Diagnóstico y tratamiento
Migraña
Migraine
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La prevalencia de la migraña activa disminuye a partir de los 50 años de edad. En nuestro medio, la prevalencia de la migraña crónica es del 2,4% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y la prevalencia de la migraña crónica con criterios de abuso de analgésicos, del 0,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos demuestran que la migraña, entidad a la que frecuentemente los profesionales médicos no prestamos la atención necesaria al no ser una amenaza para la vida, es una enfermedad que hemos de saber reconocer y tratar.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Etiología y fisiopatología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraña tiene un fuerte componente hereditario. Se han identificado 3 genes para una variante, extraordinariamente rara, autosómico-dominante de la migraña: la migraña hemipléjica familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los 3 genes implicados son en realidad canales neuronales de membrana que intervienen en procesos de intercambio iónico. En síntesis, estas mutaciones dan lugar a un aumento intracelular de calcio y extracelular de potasio y glutamato, lo que condiciona un estado de hiperexcitabilidad celular capaz de generar el fenómeno de depresión cortical propagada responsable del aura. Los estudios de asociación genética amplia o GWAS (por <span class="elsevierStyleItalic">genome-wide association studies</span>) han identificado hasta 42 <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> potencialmente asociados a las formas habituales de migraña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por el momento, ninguno de estos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> ha identificado un gen que explique de forma coherente y conjunta la patogenia de la migraña. A la luz de estos hallazgos es posible que la migraña no sea una entidad única, sino la expresión fenotípica común de cambios genéticos heterogéneos, o que sea una entidad poligénica, en la que diversos cambios genéticos interaccionan con factores ambientales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la migraña se conoce con bastante detalle. El generador de la migraña es el tronco del encéfalo, concretamente la zona que se corresponde con el locus coeruleus y los núcleos del rafe, fuentes de inervación cerebral de catecolaminas y serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El aura se debe a un fenómeno de depresión cortical propagada, que consiste en una onda de despolarización cortical que avanza hacia delante a un ritmo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/min desde el lóbulo occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La activación del tronco da lugar a la activación del denominado sistema trigémino-vascular, formado por el nervio trigémino y la porción parasimpática del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al activarse, las terminaciones de este sistema dilatan los vasos craneales sensibles al dolor, en su mayoría leptomeníngeos, y liberan neuropéptidos algógenos, fundamentalmente, por parte del trigémino, el <span class="elsevierStyleItalic">calcitonin gene-related peptide</span> (CGRP, «péptido relacionado con el gen de la calcitonina»), y por parte del sistema autonómico parasimpático, el péptido intestinal vasoactivo, que inducen su dilatación e inflamación estéril. Ambos fenómenos vasculares, dilatación e inflamación leptomeníngea, son los responsables del dolor migrañoso y están controlados negativamente por 2 receptores de la serotonina, el receptor 5-HT1B, localizado postsinápticamente en la pared vascular y responsable del control de la vasodilatación, y el 5-HT1D, localizado en los terminales presinápticos del nervio trigémino y responsable del control de la liberación de péptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se ha demostrado que la liberación frecuente de estos péptidos algógenos es capaz de inducir un fenómeno de sensibilización de las vías centrales de control del dolor, que sería el sustrato fisiopatológico de la cronificación de la migraña.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la migraña es clínico. La forma más habitual de la migraña es la denominada «migraña sin aura». Sus criterios diagnósticos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Como revisaremos aquí, la migraña es una enfermedad camaleónica y a veces más compleja de lo que estos simples criterios indican.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraña es una entidad a la vez crónica y episódica, muchas veces precipitada por desencadenantes diversos. Se manifiesta en forma de crisis o ataques, y entre estos, el paciente se encuentra normal. Las crisis comienzan muy característicamente en las 2 primeras décadas de la vida, nunca por encima de los 50 años de edad. La frecuencia de los episodios es variable, pudiendo oscilar entre uno al año y varios por semana, si bien un paciente migrañoso típico presenta entre una crisis cada 2 meses y una por semana. Las crisis de migraña se componen de 3 fases principales y bien diferenciadas: pródromos, aura y cefalea y síntomas asociados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pródromos preceden al resto de los síntomas de migraña entre pocas horas y un máximo de 2 días. Aproximadamente un tercio de los pacientes con migraña refieren síntomas prodrómicos, bien <span class="elsevierStyleItalic">inhibitorios</span>, como lentitud mental, astenia o anorexia, bien <span class="elsevierStyleItalic">excitatorios</span>, como irritabilidad, sensación de euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un tercio de los pacientes experimentan ocasionalmente «aura», esto es, sintomatología transitoria focal inmediatamente antes del dolor o coincidiendo con su aparición. Hemos de estar familiarizados con la semiología del aura migrañosa no solo por su apreciable frecuencia, sino porque el aura migrañosa en sí es uno de los motivos que con más frecuencia llevan al paciente al médico. Los síntomas del aura migrañosa han de ser reversibles en un máximo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, desarrollarse de forma progresiva, y característicamente incluyen fenómenos positivos, tipo fotopsias, imágenes coloreadas en zigzag o parestesias. Más del 90% de las auras tienen un componente visual y casi dos tercios de los pacientes con migraña tienen auras con sintomatología visual aislada. El aura visual característica comienza en forma de escotoma que aparece en el punto de fijación de la vista y se va agrandando en un hemicampo visual. Típicamente los bordes del escotoma son de naturaleza brillante y coloreada, fenómeno conocido con el nombre de «espectros de fortificación». Los síntomas sensitivos son los segundos en frecuencia, calculándose que el 30-40% de las auras cursan con parestesias cheiro-orales de instauración progresiva en minutos. En menos del 20% de las auras la sintomatología incluye afasia, y salvo en la variante de migraña hemipléjica, la sintomatología motora es excepcional, lo que junto con los síntomas positivos visuales ayuda al diagnóstico diferencial con los ictus transitorios. Existe una variante de migraña con aura basilar, en forma de borrosidad visual bilateral, vértigo, diplopía, ataxia, parestesias o debilidad bilaterales y depresión del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos pacientes con migraña presentan únicamente la fase de cefalea (y síntomas asociados). La duración del dolor oscila entre 4 (sin tratamiento) y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (mediana 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), salvo en los niños, en los que la duración puede ser menor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El dolor es puramente hemicraneal solo en el 50% de los casos. La mayoría de los pacientes con dolor bilateral, sin embargo, refieren que este asienta fundamentalmente en la región anterior (sien o periocular) de uno de los hemicráneos. Un pequeño porcentaje de pacientes, aquellos con migraña basilar, experimentan dolor occipital. La crisis migrañosa comienza en forma de molestia hemicraneal que entre 30 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después se transforma rápida pero progresivamente en dolor moderado (interfiere las tareas habituales) o intenso (las impide). El dolor es referido como pulsátil y es agravado por la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el ejercicio físico, y se acompaña de síntomas asociados en general de corte digestivo, sobre todo náuseas y, en menor medida, diarrea o vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la edad infantil existen determinados síndromes que sabemos son precursores de la migraña en la edad adulta. Estos incluyen los vómitos cíclicos, la migraña abdominal y el vértigo paroxístico benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Migraña crónica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En síntesis, se entiende por migraña crónica aquella situación clínica en la que un paciente con historia de migraña presenta 15 o más días al mes cefalea, que al menos 8 días al mes conserva características de migraña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Más de un tercio de los pacientes que consultan cumplen criterios de abuso de analgésicos; esto es, toman analgésicos simples o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) más de 15 días al mes, o ergóticos, triptanes u opiáceos más de 10 días al mes. La migraña crónica justifica una de cada 25 consultas a los servicios de Neurología estándar de nuestro país y es una entidad de difícil tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Probablemente porque muchos casos asocian abuso de analgésicos y fármacos con capacidad vasoconstrictora no es infrecuente que estos pacientes tengan historia de hipertensión o de problemas gástricos (gastritis, ulcus péptico, hernia de hiato, etc.). La lista de comorbilidades y factores predisponentes no acaba aquí. Es bien conocido que estos pacientes tienen más incidencia que la esperada de sobrepeso, depresión, ansiedad, trastorno de la personalidad o fibromialgia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Complicaciones de la migraña</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis de más de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h pasan a denominarse <span class="elsevierStyleItalic">estado de mal migrañoso</span>, el cual requiere tratamiento específico hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Muchos de estos pacientes con estado de mal migrañoso tienen migraña crónica y cumplen criterios de abuso de analgésicos. En una minoría de pacientes el aura se prolonga durante más de una semana sin evidencia de isquemia en las pruebas de neuroimagen. Esta situación clínica se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">aura persistente sin infarto</span> y suele ser visual, bilateral y durar meses o años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En una minoría de pacientes acontece una crisis epiléptica en el seno de un aura migrañosa, situación clínica que se conoce con el nombre de <span class="elsevierStyleItalic">migralepsia</span> y que ha de diferenciarse de la cefalea que ocurre