Actualización en el diagnóstico de la enfermedad nodular tiroidea

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Se calcula que el 4-8% de los sujetos tienen enfermedad nodular tiroidea cuando se utiliza la palpación como método de detección. Pero este porcentaje se eleva hasta un 13-67% cuando se emplea la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>. En estudios necrópsicos más de la mitad de los sujetos mayores de 60 años presentan nódulos tiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">2</a>. La incidencia anual es aproximadamente del 0,1%/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a>, lo que implica que en España se diagnosticarán unos 46.500 nódulos nuevos cada año.El empleo de pruebas de imagen, como la ecografía, la tomografía computarizada y la tomografía de emisión de positrones, ha dado lugar al hallazgo de nódulos tiroideos durante el estudio de enfermedades ajenas al tiroides. El término incidentaloma se ha acuñado para referirse a estos nódulos. Su importancia no es desdeñable, ya que representan hasta un 20% de los nódulos tiroideos estudiados en una consulta de endocrinología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>. El objetivo del presente trabajo ha sido destacar las novedades con repercusión en la práctica clínica que se han producido en la última década en el área del diagnóstico de los nódulos tiroideos.Factores de riesgoAunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, el mayor reto ante el que se enfrenta el clínico es discernir entre la benignidad o malignidad. Para ello, los datos clínicos siguen teniendo su importancia. Clásicamente se han considerado como factores de riesgo de cáncer de tiroides los nódulos en pacientes con antecedentes de radiación cervical en la infancia, historia familiar de carcinoma papilar de tiroides (CPT), carcinoma medular de tiroides (CMT), neoplasia endocrina múltiple, síndrome de Cowden, de Carney y de Werner, edades extremas de la vida (<14 años o>70 años), sexo masculino, crecimiento rápido, consistencia firme, fijación a estructuras vecinas, presencia de adenopatías cervicales o disfonía persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">5,6</a>. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides no presentan ninguno de estos factores de riesgo. Un reciente metaanálisis de 41 estudios, incluyendo 29.678 nódulos, ha mostrado que el riesgo de cáncer de tiroides se encuentra incrementado en pacientes con irradiación previa de cabeza y cuello, con historia familiar de cáncer de tiroides y en el sexo masculino. Sin embargo, los sujetos menores de 18 años o mayores de 65 no presentan un riesgo aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>.La concentración sérica de tirotropina (TSH) se ha considerado un factor de riesgo de cáncer de tiroides a raíz de un estudio de 1.183 pacientes eutiroideos con bocio palpable. La benignidad del nódulo se juzgó por histología o por un seguimiento de al menos 2 años con punciones repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a>. Los autores encontraron un riesgo incrementado de cáncer de tiroides a medida que ascendía la concentración de TSH, incluso dentro del intervalo de la normalidad. Otros estudios no han podido reproducir estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>, por lo que por el momento no disponemos de evidencia científica de suficiente calidad como para incluir la TSH sérica en los algoritmos diagnósticos o para la valoración del riesgo de cáncer de tiroides.Evaluación diagnósticaEvaluación analíticaCon independencia de su posible valor como factor pronóstico del cáncer, en todos los pacientes se debe cuantificar la concentración de TSH. La mayoría de ellos presentarán valores normales. Si la concentración de TSH se encuentra por debajo del límite inferior de la normalidad, el riesgo de malignidad es mínimo y debe evaluarse un posible hipertiroidismo. En casos de TSH elevada debe completarse el estudio del hipotiroidismo. En ausencia de hipotiroidismo, la determinación de anticuerpos antitiroideos debe restringirse a pacientes con sospecha de tiroiditis crónica linfocitaria.La determinación de tiroglobulina no es útil en el estudio del nódulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">5,9</a>. Se ha discutido la utilidad de la calcitonina. La prevalencia de CMT en estos casos es de un 0,4-1,4% y los niveles elevados de calcitonina pueden ser falsos positivos. Por ello, las guías consideran que la determinación de calcitonina puede ser útil si se sospecha un CMT, pero no debe determinarse de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>.Pruebas de imagenLa gammagrafía tiroidea con 99mTc o con 123I no es una prueba útil para discernir entre benignidad y malignidad de los nódulos tiroideos. La mayoría de los nódulos benignos y casi todos los malignos concentran ambos radiomarcadores con menos avidez que el tejido normal adyacente. La gammagrafía es una prueba útil en pacientes con TSH baja en los que puede diferenciar un nódulo autónomo de un bocio multinodular hiperfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>.La tomografía computarizada y la resonancia magnética no son pruebas de elección para la evaluación de los nódulos tiroideos, aunque son útiles para la evaluación del tamaño, extensión y compresión de vía aérea en el bocio endotorácico. Estas pruebas solo serán necesarias en una minoría de pacientes. Los incidentalomas tiroideos descubiertos por tomografía de emisión de positrones son de interés clínico ya que la hipercaptación fluorodesoxiglucosa puede indicar la posibilidad de malignidad, lo que sucede en un 35-46% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>.La ecografía tiroidea es sin duda la prueba de imagen de elección para el estudio de todos los nódulos tiroideos. Informa sobre la morfología, número, tamaño y características de cada nódulo. Su utilidad no es discutible para el diagnóstico, diagnóstico diferencial, guía para la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>. Dada la elevada prevalencia de nódulos tiroideos en la población general, no se recomienda esta prueba como cribado en pacientes con palpación cervical normal y riesgo bajo de cáncer de tiroides. Sus indicaciones se limitan a pacientes con nódulo o bocio multinodular palpable, con adenopatías sugestivas de malignidad o con alto riesgo de cáncer de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>.El informe ecográfico es de vital importancia para la estratificación del riesgo de malignidad del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">7,9,11</a>. Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a> encontró que las características de los nódulos que más se asociaban al cáncer eran las siguientes: diámetro anteroposterior mayor que el transversal, ausencia de halo, microcalcificaciones, bordes irregulares, hipoecogenicidad, nódulo sólido y vascularización intranodular. Los valores predictivos positivos publicados para cada una de estas características individuales han oscilado entre el 9-70%, por lo que actualmente se considera que la ecografía solo logra valores predictivos aceptables para malignidad cuando se presentan múltiples características simultáneamente en un nódulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">12,13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Durante los últimos años se ha centrado también la atención en el valor predictivo negativo de la ecografía, con la finalidad de evitar punciones innecesarias en los nódulos benignos. Por ello, en 2009 se desarrolló el Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>, que define las siguientes categorías según su probabilidad de malignidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): TIRADS 2 (0%), TIRADS 3 (<5%), TIRADS 4 (5-80%), TIRADS 5 (>80%) y TIRADS 6 (100%). El valor predictivo negativo en el estudio inicial que incluyó 1.007 nódulos fue del 88%. La guía de la British Thyroid Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> también recoge un sistema de clasificación de los nódulos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), de forma que los nódulos benignos (U2) no requerirían punción, mientras que los equívocos, indeterminados o sospechosos de malignidad (U3-U5) deberían puncionarse.