Artículo especial
Hemocultivos en los servicios de urgencias, ¿hacia un nuevo enfoque?
Blood cultures in the emergency department: Do we need a new approach?
Pere Tudelaa,
, Montserrat Giménezb, Josep María Mòdola, Cristina Pratb,c
Autor para correspondencia
a Unidad de Corta Estancia-Observación de Urgencias, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
c Centros de Investigación Biomédica en Red (CIBER), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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En este contexto los clínicos se plantean frecuentemente la posibilidad de tomar muestras para hemocultivos, dado que la detección de bacteriemia es un hecho con potencial trascendencia diagnóstica, pronóstica y terapéutica. La práctica clínica en este sentido es variable en los diferentes SUH y las extracciones oscilan entre el 1-25% de las visitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No obstante, la indicación de hemocultivos es todavía un aspecto poco definido, que acoge diferentes controversias. Hasta el momento, las indicaciones han sido notablemente genéricas, tales como la sospecha de infección focal, de sepsis o de endocarditis, así como la presencia de fiebre, escalofríos, leucocitosis o leucopenia, o fracaso multiorgánico, no aclarados. Con este planteamiento la fracción de hemocultivos positivos, variable según las series, oscila entre el 4-21%, con una tasa de contaminación del 3-7%. Se ha estimado que los límites aceptables estarían entre el 5 y el 15% de positivos con una contaminación del 2-3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero en los últimos años numerosos autores han cuestionado estos resultados, valorando diferentes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. Por una parte, se ha considerado que los criterios para la indicación de hemocultivos deberían ser más concretos que los actualmente expuestos. Y se han cuestionado especialmente aquellos realizados a pacientes de los SUH que no ingresan en el hospital. Además, cabría incrementar su rendimiento clínico tanto cuantitativa (en porcentaje de aislamientos) como cualitativamente, ya que se ha constatado que los hemocultivos positivos no siempre tienen una repercusión asistencial, dado que en ocasiones no modifican la actitud terapéutica. No hay que olvidar que la práctica de estos cultivos no está exenta de inconvenientes. Hay que valorar los costes económicos y la carga de trabajo que comportan, así como, en ocasiones, la problemática asociada a la contaminación y sus diferentes consecuencias.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panorama actual es complejo, incluyendo numerosos estudios clínicos, así como la aparición de diferentes biomarcadores (BM) en un intento de predecir la existencia de bacteriemia. Por otra parte, cabe no perder de vista que el desarrollo de nuevas técnicas moleculares podría significar en un futuro próximo un cambio radical en el paradigma de todas estas cuestiones.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Predicción de bacteriemia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consideración fundamental ante los pacientes con sospecha clínica de bacteriemia es valorar si existen factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), presentes en el 86% de los casos, y que lógicamente determinan la probabilidad del suceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>. Además, cabe valorar la posible existencia de factores relacionados; numerosos estudios han propuesto diferentes variables clínicas y analíticas como predictoras de bacteriemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10–20</span></a>. La variabilidad de poblaciones, de entornos, del origen de la bacteriemia, y en los puntos de corte de parámetros analíticos ha dificultado alcanzar un esquema diagnóstico definitivo en este sentido. Un análisis global de los diferentes estudios muestra que las variables con mayor poder predictivo son la presencia de escalofríos (definidos como «sensación de frío con sacudidas») y la hipotensión arterial o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por el contrario, otras variables, como la presunción clínica, la taquicardia, la temperatura, la leucocitosis (hasta 15.000/μl), la trombocitopenia, la linfopenia o la relación neutrófilos/linfocitos no resultan de utilidad.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Coburn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se destaca la importancia del contexto clínico, el cual permite estratificar en 3 niveles la probabilidad de bacteriemia. En el nivel bajo (2-13%) se sitúan infecciones de la piel, la neumonía y la fiebre sin foco aparente; en el nivel intermedio (19-25%), las infecciones de vías urinarias (IVU), y el nivel alto (38-69%) corresponde a meningitis, sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico. Los autores proponen estimar la probabilidad en función del contexto, a la hora de indicar la práctica de hemocultivos, y no los consideran indicados ante la presencia aislada de fiebre o leucocitosis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evolutivamente, la tendencia de la mayoría de los grupos ha sido a elaborar modelos predictivos (MP), que permitan estimar la probabilidad de bacteriemia de forma objetiva. Recientemente, en el artículo de Eliakim-Raz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fueron seleccionados aquellos modelos que cumplían 2 requisitos: por una parte, que incorporaran validación interna, y por otra, que permitieran estratificar la