Carta científica
Detección del consumo de alcohol inmediatamente antes del trasplante hepático, ¿recaída o continuidad del consumo?
Detection of alcohol prior to liver transplant, recurrence or continued use?
Ana Carolina Londoño-Ramirez, Enrique Pérez-Martínez, Carlos J. van-der Hofstadt-Román
, Jesús Rodríguez-Marín
Autor para correspondencia
Unidad de Psicología Clínica de la Salud, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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Las tasas de alcoholismo postrasplante en EE. UU. fluctúan entre el 28 y el 50%, y no existen ensayos clínicos controlados sobre el tratamiento del alcoholismo en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En algunos estudios las recaídas en la ingesta de alcohol están relacionadas con una peor supervivencia a partir de los 5 años del TH, aunque el alcohol no fuera la indicación primaria del transplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La muerte se debe principalmente a la recurrencia de la enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y a la aparición de otras neoplasias malignas no hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, los equipos de trasplante coinciden en que cualquier consumo de alcohol debe ser considerado una contraindicación para el TH, y en que la abstinencia es necesaria cuando un paciente está siendo evaluado para el TH, cuando ha sido incluido en la lista de espera y después del trasplante. La mayoría de los grupos han protocolizado un mínimo de 6 meses de abstinencia total para ser candidato a trasplante; sin embargo, no está demostrado que un período de 6 meses de abstinencia antes del trasplante sea un indicador de la capacidad de estos pacientes para controlar su alcoholismo de forma duradera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que ayude a evitar las complicaciones a largo plazo relacionadas con el consumo de alcohol, ni que sea suficiente para predecir el riesgo de recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por regla general, los datos acerca del consumo de alcohol pre-TH y post-TH se obtienen mediante entrevista o instrumento de auto-informe, aunque se dispone de diversos marcadores biológicos para detectar el consumo de alcohol como son la alcoholemia y la prueba del aliento, el metanol en suero, el etilglucurónido en orina, el análisis toxicológico del pelo y los dispositivos cutáneos que analizan el sudor de forma continuada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en lista de espera para TH, las tasas identificadas de consumo de alcohol son altas, superando el 25%. En la mayoría de casos de pacientes que han negado el consumo de alcohol durante la evaluación se descubre que sí han consumido por la prueba de alcoholemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. En estos contextos, la evaluación pre-TH por parte de profesionales de salud mental no constituye parte de una relación terapéutica, sino que solo pretende ser un juicio sobre la idoneidad del sujeto para recibir un órgano que necesita; de modo que los pacientes pueden ocultar conductas que saben negativas para su aceptación al trasplante, tanto en la evaluación pre-TH, como durante su tiempo en la lista de espera. Sin embargo, hay que considerar que estos pacientes no han decidido voluntariamente dejar de beber sino que una complicación de salud se lo ha impuesto. Por ello, muchos no perciben la necesidad de dejar de consumir, máxime cuando no se consideran adictos y, sobre todo, una vez que el TH se ha producido con éxito y, para ellos, el problema de salud ha desaparecido. Así, la abstinencia se ha de constituir como un objetivo central de la terapia, e incluir la rehabilitación con un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro programa TH del Hospital General de Alicante, los pacientes y familiares pasan por una entrevista estructurada con el fin de evaluar aspectos relacionados con adicciones al alcohol y otras sustancias, así como detectar enfermedad mental severa y problemas afectivos, cognitivos y de apoyo familiar que puedan interferir con la continuidad del tratamiento médico y el proceso de trasplante. En caso de encontrar abstinencia a alcohol o drogas psicotóxicas de menos de 6 meses se remite al paciente a la unidad de control de adicciones correspondiente para garantizar su tratamiento; y se realiza un seguimiento del caso, estableciendo una abstinencia mayor de 6 meses.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, de forma casual por el olor a etanol al momento de iniciarse el acto intraoperatorio, se detectó el consumo de un paciente, que se corroboró por determinación plasmática. Después de este hallazgo se ha procedido a realizar de forma rutinaria la determinación plasmática de etanol previo al procedimiento a 31 pacientes al ingreso el día del trasplante, habiendo sido llamados por sorpresa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a nuestro programa de selección, seguimiento y manejo de las conductas adictivas, utilizando la medición de la concentración plasmática de etanol (Cp etanol) identificamos un consumo de alcohol activo el día del trasplante en 5 personas (el 35,7% de los sujetos con etiología alcohólica). Dado que en condiciones normales los individuos no presentan Cp etanol, esta prueba fue considerada positiva al registrarse cualquier rango por encima de cero, en nuestro caso índice la muestra fue extraída en el momento intraoperatorio con una Cp etanol de 112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l; los otros 4 pacientes se detectaron estando ingresados en el preoperatorio con Cp etanol de 131, 8, 296 y 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, respectivamente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un contexto de escasez de órganos, como es el caso del TH, se impone la necesidad de una estricta selección de los candidatos a trasplante, y la renuncia a realizar el TH en los alcohólicos por considerarse con frecuencia una enfermedad auto-infligida y recurrente, con consecuencias perjudiciales en el postrasplante, que podría tener un impacto negativo en la donación de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por ello, los programas de trasplante deben contar con un equipo multidisciplinar, que utilice técnicas fiables que garanticen que todos los pacientes cumplen el tiempo mínimo de abstinencia, y que contemple el manejo psicoterapéutico de las adiciones antes y después del proceso por los equipos de salud mental.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol ocurre tanto antes como después del TH, y aproximadamente el 20% de los pacientes retoman un consumo de alcohol peligroso tras el TH, lo que produce daño hepático y reduce la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dado que los análisis toxicológicos aleatorios obtienen más resultados positivos que las entrevistas clínicas incluyendo a los familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pensamos que es posible que, más que de recaídas, se pueda hablar de continuidad en el consumo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de los pacientes en la fase de evaluación y durante el tiempo de espera mediante entrevistas clínicas, informes de cuidadores y determinaciones bioquímicas consigue los mejores resultados en cuanto a la detección de casos positivos. Por ello pensamos que todos los pacientes, independientemente de sus antecedentes de consumo de alcohol o drogas, deberían someterse a un cribado toxicológico, al menos durante la evaluación inicial para el trasplante, pues sería más equitativo y menos estigmatizante que sacar fuera de la lista a aquellos sujetos que honestamente han expuesto su historia de abuso de la sustancia y, además, se obtendrían más resultados positivos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos investigadores consideran que la atención médica y psicológica en la vigilancia postrasplante podría ser mucho más importante que el mero papel de selección previo al trasplante, y plantean la necesidad de ampliar el papel del equipo de salud mental en los protocolos de vigilancia postrasplante y la determinación de las posibles recaídas al consumo del alcohol, que permitirían el inicio de un tratamiento temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Finalmente, parece bastante claro que, sobre la base de las consideraciones hechas, el problema del alcoholismo en pacientes de TH debe ser tratado específicamente en términos de adicción, tanto antes como después del trasplante.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CHC: carcinoma hepatocelular; FHF: fallo hepático fulminante; HTP: hipertensión portal; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; MELD: escala MELD.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes<br>(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52,2-57,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo (V/M) (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">88/12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">MELD</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16-22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ascitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliquistosis hepatorrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastropatía HTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Budd-Chiari \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FHF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Etiología relacionada con el consumo de alcohol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] 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