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Evaluación citológicaLas recomendaciones actuales incluyen la realización de PAAF en los nódulos con cualquiera de las siguientes características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>: (1) diámetro>1cm, sólido e hipoecoico, (2) de cualquier tamaño con hallazgos ecográficos sugestivos de crecimiento extracapsular o metástasis en ganglios linfáticos, (3) de cualquier tamaño en paciente con historia de radiación cervical, CPT, CMT o neoplasia endocrina múltiple tipo 2 en familiar de primer grado, cirugía tiroidea previa por cáncer o aumento de calcitonina en ausencia de interferencia, y (4) diámetro<1cm con hallazgos asociados a malignidad.No deben puncionarse los nódulos gammagráficamente hipercaptantes. El tamaño no es específico para la detección de la malignidad, por lo que en los bocios multinodulares se deben seleccionar los nódulos por criterio ecográfico, no por tamaño. En los nódulos mixtos se debe biopsiar siempre el componente sólido. En consecuencia, el diagnóstico citológico es más fiable y la tasa de muestras no diagnósticas es menor cuando la PAAF se realiza guiada por ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>.Las extensiones deben ser estudiadas por un citopatólogo con experiencia en patología tiroidea. Se debe disponer de un mínimo de 6 grupos de células epiteliales tiroideas bien conservadas, con al menos 10 células por grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>. El diagnóstico debe utilizar un sistema de clasificación estandarizado como el de Bethesda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,15,16</a>. La PAAF presenta un excelente rendimiento diagnóstico, con una tasa de falsos positivos del 0-7% y de falsos negativos del 1-11%. No obstante, los falsos negativos se reducen hasta un 1-2% cuando se emplea la PAAF guiada por ecografía.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Nuevas técnicas de imagenLa elastografía ecográfica en tiempo real es una nueva técnica que utiliza los ultrasonidos para estimar la rigidez tisular. Existen 2 criterios para evaluar un elastograma: una clasificación cualitativa mediante una escala de colores (puntuación de elasticidad) y una clasificación cuantitativa mediante un índice de elasticidad o tensión (strain index) que se obtiene comparando el valor del nódulo con el del tejido circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>. La técnica de ondas de corte (shear wave) es independiente del operador y utiliza un haz de ultrasonidos centrado de baja frecuencia que genera vibraciones mecánicas que se propagan según la elasticidad de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>.La elastografía se ha utilizado para seleccionar nódulos benignos que no precisan PAAF. En un estudio prospectivo, realizado en 126 lesiones malignas y 372 lesiones benignas, Trimboli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a> demostraron que añadiendo la elastografía a la ecografía convencional se incrementaba la seguridad de la prueba en el diagnóstico de la malignidad, alcanzando una sensibilidad del 97% y un valor predictivo negativo del 97%, por lo que la selección de los nódulos benignos que no necesitan punción se ve notablemente mejorada con esta técnica. En otros estudios los valores predictivos positivos de la elastografía han oscilado el 55-100% y los negativos el 93-98%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. Un metaanálisis de 31 estudios con más de 5.000 nódulos analizados mostró que la sensibilidad y especificidad de la elastografía para diferenciar los nódulos benignos de los malignos alcanzó los valores del 79 y 77%, respectivamente, cuando se utilizó valoración cualitativa mediante puntuación de elasticidad, y del 85 y 80%, respectivamente, cuando se empleó valoración cuantitativa mediante un índice de elasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">20</a>.La elastografía también puede ser un procedimiento útil en los nódulos con citología indeterminada o no diagnóstica, para la selección de los que no deben ser sometidos a cirugía. Rago et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a> estudiaron a 176 pacientes con uno o varios nódulos con citología indeterminada o no diagnóstica cuya histología final estaba disponible tras tiroidectomía. La sensibilidad de la elastografía en esta serie fue de un 96,8% y de un 87,5% en los nódulos con citología indeterminada y no diagnóstica, respectivamente, mientras que la especificidad alcanzó un 91,8% y un 86,7%, respectivamente, para los mencionados nódulos. La elastografía tiene limitaciones de uso en nódulos predominantemente quísticos y nódulos con calcificaciones groseras. En los nódulos situados en istmo o polos inferiores puede no ser posible aplicar una presión adecuada para realizar medidas fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">20</a>.Nuevos marcadores molecularesMarcadores inmunocitoquímicosEn el diagnóstico diferencial de la enfermedad nodular tiroidea se han utilizado diferentes marcadores inmunocitoquímicos, tales como la galectina-3, citoqueratina-19, fibronectina, células de endotelio humano de médula ósea, ciclina D1, receptor activado por el proliferador del peroxisoma gamma (PPARγ) y la proteína transportadora de yodo, entre otros. La positividad en las muestras para citoqueratina-19 mostró una sensibilidad del 81% y una especificidad del 73% para el diagnóstico de malignidad. En el caso de la galectina-3, la sensibilidad y especificidad fueron del 82 y 81%, respectivamente, y del 77 y 83%, respectivamente, para células de endotelio humano de médula ósea. La combinación de los 3 marcadores se asoció a malignidad con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">21</a>.Marcadores genéticosEl mayor problema clínico en la interpretación de la citología es la actitud a tomar ante muestras de citología indeterminadas como las atipias o lesiones foliculares de significado incierto. En los últimos años se ha abordado este problema mediante 2 tipos de estudios moleculares.El clasificador de expresión de genes es un sistema de ruling-out en el que un algoritmo analiza el patrón de expresión de 142 genes a través del análisis de los ácidos ribonucleicos mensajeros (ARNm) extraídos de muestras de PAAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">22,23</a>. La prueba pretende conseguir una alta sensibilidad y minimizar el número de falsos negativos. El valor predictivo negativo en los primeros estudios fue muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a>. No obstante, este valor desciende a medida que la prevalencia de cáncer aumenta. Por tanto, el clasificador de expresión de genes es más fiable cuanto menor es el riesgo de cáncer en la población del paciente. Los estudios más recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a> han encontrado valores predictivos negativos algo menores que los iniciales (80-83%).El panel de mutaciones estudia mutaciones puntuales de genes como BRAF, NRAS, HRAS, KRAS y RAS, reordenamientos RET/PTC y PAX8/PPARγ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a>. En un análisis retrospectivo de 513 muestras de punción tiroidea de 479 pacientes sometidos a cirugía se encontraron mutaciones en 22 de los 35 nódulos que finalmente fueron diagnosticados de cáncer tiroideo. La especificidad de esta prueba fue del 99, 97 y 96% para las citologías de categorías 3, 4 y 5 de Bethesda, respectivamente. Los valores predictivos positivos oscilaron un 72-94%. Según estos autores la probabilidad de cáncer fue del 100% cuando se encontraron mutaciones en BRAF y reordenamientos PAX8/PPARγ y del 84% cuando se encontraron mutaciones en RAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a>. Basándose en estos resultados se recomienda lobectomía diagnóstica para los nódulos con citología de neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular o sospechoso de malignidad con