Editorial
Utilidad práctica del antígeno neumocócico en orina
Practical use of pneumococcal antigen assessment in urine
Rafael Zalacain
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Cruces, Cruces-Baracaldo, Bizkaia, España
Leído
40
Vecesse ha leído el artículo
14
Total PDF
26
Total HTML
Compartir estadísticas
array:25 [ "pii" => "S0025775316000051" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2016.01.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-15" "aid" => "3494" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2016" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Clin. 2016;146:348-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 39 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 25 "PDF" => 14 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2387020616302911" "issn" => "23870206" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.06.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-15" "aid" => "3494" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Clin. 2016;146:348-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1 "PDF" => 1 ] ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial article</span>" "titulo" => "Practical use of pneumococcal antigen assessment in urine" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "348" "paginaFinal" => "349" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Utilidad práctica del antígeno neumocócico en orina" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rafael Zalacain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Zalacain" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0025775316000051" "doi" => "10.1016/j.medcli.2016.01.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775316000051?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616302911?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23870206/0000014600000008/v1_201607210236/S2387020616302911/v1_201607210236/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0025775316000117" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.12.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-15" "aid" => "3500" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Med Clin. 2016;146:350-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 14 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 6 "PDF" => 8 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Nota clínica</span>" "titulo" => "Hipertensión arterial pulmonar asociada a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: análisis de 4 casos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "350" "paginaFinal" => "353" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pulmonary arterial hypertension associated with human immunodeficiency virus infection: study of 4 cases" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2566 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 1590835 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electroferogramas de las diferentes mutaciones identificadas en los pacientes con HAP-VIH y sus ortólogos. 1: el <span class="elsevierStyleItalic">Homo sapiens</span> (sp. | P17813 # 1); 2: <span class="elsevierStyleItalic">Homo sapiens</span> mutado (sp. | P17813 # 1); 3: <span class="elsevierStyleItalic">Mus musculus</span> (sp. | Q63961 # 1); 4: <span class="elsevierStyleItalic">Rattus norvegicus</span> (sp. | Q6Q3E8 # 1); 5: <span class="elsevierStyleItalic">Macaca mulata</span> (sp. | F7BB68 # 1); 6: <span class="elsevierStyleItalic">Sus scrofa</span> (sp. | P37176 # 1); 7: <span class="elsevierStyleItalic">Oryctolagus cuniculus</span> (sp. | G1SSF2 # 1); 8: <span class="elsevierStyleItalic">Canis familiaris</span> (sp. | F1P847 # 1); 9: <span class="elsevierStyleItalic">Bos taurus</span> (sp. | Q1RMV1 # 1); 10: <span class="elsevierStyleItalic">Equus</span> (sp. | F6 W046 # 1); 11: <span class="elsevierStyleItalic">Loxodonta africana</span> (sp. | G3SR82 # 1); 12: <span class="elsevierStyleItalic">Ailuropoda melanoleuca</span> (sp. | G1 M9D6 # 1).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Guillermo Pousada, Adolfo Baloira, Olalla Castro-Añón, Diana Valverde" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Pousada" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Adolfo" "apellidos" => "Baloira" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Olalla" "apellidos" => "Castro-Añón" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Diana" "apellidos" => "Valverde" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616302972" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.06.018" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616302972?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775316000117?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014600000008/v1_201604080141/S0025775316000117/v1_201604080141/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775315005916" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.10.019" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-15" "aid" => "3426" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Med Clin. 2016;146:346-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 30 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 17 "PDF" => 13 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>" "titulo" => "Antigenuria positiva a neumococo y vacunación" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "346" "paginaFinal" => "347" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Positive urine pneumococcal antigen test and vaccination" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alejandro Salinas-Botrán, Patricia Martín-Rico, Antonio Valdivia, Ángel Pellicer, Óscar Esparcia" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Salinas-Botrán" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Patricia" "apellidos" => "Martín-Rico" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Valdivia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Pellicer" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Óscar" "apellidos" => "Esparcia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616302844" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.06.