Editorial
Muerte súbita en el deportista
Sudden death in the athlete
Marta Sitges
, Josep Brugada
Autor para correspondencia
Institut Clínic Cardiovascular, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Serveis Mèdics F. C. Barcelona, Àrea Mèdica, Consell Català de l’Esport, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España
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Sin embargo, en las últimas décadas la práctica deportiva ha experimentado una popularización masiva y el número de competiciones populares no ha parado de crecer, así como la dureza o intensidad de la disciplina practicada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este concepto del deporte como herramienta preventiva de enfermedad y promotora de salud queda cuestionada cuando se produce un episodio de muerte súbita en un deportista, fenómeno que origina una gran alarma en los medios de comunicación y tiene un alto impacto social. La incidencia de muerte súbita en deportistas se sitúa entre 0,5-3 por 100.000 casos/año según diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. A pesar de las limitaciones en los registros existentes, la falta de una fuente de datos centralizada y el hecho de que estas estimaciones se hacen con frecuencia con base en los datos que aparecen en los medios de comunicación, estas cifras son más o menos constantes en la literatura médica. Se produce con mayor frecuencia en los deportistas de raza negra, de sexo masculino (6 por 100.000/año) y en los jugadores de primera división, que corresponden a los sujetos que teóricamente están bajo el entrenamiento más exigente e intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Finalmente, la incidencia también se ha descrito variable según la disciplina deportiva practicada, de forma que parece ser más frecuente en jugadores de baloncesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y menor en corredores de media distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gran mayoría de los casos, la muerte súbita del deportista está causada por una enfermedad cardíaca subyacente, ya sea hereditaria o adquirida. En las personas jóvenes, menores de 35 años, las causas más frecuentes son la miocardiopatía hipertrófica (que afecta, en todo el mundo, a una de cada 500 personas), la miocardiopatía arritmogénica y otras situaciones tales como el origen anómalo de las arterias coronarias, o canalopatías. En sujetos de edad avanzada, la enfermedad arterial coronaria es la principal causa subyacente de muerte cardíaca súbita, aunque su incidencia aumenta en edades cada vez más tempranas. Muy recientemente, algunas series han mostrado que la principal causa de fallecimiento es ya actualmente la muerte cardíaca súbita de origen desconocido, con autopsia blanca, que correspondería al 25-42% de los casos registrados de muerte súbita en deportistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación causal entre el deporte y la muerte súbita sigue siendo controvertida. En Italia, desde principios de 1980, todos los atletas tienen que someterse a un examen médico obligatorio por ley antes de participar en una competición o iniciar un programa profesional deportivo. Además, la política forense es más estricta en cuanto a la centralización de datos del análisis de las autopsias. De acuerdo con esta situación italiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, un estudio se centró en analizar la relación causal entre la muerte súbita de origen cardíaco y el deporte: se evaluó a un grupo poblacional que se subdividió en deportistas y no deportistas y se comparó la incidencia de la muerte súbita cardíaca en ambos subgrupos; la muerte súbita fue casi 3 veces más frecuente en el grupo de sujetos deportistas que en el grupo no deportista de la misma edad y sexo (2,3 frente a 0,9 por 100.000/año). Asimismo, la población de sujetos que habían presentado muerte súbita se subdividió según existiera o no una enfermedad cardíaca subyacente; la muerte súbita ocurrió con más frecuencia en los sujetos con cardiopatía subyacente que practicaban deporte que en aquellos también con cardiopatía subyacente, pero que no practicaban deporte. Así, estos datos, aunque son únicos y están limitados por su naturaleza retrospectiva, entre otros aspectos, indican una relación causal entre la práctica deportiva y la muerte súbita en sujetos con cardiopatía predisponente. En sujetos mayores de 35 años de edad, cuando el riesgo de muerte súbita se relaciona principalmente con la prevalencia de la enfermedad arterial coronaria, también se ha demostrado que el ejercicio aumenta el riesgo, sobre todo cuando se lleva a cabo de forma ocasional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, es incuestionable que estos estudios son pocos y los registros de casos de muerte