mutación positiva, mientras que se aconseja seguimiento para las atipias y lesiones foliculares de significado incierto con panel de mutaciones negativo. No obstante, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de esta prueba es baja y presenta un porcentaje de falsos negativos del 6-14%.Micro-ARNLos micro-ARN (miRNA) son pequeñas moléculas de ARN no codificantes, generalmente de 21-23 nucleótidos, que intervienen en la regulación de la expresión génica a través de la supresión de dianas de ARNm, lo que conlleva el bloqueo de la síntesis de proteínas por desestabilización del ARNm y represión de la traducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">26–28</a>.Varios estudios han evaluado el papel de los miRNA como marcadores diagnósticos en el cáncer de tiroides. Agretti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a> mostraron que el panel de expresión de 3 miRNA (miR-146b, miR-155 y miR-221) en 53 muestras de PAAF indeterminadas de tiroides permitía distinguir entre nódulos benignos y CPT con una sensibilidad y especificidad del 60 y 58%, respectivamente. Kitano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a> comunicaron que miR-7 fue el mejor predictor para distinguir nódulos malignos y benignos en 95 muestras de PAAF de tiroides, con una sensibilidad del 100%, aunque una especificidad baja (29%). Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a> de 7 estudios con 361 muestras citológicas obtenidas de 341 pacientes, concluyó que 3 miRNA (miR-30a-3p, -30d, -7) se encontraban significativamente regulados a la baja en el CPT. Los ensayos de múltiples miRNA presentan una mayor sensibilidad (87 frente a 71%) para diferenciar nódulos tiroideos malignos de los benignos que los ensayos de un único miRNA. Sin embargo, los primeros muestran una menor especificidad (75 frente a 84%).Nuevas formas de gestión clínicaEl estudio del nódulo tiroideo ha implicado tradicionalmente la participación de múltiples especialidades médicas con un gran número de visitas y escasa eficiencia de la atención sanitaria. En los últimos años hemos asistido a un cambio del modelo tradicional por otro que incrementa la eficiencia reduciendo el número de visitas en las consultas de alta resolución (CAR) o de acto único.Existen 2 modalidades de CAR de nódulo tiroideo actualmente en nuestro país. Una de ellas implica la realización de la ecografía tiroidea (y la PAAF si es necesaria) en el servicio de radiología, con la valoración posterior por el endocrinólogo, mientras que la segunda modalidad conlleva la realización de la ecografía en la propia consulta del endocrinólogo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4,29,30</a>. La incorporación de los ultrasonidos a la consulta del endocrinólogo reduce el número de visitas y la pérdida de horas laborales, con lo que también se obtiene un beneficio social. El uso de la ecografía por parte de los endocrinólogos reduce los tiempos necesarios para llegar a un diagnóstico e iniciar el tratamiento y disminuye el número de citas de los pacientes en los diferentes servicios del hospital. Todo ello se traduce en un ahorro de costes y tiempos de demora en el diagnóstico de la enfermedad nodular tiroidea.Recientemente, Castells et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">29</a> han mostrado que la disponibilidad de ecógrafos en la consulta de endocrinología, con la posibilidad de realizar punciones de los nódulos tiroideos con valoración del material citológico in situ, mejora la eficiencia diagnóstica y la calidad asistencial. Estos autores demostraron que el número de punciones necesarias para llegar a un diagnóstico se reduce con el uso de la ecografía en la consulta al disminuir el número de punciones con material insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">29</a>. En resumen, como señalan Argüelles y Tofé<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a> la opción de la ecografía en manos del endocrinólogo resulta más simple, más económica y por tanto más eficiente.Visión de futuroEl posicionamiento de los nuevos procedimientos, tanto de imagen como estudios moleculares, en el algoritmo diagnóstico de los nódulos tiroideos todavía no está definido. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> constituye una propuesta de la posible ubicación de estos nuevos métodos en el esquema clásico de toma de decisiones en el paciente con enfermedad nodular tiroidea. La elastografía podría ser de utilidad en los nódulos benignos para evitar PAAF en los casos que presenten una elevada elasticidad. Pero también se situaría en el punto de toma de decisión sobre cirugía u observación en los pacientes con PAAF indeterminada o no diagnóstica. El empleo de diferentes técnicas inmunocitoquímicas se puede convertir en una herramienta atractiva para aumentar el valor diagnóstico de la citología tiroidea. De igual forma, las técnicas de genética molecular podrían llegar a constituir una herramienta útil para seleccionar a pacientes para cirugía con mayor precisión y mejorar así la rentabilidad diagnóstica de las muestras obtenidas mediante PAAF de tiroides. La experiencia con estas técnicas es todavía escasa, por lo que son necesarios más estudios para poder establecer su verdadera utilidad clínica. Finalmente, es previsible que en el futuro inmediato se incremente en nuestro medio la implantación de CAR de nódulo tiroideo en centros de atención especializada, lo que contribuirá a la optimización de los recursos, a la agilización en el diagnóstico y a la mejora de los resultados clínicos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores de riesgo" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación diagnóstica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Evaluación analítica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pruebas de imagen" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evaluación citológica" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nuevas técnicas de imagen" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Nuevos marcadores moleculares" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Marcadores inmunocitoquímicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Marcadores genéticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Micro-ARN" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Nuevas formas de gestión clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Visión de futuro" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-06-19" "fechaAceptado" => "2015-07-07" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2326 "Ancho" => 3104 "Tamanyo" => 363458 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de algoritmo para el diagnóstico diferencial de la enfermedad nodular tiroidea considerando la posible ubicación de las nuevas técnicas diagnósticas (elastografía, marcadores inmunocitoquímicos y marcadores moleculares). CMT: carcinoma medular de tiroides; CPT: carcinoma papilar de tiroides; MEN: neoplasia endocrina múltiple; PAAF: punción-aspiración con aguja fina. aSistema de clasificación de la British Thyroid Association (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>. bMicrocalcificaciones, hipoecogenicidad, márgenes irregulares, ausencia de halo, composición sólida, vascularización intranodular y un diámetro anteroposterior>transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>. cC1-C6, clasificación de Bethesda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,15,16</a>. dPanel de mutaciones, clasificador de expresión de genes y expresión de miRNA." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada de Campanella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>, Perros et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> y Yeh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sugiere benignidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sugiere malignidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quístico puro, predominantemente quístico, espongiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sólido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Isoecoico o moderadamente hiperecoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Márgenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien definidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Irregulares, lobulados, espiculados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Forma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diámetro anteroposterior mayor que el transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Halo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoico, regular, continuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente, irregular o incompleto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente o de predominio periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Central e irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Periférica o en cáscara de huevoIntranodulares groseras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Microcalcificaciones intranodulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Morfología ovalHilio graso central hiperecoicoPatrón de flujo vascular hiliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sólido, redondeado (eje largo/eje corto<2)Calcificaciones puntiformesVascularización periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab974844.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características ecográficas de los nódulos tiroideos comúnmente asociadas a benignidad y malignidad" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BTA, British Thyorid Association; CMT: carcinoma medular de tiroides; CPT: carcinoma papilar de tiroides; TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System.Adaptada de Perros et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> y Horvath et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TIRADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión anecoica con manchas hiperecoicas, no vascularizada. Lesión no encapsulada, mixta, no expansible, con manchas hiperecoicas, vascularizada, de aspecto espongiformeNódulo no encapsulado, mixto con porciones sólidas, isoecogénico, expansible, vascularizado, con manchas hiperecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulo hiper-, iso- o hipoecoico, parcialmente encapsulado con vascularización periférica en tiroiditis de Hashimoto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulo sólido o mixto hiper-, iso- o hipoecoico, con cápsula delgada. Lesión hipoecoica con bordes mal definidos, sin calcificación. Nódulo encapsulado hiper-, iso- o hipoecoico, hipervascularizado, con cápsula gruesa, con calcificaciones (groseras o microcalcificaciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulo hipoecoico, no encapsulado, con forma y márgenes irregulares, con penetración en vasos, con o sin calcificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulo iso- o hipoecoico, no encapsulado con microcalcificaciones periféricas múltiples e hipervascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulo no encapsulado, hipervascularizado mixto isoecoico, con o sin calcificaciones, sin manchas hiperecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U2Benigno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de halo, isoecoico, moderadamente hiperecoicoCambios quísticos con o sin signo del anillo (coloide)Microquístico, espongiformeCalcificación en cáscara de huevoVascularización periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U3Indeterminado/equívoco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Homogéneo, marcadamente hiperecoico, sólido, halo (lesión folicular)Hipoecoico (?), focos ecogénicos equívocos, cambio quísticoVascularización central/mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U4Sospechoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sólido hipoecoicoSólido muy hipoecoicoCalcificación periférica interrumpidaContorno lobulado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U5Maligno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sólido, hipoecoico, lobulado/contorno irregular, microcalcificación (CPT?)Sólido, hipoecoico, lobulado/contorno irregular, calcificación globular (CMT?)Vascularización intranodularDiámetro anteroposterior>transversalLinfadenopatías características asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab974842.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistemas de clasificación de los nódulos tiroideos según sus características ecográficas" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PAAF: punción-aspiración con aguja fina.Adaptada de Gharib et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>, Ali y Cibas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a> y Baloch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de malignidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo clínico recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. No diagnóstica o insatisfactoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Repetir PAAF ecoguiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Benigna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Atipia/lesión folicular de significado incierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Correlacionar clínicamente (repetir PAAF en la mayoría; lobectomía si características clínicas o ecográficas de malignidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lobectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Sospechoso de malignidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiroidectomía total o lobectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. Maligno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,5-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97-99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiroidectomía total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab974843.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terminología diagnóstica recomendada en la interpretación de la citología por punción-aspiración con aguja fina de los nódulos tiroideos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of thyroid nodules" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.S. 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Estadísticas

Diagnóstico y tratamiento

Actualización en el diagnóstico de la enfermedad nodular tiroidea

Diagnosis of nodular thyroid disease: An update

Juan J. Díeza,b,

Autor para correspondencia

juanjose.diez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Pedro Iglesiasa

a Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

b Departamento de Medicina y Especialidades Médicas, Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España

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          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de algoritmo para el diagn&#243;stico diferencial de la enfermedad nodular tiroidea considerando la posible ubicaci&#243;n de las nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas &#40;elastograf&#237;a&#44; marcadores inmunocitoqu&#237;micos y marcadores moleculares&#41;&#46; CMT&#58; carcinoma medular de tiroides&#59; CPT&#58; carcinoma papilar de tiroides&#59; MEN&#58; neoplasia endocrina m&#250;ltiple&#59; PAAF&#58; punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina&#46;</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Sistema de clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thyroid Association</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Microcalcificaciones&#44; hipoecogenicidad&#44; m&#225;rgenes irregulares&#44; ausencia de halo&#44; composici&#243;n s&#243;lida&#44; vascularizaci&#243;n intranodular y un di&#225;metro anteroposterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>C1-C6&#44; clasificaci&#243;n de Bethesda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">d</span>Panel de mutaciones&#44; clasificador de expresi&#243;n de genes y expresi&#243;n de miRNA&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#243;dulo tiroideo es el resultado de un crecimiento anormal de c&#233;lulas tiroideas &#40;benignas o malignas&#41; en el seno de la gl&#225;ndula&#46; Se calcula que el 4-8&#37; de los sujetos