probabilidad de bacteriemia en baja o alta (definidas arbitrariamente como inferior a 3% y superior a 30%, respectivamente). Se analizaron 15 estudios; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> se muestran las características principales de aquellos elaborados en pacientes con fiebre de origen no determinado. Una de las conclusiones más llamativas del análisis fue que, a pesar de que el rendimiento diagnóstico de los modelos era aceptable, tras contactar con los autores se confirmó que ninguno de ellos había sido implantado en la práctica clínica. La explicación a este hallazgo puede estar en que los MP resultan complicados, que requieren variables no disponibles en los SUH, o bien en que los clínicos no renuncian a la información adicional que puedan aportar los hemocultivos, aunque la probabilidad sea remota. Tal vez deberíamos valorar algo más las virtudes de los diferentes MP propuestos y aplicarlos como elementos de apoyo al juicio clínico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Hemocultivos en pacientes con fiebre de foco determinado</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta fecha reciente, en los pacientes diagnosticados en los SUH de los grandes síndromes infecciosos, como neumonía, IVU, celulitis y gastroenteritis, la toma de hemocultivos ha sido sistemática. No obstante, en los últimos años diferentes trabajos han cuestionado esta práctica y por ahora persiste abierto el debate. En el caso de las IVU, para las pielonefritis no complicadas, diferentes trabajos muestran que los hemocultivos pueden ser irrelevantes si se dispone de identificación y sensibilidad a través del urocultivo. Del 10-25% de los pacientes que presentarán bacteriemia, tan solo en el 1,9% se modificará el tratamiento, y por ello algunos autores han propuesto prescindir de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por el contrario, las pielonefritis complicadas, la dificultad en obtener una muestra para urocultivo (o riesgo de contaminación) y la posible existencia de microorganismos resistentes no permitirían hacer este planteamiento. No obstante, lejos de establecer una premisa general, cabe siempre individualizar las decisiones y considerar en cada caso estos distintos factores.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la neumonía, dado que la frecuencia de hemocultivos positivos es baja, en torno al 1-16% según las series, también se cuestiona su indicación sistemática. De hecho, se ha demostrado que en tan solo un 0-5% de los casos se realizan modificaciones terapéuticas en función de los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La recomendación general, pues, se limita a las formas clínicas graves, por ser estas las que tienen más probabilidades de estar causadas por microorganismos diferentes de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> (como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y otros bacilos gramnegativos) no cubiertos con las pautas habituales. También se consideran indicados en pacientes inmunodeprimidos, procedentes de centros sanitarios y en presencia de cavitación o derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. No obstante, resulta difícil establecer una recomendación tan taxativa como en las IVU, teniendo en cuenta que en la neumonía se dispone de diagnóstico etiológico con menos facilidad, tan solo en un 40-60% de casos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gastroenteritis podría tener un planteamiento similar a la IVU, y si disponemos de muestra para coprocultivo y/o investigación de microorganismos (toxinas) los hemocultivos no estarían indicados de forma sistemática. Aunque en la práctica clínica habitual se solicitan frecuentemente, lo cierto es que las guías clínicas de referencia tan solo los consideran indicados en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las infecciones de piel y tejido subcutáneo, aunque en general el rendimiento de los hemocultivos es considerado relativamente bajo, resulta muy variable según las series (4-35%) probablemente por diferencias en las características de los pacientes. Algunos factores determinan una mayor frecuencia de bacteriemia, como la cirrosis, la enfermedad por VIH, el linfedema o las celulitis de cabeza y cuello. Diversos autores han considerado que la incidencia en la terapéutica es muy limitada y que tan solo estarían indicados en pacientes inmunodeprimidos, de evolución complicada o expuestos a organismos inusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, aunque este planteamiento sería discutible, considerando la ausencia frecuente de otras muestras alternativas para cultivo y la posibilidad creciente de microorganismos con resistencia (<span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a meticilina).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Hemocultivos en pacientes con fiebre sin focalidad aparente</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fiebre sin focalidad aparente, que han sido motivo de estudio en numerosas ocasiones, continúan suponiendo un reto para los clínicos de los SUH. Se ha estimado su frecuencia en un 7-15% del total de los pacientes con fiebre en los SUH; es, por tanto, una situación habitual. Una parte importante de ellos, el 33-58%, son remitidos a su domicilio, aunque un 9% de estos puede requerir ingreso hospitalario posteriormente. En un 13% no se obtiene un diagnóstico final, y en un 4% se trata de procesos no infecciosos, pero hasta un 35% tienen infección bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>. En el interesante estudio de Gur et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, entre los pacientes dados de alta, la mayoría fueron infecciones virales, pero también se detectó ocasionalmente bacteriemia y paludismo, y entre los ingresados los diagnósticos más frecuentes fueron bacteriemia y endocarditis. Los hemocultivos son positivos en un 12-20% de los casos, de los cuales casi la mitad son bacteriemias de origen incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26,28</span></a>. Por tanto, en la mayoría de los casos con diagnósticos trascendentes los hemocultivos representarán un elemento clave.