súbita relacionada con el deporte son muy poco uniformes y muy poco consistentes (principalmente basados en datos publicados en los medios de comunicación); por ello, la relación causal entre cardiopatía y muerte súbita con el deporte es aún controvertida. Finalmente, hay que tener también en cuenta el rol potencial de sustancias de abuso <span class="elsevierStyleItalic">(doping)</span> o de tratamientos farmacológicos coexistentes como facilitadores de arritmias malignas y, por tanto, como posibles causantes de muerte en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que está claro es que el ejercicio físico supone un incremento de la demanda cardíaca y una descarga adrenérgica que estos corazones patológicos no pueden afrontar en muchos casos. Por ese motivo, en muchas de estas enfermedades el ejercicio físico está contraindicado en las diferentes guías de actuación clínica, como en el caso de la miocardiopatía hipertrófica, la taquicardia ventricular catecolaminérgica o la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Por consiguiente, es lógico aceptar que el ejercicio actúa al menos como un desencadenante de episodios arrítmicos en individuos con enfermedades del corazón.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, también se ha planteado la hipótesis de que el entrenamiento de resistencia intenso y continuado puede conducir a un remodelado cardíaco específico en algunos individuos, que se caracteriza por la dilatación, hipertrofia e incluso fibrosis miocárdica, y que en ocasiones presenta un difícil diagnóstico diferencial con las fases iniciales de algunas miocardiopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este substrato miocárdico adquirido e inducido por el entrenamiento crónico de resistencia y de alta intensidad actuaría como un substrato arritmogénico en algunos individuos susceptibles. Esta es la hipótesis subyacente a la observación de una mayor incidencia y prevalencia de algunas arritmias, como la fibrilación auricular, el aleteo auricular o la taquicardia ventricular, en grupos de deportistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. De hecho, el aspecto morfofuncional de este remodelado, que afecta principalmente a las aurículas y de forma característica al ventrículo derecho, es similar al observado en la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Nuestro grupo también ha demostrado, en un modelo experimental en ratas, cómo el entrenamiento de resistencia puede conducir a la aparición de fibrosis miocárdica así como a reducir el umbral de la inducibilidad de arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los mecanismos que subyacen a estos hallazgos aún son materia de investigación en curso y de mucha controversia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia no despreciable de muerte súbita en deportistas, su impacto social y sobre la salud pública, así como el hecho de que el trastorno cardíaco subyacente podría ser potencialmente diagnosticado en la mayoría de los casos si se llevaran a cabo las pruebas adecuadas, plantea la cuestión de una prevención activa de muerte súbita cardíaca en los deportistas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera medida propuesta es el disponer de desfibriladores automáticos externos (DAE) en estadios y centros deportivos, con personal capacitado en reanimación cardiopulmonar básica, creando espacios «cardioprotegidos». El principal determinante de supervivencia en la muerte súbita arrítmica es el tiempo hasta la desfibrilación, con un período crítico de entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La eficacia de los DAE ha sido ampliamente demostrada en lugares públicos. Afortunadamente, esta medida ha sido en gran parte facilitada por la simplificación de los dispositivos, que prácticamente no requieren la intervención de personal experto, pero aún dista de estar implementada de forma universal. Así, el estudio ARENA demostró que hasta un 28% de los clubs de fútbol europeos encuestados no tenían DAE en su estadio, un 36% no tenían un protocolo de actuación escrito en caso de parada cardíaca, y en un 41% de los casos, el tiempo de transporte entre el estadio (de los cuales, la mayoría no tenían DAE) y el hospital más cercano era de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por tanto, queda camino por recorrer todavía.