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Original
Lesión crónica cerebral en la anemia falciforme y su relación con la calidad de vida
Chronic brain damage in sickle cell disease and its relation with quality of life
Elena Celaa,
Autor para correspondencia
elena.cela@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Ana G. Vélezb, Alejandra Aguadoc, Gabriela Medínd, José M. Bellónd, Cristina Beléndeza
a Hematología Pediátrica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b Estudiante de pregrado de Medicina, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
c Servicio de Radiodiagnóstico Pediátrico, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
d Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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aunque en la mayor parte de las ocasiones no produce cl&#237;nica &#40;son los llamados infartos silentes&#41;&#44; parece estar asociada con un deterioro de la funci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; En conjunto&#44; la enfermedad cerebrovascular produce los m&#225;s bajos cocientes de inteligencia si hay ACVA&#44; valores intermedios si hay infartos silentes&#44; y cifras alrededor de 90 incluso en ni&#241;os sin anomal&#237;as en la neuroimagen&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AF se caracteriza por la presencia de la hemoglobina S &#40;HbS&#41;&#44; resultado de la sustituci&#243;n de valina por &#225;cido glut&#225;mico en la posici&#243;n 6 del amino&#225;cido de la cadena &#946; de globina&#46; La presencia de HbS hace que se produzca un tetr&#225;mero de Hb &#40;alfa2&#47;betaS2&#41; que es insoluble cuando se desoxigena&#44; lo que ocasiona la deformaci&#243;n del hemat&#237;e hasta adquirir una forma de hoz y la disminuci&#243;n de la elasticidad del mismo&#46; La enfermedad puede ponerse de manifiesto ante la presencia homocigota de la HbS &#40;SS&#41; o su combinaci&#243;n en heterocigosis con otra mutaci&#243;n de la cadena &#946; de la globina &#40;HbS-beta talasemia&#44; HbSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; El gen de la HbS est&#225; distribuido en todo el mundo&#44; con mayor frecuencia en &#193;frica subsahariana y Am&#233;rica Central y del Sur&#46; Esta alta prevalencia en ciertas regiones del mundo parece reflejar el efecto protector de la mutaci&#243;n frente al <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span>&#46; Es la hemoglobinopat&#237;a m&#225;s frecuente en Estados Unidos&#44; con una incidencia de un caso por cada 625 nacidos vivos&#46; En Espa&#241;a la prevalencia ha aumentado en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas por el incremento de la inmigraci&#243;n&#44; y en algunas comunidades se ha registrado una incidencia de un caso por cada 5&#46;000 neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cribado neonatal se puede diagnosticar por cromatograf&#237;a gracias a la prueba del tal&#243;n&#44; o a edades m&#225;s tard&#237;as&#44; cuando aparece la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El cribado neonatal universal se implant&#243; en la Comunidad de Madrid en 2003&#44; en Euskadi en 2011&#44; en Valencia en 2012&#44; y en el resto de las regiones espa&#241;olas de forma progresiva a partir de 2015&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa en la educaci&#243;n sanitaria para el reconocimiento de los s&#237;ntomas de alarma&#44; la vacunaci&#243;n frente a g&#233;rmenes encapsulados&#44; la profilaxis con penicilina&#44; las transfusiones en situaciones seleccionadas&#44; los estimuladores de la producci&#243;n de Hb fetal y&#44; en casos seleccionados&#44; el trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos de hermano compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los infartos silentes son una grave manifestaci&#243;n de la vasculopat&#237;a cerebral de estos pacientes&#44; que alteran la funci&#243;n neurocognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se detectan en la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; utilizando las secuencias potenciadas en T1&#44; T2 y FLAIR&#44; y se incluyen las lesiones de leucoencefalopat&#237;a&#44; infarto y encefalomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Son el resultado de la oclusi&#243;n de peque&#241;os vasos&#44; y suelen aparecer en las zonas lim&#237;trofes arteriales&#46; Por ello la terminolog&#237;a utilizada es equ&#237;voca&#44; ya que&#44; aunque alude a su diagn&#243;stico por imagen sin una cl&#237;nica neurol&#243;gica