Artículo especial
Cribado precoz e intervención breve en el consumo perjudicial de alcohol para mejorar el tratamiento de la hipertensión arterial en atención primaria
Early screening and brief intervention in alcohol misuse to improve the treatment of hypertension in primary care
Antoni Guala,
, José Zarcob, Joan Colom Farranc, Jürgen Rehmd,e, en representación del Grupo para el Estudio de la Hipertensión y Trastorno por Consumo de Alcohol ◊
Autor para correspondencia
a Unidad de Alcohología, Servicio de Psiquiatría, Instituto de Neurociencias, Hospital Cli¿nic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
b Centro de Salud Ibiza, Servicio Madrilen¿o de Salud, Madrid, España
c Subdirección General de Drogodependencias, Agencia de Salud Pública de Cataluña, Departamento de Salud, Generalitat de Cataluña, Barcelona, España
d Unidad de Investigación Epidemiológica, Psicología Clínica y Psicoterapia, Universidad Tecnológica de Dresde, Dresde, Alemania
e Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Canadá
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CMT: carcinoma medular de tiroides; CPT: carcinoma papilar de tiroides; MEN: neoplasia endocrina múltiple; PAAF: punción-aspiración con aguja fina.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Sistema de clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thyroid Association</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Microcalcificaciones, hipoecogenicidad, márgenes irregulares, ausencia de halo, composición sólida, vascularización intranodular y un diámetro anteroposterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>C1-C6, clasificación de Bethesda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6,15,16</span></a>.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">d</span>Panel de mutaciones, clasificador de expresión de genes y expresión de miRNA.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan J. 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Distribución de las tasas de cribado del consumo de riesgo y consumo perjudicial de alcohol y asesoramiento breve obtenidos del proyecto ODHIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido un marco de trabajo internacional para realizar el seguimiento de los avances en prevención y control de las principales enfermedades no transmisibles (ENT; enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes) y sus factores de riesgo, como son el tabaquismo, la inactividad física, las dietas no saludables o el exceso de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En la Asamblea de 2012, la OMS fijó para el año 2025 el objetivo mundial de reducir en un 25% la mortalidad asociada a las ENT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Entre los objetivos de aplicación voluntaria establecidos para alcanzarlo en el mundo se propuso la reducción relativa de al menos un 10% del consumo perjudicial de alcohol y del 25% en la prevalencia de hipertensión arterial (HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que un tercio de los adultos españoles padece HTA y, de ellos, un 75% no la tienen controlada adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otro lado, el 4,1% de la población adulta española (4,5% en varones y 3,5% en mujeres) son bebedores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y menos del 15% de la población que necesita una intervención por un trastorno por consumo de alcohol (TCA) recibe tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación de un cribado del consumo de alcohol entre los pacientes con HTA en atención primaria (AP) seguida de una intervención breve para tratar el consumo perjudicial de alcohol constituye una de las estrategias principales que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad español ha establecido para alcanzar el objetivo marcado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El abordaje integral en AP del consumo perjudicial de alcohol en personas con HTA mediante una estrategia común también podría contribuir a alcanzar el objetivo de la OMS.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Relación entre consumo de alcohol e hipertensión arterial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la existencia de un solapamiento significativo entre los TCA y la HTA en los pacientes atendidos en AP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El 20,6% de los varones y el 7,2% de las mujeres hipertensas entre 40 y 64 años de edad presentan un TCA, y el 16,7% de los varones y el 5,8% de las mujeres con HTA presentan dependencia del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También se estima que los pacientes que presentan un TCA tienen, en función de las cantidades consumidas, un riesgo 1,5-4 veces mayor de tener HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La mayor parte de los estudios publicados muestran un efecto hipertensivo del consumo crónico de alcohol cuando se sobrepasan los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, el consumo perjudicial de alcohol ha demostrado ser una de las causas más frecuentes de HTA reversible y contribuye a la aparición de otras enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Finalmente, el alcohol, junto con la no adherencia al tratamiento, es una de las causas más frecuentes de HTA resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">El alcohol y la hipertensión arterial desde una perspectiva clínica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la HTA es un factor de riesgo asociado principalmente con enfermedades cardiovasculares, el consumo de alcohol está relacionado con más de 200 enfermedades recogidas en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en la utilización de antihipertensivos en los últimos 10 años en España ha permitido grandes avances en el control de la presión arterial (PA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, este control sigue estando lejos de ser el óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Aproximadamente un tercio de la población española mayor de 18 años padece HTA (PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) o se encuentra bajo tratamiento actual con antihipertensivos, pero tan solo el 22,7% presenta una PA bien controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el consumo de alcohol está muy arraigado en la cultura mediterránea. Consumos inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al día de alcohol (equivalentes a una unidad de bebida estándar) en mujeres y hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se asocian con un descenso de mortalidad global, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva e ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sin embargo, la frontera entre los efectos beneficiosos y perjudiciales del consumo de alcohol es muy difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, ya que el riesgo de producir una enfermedad cardiovascular aumenta dependiendo de la dosis. En este sentido, por encima de una o 2 unidades de bebida estándar al día, cada bebida adicional incrementa la PA aproximadamente en 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el consumo de riesgo de alcohol puede ser clave para detectar una HTA no controlada. Los pacientes hipertensos que consumen alcohol en exceso (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 unidades al día en varones o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en mujeres) presentaban un riesgo 1,52 veces mayor de tener una PA no controlada que los abstemios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Se ha demostrado, además, que el consumo regular de alcohol aumenta la PA en pacientes hipertensos tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,22,23</span></a>, y que la HTA inducida por alcohol remite a las 2-4 semanas de abstinencia o de reducción sustancial de su consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del Registro Español de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial revelan que la prevalencia de HTA resistente en la población hipertensa española tratada es de aproximadamente el 12-14%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Con base en estos datos, la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que el hallazgo de una PA elevada siempre debe llevar al médico a investigar las causas, entre las que se encuentra el consumo de sustancias que elevan la PA, como es el caso del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,27</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Barreras para la detección precoz y la intervención breve en alcohol en España</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del TCA en España es de 1,4% en varones y de 0,3% en mujeres, lo que equivale a 320.112 personas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. A pesar de la relativa buena organización del sistema sanitario español, con una red de profesionales especializados en el tratamiento de adicciones bien formados y con acceso a la información y los métodos necesarios para llevar a cabo intervenciones sobre el consumo de alcohol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), se estima que menos del 15% de los pacientes que necesitan una intervención por consumo prolongado de alcohol son tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y que en el ámbito de AP no se han implementado sistemáticamente los programas de cribado, intervención breve y derivación a tratamiento de pacientes con TCA. Incluso en las comunidades autónomas donde se han alcanzado tasas más altas de cribado, como Cataluña, se observan disparidades importantes en la práctica clínica: aproximadamente un tercio de los médicos de AP no somete a sus pacientes a este cribado, mientras que el 40% criba a más del 75% de ellos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes es difícil reconocer en público la necesidad de cambiar los hábitos de consumo de alcohol. Los resultados del estudio EUROPREVIEW mostraron que aproximadamente un 24% de los varones y un 9% de las mujeres eran bebedores de riesgo (definidos como aquellos con episodios de consumo intensivo [≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 bebidas alcohólicas al día], bebedores de riesgo [≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 bebidas alcohólicas al día a la semana] o dependientes [puntuación en el cuestionario CAGE ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Asimismo, se observó que un tercio de los varones (33%) y más de una cuarta parte de las mujeres (28%) tenían diagnóstico de HTA. El 22% de los varones y el 6% de las mujeres padecían HTA con consumo de riesgo de alcohol. Cuando se les preguntó sobre la necesidad de cambiar su estilo de vida, solo el 30,5% de los bebedores de riesgo afirmaron que tenían que hacerlo, en contraposición con el 64% de los fumadores, el 73,5% de los pacientes con hábitos alimentarios poco saludables y el 73% de personas sedentarias. Los bebedores de riesgo también afirmaron que el médico de familia comentaba con ellos en menos ocasiones el tema del alcohol (42%) que el del tabaco (63%), los hábitos alimentarios (59%) o la actividad física (55%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el estudio europeo AMPHORA –Alianza de Investigación sobre la Salud Pública y el Alcohol–, las principales barreras para el cribado y el tratamiento de los TCA consisten en la falta de tiempo e incentivos económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En España, según el estudio ODHIN, la barrera más importante a superar es que los médicos de AP se centran más en tratar la enfermedad que en su prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Entre los elementos que fomentan una mayor intervención precoz en alcohol están los incentivos económicos y la formación médica continuada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En este sentido, un ensayo clínico aleatorizado realizado en 120 centros de AP de 5 países europeos mostró que las tasas de cribado e intervención breve en alcohol se incrementaban de forma significativa en los grupos que recibían formación médica continuada y en los que percibían un modesto incentivo económico, existiendo, además, una clara acción sinérgica entre incentivos y formación (Anderson et al., datos no publicados).