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la atención urgente, y descartadas algunas entidades específicas (como la primoinfección por el VIH o el paludismo, que suelen presentarse en un contexto determinado), la cuestión fundamental es evaluar el riesgo de que estos pacientes puedan presentar bacteriemia primaria (BP), dejando al margen otras entidades que no requieren tratamiento preferente (como infecciones virales, neoplasias, autoinmunitarias). Entendemos por BP aquella en la que no se constata un foco aparente, en ocasiones denominada bacteriemia oculta por similitud al ámbito pediátrico, aunque esta última nomenclatura puede resultar confusa, ya que hace referencia a las bacteriemias detectadas en no ingresados, en las cuales la mayoría de los casos no corresponden a pacientes sin diagnóstico ni tratamiento adecuados. Así pues, el subgrupo realmente preocupante son aquellos con BP, de origen incierto, que vienen a representar un 15-20% de todas las bacteriemias no ingresadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la cuestión es poder indicar la extracción de hemocultivos en aquellos pacientes con riesgo de BP, pero no de forma indiscriminada, para lo cual parece lo más razonable evaluar la presencia de factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Cabe señalar que en los casos con hemocultivos en curso sería aconsejable una actitud expectante en unidades de observación o corta estancia, sin decidir anticipadamente el alta del paciente del SUH. Pero en aquellos que no presentan factores de riesgo, y especialmente si su buen estado general hace presumir que serán dados de alta, la indicación es mucho más cuestionable. Numerosos autores se han pronunciado en contra, aduciendo la escasa rentabilidad, ya que en menos de un 3% son positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hemocultivos en pacientes que no ingresan en el hospital</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación de hemocultivos ha sido especial y reiteradamente cuestionada en pacientes que son dados de alta en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Pero la realidad muestra que, con relativa frecuencia, en la mayoría de los SUH se constata la detección de bacteriemia en pacientes no ingresados, que vienen a representar un 3-29% de todas las detectadas. Desde el análisis de nuestra experiencia inicial, a lo largo de estos años diferentes trabajos han aportado sus datos y consideraciones al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. Este cúmulo de experiencia nos permite confirmar que existen 2 subgrupos fundamentales que deben ser interpretados de forma muy diferente: por una parte, una mayoría (27-69%) de IVU con diagnóstico y tratamiento casi siempre adecuados en los que, como se ha planteado previamente, se podría haber obviado la realización de hemocultivos; y por otra, un 12-39% que corresponde a BP no diagnosticadas ni tratadas, en las que cabe replantear siempre el caso. Los procesos así detectados no son banales e incluyen endocarditis, osteomielitis, infección de catéter, colangitis, diverticulitis y bacteriemia de origen incierto, entre otros. Cabe resaltar que del total de pacientes, requirieron modificación del tratamiento el 17-41%, e ingreso el 14-82%, en algún caso a cuidados intensivos. La mortalidad, aunque en varios estudios fue nula, no es despreciable, ya que en algunas series se constata entre el 1,2-5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. Pero cuando se analizan específicamente los hemocultivos practicados a pacientes ambulatorios, se observa un rendimiento muy bajo, de tan solo el 2,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Las únicas variables relacionadas con bacteriemia fueron la edad y haber tenido cuidados sanitarios en las últimas 2 semanas. Por tanto, la indicación resulta muy cuestionable, sobre todo si se considera que hasta en un 40% de los casos la presunción inicial fue de enfermedad no infecciosa o probablemente vírica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, deberíamos poder actuar con una mayor discriminación. Para los pacientes que presentan una infección focal y que no ingresan, los hemocultivos no estarían indicados en una gran mayoría de los casos. Por otra parte, en las fiebres no aclaradas con posibilidad de BP, por existir factores de riesgo, la práctica de hemocultivos debería ir acompañada de una actitud expectante en áreas de observación o corta estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Para los casos con fiebre sin focalidad en los que no hay previsión de ingreso, cabe cuestionar la indicación de hemocultivos si no existen enfermedades subyacentes. En todo caso, es preciso disponer de un circuito asistencial que asegure la localización y la revalorización ágil del paciente en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4,30,33,34</span></a>. No obstante, sería deseable que estas decisiones clínicas pudieran disponer de algún elemento más de apoyo. Es en este escenario donde los BM relacionados con infección pueden tener un papel de ayuda en los SUH.