evidente&#44; sus manifestaciones en la alteraci&#243;n de los test neurocognitivos pueden ser notables&#44; y la asociaci&#243;n con un ictus franco posterior parece clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las alteraciones neurocognitivas y un pobre rendimiento escolar pueden ser multifactoriales&#44; incluyendo lesiones cerebrales objetivas y distintos factores psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; ya que tambi&#233;n se ha detectado deterioro en ni&#241;os peque&#241;os en los que la gravedad de la enfermedad no era a&#250;n determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En Estados Unidos&#44; el nivel socioecon&#243;mico y el ambiente familiar con dificultades se asocia a un bajo nivel acad&#233;mico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es describir el rendimiento escolar en nuestro medio de un grupo de ni&#241;os con AF que puede asociarse a lesi&#243;n cr&#243;nica cerebral&#44; reflejada en par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; alteraciones en la neuroimagen o socioculturales&#44; y evaluando adem&#225;s la calidad de vida&#46; La hip&#243;tesis es que si las alteraciones escolares y de calidad de vida se presentan precozmente&#44; antes de que se detecten en las pruebas objetivas de imagen o cl&#237;nicas&#44; otros factores deben concurrir&#44; aparte de la propia enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal realizado en noviembre de 2015 en un &#250;nico centro hospitalario universitario&#46; Los pacientes incluidos fueron una cohorte de ni&#241;os con AF seguidos desde su diagn&#243;stico en la Unidad de Hemoglobinopat&#237;as Pedi&#225;trica que cumplieran los siguientes criterios en el momento de corte del estudio&#58; edad entre 2 y 18 a&#241;os&#44; haber acudido al menos una vez a consulta en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; estar vivo&#44; consentimiento informado de los padres y que aceptaran contestar a una encuesta&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del centro&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 201 pacientes diagnosticados con AF&#44; cumplieron criterios de inclusi&#243;n 60 ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los excluidos fueron por fallecimiento&#44; no cumplir los criterios de edad o no haberse podido localizar a las familias &#40;54&#37;&#41;&#46; De ellos&#44; un 15&#37; hab&#237;an regresado a sus pa&#237;ses de origen y el resto no respondieron a las llamadas&#46; No se encontraron diferencias entre estos &#250;ltimos y los seleccionados en cuanto a sexo&#44; edad&#44; momento del diagn&#243;stico ni genotipo&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas seleccionando las siguientes variables en la hoja de recogida de datos&#58; demogr&#225;ficas&#44; exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#44; par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; complicaciones propias de la enfermedad&#44; RM cerebral&#44; EcoDTC&#44; encuesta familiar sobre nivel socioecon&#243;mico y rendimiento acad&#233;mico&#44; y calidad de vida por PedsQL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0025">Ap&#233;ndice A</a>&#41;&#46; El fracaso escolar se defini&#243; como repetici&#243;n del curso escolar o necesidad de apoyo docente&#46; Las im&#225;genes radiol&#243;gicas estaban ya informadas&#44; pero fueron revisadas por un &#250;nico radi&#243;logo del Servicio de Radiodiagn&#243;stico formado espec&#237;ficamente para ello con el objetivo de reclasificarlas como normales o no&#44; siendo patol&#243;gicas las EcoDTC seg&#250;n estudio STOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y las RM que mostraron presencia de infartos silentes o infarto de gran vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La hipoxemia nocturna se evalu&#243; por monitorizaci&#243;n de pulsioximetr&#237;a nocturna continua&#44; y ante resultados dudosos&#44; con polisomnograf&#237;a con registro de 13 derivaciones EEG bipolares&#44; del EOG&#44; del EMG del m&#250;sculo deltoides derecho&#44; del flujo a&#233;reo nasobucal y del esfuerzo respiratorio toracoabdominal&#44; y de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La calidad de vida se midi&#243; mediante la encuesta PedsQL versi&#243;n 4&#46;0&#44; y fue contestada de forma verbal por los padres de los pacientes&#46; Se consider&#243; patol&#243;gica toda puntuaci&#243;n inferior o igual a 70 puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las variables continuas se presentan por su media y