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Consecuencias clínicas de la utilización de las nuevas tablas de riesgo cardiovascular SCORE OP para pacientes mayores de 65 años
Clinical consequences of using the new cardiovascular risk tables SCORE OP in patients aged over 65 years
Carlos Brotonsa,b,
Autor para correspondencia
cbrotons@eapsardenya.cat

Autor para correspondencia.
, Irene Morala,b, Diana Fernándeza,b, Lluis Cuixartb,c, Alex Muñoxb,c, Anna Soterasa,b, Mireia Puiga,b, Xavier Joaniquetb,c, Albert Casasaa,b
a Unidad de Investigación, Equip d’Atenció Primària Sardenya, Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB-Sant Pau), Barcelona, España
b Unidad Docente ACEBA, Barcelona, España
c Equip d’Atenció Primària Dreta de l’Eixample, Barcelona, España
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sobre todo en pacientes que no han padecido un episodio cardiovascular &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#44; para poder identificar a los pacientes de m&#225;s riesgo y como ayuda para tomar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n un estudio sobre la prevenci&#243;n cardiovascular en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las ecuaciones para el c&#225;lculo del riesgo m&#225;s utilizadas son las tablas de REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> a partir de datos poblacionales de Catalu&#241;a&#44; y validadas a partir de datos provenientes de diferentes centros de salud del estado espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y las tablas del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Systematic Coronary Risk Evaluation</span> &#40;SCORE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; del que se han elaborado unas tablas para pa&#237;ses de alto riesgo y bajo riesgo &#40;donde se incluye Espa&#241;a&#41; y unas tablas construidas con el colesterol total &#40;CT&#41; y con el cociente entre el CT y el colesterol unido a <span class="elsevierStyleItalic">high density lipoproteins</span> &#40;HDL&#44; &#171;lipoprote&#237;nas de alta densidad&#187;&#41; &#40;c-HDL&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; adem&#225;s&#44; se dispone de unas tablas SCORE calibradas para la poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estudios previos han demostrado diferencias en la media de riesgo y en el porcentaje de pacientes de alto riesgo si se utiliza la tabla calibrada&#44; la tabla para pa&#237;ses de bajo riesgo o la tabla que incluye c-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La tabla SCORE estima el riesgo de mortalidad cardiovascular&#44; es decir&#44; la probabilidad de morirse por una enfermedad cardiovascular&#44; coronaria y no coronaria&#44; en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#46; Son tablas sencillas de utilizar porque incluyen pocos par&#225;metros&#58; edad&#44; sexo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; CT&#44; c-HDL y tabaco&#46; No incluye como variables si el paciente est&#225; tratado con antihipertensivos o hipolipidemiantes&#46; Se considera riesgo alto cuando este es igual o superior al 5&#37; a los 10 a&#241;os&#46; El <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> Documento Conjunto de las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la adaptaci&#243;n espa&#241;ola del CEIPC 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> recomiendan la tabla del SCORE para calcular el riesgo &#40;para pa&#237;ses de bajo riesgo&#41;&#44; utilizando el CT o el cociente CT&#47;c-HDL&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones del SCORE es que no permite calcular el riesgo m&#225;s all&#225; de la franja de los 65 a&#241;os&#46; Recientemente&#44; los investigadores del SCORE han publicado unas tablas espec&#237;ficas para pacientes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;SCORE <span class="elsevierStyleItalic">Older Persons</span> &#91;SCORE OP&#93;&#41;&#44; incluyendo las cohortes de Italia&#44; B&#233;lgica y Dinamarca del proyecto original&#44; adem&#225;s de una nueva cohorte procedente de Noruega&#46; Tambi&#233;n se ha visto que ambas ecuaciones &#40;SCORE y SCORE OP&#41; muestran un grado de acuerdo satisfactorio &#40;Kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;685&#41; y una buena concordancia &#40;correlaci&#243;n intraclase de 0&#44;87&#44; IC 95&#37;&#44; 0&#44;86-0&#44;89&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no se conoce cu&#225;l ser&#237;a el impacto de utilizar estas tablas en nuestro medio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue evaluar las consecuencias cl&#237;nicas de la utilizaci&#243;n de las tablas SCORE y SCORE OP en una poblaci&#243;n espa&#241;ola