Artículo especial
Retos éticos del hallazgo de consciencia encubierta con neuroimagen en estados vegetativos
Ethical challenges of the finding of covert awareness with neuroimaging in vegetative states
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Las flechas muestran la parte afecta. B) Imagen equivalente a la anterior de un paciente con forma atípica, de predominio medioventricular. En este caso el ápex se contraía normalmente. Las flechas señalan la parte discinética.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Iván J. Núñez-Gil, Hernán D. Mejía-Rentería, Pedro Martínez-Losas" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Iván J." "apellidos" => "Núñez-Gil" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Hernán D." 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Tras un período de coma que puede durar hasta 3 o 4 semanas, algunos pacientes se recuperan mientras otros abren los ojos y comienzan a respirar espontáneamente, pero no muestran respuesta voluntaria alguna («estado vegetativo» o «síndrome de vigilia sin respuesta») o presentan alguna respuesta voluntaria no mantenida («estado de mínima consciencia»). En ambos casos, la evaluación clínica es difícil. El diagnóstico de estado vegetativo se basa en la ausencia de detección de signos de respuesta voluntaria a estímulos mediante escalas clínicas validadas, y diversas series publicadas reportan sensibilidad y especificidad claramente mejorable de estos métodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El diagnóstico de estado vegetativo permanente puede activar planes de limitación terapéutica impulsados por la asunción de un pronóstico irreversible. Desde 1994, tras un consenso de diversas sociedades científicas, así se considera cuando no se aprecian signos de respuesta voluntaria más allá de un año después de un traumatismo craneal o 6 meses después de un daño cerebral no traumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos neurocientíficos recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> muestran que las interfaces cerebro-ordenador, basadas en resonancia magnética funcional (RMf), electroencefalografía (EEG) y/o potenciales relacionados con eventos pueden ser una estrategia viable para detectar actividad consciente «encubierta» en pacientes que se mantienen en un estado alterado de consciencia al salir de un período de coma secundario a daño cerebral. Se ha encontrado en alguno de estos pacientes funciones cerebrales intactas (comprensión verbal, memoria reciente y autobiográfica, orientación, etc.) interpretadas como actividad consciente y que pasan inadvertidas en las escalas clínicas validadas. Incluso se han reportado casos que han llegado a poder comunicarse asistidos por la RMf y/o EEG.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Estado de la cuestión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006 se abrió este debate cuando un estudio de RMf detectó activación consciente a la orden en una paciente de 23 años que cumplía criterios clínicos de estado vegetativo de origen traumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A pesar de no mostrar respuestas sugestivas de comportamiento voluntario en exámenes clínicos repetidos, los autores interpretaron que podía modular su actividad cerebral intencionalmente en respuesta a propuestas verbales. Mientras estaba dentro de un aparato de RMf, se le pidió verbalmente que imaginase 2 actividades: jugar al tenis o recorrer su casa de habitación en habitación. Tras la petición se apreciaron cambios en el transporte de oxígeno en sangre, detectables por RMf, en regiones concretas del cerebro implicadas respectivamente en la programación motora y en la orientación espacial, con un patrón equiparable al de los controles sanos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> otro paciente diagnosticado de estado vegetativo de más de 12 años de evolución pudo sostener una conversación «coherente» con los investigadores a través de RMf utilizando los paradigmas de activación antes descritos para establecer un código binario «sí»/«no». Sabía, entre otras cosas, el año en que estaba y el nombre de su cuidadora, a la que no conocía previamente al accidente. Se ponía pues de manifiesto la presencia en el paciente (considerado, según criterios clínicos vigentes, irreversible y privado de cualquier función cognitiva compleja) como mínimo de: comprensión verbal; capacidad para activar y detener voluntariamente patrones de activación cerebral aprovechándolo para establecer códigos de respuesta sí-no; utilizar recuerdos antiguos y almacenar nuevos, así como orientarse en tiempo y espacio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paradigmas de RMf han estimulado experimentos similares basados en registros EEG o de potenciales evocados. Estos casos y algunas series más publicadas en la última década han llevado a postular estos avances como una posible solución a la inexactitud diagnóstica de la clínica, e incluso se ha apuntado cierta correlación pronóstica. Algunos autores defienden que la detección de función cognitiva «oculta» preservada podría predecir una mayor probabilidad de recuperación funcional, aunque los datos concretos sobre este último aspecto son escasos, inconsistentes y ofrecen poca información sobre el grado de recuperación esperable a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. De hecho existe consenso científico en que, hoy por hoy, no se puede hacer recaer ni diagnóstico ni pronóstico exclusivamente en exploraciones complementarias.