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Papel de los biomarcadores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las más de 170 moléculas relacionadas con infección bacteriana sistémica, un pequeño grupo se ha propuesto como predictoras de bacteriemia y de gravedad. Se trata de citocinas, marcadores o receptores celulares, proteínas de fase aguda, factores endoteliales, o vasodilatadores, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Pero los datos en muchos de ellos son puntuales y la experiencia se acumula en un número mucho más limitado. Se han evaluado las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral α, pero presentan dificultades por su inestabilidad en laboratorio y su rápida cinética. El endocan, el óxido nítrico y el lactato están relacionados fundamentalmente con gravedad. Lo cierto es que la mayoría de los trabajos se centran en torno a la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>. La PCR es un marcador de inflamación sensible, pero muy inespecífico y con una cinética tanto de elevación como de descenso relativamente lenta. En cambio, la PCT es más específica como marcador de infección bacteriana sistémica, de elevación precoz y con un alto valor predictivo negativo (VPN). Por todo ello, numerosos estudios han propuesto la determinación de PCT para excluir bacteriemia. En concreto, un valor inferior a 0,4-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml tiene un VPN del 95-98%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35–37</span></a>. En nuestra experiencia, la combinación del índice de Charlson inferior a 2 y la PCT inferior a 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml delimita un grupo (25% de la muestra) de baja probabilidad de bacteriemia (0-2,9%) con un VPN del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. No obstante, para su incorporación clínica cabe recordar algunas limitaciones, como falsos positivos en los politraumatismos y cirugías recientes, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>, pancreatitis, enfermedades autoinmunitarias, síndromes paraneoplásicos, golpe de calor y tratamientos con inmunomoduladores. Y falsos negativos en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>, tuberculosis<span class="elsevierStyleItalic">, Chlamydia, Legionella, Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los nuevos BM, el receptor soluble de expresión mieloide, el receptor soluble de la urocinasa, la pentraxina-3 y la proadrenomedulina podrían desempeñar un papel, pero más orientado a la predicción de gravedad. Con utilidad diagnóstica resulta más prometedora la presepsina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Pero si tenemos en cuenta la disponibilidad ya en muchos hospitales, la rapidez de la técnica y la experiencia clínica acumulada, la PCT es, por el momento, el BM de referencia. Hay que reconocer que no disponemos del BM ideal, probablemente porque esperar una alta precisión de una sola molécula es simplificar en exceso lo altamente complejo. Recordemos que en los mecanismos de respuesta a la infección bacteriana están implicados múltiples mediadores celulares, factores propios del microorganismo y factores dependientes del huésped. Los BM pretenden, con mayor o menor éxito, medir esta respuesta. Pero a pesar de estas limitaciones, ante la dificultad de predicción de bacteriemia, la PCT puede resultar de gran utilidad como dato complementario al juicio clínico, dado su alto VPN, especialmente en aquellas situaciones que hemos descrito como de muy dudosa indicación de practicar hemocultivos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La problemática de la contaminación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminación de los hemocultivos, habitualmente por bacterias de la piel o a través de las manos del personal sanitario, repercute de forma negativa en los pacientes y el sistema sanitario. El principal problema deriva de la dificultad en diferenciar la contaminación de la bacteriemia verdadera, fundamentalmente ante el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>. A la hora de interpretar el resultado puede ser de ayuda valorar el tiempo hasta la positividad de los hemocultivos, que en las contaminaciones suele ser superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, o la proporción de hemocultivos positivos, que en las contaminaciones suele corresponder a solo una de las muestras. No obstante, estas situaciones dudosas acostumbran a implicar la toma de nuevas muestras para cultivo, la práctica de otras exploraciones o el inicio de tratamiento antibiótico, todo ello en realidad innecesario y con los riesgos de reacciones adversas, generación de resistencias, o de infección por oportunistas. Esto supone un coste económico estimado en unos 4.500-10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USD por cada hemocultivo contaminado, y una prolongación de la estancia hospitalaria en unos 1-5 días.