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616302844?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775315005916?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014600000008/v1_201604080141/S0025775315005916/v1_201604080141/es/main.assets" ] "asociados" => array:1 [ 0 => array:19 [ "pii" => "S0025775315005916" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.10.019" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-15" "aid" => "3426" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Med Clin. 2016;146:346-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 30 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 17 "PDF" => 13 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>" "titulo" => "Antigenuria positiva a neumococo y vacunación" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "346" "paginaFinal" => "347" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Positive urine pneumococcal antigen test and vaccination" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alejandro Salinas-Botrán, Patricia Martín-Rico, Antonio Valdivia, Ángel Pellicer, Óscar Esparcia" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Salinas-Botrán" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Patricia" "apellidos" => "Martín-Rico" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Valdivia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Pellicer" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Óscar" "apellidos" => "Esparcia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616302844" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.06.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616302844?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775315005916?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014600000008/v1_201604080141/S0025775315005916/v1_201604080141/es/main.assets" ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>" "titulo" => "Utilidad práctica del antígeno neumocócico en orina" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "348" "paginaFinal" => "349" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Rafael Zalacain" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Zalacain" "email" => array:1 [ 0 => "rafael.zalacainjorge@osakidetza.eus" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Neumología, Hospital Universitario Cruces, Cruces-Baracaldo, Bizkaia, España" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Practical use of pneumococcal antigen assessment in urine" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)</span> es el agente causal más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y esta entidad sigue teniendo una gran relevancia en nuestra práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ya que la neumonía neumocócica fue la principal causa conocida de mortalidad por infección de tracto respiratorio inferior, causando en todo el mundo aproximadamente el 22% de las muertes por infecciones del tracto respiratorio inferior en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por ello es de sumo interés conseguir un diagnóstico microbiológico rápido de este microorganismo, pero hay muchos problemas para conseguirlo debido a la poca rentabilidad de las técnicas habitualmente empleadas. El esputo es orientativo, y a la conocida dificultad de obtener una muestra de buena calidad se une su falta de especificidad, por lo que es poco valorable. El hemocultivo permite un diagnóstico definitivo, pero solo es positivo en el 15-20% de los casos (poco sensible) y tarda un mínimo de 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la búsqueda por conseguir un método sencillo y rápido para el diagnóstico de esta bacteria se aprueba en 1999 por la <span class="elsevierStyleItalic">United States Food and Drug Administration</span> (FDA, «Agencia Americana del Medicamento») la técnica de detección del antígeno en orina por inmunocromatografía <span class="elsevierStyleItalic">(Binax NOW urinary antigen assay)</span>. El antígeno neumocócico (AN) en orina es una técnica fácil de realizar, que ha permitido aumentar de forma considerable el número de diagnósticos. Detecta el polisacárido capsular común a todos los serotipos de la bacteria. Nos da el resultado en poco tiempo (entre 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y los hallazgos son considerados de forma cualitativa (positivo o negativo). Se puede concentrar o no la orina, y al concentrar esta orina aumenta la rentabilidad, con porcentajes entre el 5 y 15%, y tiene una especificidad elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, en el contexto de un cuadro clínico y radiológico compatible con neumonía su hallazgo se considera como diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su introducción han sido varios los trabajos publicados en NAC sobre la rentabilidad de esta técnica, mostrando todos ellos un aumento importante en los casos diagnosticados por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> con sensibilidades de la técnica que estaban entre el 50 y 80% de los casos y con una especificidad muy alta, superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La mayoría de las series incluían pocos casos, por lo que quizá el estudio más relevante haya sido un multicéntrico realizado en nuestro país y publicado recientemente, que incluía 3.874 NAC a las que se realizó la determinación de AN en orina, siendo la prueba positiva en 916 casos (23,6%), de los que 653 (el 71%) de los casos de NAC por neumococo fueron diagnosticados exclusivamente por esa técnica, teniendo la prueba una sensibilidad del 60%, que se elevó al 68% al considerar únicamente los casos con NAC bacteriémica, y una especificidad del 99,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si por algo se ha caracterizado esta técnica en las diferentes series publicadas en pacientes con NAC en adultos es por su alta especificidad, siempre con cifras superiores al 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Son por ello muy llamativos