Carta al Editor
Trasplante de heces como tratamiento de diarrea recurrente asociada a infección por Clostridium difficile en un paciente con trasplante hepático
Fecal transplantation for the treatment of relapsing diarrhea associated with Clostridium difficile infection in a liver transplantation patient
Elena Múñeza,c,
, Antonio Ramosa,c, Isolina Bañosb,c, Valentín Cuervas-Monsc,d,e
Autor para correspondencia
a Unidad de Enfermedades infecciosas, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
b Unidad de Trasplante Hepático, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
d Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
e Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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enólica descompensada en estadio funcional Child-Pugh C-13 y valor Model for End-stage Liver Disease (MELD): 26 puntos. El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, hipercolesterolemia, insuficiencia renal moderada (creatinina sérica 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; filtrado glomerular estimado por MDRD 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min). Recibía tratamiento inmunosupresor con tacrolimus (niveles valle 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), metilprednisolona (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), valganciclovir (900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), enalapril, lormetazepam y pantoprazol. Cinco meses después del trasplante, el paciente presentó el primer episodio de ICD, durante un reingreso hospitalario por sepsis secundaria a neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>, tratada con meropenem y ceftazidima. El diagnóstico de diarrea asociada a ICD se basó en la presencia de más de 3 deposiciones líquidas en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y la detección en heces de toxina de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> mediante la técnica ELISA. Este primer episodio se resolvió tras tratamiento con metronidazol (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía oral) durante 10 días. Dos semanas después presentó un nuevo episodio de ICD, con buena respuesta clínica y negativización en heces de la toxina de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> tras tratamiento con vancomicina (125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía oral), durante 14 días. Dos semanas después de finalizado el tratamiento con vancomicina presenta un nuevo episodio de fiebre y diarrea con deposiciones líquidas y verdosas, detectándose en heces toxina de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> y en sangre viremia CMV (12.800 copias). Se inicia tratamiento con ganciclovir (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg por vía endovenosa) y se instaura tratamiento combinado con vancomicina (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía oral) y metronidazol (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía endovenosa). El estado general del paciente empeora progresivamente durante los días siguientes, permaneciendo febril (38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) y con diarrea. En la exploración física se observa timpanismo y distensión abdominal y en la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen se objetiva engrosamiento de la pared del colon compatible con colitis seudomembranosa. Simultáneamente el paciente desarrolla un episodio de insuficiencia cardiaca izquierda. Después de 17 días de tratamiento combinado con vancomicina oral y metronidazol intravenoso no se observó respuesta clínica del cuadro de diarrea asociada a ICD, por lo que se indicó la realización de trasplante de heces de un donante familiar (hijo). Previo al trasplante, se realizó estudio de las heces del donante para descartar la presencia de patógenos (enteropatógenos, parásitos) y serología a virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis. El trasplante de heces se realizó a través de sonda naso-yeyunal, instilándose una solución de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de heces del donante diluidas en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino fisiológico. No hubo complicaciones asociadas al procedimiento. Tres días después del trasplante de heces el paciente quedó afebril y realizando una deposición al día de consistencia pastosa y no maloliente, sin productos patológicos. En ese momento ya no se detectaba toxina de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en heces. El paciente fallece a los 8 días del trasplante de heces como consecuencia de la progresión de su cuadro de insuficiencia cardiaca.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICD es un trastorno gastrointestinal causado por alteraciones en la flora intestinal, permitiendo que cepas patogénicas de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> infecten el intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que ocurre con mayor frecuencia en pacientes con exposición a antibióticos, edad mayor de 65 años, tras hospitalización prolongada, con cualquier tipo de inmunosupresión, supresión crónica del ácido gástrico, enfermedad renal previa y cirugía gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su tratamiento consiste en metronidazol oral o por vía endovenosa, vancomicina oral o, recientemente, fidaxomicina y, siempre que sea clínicamente posible, la suspensión de los tratamientos antibióticos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tras la resolución del episodio de diarrea, más del 20% de los pacientes presentan recurrencia de la misma, y hasta, el 65% de estos pacientes desarrollan un patrón crónico recurrente de diarrea asociada a ICD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La recurrencia de la diarrea asociada a ICD se trata habitualmente con regímenes prolongados de metronidazol o vancomicina, con pautas descendentes (tasa de recurrencias del 31%) o pulsadas (tasa de recurrencias del 14%). Recientemente se ha descrito la utilidad del trasplante de heces en el tratamiento de la diarrea asociada a ICD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El objetivo del trasplante heces, también denominado bacterioterapia fecal, es restablecer la flora intestinal del paciente con microorganismos intestinales endógenos de un donante sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El donante no puede haber consumido antibióticos durante, al menos, los 2 meses previos y se debe descartar infección activa por VHA, VHB, VHC, sífilis y VIH, y la existencia de parásitos y enteropatógenos en sus heces (<span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> toxigénico). En el receptor se administra vancomicina oral durante 4 o 5 días previos al trasplante y se interrumpe la administración de cualquier otro antibiótico. El día antes del trasplante se realiza preparación del intestino del receptor con solución evacuante. La infusión de heces se puede hacer mediante enema, colonoscopia o sonda nasoyeyunal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El trasplante de heces ha sido eficaz en series poco numerosas de pacientes con enfermedad grave o recurrente por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span>, o con enfermedad recurrente por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en la que han fracasado otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento, este paciente es el primer caso informado en España de trasplante de heces como tratamiento de la diarrea recurrente por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en un paciente trasplantado. El procedimiento fue bien tolerado, sin observarse efectos secundarios asociados y con buena respuesta al mismo aunque, debido a que el paciente falleció, no pudimos evaluar su eficacia a largo plazo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Sullivan" 1 => "C. Edlund" 2 => "C.E. 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| 2020 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Septiembre | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2016 Enero | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
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