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra acción propuesta para la prevención de la muerte súbita en atletas sería el diagnóstico precoz de cualquier enfermedad cardíaca subyacente que podría actuar como un substrato proarrítmico mediante la evaluación rutinaria de la salud cardíaca de los deportistas. La prevalencia de enfermedad cardiovascular con riesgo potencial de muerte súbita en deportistas jóvenes se ha descrito entre 0,2-0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mayor parte de estas cardiopatías subyacentes que potencialmente pueden provocar muerte súbita no son detectables antes del episodio de muerte súbita, a menos que se lleven a cabo pruebas específicas, ya que la mayoría no inducen síntomas hasta la aparición de una arritmia maligna, especialmente en la población joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta política ha sido defendida principalmente en la experiencia italiana, en la que desde la aplicación en 1982 en la región de Véneto de un programa de cribado de preparticipación, la tasa anual de muerte súbita en deportistas se redujo de 3,6 a 0,4% por 100.000 personas/año, principalmente gracias a la detección de sujetos con miocardiopatía. Al mismo tiempo, la incidencia de muerte súbita en deportistas que no fueron evaluados no mostró ningún cambio, lo que evidencia que la reducción significativa de la mortalidad no fue debida a cambios en la población, sino más bien a una reducción real de las muertes por cardiopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La política preparticipativa italiana consiste en una evaluación cardíaca sistemática que incluye una anamnesis específica y orientada, una exploración física y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. No obstante, y a pesar de la evidencia de los estudios realizados en Italia, no hay otros datos que confirmen claramente su experiencia. De hecho, un estudio realizado en Israel en el que se comparaban los resultados antes y después de la introducción de la ley de evaluación sistemática de cribado preparticipativo de deportistas no confirmó los resultados italianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, el estudio de Israel tenía limitaciones significativas en el registro de los casos de muerte súbita que se basaba en los medios de comunicación en lugar de en un registro nacional centralizado como en el caso de Italia. Por último, estudios recientes en EE. UU. también han señalado el potencial coste-beneficio de estos programas de cribado preparticipativo en deportistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, con base en la enorme experiencia italiana y en la reflexión lógica de que el examen a los deportistas permitiría la detección temprana de la enfermedad cardíaca subyacente, existe consenso en hacer una evaluación cardíaca en los deportistas. Sin embargo, también hay todavía debate sobre cuáles serían los componentes ideales de un programa de evaluación sistemática. Varios estudios han demostrado que el ECG es eficaz para mejorar la sensibilidad cara a la detección y el diagnóstico de casos, especialmente cuando se aplican criterios modernos para la interpretación de ECG en deportistas, que requiere un personal específicamente entrenado por las particularidades de la adaptación cardíaca en estos sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. A pesar de la mejora de los criterios de diagnóstico de ECG, sabemos que este no detecta todas las enfermedades del corazón que pueden predisponer a la muerte súbita. De hecho, el papel limitado de diagnóstico predictivo del ECG ha sido invocado para introducir en los programas de cribado la prueba de esfuerzo y la ecocardiografía. En Cataluña, hemos adoptado una estrategia común para evaluar a todos los deportistas federados con un cuestionario orientado, una exploración física y el ECG, y añadiendo una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma en aquellos deportistas de alto rendimiento o que practican disciplinas con mayor demanda física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, a pesar de que la controversia sobre el método óptimo de evaluación no está resuelto, parece lógico pensar que los deportistas deben ser, al menos, informados sobre la posibilidad y el potencial de este tipo de programas de cribado. Las implicaciones clínicas derivadas del programa de detección precoz son esencialmente la descalificación de ciertos deportistas, pero también la oportunidad única de aumentar nuestro conocimiento sobre la fisiopatología cardiovascular durante el ejercicio y mejorar nuestro potencial terapéutico. El reto de eliminar la muerte cardíaca súbita en deportistas es una tarea de riesgo compartido entre la comunidad, el deportista y la sociedad, promoviendo el acceso de los deportistas a profesionales sanitarios expertos en adaptación cardiovascular al ejercicio, asegurando la cobertura adecuada de emergencias en los lugares donde se realiza ejercicio y, finalmente, difundiendo en la comunidad la competencia en prácticas de reanimación cardiopulmonar.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of sports: Do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes?" 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