de pacientes entre 65-69 a&#241;os y de SCORE OP en mayores de 64 a&#241;os&#44; espec&#237;ficamente respecto al cumplimiento de los objetivos de colesterol recomendados en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y al uso de estatinas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio de corte transversal que se llev&#243; a cabo en 2 centros de atenci&#243;n primaria de car&#225;cter urbano&#44; que dan cobertura a una poblaci&#243;n de 75&#46;000 habitantes aproximadamente&#46; Ambos centros utilizan la misma historia cl&#237;nica informatizada&#46; Se seleccionaron todos los hombres y mujeres de entre 65 y 85 a&#241;os de edad que contaran con al menos un registro v&#225;lido de PAS y CT entre el 1 de marzo de 2010 y el 31 de marzo de 2012&#46; Se excluyeron aquellos sujetos con antecedentes de infarto agudo de miocardio&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular o enfermedad arterial perif&#233;rica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; el riesgo de enfermedad cardiovascular para los pacientes de entre 65 y 69 a&#241;os utilizando las tablas SCORE&#44; y para todos los pacientes utilizando las tablas del SCORE OP&#44; ambas para pa&#237;ses de bajo riesgo&#44; utilizando los datos m&#225;s recientes de la historia cl&#237;nica&#46; Tanto la funci&#243;n de riesgo cl&#225;sica como el SCORE OP se calcularon aplicando las f&#243;rmulas originales publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#44; utilizando para el c&#225;lculo el programa StataMP 14 &#40;StataCorp LP&#41;&#46; A pesar de que la funci&#243;n SCORE OP &#8211;a diferencia del SCORE original&#8211; incorpora la diabetes mellitus en el c&#225;lculo del riesgo&#44; para poder realizar las comparaciones con la f&#243;rmula original del SCORE se excluyeron del estudio los pacientes con antecedentes de dicha enfermedad&#46; Los pacientes exfumadores &#40;no fumadores de m&#225;s de un a&#241;o&#41; o sin informaci&#243;n se consideraron como no fumadores para el c&#225;lculo del riesgo&#46; En el 19&#44;85&#37; de los pacientes no exist&#237;a registro actual de c-HDL&#46; Utilizando el procedimiento ICE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> del programa Stata&#44; basado en t&#233;cnicas de imputaci&#243;n m&#250;ltiple a partir de ecuaciones encadenadas&#44; se obtuvieron 3 conjuntos de datos con los valores del c-HDL imputados a partir de la edad&#44; el sexo&#44; la PAS&#44; el CT&#44; el tabaquismo y los antecedentes de HTA e hipercolesterolemia&#46; A partir de estudios de simulaci&#243;n se ha mostrado que el n&#250;mero de r&#233;plicas puede ser tan bajo como 3 para datos con un 20&#37; de valores faltantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Siguiendo las reglas de Rubin&#44; los resultados de los 3 conjuntos de datos fueron combinados&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en el riesgo obtenido seg&#250;n las diferentes tablas&#44; se calcul&#243; el porcentaje de pacientes que alcanzaban los objetivos terap&#233;uticos y que estaban en tratamiento hipolipidemiante&#46; Siguiendo las recomendaciones del <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> Documento Conjunto de las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; los objetivos terap&#233;uticos del colesterol unido a <span class="elsevierStyleItalic">low density lipoproteins</span> &#40;LDL&#44; &#171;lipoprote&#237;nas de baja densidad&#187;&#41; &#40;c-LDL&#41; para pacientes de alto o muy alto riesgo seg&#250;n SCORE son&#58; para un riesgo de 5-9&#37; se recomienda un c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y para un riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; se recomienda un c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En caso de no disponer del c-LDL &#40;24&#44;38&#37; de los pacientes&#41; se consider&#243; el CT con los siguientes objetivos terap&#233;uticos&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl para nivel de riesgo 5-9&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la comparaci&#243;n de las variables de estudio entre hombres y mujeres se utilizaron las pruebas t de Student para datos independientes &#40;variables continuas&#41; o la de Ji-cuadrado &#40;variables categ&#243;ricas&#41;&#46; Las medias del riesgo calculado de las diferentes tablas del SCORE se compararon utilizando la prueba t de Student para medidas repetidas&#46; Para comparar las diferentes tablas se utiliz&#243; la poblaci&#243;n entre 65 y 69 a&#241;os&#44; ya que el SCORE original no permite calcular el riesgo a partir de dicha edad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se ha fijado un valor de significaci&#243;n estad&#237;stica bilateral