rango &#40;valor m&#237;nimo y m&#225;ximo&#41;&#46; Para las variables categ&#243;ricas&#44; los resultados se muestran en frecuencias y porcentajes&#46; Las variables num&#233;ricas con distribuci&#243;n no normal se presentan mediante su mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;percentil 25&#59; percentil 75&#41;&#46; El an&#225;lisis de normalidad se realiz&#243; con la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; Para estudiar las diferencias en las medianas de 2 grupos&#44; como en el caso de la Hb&#44; se utilizaron pruebas no param&#233;tricas &#40;Mann-Whitney&#41;&#44; ya que no requieren normalidad en la distribuci&#243;n de los datos y son las m&#225;s adecuadas por el tama&#241;o de los grupos&#46; La asociaci&#243;n entre variables cualitativas se estudi&#243; mediante la prueba ji-cuadrado de Pearson o exacta de Fisher&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa IBM SPSS Statistics for Windows&#44; versi&#243;n 21&#46;0 &#40;IBM Corp&#46;&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Todas las pruebas estad&#237;sticas fueron bilaterales y se consideraron como estad&#237;sticamente significativos aquellos resultados con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 60 pacientes seleccionados&#44; la relaci&#243;n ni&#241;o&#47;ni&#241;a fue 1&#44;3&#47;1&#46; La mediana de edad actual result&#243; de 6&#44;8 a&#241;os &#40;rango 2-17 a&#241;os&#41;&#44; y la edad al diagn&#243;stico de 0 a&#241;os &#40;media 1&#44;27&#44; rango 0-12 a&#241;os&#41;&#46; El 78&#37; fueron diagnosticados en la prueba del tal&#243;n del cribado neonatal de drepanocitosis de la comunidad aut&#243;noma del centro investigador&#44; mientras que en el resto el diagn&#243;stico fue realizado por electroforesis posteriormente&#44; bien por la aparici&#243;n de cl&#237;nica compatible con la enfermedad&#44; bien por acudir a la consulta de atenci&#243;n primaria para una revisi&#243;n general al llegar a Espa&#241;a por inmigraci&#243;n&#46; La distribuci&#243;n del genotipo puede encontrarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo de seguimiento alcanz&#243; los 6 a&#241;os &#40;1-15&#41;&#46; La procedencia de las familias de los pacientes era &#193;frica en un 60&#37;&#44; Am&#233;rica Latina en un 35&#37;&#44; India en un 1&#44;6&#37; y en el 0&#44;3&#37; un progenitor proced&#237;a de &#193;frica y otro de Am&#233;rica Latina&#46; El 55&#37; de los padres hab&#237;a nacido en pa&#237;ses de habla hispana&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo el 60&#37; estaba escolarizado en el curso correspondiente a su edad&#44; de los cuales un 33&#37; necesitaba apoyo adicional por parte del profesorado&#46; Hab&#237;a repetido curso en alg&#250;n momento un 22&#37;&#44; y el 77&#37; de los repetidores segu&#237;a necesitando apoyo escolar&#46; Un 18&#37; no estaba escolarizado por decisi&#243;n familiar y no estar en per&#237;odo de escolaridad obligatoria&#46; Agrupando los ni&#241;os que hab&#237;an repetido curso y los que necesitaban apoyo &#40;51&#37; de los escolarizados&#41;&#44; no se encontraron diferencias con los que no ten&#237;an dificultades escolares en cuanto a la edad en el momento del diagn&#243;stico&#44; m&#225;s de 2 ingresos&#44; d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; haber presentado alg&#250;n s&#237;ndrome tor&#225;cico agudo &#40;STA&#41;&#44; neumopat&#237;a&#44; EcoDTC o RM patol&#243;gica&#44; nivel de estudios de la familia solo primarios&#44; calidad de vida ni situaci&#243;n laboral de desempleo&#46; Fue mayor el n&#250;mero de casos de fracaso escolar en presencia de ACVA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;076&#41; y n&#250;cleo familiar monoparental &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;085&#41;&#44; y s&#237; se encontr&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa en cuanto a hipoxemia nocturna &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#41;&#46; La regresi&#243;n log&#237;stica de la variable fracaso escolar no mostr&#243; significaci&#243;n en las variables cuantitativas estudiadas&#44; salvo en el PedsQL escolar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;039&#59; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5&#44; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;09-27&#44;99&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;cleo familiar estaba compuesto por padres e hijos en el 70&#37; de los casos&#46; En el 30&#37; restante era la madre la cuidadora principal&#44; con