los datos presentados por Salinas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en este número de la revista, que practican la determinación del AN en orina a 385 pacientes, con una edad media de 75,4 años, con sospecha de infección de vías respiratorias, teniendo 48 (12,4%) casos positivos y únicamente 16 casos, la tercera parte, tuvieron infiltrado radiológico compatible con neumonía. De los casos positivos, no se especifica si eran los que tenían neumonía o no, 17 (35,4%) habían recibido vacunación antineumocócica (ninguno en la semana previa al inicio del estudio) y 2 casos habían tenido infección neumocócica reciente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera cuestión a comentar es a quién se le debe realizar esta prueba en adultos, ya que se debería practicar solo en los casos en que, aparte de clínica compatible con neumonía, hay un infiltrado en la radiografía de tórax; e incluso las diferentes normativas sobre NAC son bastante estrictas y lo recomiendan solo en los pacientes que ingresan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Por tanto no sería recomendable su utilización en los casos en que se sospeche una infección de vías respiratorias y la radiografía de tórax sea normal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda cuestión sería a qué se podrían atribuir los casos positivos con radiografía de tórax normal. Esto podría ser debido a varias causas. 1) Infección neumocócica reciente: se ha visto que el AN puede permanecer positivo en algún caso hasta 6 meses después del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> y es aceptado que no se pueden valorar los resultados de esta técnica en cualquier paciente que haya tenido un episodio de neumonía en los 3 meses previos; y si ha sido una neumonía neumocócica el episodio previo, la nueva determinación, si es positiva, hay que tomarla siempre con cautela aunque hayan pasado más de 3 meses. 2) Portador asintomático de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> en nasofaringe. Este hecho es muy frecuente en los niños y por eso esta técnica es muy cuestionable en este grupo de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; en cambio en los adultos es menos frecuente, aunque puede darse en el 9-10% de la población adulta, con cifras algo más elevadas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y también en pacientes con algún tipo de inmunosupresión como los positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana, que son portadores entre el 17 y 25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>. En el estudio de Salinas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> no se ha buscado este dato, pero es posible que varios de los casos AN positivos pudieran haber sido portadores asintomáticos de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>. 3) Vacunación antineumocócica reciente: es otro factor a valorar, pero por los estudios realizados, la administración de la vacuna puede producir falsos positivos solo entre los días 2 y 5 tras la administración de la misma, por lo que no se recomienda la utilización del AN la primera semana posvacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>. En el estudio de Salinas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> existe el antecedente de vacunación en el 35,4% de los casos AN positivos, pero el último caso se puso la vacuna 20 días antes del comienzo del estudio, por lo que no parece probable que la causa de los AN positivos sea este hecho. 4) Reacciones cruzadas con otras especies de estreptococos, como el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus oralis</span>. Estos microorganismos son frecuentes en niños y ahí se han visto estas reacciones cruzadas con <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> pero son más raros en adultos por lo que es poco probable que haya podido ocurrir esto en el estudio comentado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la puesta en práctica de esta técnica no solo se ha estudiado su rentabilidad sino que se han podido ver otras características de las neumonías neumocócicas. En un estudio comparativo entre NAC neumocócicas bacteriémicas y no bacteriémicas (pacientes con AN positivo y hemocultivo negativo) se ha visto que los pacientes con NAC bacteriémica tenían peor evolución con mayores complicaciones y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Asimismo, en otro estudio sobre 350 NAC neumocócicas bacteriémicas y AN realizado se ha visto que los casos con AN positivo (74,6%) tenían peor evolución que los AN negativos, teniendo igual gravedad según el PSI <span class="elsevierStyleItalic">(pneumonia severity index)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, y esto probablemente sea debido a una mayor carga bacteriana, que ha podido hacer que en los casos menos graves no se detecte el AN en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha estudiado la utilidad de esta técnica a la hora de administrar el tratamiento antibiótico ya que ante un hallazgo positivo se podría instaurar un tratamiento dirigido y más sencillo. Con todo, los resultados sobre la actitud de los médicos a la hora de simplificar los tratamientos son bastante desalentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En un estudio reciente sobre 217 casos de NAC por neumococo (todos con AN positivo), en 140 (65%) el diagnóstico fue solo por AN, y únicamente en 75 (35%) de los casos se simplificó el tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El AN en orina y otras técnicas de diagnóstico rápido deberían ser realizadas lo más precozmente posible, de forma que se pudieran obtener los resultados en muy poco tiempo, y posibilitar así que como mucho solo se hubiera administrado una dosis de antibiótico al conocerlos. Teniendo presente esto, es posible que el tratamiento antibiótico se pueda racionalizar en un mayor número de pacientes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, empleando también la orina como muestra, se ha publicado un estudio que detecta de forma simultánea 13 serotipos de neumococo