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Atención primaria: el mejor escenario</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios de AP son los más idóneos para tratar tanto la HTA como el TCA. La HTA se detecta y se trata en AP, y teniendo en cuenta la alta prevalencia del TCA y su impacto significativo sobre la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, es lógico pensar que muchos de los pacientes que acuden a los centros de salud por cualquier motivo puedan también padecer un TCA preexistente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías españolas para el tratamiento de la HTA recomiendan intervenciones conductuales antes de instaurar estrategias farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,33</span></a>. En este sentido, limitar el consumo de riesgo de alcohol es una de las medidas que han mostrado ser eficaces para reducir la PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Esta reducción de la PA, y de los riesgos que comporta, se asocia a una disminución del uso de medicamentos antihipertensivos y de los costes asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. La necesidad de intervenciones ante un consumo de riesgo aumenta cuanto mayor es dicho consumo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto los casos más graves, todos los pacientes con consumo de riesgo de alcohol pueden ser tratados con éxito en AP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En las guías de práctica clínica actuales se recomienda que el tratamiento del consumo de riesgo de alcohol se realice en AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, promovido por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, identificó 3 ámbitos de actuación (consumo de tabaco, ingesta de alcohol e HTA) y recomendó estrategias de cribado para la población sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Desde que se dieron recomendaciones claras para el cribado de la HTA y el consumo de riesgo de alcohol, las tasas de cribado de ambos problemas aumentaron de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>, incrementándose también las tasas de diagnóstico de HTA y TCA, detectando casos que antes pasaban desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cataluña inició en el año 2002 la implantación del programa «Bebed Menos» con el objetivo de dotar a los profesionales sanitarios de AP de los conocimientos, habilidades e instrumentos necesarios para la identificación precoz y las intervenciones breves en bebedores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Esta formación incrementó la satisfacción de los profesionales sanitarios al trabajar con bebedores de riesgo, sintiéndose más preparados y experimentados, y considerando sus intervenciones más adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Desde la puesta en marcha del programa, los niveles de cribado de alcohol aumentaron del 22% en 2000 al 48% en 2012. También se registró un aumento de las derivaciones por parte de los profesionales de AP de los casos más graves a la Red de Atención a las Drogodependencias, tratando de mantener a los pacientes con dependencia leve en el circuito de AP. Además, este programa incluye actividades para concienciar a la población general, como la organización de la «Semana del Cribado» para conmemorar el «Día sin Alcohol<span class="elsevierStyleItalic">»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Modelización del impacto del cribado y la intervención en el trastorno por consumo de alcohol sobre la hipertensión arterial en España</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaanálisis han demostrado que la intervención para reducir el consumo de alcohol disminuye de forma significativa la PA tanto en hipertensos como en normotensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,20,35</span></a>. De esta manera, se estimó una reducción media neta de la PA sistólica de 3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y de la diastólica de 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Basándose en estos datos se ha estimado mediante un modelo que la implementación de un programa de este tipo podría reducir el número de casos de hipertensión en un 9,2% en varones y un 6,5% en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, conllevaría la reducción de los gastos asociados a las enfermedades desencadenadas por la HTA. Se estima también que entre el 14,1 y el 16,1% de las mujeres y el 14,2% y el 19,8% de los varones atendidos en AP necesitan al menos una intervención breve por consumo de riesgo de alcohol. Este porcentaje aumenta cuando se incluye a los pacientes que necesitan tratamiento formal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para limitar de forma significativa el gasto del sistema de salud pública debería mejorarse en AP la detección de la HTA, como el cribado precoz y las intervenciones breves ante un consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Cuando se aplican de forma simultánea ambas intervenciones, se consigue la reducción de las enfermedades cardiovasculares y la disminución significativa de la morbimortalidad y los costes sanitarios.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Reflexiones finales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de expertos, una vez analizada la situación española, considera que, con excepción de los programas locales mencionados, es necesario mejorar la detección precoz y la intervención breve en el consumo de riesgo y consumo perjudicial de alcohol en AP, así como el tratamiento o la derivación a otro nivel asistencial de los pacientes hipertensos con dependencia del alcohol cuando proceda.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar estos objetivos es necesario determinar la magnitud del problema a través de estudios de prevalencia de la comorbilidad entre la HTA y los TCA, y la realización de campañas informativas para el público general para concienciar sobre la importancia del consumo de alcohol en la HTA y los beneficios derivados de la reducción de su consumo. Es necesario, además, que el consumo de alcohol se registre en las historias clínicas como un indicador de salud obligatorio, y que este registro se haga de forma estandarizada con definiciones operativas de lo que se considera consumo de riesgo y consumo perjudicial de alcohol en varones y mujeres. Es importante que los profesionales de AP amplíen su formación sobre el cribado del consumo de alcohol y la aplicación de intervenciones breves para reducirlo. Las administraciones deberían incluir incentivos económicos en el contrato de prestación de servicios para que se registre el consumo de alcohol como indicador de salud y se realicen dichas intervenciones breves por parte de los profesionales de AP. Finalmente, los programas de cribado e intervención breve sobre el consumo de alcohol deberían formar parte de los planes de promoción de la salud y de atención a las enfermedades crónicas, tanto a nivel nacional como autonómico.