apoyo de otros familiares en el 89&#37; de los casos&#46; El nivel educativo m&#225;ximo completado por al menos uno de los 2 progenitores era universitario en el 16&#37;&#44; bachillerato en el 36&#37;&#44; formaci&#243;n profesional en el 8&#37;&#44; educaci&#243;n secundaria en el 21&#37; y educaci&#243;n primaria en el 16&#37;&#46; El nivel de empleo de los progenitores se divid&#237;a en un 27&#37; de los ni&#241;os con ambos padres trabajando&#44; trabajaba uno de los 2 en el 35&#37;&#44; desempleados con prestaci&#243;n por desempleo el 13&#37;&#44; percib&#237;a como &#250;nico ingreso la Renta M&#237;nima de Inserci&#243;n &#40;REMI&#41; el 18&#37; de las familias y no recib&#237;a ning&#250;n tipo de ayuda econ&#243;mica el 6&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de cifra de Hb basal fue 8&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;rango 5&#44;8-11&#44;7&#41;&#46; La mediana del n&#250;mero de ingresos en el &#250;ltimo a&#241;o fue de 4 episodios &#40;rango 0-28&#41;&#44; resultando 0&#44;86 ingresos por paciente y a&#241;o de seguimiento desde el diagn&#243;stico &#40;0-5&#41;&#46; Tuvieron STA en alg&#250;n momento de su vida un 8&#37;&#44; lo que arroja una incidencia anual media de 0&#44;11 STA&#47;a&#241;o de seguimiento &#40;mediana 0&#44; rango 0-1&#41;&#46; Presentaron en su historia un ACVA el 6&#44;7&#37; de los pacientes&#44; de los que solo la mitad ten&#237;a exploraci&#243;n neurol&#243;gica patol&#243;gica como secuela&#46; Un 11&#37; de los pacientes aquejaba alg&#250;n tipo de neumopat&#237;a&#44; bien de tipo obstructivo &#40;8&#37;&#41;&#44; bien mixto &#40;3&#37;&#41;&#46; La existencia de hipoxemia nocturna fue valorada en 24 pacientes y se constat&#243; patol&#243;gica en el 8&#37;&#46; El trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos se realiz&#243; en el 11&#37;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EcoDTC se pudo completar en el 80&#37; de los pacientes&#44; siendo patol&#243;gica en el 4&#37; de ellos&#46; La RM cerebral se realiz&#243; en el 60&#37; de los ni&#241;os&#44; y fue patol&#243;gica en el 16&#37;&#46; La prueba de ji-cuadrado comparativa entre RM patol&#243;gica y otras variables demostr&#243; valores de p de 0&#44;064 con EcoDTC anormal y de 0&#44;05 con PedsQL escolar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#44; y no significativos con el n&#250;mero de STA&#44; neumopat&#237;a&#44; trasplante&#44; cifra de Hb y resto de esferas de PedsQL&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta PedsQL versi&#243;n 4&#46;0 se llev&#243; a cabo en todos los pacientes y los resultados patol&#243;gicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; analizados por distintos grupos de edad&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en varios par&#225;metros entre los ni&#241;os diagnosticados antes de los 2 a&#241;os de edad y&#44; por tanto&#44; con un seguimiento m&#225;s estrecho&#44; y los diagnosticados m&#225;s tard&#237;amente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; ni con otras variables sociodemogr&#225;ficas&#44; ni con el retraso escolar&#46; Se encontraron diferencias significativas entre el PedsQL f&#237;sico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 y haber experimentado un ACVA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;042&#41; o neumopat&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41;&#46; En la esfera emocional patol&#243;gica se encontr&#243; significaci&#243;n en la presencia de neumopat&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;049&#41;&#44; y en la social con la exploraci&#243;n neurol&#243;gica patol&#243;gica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; y ACVA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; No se encontraron diferencias entre PedsQL patol&#243;gicos de los &#225;mbitos escolar y psicosocial con otros par&#225;metros&#44; salvo una tendencia entre este &#250;ltimo y d&#233;ficit neurol&#243;gico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;057&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la prevalencia de la AF en Espa&#241;a se ha producido en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas y ha conllevado la imprescindible adecuaci&#243;n de los servicios sanitarios para una correcta atenci&#243;n desde el punto de vista diagn&#243;stico&#44; cl&#237;nico y terap&#233;utico&#46; En este sentido&#44; se ha reconocido una respuesta extensa desde distintas instituciones para la implantaci&#243;n del cribado