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SUH tienen un particular riesgo de contaminación de los hemocultivos, y a menudo sus tasas se sitúan por encima del 3% de referencia. Entre las causas que justifican este hecho se han considerado el alto recambio de personal, la presión por iniciar el tratamiento antibiótico precoz y la saturación de la unidad. Un alto grado de saturación se ha asociado con un aumento del 23% en la tasa de contaminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Se han desarrollado múltiples estrategias con el propósito de disminuir las tasas de contaminación. De todos ellas, la utilización de <span class="elsevierStyleItalic">kits</span> estériles de extracción y la implementación de equipos de flebotomistas se han mostrado las más coste-efectivas. Por todo lo expuesto, resulta de suma importancia limitar al máximo el número de hemocultivos contaminados.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Perspectivas futuras y conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se están produciendo avances en el diagnóstico microbiológico que, al reducir el intervalo de tiempo, podrían influir en el tratamiento de los pacientes. Recientemente se ha demostrado que la identificación rápida a partir del hemocultivo positivo con espectrometría de masas (MALDI-TOF) contribuye a mejoras en el tratamiento. Sin embargo, los hemocultivos, que son todavía el método de referencia, tienen como limitación fundamental el tiempo hasta la detección de positividad, que se sitúa alrededor de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de media. En los últimos años se están desarrollando nuevos métodos moleculares que detectan ácidos nucleicos mediante reacción en cadena de la polimerasa y permiten, directamente de la sangre del paciente, obtener un resultado en 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. También permiten detectar microorganismos de crecimiento lento, no cultivables en medios artificiales, o en los casos en que el paciente ha recibido tratamiento antibiótico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero, mientras tanto, a la espera de un mayor desarrollo de estas técnicas innovadoras, deberemos optimizar el rendimiento de los hemocultivos mediante herramientas más convencionales. En algunos estudios, con el propósito de adecuar la indicación y la técnica de los hemocultivos, se ha desarrollado una intervención clínica a través de guías de recomendación, con resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. También debemos contemplar que pueda existir un ámbito de mejora más allá de las indicaciones por enfermedad infecciosa. Se trata de pacientes con diagnóstico poco aclarado (deterioro inespecífico, signos y síntomas mal definidos), en los que se realizan hemocultivos de forma aleatoria, sin una clara sospecha de infección. Hemos comprobado que este apartado no es despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal vez la estrategia más adecuada sea definir el subgrupo con muy baja probabilidad de bacteriemia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3%), en el que los hemocultivos no estarían indicados. Este subgrupo puede suponer hasta un 25% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Los MP y algunos BM son de gran ayuda en este sentido. Así mismo, en un intento de esquematizar los diferentes planteamientos que se han expuesto, podríamos estratificar las indicaciones de practicar hemocultivos en función del contexto clínico, así como del grado de utilidad contrastada. De esta forma se delimitan 3 grandes grupos, de menos a más controvertidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 4</a>), con un grupo C de indicación probablemente no justificada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, para incrementar el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos, su eficiencia, y limitar las complicaciones asociadas a la contaminación, cabe considerar unos criterios de indicación más definidos. Con el añadido, por otra parte, de que una indicación más estricta supone a su vez una muy probable mejora en la utilización del tratamiento antibiótico y del ingreso hospitalario. Esperemos asistir al desarrollo de un nuevo enfoque de estas cuestiones en un próximo futuro.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Predicción de bacteriemia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Hemocultivos en pacientes con fiebre de foco determinado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hemocultivos en pacientes con fiebre sin focalidad aparente" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hemocultivos en pacientes que no ingresan en el hospital" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Papel de los biomarcadores" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "La problemática de la contaminación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Perspectivas futuras y conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-10-02" "fechaAceptado" => "2015-11-26" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Reimer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escalofríos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdomen agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteración del estado mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Catéter vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Analíticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucopenia o leucocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bandas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoalbuminemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfatasa alcalina elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteína C reactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Procalcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1036971.