que son los correspondientes a la reciente vacuna conjugada. Es un test «multiplex» basado en la tecnología Luminex y detecta los polisacáridos específicos de estos 13 serotipos secretados en orina con la ventaja que ello supone, aunque no detecta el resto de los serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. De momento no está comercializado pero podría ser un excelente complemento a la determinación de AN que se emplea en la actualidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión sobre la determinación del AN en orina, habría que sentar bien la indicación de realizar la técnica, que sería únicamente en pacientes que tengan cuadro clínico y radiológico compatible con neumonía, y que en este tipo de pacientes su realización es muy interesante ya que permite, de una forma sencilla y rápida, aumentar de forma considerable el número de diagnósticos por neumococo, con una buena sensibilidad y excelente especificidad, valorando siempre los antecedentes de neumonía previa y los posibles portadores asintomáticos como los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los inmunodeprimidos, así como la administración de la vacuna antineumocócica la semana previa. Nos permitiría además, dado que los resultados se obtienen rápidamente, un tratamiento antibiótico dirigido, evitando tratamientos empíricos de amplia cobertura.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Community-acquired pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.M. Musher" 1 => "A.R. Thorner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra1312885" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2014" "volumen" => "371" "paginaInicial" => "1619" "paginaFinal" => "1628" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25337751" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: Aa systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators." "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Naghavi" 1 => "H. Wang" 2 => "R. Lozano" 3 => "A. Davis" 4 => "X. Liang" 5 => "M. Zhouand" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(14)61682-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2015" "volumen" => "385" "paginaInicial" => "117" "paginaFinal" => "171" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530442" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Marcos" 1 => "M.T. Jiménez de Anta" 2 => "J.P. de la Bellacasa" 3 => "J. González" 4 => "E. Martínez" 5 => "E. García" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2003" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "209" "paginaFinal" => "214" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12608431" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sensitivity and specificity of the <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> urinary antigen test for unconcentrated urine from adult patients with pneumonia: A meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Horita" 1 => "N. Miyazawa" 2 => "R. Kojima" 3 => "N. Kimura" 4 => "M. Inque" 5 => "Y. Ishigatsubo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respirology" "fecha" => "2013" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "1777" "paginaFinal" => "1783" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sensitivity, specificity, and positivity predictors of the pneumococcal urinary antigen test in community-acquired pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Molinos" 1 => "R. Zalacain" 2 => "R. Menéndez" 3 => "S. Reyes" 4 => "A. Capelastegui" 5 => "C. Cillóniz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1513/AnnalsATS.201505-304OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Am Thorac Soc" "fecha" => "2015" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "1482" "paginaFinal" => "1489" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26288389" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antigenuria positiva a neumococo y vacunación: Varios aspectos a tener en cuenta" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Salinas" 1 => "P. Martín" 2 => "A. Valdivia" 3 => "A. Pellicer" 4 => "O. Esparcia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2016" "volumen" => "146" "paginaInicial" => "346" "paginaFinal" => "347" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Torres" 1 => "J. Barberán" 2 => "M. Falguera" 3 => "R. Menéndez" 4 => "J. Molina" 5 => "P. Olaechea" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2013" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "223e1" "paginaFinal" => "223e19" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Persistence of <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> urinary antigen excretion after pneumococcal pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Andreo" 1 => "C. Prat" 2 => "J. Ruiz-Manzano" 3 => "L. Lores" 4 => "S. Blanco" 5 => "M.A. Cuesta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-008-0606-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18830727" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The NOW <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> urinary antigen test positivity rate 6 weeks after pneumonia onset and among patients with COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.R. Murdoch" 1 => "R.T.R. Laing" 2 => "J.M. Cook" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/375610" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "153" "paginaFinal" => "154" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12830428" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Usefulness of urinary antigen detection by an immunochromatographic test for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Domínguez" 1 => "S. Blanco" 2 => "C. Rodrigo" 3 => "M. Azuara" 4 => "N. Galí" 5 => "A. Mainou" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Microbiol" "fecha" => "2003" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "2161" "paginaFinal" => "2163" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12734268" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence, serotypes and risk factors for pneumococcal carriage among HIV-infected adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. Nicoletti" 1 => "M.C.C. Brandileone" 2 => "M.L.S. Guerra" 3 => "A.S. Levin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.diagmicrobio.2006.08.021" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diagn Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "259" "paginaFinal" => "265" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17292578" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Might <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> urinary antigen test be positive because of pneumococcal vaccine?