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, los nuevos hallazgos muestran que el diagnóstico clínico de «estado vegetativo» en un paciente que muestra actividad consciente por otros métodos, debería considerarse incorrecto. ¿Cómo deberíamos llamar entonces a estos pacientes que clínicamente no expresan respuestas conscientes que sí se detectan con tecnologías de imagen y/o neurofisiológicas? Se ha sugerido el término: «estado de mínima consciencia no conductual» <span class="elsevierStyleItalic">(non-behavioural minimally conscious state)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero quizá no sea el más ajustado porque parece claro que, cuando menos, alguno de los pacientes reportados muestran actividades conscientes que superan con creces las observadas externamente en los «estados de mínima consciencia»: atención sostenida, orientación, uso y almacenamiento de memorias y compresión del lenguaje.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponemos hasta la fecha de un abordaje ético profundo de los interrogantes que suscitan estos hallazgos, el cual resulta ineludible antes de cualquier traslación a la asistencia. Repasamos a continuación las cuestiones más reseñables desde esta perspectiva.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Solidez científica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se puede abordar una deliberación bioética; es decir, no vale la pena poner los valores sobre el tapete, si no partimos de hechos sólidos y contrastados científicamente. A día de hoy estamos todavía lejos de una aplicabilidad clínica en la práctica asistencial de las pruebas neurofisiológicas y/o de neuroimagen funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La evaluación clínica sistematizada de la conducta y las respuestas sigue siendo el «patrón oro», a pesar de sus insuficiencias. Las principales objeciones científicas postuladas son:</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiología</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores afirman que el 17–19% de los pacientes que cumplen criterios clínicos de estado vegetativo mantienen actividad consciente indetectable por observación clínica, pero se basan en series pequeñas siendo el número total de pacientes reportados que presentan las activaciones descritas aún muy reducido (seguramente inferior a 20, si nos atenemos solo al estado vegetativo y neuroimagen). Además, estos hallazgos se han producido, casi exclusivamente, en un subgrupo muy concreto de estos pacientes (los de etiología traumática con predominio de lesión axonal sobre la de los cuerpos neuronales). Por tanto, resulta imprudente, por el momento, extender la inquietud diagnóstica y, mucho menos, pronóstica a todos los pacientes en estado vegetativo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Validez, sensibilidad y especificidad del modelo experimental</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es relevante saber si detectamos lo que queremos detectar (validez), si lo hacemos en todos los casos (sensibilidad) y si siempre lo que apreciamos con estos métodos refleja actividad consciente (especificidad). A pesar de los impactantes resultados iniciales, la comunidad científica reaccionó inicialmente con escepticismo, presentando rápidamente objeciones:</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del primer caso publicado en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, los críticos argumentaron que los estímulos verbales pueden producir activación neuronal espontánea, no necesariamente «consciente». Por lo tanto, los cambios hallados podrían ser simplemente actividad refleja inconsciente o «condicionada», por ejemplo, a la última palabra de la orden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los partidarios del uso de la neuroimagen contraargumentan que la actividad no se observa en áreas relacionadas con el procesamiento auditivo sino con la tarea solicitada y que se mantiene durante períodos prolongados, hasta que al paciente se le pide que «se relaje»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los modelos aislados que han permitido comunicación sencilla con los pacientes, facilitando estos datos recientes y/o autobiográficos, tampoco se podrían explicar fácilmente por procesamiento inconsciente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios requieren un grupo de control formado por sujetos sanos conscientes. Sin embargo, ningún grupo de investigación, ni utilizando RMf ni EEG, ha logrado activación cortical a la orden en el 100% de los controles estudiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>. Por ejemplo, hasta el 25% de los sujetos eran incapaces de realizar y/o comprender exactamente el significado de la tarea sobre imágenes mentales utilizando EEG. Esto abre la puerta tanto a falsos positivos como a falsos negativos, con las consiguientes limitaciones secundarias para la aplicabilidad clínica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propia técnica tiene limitaciones inherentes. Muchos de estos pacientes tienen movimientos involuntarios que impiden capturar señales y producir imágenes o registros. En algunos protocolos, hasta el 41% de los sujetos no pudieron ser correctamente evaluados por esta razón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos estadísticos aplicados y los umbrales de significación establecidos, vitales en la interpretación de resultados en muestras tan pequeñas, son muy heterogéneos y suponen en estos momentos un activo foco de discusión en la literatura científica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo expuesto aconseja prudencia en la diseminación de resultados y conclusiones, y pone de manifiesto la necesidad de un esfuerzo de estandarización y trabajo coordinado entre los diferentes equipos de investigación.