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores son expertos en salud pública, alcohol o hipertensión arterial. Se reunieron en Barcelona el 6 de mayo de 2014 para revisar la situación actual respecto al tratamiento de la hipertensión arterial y los trastornos por consumo de alcohol en España y establecer una vía pragmática para avanzar en la forma de abordar estos aspectos. La reunión contó con el apoyo de Lundbeck y, con la excepción del Dr. Joan Colom, los miembros del grupo de trabajo recibieron honorarios por asistir a la reunión. Ningún miembro del grupo de trabajo recibió remuneración por la preparación de este manuscrito.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Gual ha recibido honorarios de consultoría, docentes y financiación de estudios de Lundbeck; honorarios de consultoría de D&Pharma; y honorarios por actividades docentes de AbbiVie fuera del ámbito del presente trabajo.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Colom no tiene ningún conflicto de interés en relación con el tema abordado en este manuscrito.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres. Bastida, Brotons, Nevado, Marcos, Zarco y Sierra han recibido honorarios de consultaría por parte de Lundbeck.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Rehm ha recibido honorarios de consultoría, docentes y financiación de estudios de Lundbeck.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relación entre consumo de alcohol e hipertensión arterial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El alcohol y la hipertensión arterial desde una perspectiva clínica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Barreras para la detección precoz y la intervención breve en alcohol en España" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Atención primaria: el mejor escenario" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Modelización del impacto del cribado y la intervención en el trastorno por consumo de alcohol sobre la hipertensión arterial en España" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Reflexiones finales" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack200563" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-26" "fechaAceptado" => "2015-07-16" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Los nombres de los componentes del Grupo para el Estudio de la Hipertensión y Trastorno por Consumo de Alcohol están relacionados en el anexo.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo para el Estudio de la Hipertensión y Trastorno por Consumo de Alcohol está formado por Núria Bastida Bastús, Carlos Brotons, Joan Colom Farran, Antoni Gual, Miguel Marcos Martín, Armando Nevado, Jürgen Rehm, Cristina Sierra y José Zarco.</p>" "etiqueta" => "Anexo" "identificador" => "sec0045" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 910 "Ancho" => 1319 "Tamanyo" => 62196 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Solapamiento entre el consumo de riesgo de alcohol, el trastorno por el consumo de alcohol y la hipertensión en pacientes de atención primaria (diagrama de Venn basado en los datos del estudio APC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CE: consumo excesivo; HTA: hipertensión arterial; TUA: trastorno por uso de alcohol.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1028 "Ancho" => 1576 "Tamanyo" => 80259 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos basales de la Comunidad Autónoma de Cataluña. Distribución de las tasas de cribado del consumo de riesgo y consumo perjudicial de alcohol y asesoramiento breve obtenidos del proyecto ODHIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 1646 "Tamanyo" => 69005 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intervenciones en consumo de riesgo de alcohol.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AP: atención primaria.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">¿Están disponibles en España? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Materiales, métodos, herramientas de cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenciones: se utilizan y promueven en la práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de proveedores de servicios que realizan intervenciones en alcohol (gubernamentales/no gubernamentales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos: autorizados y disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenciones psicológicas disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Formación del personal de los proveedores de servicios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Promoción de protocolos o herramientas para realizar intervenciones en alcohol eficaces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revisión nacional de la eficacia del tratamiento, o normas asistenciales nacionales publicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenciones por Internet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recursos para profesionales disponibles a través de Internet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab974839.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Materiales y métodos para la realización de intervenciones en el ámbito del consumo de alcohol</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A mayor puntuación, mayor es el grado de acuerdo con la afirmación.