tras una crisis comicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se entiende por <span class="elsevierStyleItalic">infarto migrañoso</span> aquella sintomatología de aura migrañosa que se asocia a una lesión isquémica cerebral demostrada por neuroimagen en un territorio clínicamente congruente con el aura. El infarto migrañoso verdadero aparece sobre todo en la circulación posterior y en mujeres jóvenes, y su diagnóstico exige además que no se explique por otra causa. Varios estudios poblacionales han demostrado que los pacientes, fundamentalmente mujeres menores de 45 años, con migraña con aura duplican el riesgo de presentar un ictus isquémico. No obstante, cabe señalar que muchos de estos ictus no son infartos migrañosos verdaderos y que desconocemos la relación entre la frecuencia y la fisiopatología de los síntomas del aura que denoten el aumento de este riesgo. La mayoría de los estudios han mostrado una falta de asociación entre migraña sin aura e ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estudios complementarios y diagnóstico diferencial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplemente aplicando los criterios, el diagnóstico diferencial de la migraña con otras cefaleas primarias, tales como la cefalea tensional, la cefalea en racimos o la hemicránea continua, es sencillo. No existen hallazgos en los parámetros de laboratorio o en los estudios neurofisiológicos o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnóstico. Es posible que en un futuro los niveles séricos de CGRP y péptido intestinal vasoactivo ayuden al diagnóstico de la migraña<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En un paciente con una exploración física normal que presente crisis episódicas de dolor de características migrañosas, el diagnóstico de migraña no precisa de estudio complementario alguno. Esto implica que en más del 90% de los pacientes con migraña el diagnóstico se efectúa única y exclusivamente con una anamnesis reglada y una exploración física normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en los pacientes con migraña y qué tipo de estudios? Los de neuroimagen (TC o RM craneal) solo están indicados en todos aquellos pacientes con crisis no típicas de migraña, en pacientes que presenten aura migrañosa no visual, si el dolor se localiza siempre en el mismo lado de la cabeza y en aquellos pacientes con un incremento reciente en la frecuencia de sus crisis. Es importante insistir en que las únicas pruebas capaces de descartar cefalea secundaria a un proceso estructural son las técnicas de neuroimagen; esto es, pruebas como el electroencefalograma no están indicadas en el diagnóstico diferencial rutinario de las cefaleas, salvo que pensemos que nos encontramos ante una migralepsia. En pacientes con auras atípicas (por ejemplo, que incluyan hemiparesia o se prolonguen más de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), además de los estudios de neuroimagen, se puede plantear solicitar anticuerpos antifosfolípido o un estudio de trombofilia. Existen algunas entidades, que incluyen el CADASIL, el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, la seudomigraña con pleocitosis, el SMART o el MELAS, que pueden remedar una migraña con aura atípica, pero una historia clínica reglada nos debería permitir ya acercarnos al diagnóstico y entonces solicitar los estudios complementarios adecuados a cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Medidas generales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagnóstico de migraña hemos de ofrecer una explicación comprensible del proceso al paciente. Es importante explicarle que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica para la que no existe curación, pero que, en general, puede ser controlada, y clarificar las diferencias entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preventivo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso es la identificación de los posibles desencadenantes. Estos son muy variados y complejos, ya que son particulares para cada enfermo. Además, buena parte de estos potenciales factores son imposibles de evitar en los pacientes con migraña. Para la inmensa mayoría de los pacientes el tratamiento basado únicamente en prevenir los factores desencadenantes consigue, todo lo más, un efecto terapéutico marginal y, hoy por hoy, el tratamiento farmacológico es obligatorio. En todo caso, hemos de recomendar al paciente que haga en lo posible una vida sana, con horarios lo más reglados posible, ejercicio regular y que intente evitar el sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento sintomático o de las crisis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintomático es obligatorio en todos los pacientes migrañosos. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no específicas, específicas y coadyuvantes. Las medicaciones no específicas incluyen los analgésicos y los AINE. Las específicas comprenden los ergóticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como «triptanes». Las medicaciones coadyuvantes son fundamentalmente antieméticos/procinéticos (domperidona, metoclopramida), necesarios en pacientes con náuseas y vómitos. Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa en el tratamiento de la migraña, por lo que su indicación es muy limitada (migraña en la infancia y adolescencia). Es recomendable evitar las combinaciones de analgésicos con barbitúricos, codeína y/o cafeína por el riesgo de desarrollar cefalea crónica por abuso de estos fármacos. Por sus efectos secundarios y porque en nuestro país las presentaciones comerciales incluyen otros analgésicos, cafeína y/o barbitúricos, los ergóticos no son tampoco medicaciones recomendables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintomático de la migraña reside, por tanto, en el uso juicioso de AINE y triptanes. Los pacientes con crisis leves a moderadas de migraña pueden ser tratados inicialmente con un AINE por vía oral, preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona. No todos los AINE son útiles en la migraña. Los AINE con eficacia bien demostrada y disponibles en nuestro medio son: ácido acetil salicílico, naproxeno sódico, ibuprofeno y desketoprofeno. Los pacientes con crisis leves-moderadas y falta de respuesta o intolerancia a AINE han de ser tratados con triptanes. Los triptanes son fármacos con eficacia demostrada en el tratamiento sintomático de las crisis de migraña, siendo de elección en las de tipo moderado-grave. Su contraindicación es la cardiopatía isquémica. Los triptanes comercializados y sus indicaciones específicas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Existen en este momento 7 triptanes comercializados, que no se diferencian en su mecanismo de acción, pero sí presentan diferencias farmacocinéticas relevantes que hacen que haya triptanes más adecuados para cada tipo de crisis. En los pacientes con náuseas o vómitos pueden utilizarse en formulación liotab o nasal. Si el paciente no responde a estas opciones podemos utilizar la formulación subcutánea de sumatriptán y/o dexketoprofeno trometamol o diclofenaco por vía parenteral con metoclopramida parenteral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento preventivo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que al menos un 25% de los pacientes que consultan necesitan tratamiento preventivo. El tratamiento preventivo tiene como objetivo fundamental reducir la frecuencia de las crisis y hacer que estas sean más leves y, por tanto, más sencillas de abordar. Este tratamiento es nuestra asignatura pendiente en este campo: se calcula que menos del 10% de los pacientes que consultan lo reciben. Está indicado en aquellas personas que tengan 3 o más crisis de migraña al mes. Ha de mantenerse durante un plazo recomendable de 6-12 meses, con un mínimo de 3 meses. El tratamiento preventivo deberá mantenerse un mínimo de 6 semanas antes de considerar que el fármaco que se está empleando no tiene utilidad terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos con eficacia demostrada en el tratamiento preventivo de la migraña estándar (sin aura o con aura típica) son: algunos betabloqueantes, candesartán, flunarizina, amitriptilina y algunos antiepilépticos. Las indicaciones, las dosis recomendadas y los efectos adversos de estos fármacos son variables y aparecen recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Los betabloqueantes son de elección en aquellos pacientes con crisis de migraña sin aura y que no presentan contraindicaciones para su uso (asma y diabetes, fundamentalmente). Los más utilizados en nuestro medio son propranolol y nadolol a dosis de entre 40 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Una opción con eficacia recientemente demostrada en pacientes con contraindicaciones a los betabloqueantes es candesartán a dosis de 8-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Clásicamente en nuestro medio flunarizina (2,5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cena) era el fármaco de elección para aquellos pacientes sin eficacia o con intolerancia/contraindicaciones para el uso de los betabloqueantes. Salvo en niños y mujeres delgadas y sin historia de depresión, sus efectos secundarios, fundamentalmente sobrepeso y depresión, hacen que hoy día en estos pacientes los antiepilépticos sean más aconsejables en la mayoría de las persona que no han respondido a betabloqueantes o candesartán. Los 2 fármacos antiepilépticos con eficacia bien demostrada en la migraña son topiramato (dosis ideal 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y ácido valproico (dosis habitual 500-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). El ácido valproico necesita control analítico por la posibilidad de inducir hepatitis fulminante o trastornos en el hemograma. Las ventajas de topiramato son su rápida eficacia, que no precisa control analítico y que es el único que no induce sobrepeso. Por todo ello, topiramato debería ser el fármaco antiepiléptico de elección. Sin embargo, un 20% de los pacientes no lo toleran por efectos adversos, que incluyen parestesias distales, dificultad de concentración mental, dolor abdominal, adelgazamiento, depresión, glaucoma agudo y litiasis renal. Datos procedentes de series abiertas de pacientes indican que zonisamida (100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), un fármaco de perfil muy similar al de topiramato, también es útil en la prevención de la migraña. Amitriptilina, a dosis bajas de entre 10 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la cena, es el único antidepresivo con eficacia demostrada en la prevención de la migraña, sobre todo cuando asocia cefalea tensional. Fluoxetina y otros inhibidores de la recaptación de serotonina no han demostrado ser eficaces en la prevención de la migraña, independientemente de su efecto antidepresivo, que puede ser útil en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes refractarios, en general con migraña crónica, la práctica clínica ha demostrado que las combinaciones de estos fármacos, en general un betabloqueante o candesartán junto con topiramato, probablemente al inducir un efecto sinérgico, son útiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. En pacientes con migraña crónica, si no hay respuesta o no se toleran un antiepiléptico (preferentemente topiramato) y/o un betabloqueante o candesartán están indicadas las infiltraciones trimestrales pericraneales de toxina botulínica tipo A, que, a dosis de entre 155 y 195 unidades en al menos 31 puntos, han demostrado eficacia sobre el placebo en ensayos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Se ha demostrado que la toxina no actúa por su efecto relajante muscular, sino que parece disminuir la liberación pericraneal de los péptidos algógenos, fundamentalmente el CGRP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En la práctica clínica la toxina botulínica tipo A consigue una reducción significativa de las crisis de migraña en cuanto al número, pero fundamentalmente en relación con la gravedad, en un 70% de los pacientes con migraña crónica, con una tolerabilidad excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Otras ventajas de este fármaco son que no produce efectos sistémicos ni sobre el sistema nervioso central, y que puede combinarse con los preventivos orales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Situaciones especiales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños, adaptando las dosis al peso, las recomendaciones de tratamiento sintomático y preventivo son similares a las de los adultos para la mayoría de los fármacos. Dentro de los triptanes, sumatriptán nasal de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y almotriptán tienen estudios en niños/adolescentes con resultados positivos. En cuanto al tratamiento preventivo, un fármaco que no recomendamos en la edad adulta, pero que sí puede ser útil en niños, es la ciproheptadina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraña es la principal enfermedad neurológica, en frecuencia, en el embarazo. Algunas pacientes migrañosas pasan un auténtico calvario durante el embarazo, al negárseles todo tipo de medicación, salvo paracetamol. La práctica clínica y los registros prospectivos de embarazo han puesto de manifiesto que sumatriptán y propranolol, como tratamiento sintomático y preventivo, respectivamente, son seguros durante el embarazo. No solo podemos prescribir, previa explicación a la paciente de la relación riesgo/beneficio, estos fármacos en mujeres embarazadas con crisis de migraña incapacitantes, sino que deberíamos plantearnos prescribir preferentemente también estos fármacos a mujeres en riesgo de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una minoría de pacientes tendremos que tratar, por su elevada frecuencia o porque su sintomatología (por ejemplo, migraña basilar) sea incapacitante, el aura. En estos casos está indicada lamotrigina a dosis de entre 100 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Julio Pascual declara haber asesorado científicamente a Allergán. El resto de los autores no tienen conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiología y fisiopatología" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Migraña crónica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Complicaciones de la migraña" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudios complementarios y diagnóstico diferencial" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Medidas generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento sintomático o de las crisis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento preventivo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Situaciones especiales" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-06-16" "fechaAceptado" => "2015-07-03" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1778 "Ancho" => 1424 "Tamanyo" => 173672 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Opciones de tratamiento sintomático de la migraña. AINE: antiinflamatorio no esteroideo; iv: por vía intravenosa.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas (no tratados o tratados sin éxito) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Localización unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Carácter pulsátil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Dolor de intensidad moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física habitual (por ejemplo, andar o subir escaleras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Náuseas y/o vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Fotofobia y fonofobia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab969356.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de migraña sin aura según la Clasificación Internacional de las Cefaleas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Compuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sumatriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Subcutánea 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis graves resistentes a la vía oral y nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nasal 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis resistentes a la vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes con vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nasal 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños y adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente migrañoso estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente en riesgo potencial de embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zolmitriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral 2,5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente migrañoso estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nasal 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis resistentes a la vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes con vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naratriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis leves-moderadas de larga duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos con otros triptanes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rizatriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis graves, rápidas y de corta duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Almotriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente migrañoso estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos secundarios con otros triptanes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eletriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis graves, de larga duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frovatriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis leves-moderadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis de larga duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos con otros triptanes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab969357.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones potenciales de cada uno de los diferentes triptanes de acuerdo con su perfil farmacológico y los datos de experiencia clínica</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Compuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col">Efectos adversos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Raros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Betabloqueantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña sin aura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fatiga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña e hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mareo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bradicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña y temblor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipotensión ortostática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broncoconstricción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Impotencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insomnio/pesadillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frialdad distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Candesartán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña con/sin aura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fatiga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña e hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipotensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipercaliemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña y depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Teratogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Topiramato/zonisamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña con y sin aura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parestesias distales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glaucoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas cognitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Litiasis renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña y sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trastornos intestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdida de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ácido valproico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña con/sin aura refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Náuseas/vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Somnolencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quistes ováricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Temblor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Teratogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Flunarizina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña con y sin aura en niños/adolescentes o adultos delgados y sin tendencia a la depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parkinsonismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Somnolencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Galactorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amitriptilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña y cefalea tensional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Somnolencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas cognitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña y depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retención urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña e insomnio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glaucoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sequedad de piel/mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Palpitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxina botulínica tipo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Migraña crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ptosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diplopía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cervicalgia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfagia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab969358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones y efectos adversos de los principales fármacos útiles en el tratamiento preventivo de la migraña</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Distribución por diagnósticos del dolor de cabeza como motivo de consulta neurológica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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| 2023 Julio | 0 | 2 | 2 |
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