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Difusión mediática</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados han sido intensamente publicitados en diferentes medios de comunicación de masas y han tenido una repercusión social llamativa (prensa generalista, Internet, televisión, redes sociales, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Quizá en demasiadas ocasiones, el impacto visual de las imágenes de RMf en colores ha pasado por delante de la reflexión, del rigor científico y de la prudencia. Las falsas y/o prematuras expectativas generadas pueden contaminar el debate y las decisiones prácticas que se deriven.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estatus moral</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué consideración moral, derechos y obligaciones debemos a personas que no pueden expresar unas capacidades conscientes que, por otro lado, permanecen activas según los hallazgos neurocientíficos? Desde el punto de vista filosófico estamos hablando de un estado nuevo, si se confirma, que afecta a cualidades muy relevantes para la conceptualización de lo que la tradición filosófica entiende por «persona» y «autonomía».</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Exploración de su calidad de vida</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más allá de debates ontológicos, el verdadero reto sería conocer qué opina el paciente de su situación. En otras palabras, es relevante conocer la percepción de calidad de vida y/o sufrimiento de personas que, fuera del entorno experimental, no pueden manifestar conductas hacia el medio externo ni lenguaje convencional. Si ya es difícil medir un concepto tan subjetivo en el resto de las personas, las dificultades crecen considerablemente en estos casos, dado que el único vínculo de expresión que tendría la persona sería la interfaz cerebro-ordenador vehiculada por técnicas de imagen o neurofisiológicas. De hecho, aplicar métodos de evaluación de calidad de vida a pacientes sin respuesta conductual es hoy por hoy solo un proyecto, no existiendo, por supuesto, instrumentos validados.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Capacidad para participar en las decisiones y evaluación de competencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionado con el estatus moral y la autonomía surge la pregunta: ¿Quién y cómo debe tomar las decisiones que afectan a este paciente, especialmente las relacionadas con su salud, su supervivencia biológica y la esfera emocional y/o personal? En otras palabras, ¿podría decidir él mismo a través de esta especie de telepatía tecnomediada? Seguramente los profesionales que le atienden querrían saber si el paciente desea ser reanimado en el caso de un paro cardíaco; si tiene dolor, picor, hastío o miedo, etc.; o simplemente si el tipo de existencia que lleva en estas condiciones le resulta aceptable.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la hipótesis de que quizá una pequeña proporción de estos pacientes ahora podrían comunicarse mediante neuroimagen y/o EEG, puede parecer oportuno preguntarse si pueden participar en las decisiones sobre su propia atención médica. Pero, antes de plantear esto para decisiones a menudo difíciles, se debería establecer su competencia. ¿Puede una conversación sencilla mediante interfaz «cerebro-ordenador» permitir esta evaluación? Teniendo en cuenta que las técnicas disponibles hasta la fecha solo permiten respuestas «sí» o «no», y que los pacientes no pueden hacer preguntas propias ni réplicas, algunos han argumentado que no es posible evaluar la capacidad de toma de decisiones y, por tanto, las nuevas tecnologías no aportarían nada al respeto de la autonomía del paciente, que es el principal reto en las decisiones terapéuticas en estos casos. Sin embargo, otros abogan por la posibilidad de un desarrollo futuro de métodos de evaluación de la competencia basados en la descomposición de sus elementos estándar (comprensión, apreciación y razonamiento) en sus funciones cognitivas constitutivas, y explorando estas mediante instrumentos neuropsicológicos adaptados a neuroimagen funcional. Ahora bien, de nuevo cabe señalar que el umbral de competencia para decidir debe ser calibrado en función de la complejidad de las decisiones a tomar. Es posible que, aún teniendo éxito, la evaluación de la capacidad mediante neuroimagen resulte aplicable solo a las decisiones de complejidad baja o media, pero no sea suficiente para dictaminar que el paciente tiene el grado de competencia imprescindible para tomar decisiones difíciles, como las relacionadas con el final de vida o, por ejemplo, con un potencial rechazo al tratamiento.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra dificultad muy relevante es que la evaluación de la competencia no supone únicamente reunir una serie de habilidades neuropsicológicas. Es muy importante poder tener retorno del paciente para poder valorar si realmente ha entendido la información suministrada y si se la atribuye a sí mismo. Sin intercambio fluido de mensajes de cierta complejidad parece difícil dictaminar competencia para una decisión, sobre todo si esta no es simple.