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Análisis factorial del proyecto ODHIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivos de baja intervención</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Qué fomentaría una mayor intervención</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Modelo centrado en la enfermedad más que en la prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No considerar que la prevención es una responsabilidad médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disponer de materiales y formación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disponer de incentivos económicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">España, media (desviación estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,1 (1,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,1 (1,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,8 (1,9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,9 (2,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab974841.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Las puntuaciones varían entre 3 y 12, siendo 7,5 el valor neutro.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Las puntuaciones varían entre 4 y 16, siendo 10 el valor neutro.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elementos que dificultan y facilitan la intervención precoz en alcohol según los médicos de atención primaria</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CIE-10: décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades; EAP: equipo de atención primaria; UBE: unidad de bebida estándar (corresponde a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol puro).</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Anderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de consumo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Papel del EAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consumo de bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE/semana (varones)<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE/semana (mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prevención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Educación, apoyo y modelado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consumo de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE/semana (varones)≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE/semana (mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intervención breve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Identificación, asesoramiento, consejo breve y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consumo perjudicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Daños físicos o mentales relacionados con el consumo de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dependencia del alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CIE-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento especializado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Identificación, asesoramiento, derivación y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab974840.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intervención en función del tipo de consumo</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Rehm et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abstinentes, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">23,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">52,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de una intervención breve por consumo de riesgo, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">14,2-19,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">14,1-16,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de tratamiento formal, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">11,1-16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">3,9-5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab974838.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicadores de consumo de alcohol en atención primaria en los pacientes hipertensos de 40-65 años de edad</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "United Nations. Draft Political Declaration of the High-level Meeting on the prevention and control of non-communicable diseases. [consultado 10 Ago 2015]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.un.org/en/ga/ncdmeeting2011/documents.shtml">http://www.un.org/en/ga/ncdmeeting2011/documents.shtml</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.S. Lim" 1 => "T. Vos" 2 => "A.D. Flaxman" 3 => "G. Danaei" 4 => "K. Shibuya" 5 => "H. Adair-Rohani" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)61766-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2012" "volumen" => "380" "paginaInicial" => "2224" "paginaFinal" => "2260" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23245609" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Organización Mundial de la Salud. Decisión WHA65.8. Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: resultados de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidos sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. 65.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra 21-26 de mayo, 2012. [consultado 10 Ago 2015]. Disponible en: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA65/A65_DIV3-sp.pdf">http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA65/A65_DIV3-sp.pdf</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of non-communicable diseases 2013-2020. [consultado 10 Ago 2015]. 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ISBN: 978-84-695-7411-9." ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consejo integral en estilo de vida en Atención Primaria, vinculado con recursos comunitarios en población adulta. Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS (en el marco del abordaje de la cronicidad en el SNS). Aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 14 de enero de 2015. [consultado 11 Ago 2015]. Disponible en: <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/Consejo_Integral_EstiloVida_en_AtencionPrimaria.pdf">http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/Consejo_Integral_EstiloVida_en_AtencionPrimaria.pdf</a>" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verbessertes hypertonie-management durch alkohol-screening und folgeinterventionen in der hausarztpraxis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Rehm" 1 => "G. Gmel" 2 => "F. Kiefer" 3 => "R. Kreutz" 4 => "J. Kugler" 5 => "M. 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