de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 26&#46;281 pacientes mayores de 65 a&#241;os asignados a los 2 centros de salud participantes&#46; El 49&#44;40&#37; hab&#237;an acudido al centro en alg&#250;n momento durante los 2 a&#241;os previos al per&#237;odo de estudio&#46; De los pacientes visitados&#44; el 88&#44;38&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46;475&#41; no ten&#237;an registrados en la historia cl&#237;nica antecedentes previos de enfermedades cardiovasculares&#44; y de estos&#44; el 85&#44;68&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46;832&#41; no eran diab&#233;ticos conocidos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo cardiovascular se pudo calcular en el 35&#44;96&#37; de los candidatos&#44; siendo la falta de registro de los datos necesarios el motivo principal de la exclusi&#243;n&#59; en 1&#46;347 pacientes no constaban datos sobre las cifras de la presi&#243;n arterial&#44; en 1&#46;069 pacientes no constaban los relativos al CT&#44; y en 3&#46;880 pacientes no estaba registrado ninguno de los 2 valores&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se pudo calcular el riesgo en pacientes que ten&#237;an valores considerados fuera de rango&#44; tal y como se especifica en la aplicaci&#243;n HeartScore<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx">http&#58;&#47;&#47;www&#46;heartscore&#46;org&#47;Pages&#47;welcome&#46;aspx</a>&#41;&#44; por tener cifras de PAS inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o superiores a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;62 pacientes&#41;&#44; o cifras de CT inferiores a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o superiores a 305<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;48 pacientes&#41;&#44; o ambos &#40;un paciente&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 680 pacientes no constaba el c-HDL&#44; por lo que se calcularon las imputaciones siguiendo el procedimiento descrito anteriormente&#46; Finalmente&#44; 3&#46;425 pacientes fueron candidatos para el estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen las caracter&#237;sticas generales de los pacientes evaluados&#44; destacando la prevalencia m&#225;s alta de fumadores en varones&#44; mientras que el diagn&#243;stico de hipercolesterolemia era superior en mujeres&#44; asoci&#225;ndose tambi&#233;n a niveles de c-HDL m&#225;s altos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">SCORE y SCORE OP en pacientes entre 65 y 69 a&#241;os</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de riesgo cardiovascular utilizando la calculadora SCORE fue de 4&#44;08 &#40;DE 2&#44;43&#41;&#44; mientras que la media de riesgo cardiovascular al utilizar la calculadora SCORE OP fue de 3&#44;83 &#40;DE 2&#44;04&#41;&#44; observando diferencias significativas entre las medias&#44; siendo m&#225;s altas las del SCORE original &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la clasificaci&#243;n del riesgo seg&#250;n las diferentes tablas del SCORE&#44; observando que&#44; en general&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes se clasifican como de riesgo no alto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a> muestran el porcentaje de pacientes con riesgo alto o muy alto seg&#250;n las tablas SCORE original &#40;25&#44;46&#37;&#41; y OP &#40;22&#44;9&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; que alcanzan y no alcanzan los objetivos terap&#233;uticos de c-LDL&#44; y de estos &#250;ltimos&#44; cu&#225;ntos se est&#225;n tratando con estatinas&#46; Se puede observar el alto porcentaje de pacientes que no alcanzan el objetivo terap&#233;utico&#44; y de estos&#44; entre un 50 y un 70&#37; no reciben tratamiento hipolipidemiante&#46; Te&#243;ricamente&#44; utilizando el SCORE original deber&#237;amos tratar adicionalmente con hipolipidemiantes a 160 pacientes&#44; mientras que con el SCORE OP deber&#237;amos tratar adicionalmente con estos f&#225;rmacos a 131 pacientes &#40;16&#44;43 y 13&#44;45&#37;&#44; respectivamente&#44; del total de pacientes entre 65 y 69 a&#241;os&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">SCORE OP en pacientes mayores de 69 a&#241;os</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los pacientes mayores de 69 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; utilizando la tabla SCORE OP&#44; un 91&#44;51&#37; se considerar&#237;an de alto o muy alto riesgo&#44; y deber&#237;amos tratar adicionalmente con hipolipidemiantes a 1&#46;507 pacientes &#40;61&#44;49&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio hemos observado que las medias de riesgo y el porcentaje de pacientes de alto riesgo tanto en varones como en mujeres