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Repercusión sobre familias y entorno</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espectacularidad visual de estos hallazgos, así como su rápida difusión mediática, generaron un enorme impacto en las familias, sumidas durante largos períodos de tiempo, ya sea en la desesperanza, ya sea en la incertidumbre. Estas esperanzas quizá no estaban justificadas si tenemos en cuenta que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la validación de estas técnicas está aún en proceso de debate científico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la sensibilidad y especificidad demostradas hasta la fecha son limitadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el impacto pronóstico real no está aún convenientemente demostrado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">están limitadas de momento a un entorno muy especializado, prácticamente experimental</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">solo se han descrito estos hallazgos en un pequeño subgrupo de todos los pacientes con estados alterados de consciencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">falta deliberación ética sobre su verdadera repercusión.</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello provocó una fuerte demanda para aplicar estas pruebas. En algunos países, esta presión ha trascendido incluso a los tribunales de justicia, solicitándose pruebas de neuroimagen funcional en algún pleito en el contexto de la toma de decisiones en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha argumentado que la aplicación clínica de la neuroimagen puede tener un impacto negativo en el bienestar de estas familias. Teniendo en cuenta los falsos positivos y los falsos negativos posibles, comunicar resultados de estas pruebas que resulten útiles a los allegados es una tarea más que compleja, y que puede no contribuir en lo más mínimo a sacar a las familias de la incertidumbre, o puede sumirlas en la misma desde un estado de resignación previo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Decisiones de limitación terapéutica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según estudios recientes, la mayoría de las muertes subsiguientes a daño cerebral grave (hasta un 70%) se producen tras decisiones de retirada de medidas de soporte vital, muchas de ellas dentro de las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sugiriendo los autores que quizá se trata de decisiones tomadas en momentos en los que aún es difícil ofrecer un buen «neuropronóstico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. De hecho se aprecia una considerable variabilidad en las tasas de mortalidad entre distintos centros, quizá relacionada con diferentes visiones de los facultativos sobre el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> que los pacientes que activan estos patrones RMf tienen mejor pronóstico evolutivo que aquellos que no lo hacen, pero los datos son escasos, inconsistentes y ofrecen poca información útil sobre el grado de recuperación a largo plazo. Parece claro que necesitamos mayor conocimiento sobre estos aspectos. Posibilitando un pronóstico más precoz y más acertado, y correctamente comunicado a las familias (y al propio paciente si la tecnología llegara a permitirlo), se podrían mejorar mucho las decisiones de cuidado y tratamiento. Si no es esperable una recuperación funcional valorable (o, más bien, aceptable por la persona), descubrir que estos pacientes están conscientes nos enfrentaría, salvando las distancias, a los dilemas éticos que ya se plantean otras dolencias sin afectación cortical en las que nadie duda de la competencia plena de los pacientes, como la enfermedad de motoneurona o en la enfermedad de tronco cerebral con «síndrome de cautiverio» <span class="elsevierStyleItalic">(locked-in)</span>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permisibilidad moral de la retirada de medidas de soporte vital, incluyendo la nutrición e hidratación artificial, a los pacientes en estado vegetativo es ampliamente aceptada, basándose en la irreversibilidad y ausencia de «vida interior» que se asume en estos pacientes. Ante la detección de algunos casos con consciencia encubierta existen 2 visiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar que la detección de consciencia oculta invalida cualquier opción de limitación terapéutica. De hecho, en varios casos legales muy publicitados se ha sugerido que los pacientes vegetativos se sometan a técnicas de neuroimagen.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar que el descubrimiento de consciencia encubierta no nos proporciona, por sí solo, una razón clara para mantener con vida al paciente. Por supuesto, esta vida consciente merece respeto, pero el respeto bien entendido puede conducir, y de hecho conduce en muchas otras enfermedades que sufren personas plenamente conscientes, a decisiones de adecuación terapéutica. La situación del paciente puede resultar aún más insoportable si queda un reducto de autoconsciencia y/o capacidad de sufrimiento. Se argumenta que, si estos pacientes sufren, continuar con las medidas de soporte puede ser más un perjuicio que un beneficio, y esto daría razones aún más sólidas para la limitación en términos de no maleficencia y de hacer prevalecer los verdaderos intereses del paciente. Por tanto, desde esta perspectiva se defiende que los nuevos hallazgos no modificarían la práctica en adecuación terapéutica de estos pacientes a no ser que se demuestre realmente un pronóstico claramente favorable y una reversibilidad funcional intensa de los pacientes que muestran estos signos en RMf, o que la evolución de estas técnicas permita a los pacientes un nivel de comunicación fiable de sus preferencias y/o vivencia de la situación. Si su estado y la tecnología lo permitiesen en un futuro, se podría plantear un escenario hipotético de toma de decisiones compartida con pacientes en «aparente estado vegetativo», pero ya hemos explicado que esto dista mucho de ser posible en la actualidad.