neonatal&#44; la redacci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el registro de pacientes y la homogeneizaci&#243;n de tratamientos con lo aplicado en otros pa&#237;ses de mayor tradici&#243;n en el abordaje de esta enfermedad&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas de la asistencia sanitaria de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; el acceso a recursos educativos y socioculturales&#44; y la integraci&#243;n psicosocial tienen aspectos &#250;nicos en cada pa&#237;s&#44; por lo que este trabajo aporta datos previamente desconocidos en un grupo amplio de pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; socioculturales&#44; alteraciones de la neuroimagen y calidad de vida de ni&#241;os con AF seguidos en nuestro medio&#46; Aparte de las previsibles complicaciones propias de la enfermedad&#44; encontramos retraso escolar en la mitad de los ni&#241;os y alteraciones de la calidad de vida&#46; Se ha intentado probar la hip&#243;tesis de relacionar estas variables con par&#225;metros objetivos de imagen o cl&#237;nicos&#44; o en su defecto&#44; buscar otros factores no relacionados con la propia enfermedad&#46; La limitaci&#243;n principal en la comparaci&#243;n de los factores estudiados es el tama&#241;o muestral&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es llamativo el n&#250;mero de ni&#241;os que necesitan apoyo aun estando en su curso escolar &#40;12 de 36 que van con su curso&#41;&#46; Si se suman estos a los que han necesitado repetir &#40;13&#41;&#44; y descontando los no escolarizados por ser peque&#241;os&#44; resulta que un 51&#37; de los pacientes tienen dificultades de aprendizaje&#46; Dada la baja mediana de edad&#44; esta cifra previsiblemente aumentar&#225; con el tiempo ante las dificultades escolares subsiguientes y la persistencia de la lesi&#243;n vascular cr&#243;nica por la enfermedad&#46; El retraso escolar puede ser debido a alteraciones neurocognitivas resultantes de un diagn&#243;stico tard&#237;o de la enfermedad que impidiera un abordaje cl&#237;nico precoz&#44; barreras socioecon&#243;micas y&#44; por &#250;ltimo&#44; episodios secundarios a la propia enfermedad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la precocidad del diagn&#243;stico&#44; la baja mediana de edad en el momento de detecci&#243;n de la AF por la prueba del tal&#243;n en reci&#233;n nacidos refleja la r&#225;pida respuesta a la atenci&#243;n de estos ni&#241;os&#46; No hay diferencias entre el retraso encontrado entre los diagnosticados al nacimiento o m&#225;s tard&#237;amente&#46; Por tanto&#44; asumimos que este factor no deber&#237;a afectar a la aparici&#243;n de una lesi&#243;n cerebral cr&#243;nica o a una baja calidad de vida&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con aspectos sociales y&#47;o econ&#243;micos&#44; hemos analizado factores como la inmigraci&#243;n&#44; la lengua materna&#44; el empleo y el nivel de estudios de los progenitores&#46; La mayor&#237;a de los padres proceden de &#193;frica&#44; con las consecuentes dificultades de integraci&#243;n cultural&#44; social y econ&#243;mica&#46; La barrera ling&#252;&#237;stica constituye una dificultad a&#241;adida a las dem&#225;s&#44; que se suaviza en el caso de la procedencia de la Am&#233;rica hispanohablante o Guinea Ecuatorial&#46; No se han encontrado diferencias entre el rendimiento escolar afectado o una baja calidad de vida en ninguno de estos par&#225;metros se&#241;alados&#44; lo que puede indicar que la integraci&#243;n es aceptable o que el tiempo de seguimiento o el tama&#241;o muestral no son suficientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera posibilidad que puede influir en el retraso escolar es la comorbilidad por las complicaciones propias de la enfermedad&#46; De ellas&#44; solo la hipoxemia nocturna es significativa&#44; pero no as&#237; otros par&#225;metros que pod&#237;an reflejar una mayor gravedad cl&#237;nica&#44; como m&#225;s de 2 ingresos hospitalarios&#44; STA&#44; neumopat&#237;a o afectaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; De los 10 ni&#241;os con RM patol&#243;gica&#44; 4 ten&#237;an infarto de gran vaso&#44; aunque sin secuelas neurol&#243;gicas observables en la mitad de ellos&#44; y 6 infartos silentes&#46; Sin embargo&#44; se documenta una p de 0&#44;05 en estos ni&#241;os con la esfera escolar patol&#243;gica en el PedsQL&#44; a pesar de que solo 2 pacientes ten&#237;an una exploraci&#243;n neurol&#243;gica anormal&#46; Esto confirmar&#237;a&#44; de