son sistem&#225;ticamente inferiores al aplicar la ecuaci&#243;n del SCORE OP cuando se compara con el SCORE cl&#225;sico&#44; y esto se debe a que las tablas del SCORE cl&#225;sico est&#225;n basadas en unas ecuaciones que contienen unos coeficientes beta &#40;riesgos relativos&#41; de los factores de riesgo derivados de cohortes en la edad media de la vida&#46; Este hecho&#44; adem&#225;s&#44; tiene sus implicaciones cl&#237;nicas&#44; desde el punto de vista de la necesidad potencial de tratamiento hipolipidemiante seg&#250;n recomiendan las gu&#237;as&#46; En nuestro estudio&#44; hemos observado que el hecho de utilizar una u otra tabla en pacientes de 65 a 69 a&#241;os puede implicar tratar con m&#225;s o menos hipolipidemiantes&#58; desde un 13&#44;45&#37; adicional de los pacientes si aplicamos el SCORE OP a un 16&#44;43&#37; adicional si aplicamos el SCORE cl&#225;sico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que ambas ecuaciones muestran un grado de acuerdo satisfactorio y una buena concordancia &#40;excepto en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el riesgo cardiovascular es sistem&#225;ticamente inferior al utilizar el SCORE OP&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado en poblaci&#243;n espa&#241;ola de 1&#46;001 personas no diab&#233;ticas de entre 60 y 79 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> mostr&#243; c&#243;mo&#44; en comparaci&#243;n con la funci&#243;n de Framingham&#44; la aplicaci&#243;n del SCORE en los varones triplicaba el n&#250;mero de sujetos de alto riesgo candidatos a medidas de prevenci&#243;n en&#233;rgicas &#40;16&#44;7 frente a 44&#44;4&#37;&#41;&#46; Esta diferencia tan abultada es debida a que al aplicar el SCORE en mayores de 69 a&#241;os se desvirt&#250;a el riesgo&#44; sobrestim&#225;ndolo exageradamente&#44; motivo por el cual la misma web de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> no recomienda su c&#225;lculo en personas de edad avanzada&#46; En nuestro estudio&#44; al tratarse de la poblaci&#243;n entre 65 y 69 a&#241;os&#44; no se observa tal sobrestimaci&#243;n&#44; pero aun as&#237; el modelo SCORE OP identifica menos pacientes de alto riesgo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la tabla utilizada&#44; llama la atenci&#243;n que entre un 85 y un 90&#37; de los pacientes de riesgo alto o muy alto de entre 65 y 69 a&#241;os de edad y alrededor de un 93&#37; de los pacientes mayores de 69 a&#241;os no alcancen los objetivos terap&#233;uticos que marcan las gu&#237;as europeas&#46; En el estudio internacional DYSIS de prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; con una edad media de 65 a&#241;os pero que inclu&#237;a tambi&#233;n pacientes mayores de 70 a&#241;os&#44; de los 2&#46;273 pacientes de alto riesgo que participaron en Espa&#241;a&#44; observaron que en un 61&#44;4&#37; no se alcanzaba el objetivo terap&#233;utico con respecto al c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En otro estudio tambi&#233;n realizado en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria en 1&#46;223 pacientes con enfermedad cardiovascular&#44; se observ&#243; que un 60&#44;1&#37; ten&#237;an mal control del c-LDL&#44; y uno de los determinantes del mal control era no estar en tratamiento hipolipidemiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Muy probablemente en el control del c-LDL en prevenci&#243;n primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular influya tanto el tratamiento con estatinas como la inercia terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; aunque haya pacientes que no alcancen los objetivos terap&#233;uticos recomendados por las gu&#237;as y sean candidatos a tratarse con estatinas&#44; el margen de mejora real nunca alcanzar&#225; el 100&#37; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; dado que existen diferentes aspectos que pueden imposibilitar o limitar el tratamiento con estatinas&#44; como la comorbilidad o los efectos secundarios de los f&#225;rmacos&#46; Adem&#225;s&#44; las mismas gu&#237;as europeas recomiendan ser m&#225;s prudentes desde un punto de vista farmacol&#243;gico en los pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; porque por la propia edad&#44; aunque no tengan otros factores de riesgo&#44; el riesgo calculado puede f&#225;cilmente ser superior al 5&#37; a los 10 a&#241;os &#40;riesgo alto&#41;&#44; como de hecho hemos observado en nuestro estudio en los mayores de 69 a&#241;os&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; solo un estudio prospectivo de 10 a&#241;os de seguimiento realizado en Suecia ha desarrollado una ecuaci&#243;n de riesgo en varones mayores de 65 a&#241;os &#40;edad media 71 