulmonar era normal. La analítica mostraba leucocitosis de 20,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y proteína C reactiva de 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. La radiografía de tórax mostró una condensación anterobasal en pulmón izquierdo. Ante la orientación diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad, se recogieron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico. El paciente presentó persistencia de la fiebre, disnea progresiva y aumento del dolor pleurítico. Se realizó TC torácico que mostró condensaciones pulmonares bilaterales con áreas de necrosis. Ante estos hallazgos y la historia clínica referida se sospechó neumonía necrosante por SARM-Co, por lo que se inició tratamiento antibiótico con linezolid intravenoso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a incisión y drenaje de lesión labial, obteniendo material purulento con tinción de Gram que mostró abundantes cocos Gram positivos. Posteriormente se recibió el resultado de los hemocultivos, con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a meticilina (SARM), microorganismo que también se aisló en el cultivo del exudado de la lesión labial. La determinación de la leucocidina de Panton-Valentine (LPV) fue positiva. La evolución posterior del paciente fue satisfactoria y las radiografías evolutivas mostraron tendencia a la cavitación y posterior resolución de las lesiones pulmonares. El paciente pudo ser dado de alta, completando tratamiento con linezolid oral.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el cuadro que ha presentado el paciente se debe probablemente a una neumonía de origen hematógeno, secundaria a una bacteriemia con foco primario en lesión labial sobreinfectada por SARM-Co. Aunque el paciente procede de una región con alta prevalencia de SARM-Co<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, no ha visitado recientemente su país de origen; por tanto, consideramos que la infección por SARM-Co puede deberse a contagio por familiar con viaje reciente a su país o a la adquisición de la bacteria en nuestra comunidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por SARM-Co es una causa infrecuente de neumonía adquirida en la comunidad, con distribución prácticamente universal, aunque su prevalencia varía ampliamente entre diferentes regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La infección por SARM-Co se asocia principalmente a infecciones de piel y partes blandas, aunque se ha relacionado también con casos de neumonía necrosante, fascitis, osteomielitis y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su virulencia se relaciona con la producción de toxinas, siendo la mejor conocida la LPV, presente también en cepas sensibles a meticilina de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>. En numerosos estudios, su presencia se ha asociado a formas de neumonía grave, con necrosis extensa, aparición precoz de empiema, mayor necesidad de ventilación mecánica e ingreso en unidad de cuidados intensivos, así como a una mayor mortalidad en adultos jóvenes y sin comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, un metaanálisis reciente no mostró diferencias en la mortalidad de pacientes con neumonía producida por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> productoras y no productoras de LPV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La variabilidad observada en estos estudios puede deberse, entre otros factores, a la presencia concomitante de otros determinantes de virulencia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad según las recomendaciones de las guías clínicas actuales no incluye tratamiento activo frente a SARM, ya que continúa siendo una etiología infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No obstante, se recomienda iniciar tratamiento empírico con vancomicina o linezolid en casos de neumonía grave con infiltrados necrotizantes o cavitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aunque no se ha comprobado en ensayos clínicos randomizados, el efecto anti-toxina de linezolid reportado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> podría favorecer el uso de dicho fármaco en pacientes con neumonías graves, sepsis o fascitis necrosante asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación de administrar un antibiótico activo frente a SARM requiere por tanto de una elevada sospecha clínica. Casos como el que reportamos nos deben poner en alerta ante esta etiología, emergente en nuestro medio. En la práctica, la realización de una tinción de Gram urgente y una prueba rápida de determinación de SARM en una muestra respiratoria o en exudado de lesiones cutáneas puede contribuir a un diagnóstico precoz.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Características clínicas y pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad causada por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Obed" 1 => "C. García-Vidal" 2 => "P. Pessacq" 3 => "A. Mykietiuk" 4 => "D. Viasus" 5 => "L. 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| 2016 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2016 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Enero | 3 | 3 | 6 |
| 2015 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