mantenerse esta tendencia&#44; que los infartos silentes no son en realidad silentes&#44; y que la lesi&#243;n cerebral influye negativamente en la calidad de vida&#46; Si esto fuera as&#237;&#44; las exploraciones por RM se deber&#237;an recomendar precozmente en los ni&#241;os aunque est&#233;n asintom&#225;ticos&#44; y tomar una actitud terap&#233;utica activa ante la presencia de alteraciones en la sustancia blanca&#46; En este par&#225;metro objetivo se repite la ausencia de relaci&#243;n entre RM patol&#243;gica y otros par&#225;metros de supuesta gravedad de la enfermedad&#44; como STA&#44; neumopat&#237;a&#44; ingresos frecuentes o anemia m&#225;s profunda&#46; La comparaci&#243;n con EcoDTC anormal no es significativa&#44; probablemente porque el seguimiento de la cohorte es estrecho y ante ecograf&#237;as anormales se adopta inmediatamente la profilaxis de infarto con reg&#237;menes hipertransfusionales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encuentran diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los que tienen dificultades escolares y los que no en los par&#225;metros cl&#237;nicos y de imagen estudiados&#44; lo cual puede reflejar que&#44; independientemente de que la enfermedad no motive ingresos&#44; ni d&#233;ficit motor&#44; ni afectaci&#243;n pulmonar&#44; se haya realizado el diagn&#243;stico al nacimiento o incluso pruebas de neuroimagen normales&#44; la enfermedad es lo suficientemente silenciosa para afectar el nivel escolar sin que los m&#233;dicos lo preveamos&#44; que no se ha alcanzado un tama&#241;o muestral adecuado&#44; o que existen otros factores socioculturales de confusi&#243;n independientes de la enfermedad estudiada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a necesario un protocolo psicosocial m&#225;s intensivo con valoraci&#243;n neurocognitiva extensa para poder detectar tempranamente lesiones y acompa&#241;ar adecuadamente a estos ni&#241;os&#46; La tendencia a la significaci&#243;n de presencia de ACVA&#44; familia monoparental o la significativa hipoxemia nocturna no deben hacer pensar que si estas dificultades no est&#225;n presentes no va a haber problemas escolares&#46; La edad de escolarizaci&#243;n obligatoria es 6 a&#241;os&#44; pero es raro encontrar ni&#241;os sanos mayores de 2 a&#241;os que no acudan a escuelas infantiles en Espa&#241;a&#46; Sin embargo&#44; 11 de nuestros pacientes con una edad inferior a la de escolarizaci&#243;n obligatoria estaban sin escolarizar&#44; posiblemente por desempleo de los progenitores y dificultades de acceso a los sistemas de ayuda social para financiar la escolarizaci&#243;n&#46; Ello probablemente suponga una desventaja en el desarrollo neurocognitivo con respecto a sus coet&#225;neos&#44; a&#241;adida al sufrimiento org&#225;nico habitual&#46; De todos modos&#44; parece que las alteraciones neurocognitivas en esta poblaci&#243;n se inician de forma precoz en los primeros a&#241;os de vida y tienen causas multifactoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida medida por el PedsQL muestra resultados patol&#243;gicos en todas las esferas que aumentan con la edad&#44; pero incluso en ni&#241;os peque&#241;os se encuentra una baja calidad de vida&#46; La calidad de vida puede no ser normal&#44; aunque no haya criterios de gravedad de la enfermedad&#44; como podr&#237;a pensarse ante la ausencia de ingresos hospitalarios o lesi&#243;n org&#225;nica cerebral por RM&#46; La atenci&#243;n temprana que se consigue con el diagn&#243;stico en el cribado neonatal no permite encontrar diferencias en cuanto a la necesidad de apoyo escolar&#44; a evitar repetir curso&#44; a mejorar la calidad de vida&#44; o a no encontrar una RM patol&#243;gica&#46; Por tanto&#44; aunque el diagn&#243;stico en el momento del nacimiento ha demostrado evitar sepsis gracias a la profilaxis antibi&#243;tica y las inmunizaciones&#44; otros par&#225;metros aparentemente ocultos&#44; como la lesi&#243;n en la microvasculatura cerebral o la calidad de vida no parecen prevenirse&#44; puesto que probablemente no se adopten medidas m&#233;dicas o socioculturales adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un factor de confusi&#243;n podr&#237;a ser que la percepci&#243;n de los padres sobre la calidad de vida de sus hijos sea peor que la percibida por los propios ni&#241;os&#44; lo cual no se ha estudiado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio que presentamos ofrece una visi&#243;n un tanto desalentadora de la integraci&#243;n acad&#233;mica de