tienen enfermedad nodular tiroidea cuando se utiliza la palpaci&#243;n como m&#233;todo de detecci&#243;n&#46; Pero este porcentaje se eleva hasta un 13-67&#37; cuando se emplea la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En estudios necr&#243;psicos m&#225;s de la mitad de los sujetos mayores de 60 a&#241;os presentan n&#243;dulos tiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La incidencia anual es aproximadamente del 0&#44;1&#37;&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que implica que en Espa&#241;a se diagnosticar&#225;n unos 46&#46;500 n&#243;dulos nuevos cada a&#241;o&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de pruebas de imagen&#44; como la ecograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a computarizada y la tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones&#44; ha dado lugar al hallazgo de n&#243;dulos tiroideos durante el estudio de enfermedades ajenas al tiroides&#46; El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">incidentaloma</span> se ha acu&#241;ado para referirse a estos n&#243;dulos&#46; Su importancia no es desde&#241;able&#44; ya que representan hasta un 20&#37; de los n&#243;dulos tiroideos estudiados en una consulta de endocrinolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El objetivo del presente trabajo ha sido destacar las novedades con repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que se han producido en la &#250;ltima d&#233;cada en el &#225;rea del diagn&#243;stico de los n&#243;dulos tiroideos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Factores de riesgo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de los n&#243;dulos tiroideos son benignos&#44; el mayor reto ante el que se enfrenta el cl&#237;nico es discernir entre la benignidad o malignidad&#46; Para ello&#44; los datos cl&#237;nicos siguen teniendo su importancia&#46; Cl&#225;sicamente se han considerado como factores de riesgo de c&#225;ncer de tiroides los n&#243;dulos en pacientes con antecedentes de radiaci&#243;n cervical en la infancia&#44; historia familiar de carcinoma papilar de tiroides &#40;CPT&#41;&#44; carcinoma medular de tiroides &#40;CMT&#41;&#44; neoplasia endocrina m&#250;ltiple&#44; s&#237;ndrome de Cowden&#44; de Carney y de Werner&#44; edades extremas de la vida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41;&#44; sexo masculino&#44; crecimiento r&#225;pido&#44; consistencia firme&#44; fijaci&#243;n a estructuras vecinas&#44; presencia de adenopat&#237;as cervicales o disfon&#237;a persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con c&#225;ncer de tiroides no presentan ninguno de estos factores de riesgo&#46; Un reciente metaan&#225;lisis de 41 estudios&#44; incluyendo 29&#46;678 n&#243;dulos&#44; ha mostrado que el riesgo de c&#225;ncer de tiroides se encuentra incrementado en pacientes con irradiaci&#243;n previa de cabeza y cuello&#44; con historia familiar de c&#225;ncer de tiroides y en el sexo masculino&#46; Sin embargo&#44; los sujetos menores de 18 a&#241;os o mayores de 65 no presentan un riesgo aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n s&#233;rica de tirotropina &#40;TSH&#41; se ha considerado un factor de riesgo de c&#225;ncer de tiroides a ra&#237;z de un estudio de 1&#46;183 pacientes eutiroideos con bocio palpable&#46; La benignidad del n&#243;dulo se juzg&#243; por histolog&#237;a o por un seguimiento de al menos 2 a&#241;os con punciones repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los autores encontraron un riesgo incrementado de c&#225;ncer de tiroides a medida que ascend&#237;a la concentraci&#243;n de TSH&#44; incluso dentro del intervalo de la normalidad&#46; Otros estudios no han podido reproducir estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que por el momento no disponemos de evidencia cient&#237;fica de suficiente calidad como para incluir la TSH s&#233;rica en los algoritmos diagn&#243;sticos o para la valoraci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de tiroides&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Evaluaci&#243;n anal&#237;tica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de su posible valor como factor pron&#243;stico del c&#225;ncer&#44; en todos los pacientes se debe cuantificar la concentraci&#243;n de TSH&#46; La mayor&#237;a de ellos presentar&#225;n valores normales&#46; Si la concentraci&#243;n de TSH se encuentra por debajo del l&#237;mite inferior de la normalidad&#44; el riesgo de malignidad es m&#237;nimo y debe evaluarse un posible hipertiroidismo&#46; En casos de TSH elevada debe completarse el estudio del hipotiroidismo&#46; En ausencia de hipotiroidismo&#44; la determinaci&#243;n de anticuerpos antitiroideos debe restringirse a pacientes con sospecha de tiroiditis cr&#243;nica linfocitaria&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de tiroglobulina no es &#250;til en el estudio del n&#243;dulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46; Se ha discutido la utilidad de la calcitonina&#46; La prevalencia de CMT en estos casos es de un 0&#44;4-1&#44;4&#37; y los niveles elevados de calcitonina pueden ser falsos positivos&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as consideran que la determinaci&#243;n de calcitonina puede ser &#250;til si se sospecha un CMT&#44; pero no debe determinarse de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pruebas de imagen</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">gammagraf&#237;a tiroidea</span> con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc o con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I no es una prueba &#250;til para discernir entre benignidad y malignidad de los n&#243;dulos tiroideos&#46; La mayor&#237;a de los n&#243;dulos benignos y casi todos los malignos concentran ambos radiomarcadores con menos avidez que el tejido normal adyacente&#46; La gammagraf&#237;a es una prueba &#250;til en pacientes con TSH baja en los que puede diferenciar un n&#243;dulo aut&#243;nomo de un bocio multinodular hiperfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tomograf&#237;a computarizada</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">resonancia magn&#233;tica</span> no son pruebas de elecci&#243;n para la evaluaci&#243;n de los n&#243;dulos tiroideos&#44; aunque son &#250;tiles para la evaluaci&#243;n del tama&#241;o&#44; extensi&#243;n y compresi&#243;n de v&#237;a a&#233;rea en el bocio endotor&#225;cico&#46; Estas pruebas solo ser&#225;n necesarias en una minor&#237;a de pacientes&#46; Los incidentalomas tiroideos descubiertos por tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones son de inter&#233;s cl&#237;nico ya que la hipercaptaci&#243;n fluorodesoxiglucosa puede indicar la posibilidad de malignidad&#44; lo que sucede en un 35-46&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ecograf&#237;a tiroidea</span> es sin duda la prueba de imagen de elecci&#243;n para el estudio de todos los n&#243;dulos tiroideos&#46; Informa sobre la morfolog&#237;a&#44; n&#250;mero&#44; tama&#241;o y caracter&#237;sticas de cada n&#243;dulo&#46; Su utilidad no es discutible para el diagn&#243;stico&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44; gu&#237;a para la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; y seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dada la elevada prevalencia de n&#243;dulos tiroideos en la poblaci&#243;n general&#44; no se recomienda esta prueba como cribado en pacientes con palpaci&#243;n cervical normal y riesgo bajo de c&#225;ncer de tiroides&#46; Sus indicaciones se limitan a pacientes con n&#243;dulo o bocio multinodular palpable&#44; con adenopat&#237;as sugestivas de malignidad o con alto riesgo de c&#225;ncer de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe ecogr&#225;fico es de vital importancia para la estratificaci&#243;n del riesgo de malignidad del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> encontr&#243; que las caracter&#237;sticas de los n&#243;dulos que m&#225;s se asociaban al c&#225;ncer eran las siguientes&#58; di&#225;metro anteroposterior