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; sin embargo&#44; los datos no son extrapolables a las mujeres&#44; y los autores tampoco ten&#237;an la intenci&#243;n de aplicar la ecuaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En Espa&#241;a&#44; se han publicado 2 funciones de riesgo obtenidas directamente de poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; que incluyen poblaci&#243;n anciana&#58; el estudio ERICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que incluye un rango de edad entre 30 y m&#225;s de 80 a&#241;os&#44; y el estudio FRESCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que incluye un rango de edad entre 35 y 79 a&#241;os&#46; Ambas ecuaciones estar&#237;an pendientes de ser validadas de forma externa&#44; y de una evaluaci&#243;n de la utilidad y el impacto en comparaci&#243;n con otras escalas existentes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de este estudio est&#225; relacionada con la selecci&#243;n de la poblaci&#243;n de estudio&#44; donde se tuvo que excluir a alrededor de un 64&#44;04&#37; del total de los pacientes candidatos debido a que no constaba informaci&#243;n alguna sobre los valores de la PAS o del CT de los 2 &#250;ltimos a&#241;os&#46; Este hecho puede ser debido a diferentes motivos&#58; que realmente no est&#233;n registrados estos par&#225;metros&#44; aunque se hayan visitado los pacientes en ese per&#237;odo&#44; o que est&#233;n registrados pero en el sitio inadecuado de la historia informatizada para poder hacer la explotaci&#243;n de los datos&#46; Cuando comparamos los datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos de la poblaci&#243;n excluida con la finalmente analizada &#40;datos no presentados&#41; observamos que el porcentaje de varones es superior en la poblaci&#243;n excluida &#40;33&#44;99 frente a 43&#44;68&#37;&#41; y la media de edad es mayor &#40;75&#44;04 frente a 74&#44;34 a&#241;os&#41;&#46; Respecto a los factores de riesgo&#44; la poblaci&#243;n excluida tiene menor prevalencia de hipertensi&#243;n &#40;19&#44;78 frente a 54&#44;60&#37;&#41; y de hipercolesterolemia &#40;14&#44;09 frente a 50&#44;39&#37;&#41;&#44; por lo que claramente la poblaci&#243;n excluida es mucho m&#225;s sana&#44; y por ese motivo acuden menos y&#47;o precisan menos controles de PAS o CT&#46; Te&#243;ricamente&#44; el riesgo tanto calculado con SCORE como con SCORE OP ser&#237;a m&#225;s bajo si no se hubiera excluido esa poblaci&#243;n&#44; y el porcentaje de pacientes candidatos a tratarse tambi&#233;n hubiera sido m&#225;s bajo&#46; Otra limitaci&#243;n del estudio es que se trata de poblaci&#243;n atendida en los centros de salud&#44; y no sabemos si los resultados observados son extrapolables a la poblaci&#243;n general&#46; Las variables de la presi&#243;n arterial y el CT se recogieron de manera retrospectiva&#44; por lo que no se puede asegurar la calidad de las medidas&#44; aunque&#44; en cualquier caso&#44; son las medidas que el m&#233;dico utiliza para el c&#225;lculo del riesgo cardiovascular y para tomar decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible limitaci&#243;n pudiera ser el infrarregistro del tabaquismo&#44; en nuestro estudio de un 34&#44;83&#37;&#44; que asumimos como pacientes no fumadores para el c&#225;lculo del riesgo cardiovascular&#46; Pensamos que es una opci&#243;n razonable y que no afecta a los resultados del estudio&#44; ya que aunque en las consultas de atenci&#243;n primaria se pregunta sistem&#225;ticamente por el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; se registra mayoritariamente si es fumador&#44; y no tanto si no lo es&#46; Los pacientes exfumadores de m&#225;s de un a&#241;o tambi&#233;n se consideraron a efectos del c&#225;lculo del riesgo como no fumadores&#44; aunque es cierto que el riesgo de infarto no mortal disminuye a la mitad al cabo del primer a&#241;o&#44; y se hace similar al de los no fumadores al cabo de unos 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tablas SCORE OP para personas mayores de 65 a&#241;os identifican menos pacientes de alto riesgo que las tablas SCORE originales para pa&#237;ses de bajo riesgo&#44; lo que implicar&#237;a tratar potencialmente menos pacientes de esas edades con estatinas&#46; Es necesario realizar estudios de validaci&#243;n de estas tablas en la poblaci&#243;n espa&#241;ola para valorar el nivel de discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Premi de recerca Fundaci&#243; Mutuam Conviure&#44; 15&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">872 &#40;74&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;772 &#40;78&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;644 &#40;77&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaco&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">211 &#40;18&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">127 &#40;5&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">338 &#40;9&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">381 &#40;32&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;157 &#40;51&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;538 &#40;44&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exfumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">248 &#40;21&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">108 &#40;4&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">356 &#40;10&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">324 &#40;27&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">869 &#40;38&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;193 &#40;34&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HTA&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">636 &#40;54&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;234 &#40;54&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;870 &#40;54&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;973&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hipercolesterolemia&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">503 &#40;43&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;223 &#40;54&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;726 &#40;50&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PAS&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130&#44;83 &#40;12&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">129&#44;66 &#40;12&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130&#44;06 &#40;12&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PAD&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#44;52 &#40;8&#44;49&#41; &#91;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;161&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#44;01 &#40;8&#44;76&#41; &#91;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;257&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#44;18 &#40;8&#44;67&#41; &#91;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;418&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1054&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol total&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">205&#44;76 &#40;35&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">222&#44;23 &#40;35&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">216&#44;63 &#40;36&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol HDL&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;72 &#40;12&#44;93&#41; &#91;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>915&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#44;23 &#40;14&#44;62&#41; &#91;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;830&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;39 &#40;15&#44;08&#41; &#91;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;745&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol HDL</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;46 &#40;11&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;72 &#40;13&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;89 &#40;13&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes evaluables&#44; n &#40;&#37; respecto a la muestra&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">381 &#40;32&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">593 &#40;26&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">974 &#40;28&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SCORE&#44; media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;93 &#40;5&#44;66-6&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;89 &#40;2&#44;8-2&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;08 &#40;3&#44;93-4&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SCORE OP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;75 &#40;5&#44;56-5&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;59 &#40;2&#44;53-2&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;83 &#40;3&#44;7-3&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diferencia&#44; media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;18 &#40;0&#44;02-0&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3 &#40;0&#44;24-0&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;25 &#40;0&#44;18-0&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0241&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2017 Noviembre 1 0 1
2017 Octubre 1 0 1
2017 Septiembre 1 0 1
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