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Priner" 1 => "C. Cornillon" 2 => "D. Forestier" 3 => "S. Valero" 4 => "M. Paccalin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1532-5415.2007.01451.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Geriatr Soc" "fecha" => "2008" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "170" "paginaFinal" => "171" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18184209" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence and impact of false-positive urine pneumococcal antigen testing in hospitalized patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P.A. Ryscavage" 1 => "G.A. Noskin" 2 => "A. Bobb" 3 => "L. Bardowski" 4 => "T.R. Zenbower" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/SMJ.0b013e3182273b82" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "South Med J" "fecha" => "2011" "volumen" => "104" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "597" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21886070" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.J.M. Bonten" 1 => "S.M. Huijts" 2 => "M. Bolkenbaas" 3 => "C. Webber" 4 => "S. Patterson" 5 => "S. Gault" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "372" "paginaInicial" => "114" "paginaFinal" => "125" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pneumococcal pneumonia: Differences according to blood culture results" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Capelastegui" 1 => "R. Zalacain" 2 => "A. Bilbao" 3 => "M. Egurrola" 4 => "L.A. Iturriaga" 5 => "J.M. Quintana" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1471-2466-14-128" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Pulm Med" "fecha" => "2014" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "128" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25096919" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> antigen in urine: Diagnostic usefulness and impact on outcome of bacteraemic pneumococcal pneumonia in a large series of adult patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Zalacain" 1 => "A. Capelastegui" 2 => "L.A. Ruiz" 3 => "A. Bilbao" 4 => "A. Gómez" 5 => "A. Uranga" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/resp.12341" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respirology" "fecha" => "2014" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "936" "paginaFinal" => "943" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24976113" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severity of pneumococcal pneumonia associated with genomic bacterial load" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Rello" 1 => "T. Lisboa" 2 => "M. Lujan" 3 => "M. Gallego" 4 => "C. Kee" 5 => "I. Kay" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.09-0258" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2009" "volumen" => "136" "paginaInicial" => "832" "paginaFinal" => "840" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19433527" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid urine antigen testing for <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> in adults with community-acquired pneumonia: Clinical use and barriers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.M. Harris" 1 => "S.E. Beekmann" 2 => "P.M. Polgreen" 3 => "M.R. Moore" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.diagmicrobio.2014.05.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diagn Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2014" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "454" "paginaFinal" => "457" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24938760" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Positive urinary antigen tests for <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> in community-acquired pneumonia: a 7-year retrospective evaluation of health care cost and treatment consequences" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.F. Engel" 1 => "M. van Velzen" 2 => "A.I. Hoepelman" 3 => "S. Thijsen" 4 => "J.J. Oosterheert" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-012-1761-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2013" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "485" "paginaFinal" => "492" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23111919" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic accuracy of a serotype-specific antigen test in community-acquired pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.M. Huijts" 1 => "M.W. Pride" 2 => "J.M. Vos" 3 => "K.U. Jansen" 4 => "C. Webber" 5 => "W. Gruber" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00137412" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2013" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "1283" "paginaFinal" => "1290" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23397295" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000014600000008/v1_201604080141/S0025775316000051/v1_201604080141/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "55623" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Editorial retrospectivo" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000014600000008/v1_201604080141/S0025775316000051/v1_201604080141/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775316000051?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2016 Julio | 3 | 3 | 6 |
| 2016 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Mayo | 2 | 4 | 6 |
| 2016 Abril | 8 | 4 | 12 |