mayor que el transversal&#44; ausencia de halo&#44; microcalcificaciones&#44; bordes irregulares&#44; hipoecogenicidad&#44; n&#243;dulo s&#243;lido y vascularizaci&#243;n intranodular&#46; Los valores predictivos positivos publicados para cada una de estas caracter&#237;sticas individuales han oscilado entre el 9-70&#37;&#44; por lo que actualmente se considera que la ecograf&#237;a solo logra valores predictivos aceptables para malignidad cuando se presentan m&#250;ltiples caracter&#237;sticas simult&#225;neamente en un n&#243;dulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se ha centrado tambi&#233;n la atenci&#243;n en el valor predictivo negativo de la ecograf&#237;a&#44; con la finalidad de evitar punciones innecesarias en los n&#243;dulos benignos&#46; Por ello&#44; en 2009 se desarroll&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Thyroid Imaging Reporting and Data System</span> &#40;TIRADS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que define las siguientes categor&#237;as seg&#250;n su probabilidad de malignidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; TIRADS 2 &#40;0&#37;&#41;&#44; TIRADS 3 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#44; TIRADS 4 &#40;5-80&#37;&#41;&#44; TIRADS 5 &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; y TIRADS 6 &#40;100&#37;&#41;&#46; El valor predictivo negativo en el estudio inicial que incluy&#243; 1&#46;007 n&#243;dulos fue del 88&#37;&#46; La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thyroid Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tambi&#233;n recoge un sistema de clasificaci&#243;n de los n&#243;dulos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; de forma que los n&#243;dulos benignos &#40;U2&#41; no requerir&#237;an punci&#243;n&#44; mientras que los equ&#237;vocos&#44; indeterminados o sospechosos de malignidad &#40;U3-U5&#41; deber&#237;an puncionarse&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n citol&#243;gica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales incluyen la realizaci&#243;n de PAAF en los n&#243;dulos con cualquiera de las siguientes caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; &#40;1&#41; di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; s&#243;lido e hipoecoico&#44; &#40;2&#41; de cualquier tama&#241;o con hallazgos ecogr&#225;ficos sugestivos de crecimiento extracapsular o met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos&#44; &#40;3&#41; de cualquier tama&#241;o en paciente con historia de radiaci&#243;n cervical&#44; CPT&#44; CMT o neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 2 en familiar de primer grado&#44; cirug&#237;a tiroidea previa por c&#225;ncer o aumento de calcitonina en ausencia de interferencia&#44; y &#40;4&#41; di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con hallazgos asociados a malignidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben puncionarse los n&#243;dulos gammagr&#225;ficamente hipercaptantes&#46; El tama&#241;o no es espec&#237;fico para la detecci&#243;n de la malignidad&#44; por lo que en los bocios multinodulares se deben seleccionar los n&#243;dulos por criterio ecogr&#225;fico&#44; no por tama&#241;o&#46; En los n&#243;dulos mixtos se debe biopsiar siempre el componente s&#243;lido&#46; En consecuencia&#44; el diagn&#243;stico citol&#243;gico es m&#225;s fiable y la tasa de muestras no diagn&#243;sticas es menor cuando la PAAF se realiza guiada por ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las extensiones deben ser estudiadas por un citopat&#243;logo con experiencia en patolog&#237;a tiroidea&#46; Se debe disponer de un m&#237;nimo de 6 grupos de c&#233;lulas epiteliales tiroideas bien conservadas&#44; con al menos 10 c&#233;lulas por grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El diagn&#243;stico debe utilizar un sistema de clasificaci&#243;n estandarizado como el de Bethesda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16</span></a>&#46; La PAAF presenta un excelente rendimiento diagn&#243;stico&#44; con una tasa de falsos positivos del 0-7&#37; y de falsos negativos del 1-11&#37;&#46; No obstante&#44; los falsos negativos se reducen hasta un 1-2&#37; cuando se emplea la PAAF guiada por ecograf&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nuevas t&#233;cnicas de imagen</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">elastograf&#237;a ecogr&#225;fica</span> en tiempo real es una nueva t&#233;cnica que utiliza los ultrasonidos para estimar la rigidez tisular&#46; Existen 2 criterios para evaluar un elastograma&#58; una clasificaci&#243;n cualitativa mediante una escala de colores &#40;puntuaci&#243;n de elasticidad&#41; y una clasificaci&#243;n cuantitativa mediante un &#237;ndice de elasticidad o tensi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;strain index&#41;</span> que se obtiene comparando el valor del n&#243;dulo con el del tejido circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La t&#233;cnica de ondas de corte <span class="elsevierStyleItalic">&#40;shear wave&#41;</span> es independiente del operador y utiliza un haz de ultrasonidos centrado de baja frecuencia que genera vibraciones mec&#225;nicas que se propagan seg&#250;n la elasticidad de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a se ha utilizado para seleccionar n&#243;dulos benignos que no precisan PAAF&#46; En un estudio prospectivo&#44; realizado en 126 lesiones malignas y 372 lesiones benignas&#44; Trimboli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> demostraron que a&#241;adiendo la elastograf&#237;a a la ecograf&#237;a convencional se incrementaba la seguridad de la prueba en el diagn&#243;stico de la malignidad&#44; alcanzando una sensibilidad del 97&#37; y un valor predictivo negativo del 97&#37;&#44; por lo que la selecci&#243;n de los n&#243;dulos benignos que no necesitan punci&#243;n se ve notablemente mejorada con esta t&#233;cnica&#46; En otros estudios los valores predictivos positivos de la elastograf&#237;a han oscilado el 55-100&#37; y los negativos el 93-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de 31 estudios con m&#225;s de 5&#46;000 n&#243;dulos analizados mostr&#243; que la sensibilidad y especificidad de la elastograf&#237;a para diferenciar los n&#243;dulos benignos de los malignos alcanz&#243; los valores del 79 y 77&#37;&#44; respectivamente&#44; cuando se utiliz&#243; valoraci&#243;n cualitativa mediante puntuaci&#243;n de elasticidad&#44; y del 85 y 80&#37;&#44; respectivamente&#44; cuando se emple&#243; valoraci&#243;n cuantitativa mediante un &#237;ndice de elasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a tambi&#233;n puede ser un procedimiento &#250;til en los n&#243;dulos con citolog&#237;a indeterminada o no diagn&#243;stica&#44; para la selecci&#243;n de los que no deben ser sometidos a cirug&#237;a&#46; Rago et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> estudiaron a 176 pacientes con uno o varios n&#243;dulos con citolog&#237;a indeterminada o no diagn&#243;stica cuya histolog&#237;a final estaba disponible tras tiroidectom&#237;a&#46; La sensibilidad de la elastograf&#237;a en esta serie fue de un 96&#44;8&#37; y de un 87&#44;5&#37; en los n&#243;dulos con citolog&#237;a indeterminada y no diagn&#243;stica&#44; respectivamente&#44; mientras que la especificidad alcanz&#243; un 91&#44;8&#37; y un 86&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; para los mencionados n&#243;dulos&#46; La elastograf&#237;a tiene limitaciones de uso en n&#243;dulos predominantemente qu&#237;sticos y n&#243;dulos con calcificaciones groseras&#46; En los n&#243;dulos situados en istmo o polos inferiores puede no ser posible aplicar una presi&#243;n adecuada para realizar medidas fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nuevos marcadores moleculares</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores inmunocitoqu&#237;micos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial de la enfermedad nodular tiroidea se han utilizado diferentes marcadores inmunocitoqu&#237;micos&#44; tales como la