</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro obstáculo crucial para fiar decisiones de limitación en la tecnología radica, de nuevo, en los falsos positivos y falsos negativos ampliamente descritos en todos los modelos empleados, y que suscitan candente preocupación de la literatura científica en la actualidad. Si no estamos realmente seguros de que están todos los que son, ni de que son todos los que están, es obligada una actitud de prudencia antes de cualquier utilización en la práctica asistencial o, aún más, antes de incorporarlos como protagonistas en decisiones de limitación o no limitación terapéutica.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Accesibilidad y sostenibilidad</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se demostrase científicamente la validez y fiabilidad de estas técnicas, si no se consiguen test asumibles «a pie de cama» su aplicación práctica asistencial sería inviable o injusta (si finalmente solo se pueden hacer en «ciertos centros especializados» y en un entorno «cuasi» o totalmente experimental). Pero, como apuntamos antes, el debate está en la calle. Ya se habla en EE. UU. de pleitos por esta razón a los centros que atienden a estos pacientes si no «ofrecen» estas nuevas técnicas. Es curioso que los humanos, en tantas ocasiones, lleguen antes a los tribunales que a la pausa reflexiva.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos ir concluyendo que el pronóstico de los pacientes con daño cerebral grave es muy variable. Después de un período de coma de días o semanas, algunos de ellos se recuperan favorablemente mientras otros progresan hacia estados alterados de consciencia (estados de mínima consciencia o estado vegetativo). Por métodos clínicos, resulta muy difícil predecir quién y por qué tendrá una recuperación valorable. Esta situación obliga a familias y profesionales sanitarios a tomar decisiones complejas en condiciones de incertidumbre.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes avances en neuroimagen y neurofisiología permiten detectar funciones cerebrales intactas que pasan desapercibidas a las escalas clínicas, sobre todo en casos de etiología traumática. Por tanto, estas técnicas apuntan la posibilidad de mejorar el diagnóstico y, quizá, de predecir mejor el pronóstico de estos procesos. Pero estos hallazgos están todavía, en muchos de sus aspectos, en fase de deliberación e intercambio de conocimiento dentro de la comunidad científica, por lo que cualquier traslación hacia la clínica o hacia la sociedad debe ser, por el momento, prudente. No se puede obviar las cuestiones éticas que suscitan estos descubrimientos, que deben ser abordadas antes de que se plantee su uso asistencial generalizado, si eso es realmente posible y sostenible en la práctica.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, es importante resaltar que todas estas inquietudes se están planteando, sobre todo, en un subgrupo muy definido de pacientes con estados alterados de consciencia posdaño cerebral, aquellos de origen traumático y en los que la lesión predominante es el daño axonal difuso. Dicho de otra forma, no hay nada en los estudios revisados sobre nuevas técnicas de evaluación de los estados alterados de consciencia que indique que el pronóstico de una persona que cumple criterios clínicos de estado vegetativo más allá de un año sea esperanzador, ni que las tasas de reversibilidad «aceptable» de su estado sean más que anecdóticas. Solamente nos sugieren aumentar la precaución en el caso de los pacientes de origen traumático y en aquellos que cumplen criterios de «estado de mínima consciencia». Y esto ya lo sabíamos en 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no quiere decir que no se deban revisar los criterios de diagnóstico clínico y las evaluaciones pronósticas de estos pacientes a la luz del nuevo conocimiento generado, aunque sería vital disponer de estudios con muestras más grandes, multicéntricos, estandarizados y a largo plazo, considerando también estudiar fases más precoces del proceso, por ejemplo, los primeros días o semanas en estado de coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la actualidad, diversos autores abogan ya por una aproximación multimodal precoz que integre las aportaciones de todos los métodos disponibles (clínica y exploraciones complementarias) para obtener diagnósticos y pronósticos más certeros y útiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, tan incorrecto sería generar una bola de nieve de entusiasmo no ponderado como volver la espalda a hallazgos neurocientíficos que suponen, cuando menos, un reto conceptual, asistencial y bioético.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estado de la cuestión" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Solidez científica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Validez, sensibilidad y especificidad del modelo experimental" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Difusión mediática" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estatus moral" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Exploración de su calidad de vida" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Capacidad para participar en las decisiones y evaluación de competencia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Repercusión sobre familias y entorno" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Decisiones de limitación terapéutica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Accesibilidad y sostenibilidad" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-14" "fechaAceptado" => "2015-07-22" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N.L. 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