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables propuestas como predictivas de bacteriemia ante la fiebre</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCT: procalcitonina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A. Indicaciones no cuestionadas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sospecha de sepsis, endocarditis o meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pielonefritis, neumonía, gastroenteritis o infección de partes blandas, con criterios de ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre sin foco aparente en pacientes con riesgo de bacteriemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">B. Indicaciones controvertidas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonía o infección de partes blandas, sin criterios de ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre sin foco aparente en pacientes sin riesgo de bacteriemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">C. Sin clara indicación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pielonefritis sin criterios de ingreso, con urocultivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastroenteritis sin criterios de ingreso, con coprocultivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre sin foco aparente, en pacientes sin riesgo de bacteriemia y PCT no elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico no aclarado, pero sin evidencia de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1036973.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Muestra idónea, obtenida en paciente autónomo y colaborador.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de practicar hemocultivos según el contexto clínico</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ABC: área bajo la curva; FA: fosfatasa alcalina; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; IR: insuficiencia renal; PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; T: temperatura; VSG: velocidad de sedimentación globular.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Eliakim-Raz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables incluidas</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rendimiento diagnóstico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos de sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ABC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Probabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo riesgo, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alto riesgo, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bates et al., 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38,3°, escalofríos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leibovici et al., 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escalofríos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IR, ↓ albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65-83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mozes et al., 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bates et al., 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración de conciencia. Foco abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatopatía, catéter de Hickman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lizarralde et al., 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38,3° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bandas, VSG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70, PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,<br>↓ plaquetas, ↑ urea,<br>↓ albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shapiro et al., 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39,5°, 38,3-39,4°. Vómitos, PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90, escalofríos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Catéter vascular, sospecha de endocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18.000, bandas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%,<br>↓ plaquetas, creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6-0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lipsky et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35,6° o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38°. FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125. FR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuidados sanitarios, varón, coronariopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bandas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7%, leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11.000, ↓ albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44-46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tudela et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Charlson<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27-35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jin et al., 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre, hipotermia, ↓ FC, ↓ PAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento corticoideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ ↓ leucocitos, ↑ PCR o PCT, ↓ plaquetas,<br>↓ albúmina,<br>↑ creatinina,<br>↑ FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4-1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1036974.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelos predictivos de bacteriemia en pacientes con fiebre de origen no determinado</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estudio INFURG-SEMES: epidemiología de las infecciones atendidas en los servicios de urgencias hospitalarios y evolución durante la última década" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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