galectina-3&#44; citoqueratina-19&#44; fibronectina&#44; c&#233;lulas de endotelio humano de m&#233;dula &#243;sea&#44; ciclina D1&#44; receptor activado por el proliferador del peroxisoma gamma &#40;PPAR&#947;&#41; y la prote&#237;na transportadora de yodo&#44; entre otros&#46; La positividad en las muestras para citoqueratina-19 mostr&#243; una sensibilidad del 81&#37; y una especificidad del 73&#37; para el diagn&#243;stico de malignidad&#46; En el caso de la galectina-3&#44; la sensibilidad y especificidad fueron del 82 y 81&#37;&#44; respectivamente&#44; y del 77 y 83&#37;&#44; respectivamente&#44; para c&#233;lulas de endotelio humano de m&#233;dula &#243;sea&#46; La combinaci&#243;n de los 3 marcadores se asoci&#243; a malignidad con una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Marcadores gen&#233;ticos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor problema cl&#237;nico en la interpretaci&#243;n de la citolog&#237;a es la actitud a tomar ante muestras de citolog&#237;a indeterminadas como las atipias o lesiones foliculares de significado incierto&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha abordado este problema mediante 2 tipos de estudios moleculares&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clasificador de expresi&#243;n de genes es un sistema de <span class="elsevierStyleItalic">ruling-out</span> en el que un algoritmo analiza el patr&#243;n de expresi&#243;n de 142 genes a trav&#233;s del an&#225;lisis de los &#225;cidos ribonucleicos mensajeros &#40;ARNm&#41; extra&#237;dos de muestras de PAAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La prueba pretende conseguir una alta sensibilidad y minimizar el n&#250;mero de falsos negativos&#46; El valor predictivo negativo en los primeros estudios fue muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; este valor desciende a medida que la prevalencia de c&#225;ncer aumenta&#46; Por tanto&#44; el clasificador de expresi&#243;n de genes es m&#225;s fiable cuanto menor es el riesgo de c&#225;ncer en la poblaci&#243;n del paciente&#46; Los estudios m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han encontrado valores predictivos negativos algo menores que los iniciales &#40;80-83&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de mutaciones estudia mutaciones puntuales de genes como <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">NRAS</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">HRAS</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">KRAS</span> y <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span>&#44; reordenamientos RET&#47;PTC y PAX8&#47;PPAR&#947;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En un an&#225;lisis retrospectivo de 513 muestras de punci&#243;n tiroidea de 479 pacientes sometidos a cirug&#237;a se encontraron mutaciones en 22 de los 35 n&#243;dulos que finalmente fueron diagnosticados de c&#225;ncer tiroideo&#46; La especificidad de esta prueba fue del 99&#44; 97 y 96&#37; para las citolog&#237;as de categor&#237;as 3&#44; 4 y 5 de Bethesda&#44; respectivamente&#46; Los valores predictivos positivos oscilaron un 72-94&#37;&#46; Seg&#250;n estos autores la probabilidad de c&#225;ncer fue del 100&#37; cuando se encontraron mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> y reordenamientos PAX8&#47;PPAR&#947; y del 84&#37; cuando se encontraron mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estos resultados se recomienda lobectom&#237;a diagn&#243;stica para los n&#243;dulos con citolog&#237;a de neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular o sospechoso de malignidad con mutaci&#243;n positiva&#44; mientras que se aconseja seguimiento para las atipias y lesiones foliculares de significado incierto con panel de mutaciones negativo&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que la sensibilidad de esta prueba es baja y presenta un porcentaje de falsos negativos del 6-14&#37;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Micro-ARN</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los micro-ARN &#40;miRNA&#41; son peque&#241;as mol&#233;culas de ARN no codificantes&#44; generalmente de 21-23 nucle&#243;tidos&#44; que intervienen en la regulaci&#243;n de la expresi&#243;n g&#233;nica a trav&#233;s de la supresi&#243;n de dianas de ARNm&#44; lo que conlleva el bloqueo de la s&#237;ntesis de prote&#237;nas por desestabilizaci&#243;n del ARNm y represi&#243;n de la traducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado el papel de los miRNA como marcadores diagn&#243;sticos en el c&#225;ncer de tiroides&#46; Agretti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> mostraron que el panel de expresi&#243;n de 3 miRNA &#40;miR-146b&#44; miR-155 y miR-221&#41; en 53 muestras de PAAF indeterminadas de tiroides permit&#237;a distinguir entre n&#243;dulos benignos y CPT con una sensibilidad y especificidad del 60 y 58&#37;&#44; respectivamente&#46; Kitano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> comunicaron que miR-7 fue el mejor predictor para distinguir n&#243;dulos malignos y benignos en 95 muestras de PAAF de tiroides&#44; con una sensibilidad del 100&#37;&#44; aunque una especificidad baja &#40;29&#37;&#41;&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> de 7 estudios con 361 muestras citol&#243;gicas obtenidas de 341 pacientes&#44; concluy&#243; que 3 miRNA &#40;miR-30a-3p&#44; -30d&#44; -7&#41; se encontraban significativamente regulados a la baja en el CPT&#46; Los ensayos de m&#250;ltiples miRNA presentan una mayor sensibilidad &#40;87 frente a 71&#37;&#41; para diferenciar n&#243;dulos tiroideos malignos de los benignos que los ensayos de un &#250;nico miRNA&#46; Sin embargo&#44; los primeros muestran una menor especificidad &#40;75 frente a 84&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nuevas formas de gesti&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del n&#243;dulo tiroideo ha implicado tradicionalmente la participaci&#243;n de m&#250;ltiples especialidades m&#233;dicas con un gran n&#250;mero de visitas y escasa eficiencia de la atenci&#243;n sanitaria&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a un cambio del modelo tradicional por otro que incrementa la eficiencia reduciendo el n&#250;mero de visitas en las consultas de alta resoluci&#243;n &#40;CAR&#41; o de acto &#250;nico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 modalidades de CAR de n&#243;dulo tiroideo actualmente en nuestro pa&#237;s&#46; Una de ellas implica la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a tiroidea &#40;y la PAAF si es necesaria&#41; en el servicio de radiolog&#237;a&#44; con la valoraci&#243;n posterior por el endocrin&#243;logo&#44; mientras que la segunda modalidad conlleva la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a en la propia consulta del endocrin&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29&#44;30</span></a>&#46; La incorporaci&#243;n de los ultrasonidos a la consulta del endocrin&#243;logo reduce el n&#250;mero de visitas y la p&#233;rdida de horas laborales&#44; con lo que tambi&#233;n se obtiene un beneficio social&#46; El uso de la ecograf&#237;a por parte de los endocrin&#243;logos reduce los tiempos necesarios para llegar a un diagn&#243;stico e iniciar el tratamiento y disminuye el n&#250;mero de citas de los pacientes en los diferentes servicios del hospital&#46; Todo ello se traduce en un ahorro de costes y tiempos de demora en el diagn&#243;stico de la enfermedad nodular tiroidea&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Castells et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> han mostrado que la disponibilidad de ec&#243;grafos en la consulta de endocrinolog&#237;a&#44; con la posibilidad de realizar punciones de los n&#243;dulos tiroideos con valoraci&#243;n del material citol&#243;gico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; mejora la eficiencia diagn&#243;stica y la calidad asistencial&#46; Estos autores demostraron que el n&#250;mero de punciones necesarias para llegar a un diagn&#243;stico se reduce con el uso de la ecograf&#237;a en la