los ni&#241;os con AF en nuestro sistema escolar&#44; aunque las limitaciones son que no se han investigado test m&#225;s precisos&#44; que el tama&#241;o muestral es reducido y que se debe realizar un estudio de casos y controles para definir con precisi&#243;n si existe el problema&#46; Si se eval&#250;a someramente a los ni&#241;os con AF puede parecer que la enfermedad a&#250;n no ha provocado da&#241;o neurol&#243;gico en los primeros a&#241;os&#44; sobre todo si el paciente no ha ingresado en el hospital&#44; tiene pruebas de imagen normales y no ha experimentado problemas respiratorios&#46; Pero realmente las lesiones en &#243;rganos empiezan desde el nacimiento y la imagen de normalidad podr&#237;a ser irreal&#46; Las variables que influyen en estos resultados incluyen muy posiblemente no solo alteraciones puramente org&#225;nicas en la microvasculatura cerebral&#44; sino una amplia conjunci&#243;n de factores culturales&#44; sociales&#44; econ&#243;micos y ling&#252;&#237;sticos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las manos de los profesionales sanitarios est&#225; el poder adoptar medidas para tratar desde el punto de vista m&#233;dico la enfermedad&#44; pero tambi&#233;n elevar a las instituciones educativas y sociales las necesidades de otra &#237;ndole que afectan a este grupo poblacional&#46; Por mencionar algunas&#44; destacamos el fomento de la escolarizaci&#243;n precoz&#44; el apoyo educativo y psicol&#243;gico espec&#237;fico&#44; la integraci&#243;n sociocultural de las familias&#44; la coordinaci&#243;n entre la comunidad educativa&#44; la atenci&#243;n primaria&#44; la hospitalaria y los trabajadores sociales&#44; la educaci&#243;n sanitaria y la detecci&#243;n temprana de alteraciones neurocognitivas&#46; Esperamos que futuros estudios de seguimiento de cohortes ampl&#237;en el conocimiento de las alteraciones neurocognitivas y la calidad de vida vinculados a par&#225;metros cl&#237;nicos en nuestro medio&#46; Es imprescindible permitir la posibilidad de iniciar precozmente el tratamiento m&#233;dico intensivo con hidroxiurea&#44; trasplante de m&#233;dula u otras medidas para prevenir lesiones irreversibles&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49 &#40;81&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SBeta0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;5&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SBeta&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 a 6 a&#241;os<br>22 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6 a 9 a&#241;os<br>17 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mayores de 9 a&#241;os<br>21 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;35&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;27&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;41&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;52&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;38&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes de los 2 a&#241;os&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s de los 2 a&#241;os&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RM patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;23&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;444&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Repite curso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;19&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;268&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apoyo escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;17&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;268&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;25&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;46&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;091&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;147&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;17&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;23&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;505&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;34&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;61&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;079&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; psicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;27&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;23&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;884&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2016.07.028
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