consulta al disminuir el n&#250;mero de punciones con material insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En resumen&#44; como se&#241;alan Arg&#252;elles y Tof&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> la opci&#243;n de la ecograf&#237;a en manos del endocrin&#243;logo resulta m&#225;s simple&#44; m&#225;s econ&#243;mica y por tanto m&#225;s eficiente&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Visi&#243;n de futuro</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posicionamiento de los nuevos procedimientos&#44; tanto de imagen como estudios moleculares&#44; en el algoritmo diagn&#243;stico de los n&#243;dulos tiroideos todav&#237;a no est&#225; definido&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> constituye una propuesta de la posible ubicaci&#243;n de estos nuevos m&#233;todos en el esquema cl&#225;sico de toma de decisiones en el paciente con enfermedad nodular tiroidea&#46; La elastograf&#237;a podr&#237;a ser de utilidad en los n&#243;dulos benignos para evitar PAAF en los casos que presenten una elevada elasticidad&#46; Pero tambi&#233;n se situar&#237;a en el punto de toma de decisi&#243;n sobre cirug&#237;a u observaci&#243;n en los pacientes con PAAF indeterminada o no diagn&#243;stica&#46; El empleo de diferentes t&#233;cnicas inmunocitoqu&#237;micas se puede convertir en una herramienta atractiva para aumentar el valor diagn&#243;stico de la citolog&#237;a tiroidea&#46; De igual forma&#44; las t&#233;cnicas de gen&#233;tica molecular podr&#237;an llegar a constituir una herramienta &#250;til para seleccionar a pacientes para cirug&#237;a con mayor precisi&#243;n y mejorar as&#237; la rentabilidad diagn&#243;stica de las muestras obtenidas mediante PAAF de tiroides&#46; La experiencia con estas t&#233;cnicas es todav&#237;a escasa&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios para poder establecer su verdadera utilidad cl&#237;nica&#46; Finalmente&#44; es previsible que en el futuro inmediato se incremente en nuestro medio la implantaci&#243;n de CAR de n&#243;dulo tiroideo en centros de atenci&#243;n especializada&#44; lo que contribuir&#225; a la optimizaci&#243;n de los recursos&#44; a la agilizaci&#243;n en el diagn&#243;stico y a la mejora de los resultados cl&#237;nicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sugiere benignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sugiere malignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Qu&#237;stico puro&#44; predominantemente qu&#237;stico&#44; espongiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Isoecoico o moderadamente hiperecoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoecoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#225;rgenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bien definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Irregulares&#44; lobulados&#44; espiculados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Forma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Di&#225;metro anteroposterior mayor que el transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Halo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoecoico&#44; regular&#44; continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente&#44; irregular o incompleto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente o de predominio perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Central e irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Perif&#233;rica o en c&#225;scara de huevoIntranodulares groseras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Microcalcificaciones intranodulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morfolog&#237;a ovalHilio graso central hiperecoicoPatr&#243;n de flujo vascular hiliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido&#44; redondeado &#40;eje largo&#47;eje corto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;Calcificaciones puntiformesVascularizaci&#243;n perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TIRADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n anecoica con manchas hiperecoicas&#44; no vascularizada&#46; Lesi&#243;n no encapsulada&#44; mixta&#44; no expansible&#44; con manchas hiperecoicas&#44; vascularizada&#44; de aspecto espongiformeN&#243;dulo no encapsulado&#44; mixto con porciones s&#243;lidas&#44; isoecog&#233;nico&#44; expansible&#44; vascularizado&#44; con manchas hiperecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo hiper-&#44; iso- o hipoecoico&#44; parcialmente encapsulado con vascularizaci&#243;n perif&#233;rica en tiroiditis de Hashimoto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo s&#243;lido o mixto hiper-&#44; iso- o hipoecoico&#44; con c&#225;psula delgada&#46; Lesi&#243;n hipoecoica con bordes mal definidos&#44; sin calcificaci&#243;n&#46; N&#243;dulo encapsulado hiper-&#44; iso- o hipoecoico&#44; hipervascularizado&#44; con c&#225;psula gruesa&#44; con calcificaciones &#40;groseras o microcalcificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo hipoecoico&#44; no encapsulado&#44; con forma y m&#225;rgenes irregulares&#44; con penetraci&#243;n en vasos&#44; con o sin calcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo iso- o hipoecoico&#44; no encapsulado con microcalcificaciones perif&#233;ricas m&#250;ltiples e hipervascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo no encapsulado&#44; hipervascularizado mixto isoecoico&#44; con o sin calcificaciones&#44; sin manchas hiperecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U2Benigno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de halo&#44; isoecoico&#44; moderadamente hiperecoicoCambios qu&#237;sticos con o sin signo del anillo &#40;coloide&#41;Microqu&#237;stico&#44; espongiformeCalcificaci&#243;n en c&#225;scara de huevoVascularizaci&#243;n perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U3Indeterminado&#47;equ&#237;voco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Homog&#233;neo&#44; marcadamente hiperecoico&#44; s&#243;lido&#44; halo &#40;lesi&#243;n folicular&#41;Hipoecoico &#40;&#63;&#41;&#44; focos ecog&#233;nicos equ&#237;vocos&#44; cambio qu&#237;sticoVascularizaci&#243;n central&#47;mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U4Sospechoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido hipoecoicoS&#243;lido muy hipoecoicoCalcificaci&#243;n perif&#233;rica interrumpidaContorno lobulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U5Maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; lobulado&#47;contorno irregular&#44; microcalcificaci&#243;n &#40;CPT&#63;&#41;S&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; lobulado&#47;contorno irregular&#44; calcificaci&#243;n globular &#40;CMT&#63;&#41;Vascularizaci&#243;n intranodularDi&#225;metro anteroposterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>transversalLinfadenopat&#237;as caracter&#237;sticas asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de malignidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo cl&#237;nico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; No diagn&#243;stica o insatisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Repetir PAAF ecoguiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Benigna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguimiento cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Atipia&#47;lesi&#243;n folicular de significado incierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correlacionar cl&#237;nicamente &#40;repetir PAAF en la mayor&#237;a&#59; lobectom&#237;a si caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o ecogr&#225;ficas de malignidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; Sospechoso de malignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiroidectom&#237;a total o lobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; Maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97-99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiroidectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2015.07.004

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