Diagnóstico y tratamiento
Nuevas recomendaciones para la vacunación antineumocócica en pacientes con enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias
New recommendations for pneumococcal vaccination in patients with autoimmune and inflammatory diseases
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pneumoniae</span> o neumococo es un coco grampositivo que posee una cápsula externa formada por polisacáridos que lo protegen de ser eliminado por las células fagocíticas del huésped. Hasta la fecha se han identificado 91 serotipos diferentes de neumococo, definidos por las diferencias genéticas observadas en la composición de los polisacáridos capsulares<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad neumocócica más frecuente es la neumonía, seguida de la bacteriemia y la meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La detección de neumococos en sangre periférica o líquido cefalorraquídeo ocurre con más frecuencia en niños menores de 2 años, en adultos mayores de 65 años y en pacientes inmunodeprimidos por asplenia funcional o anatómica, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, insuficiencia renal crónica, cáncer, trasplante e inmunosupresión por glucocorticoides u otros tratamientos inmunomoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre estos se incluyen los fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos utilizados para el tratamiento de enfermedades como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), las espondiloartropatías (EspA), la enfermedad inflamatoria intestinal y la esclerosis sistémica (ES).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias tienen mayor riesgo de contraer infecciones, especialmente aquellos con tratamientos inmunomoduladores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>. La considerable morbimortalidad asociada a las infecciones invasivas subraya la importancia de la profilaxis antineumocócica, especialmente en nuestros pacientes más susceptibles. En la actualidad, disponemos de 2 vacunas inactivadas aprobadas para su uso en adultos, capaces de inducir respuesta inmune ante la mayoría de los serotipos de neumococo<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Ambas han demostrado su eficacia en adultos inmunodeprimidos, pero no deben ser administradas al mismo tiempo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumocócica PPSV23 (<span class="elsevierStyleItalic">Pneumovax</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">®</span></span><span class="elsevierStyleItalic">23, Merck & Co., Inc., New Yersey, NJ, EE. UU.</span>): contiene 23 serotipos de polisacáridos capsulares purificados (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F). Proporciona entre 3 y 5 años de inmunidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumocócica PCV13 (<span class="elsevierStyleItalic">Prevenar</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">®</span></span><span class="elsevierStyleItalic">13, Pfizer Inc</span>., New York, NY, EE. UU.) contiene 13 serotipos de polisacáridos capsulares (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F) conjugados de forma covalente a una proteína transportadora. Está indicada como dosis única.</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista inmunológico, la inducción de respuesta ante antígenos por parte de linfocitos B y T específicos requiere su activación por parte de las células presentadoras de antígeno, esencialmente las células dendríticas. Estas células ante la exposición a antígenos migran hacia los órganos linfoides secundarios, como los ganglios linfáticos y el bazo, e inducen una respuesta linfocitaria T y B.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según estudios recientes, las dos vacunas disponibles inducen una respuesta inmune mediada por linfocitos B. Solo PCV13 ha demostrado producir al mismo tiempo una respuesta dependiente de linfocito T, la cual contribuye a la maduración de la respuesta de células B y al desarrollo de la memoria inmune a largo plazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Como señalan Jackson et al., en individuos aparentemente sanos la respuesta inmune ante PCV13 es más robusta que ante PPSV23 con respecto a la formación de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Con respecto a la secuencia de administración de ambas vacunas en controles sanos, se ha observado que cuando PPSV23 se administra antes de PCV13 se reduce la respuesta inmune producida por PCV13, por lo que en pacientes que no han sido vacunados previamente debería administrarse primero PCV13<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de una vacuna representa la capacidad para producir una respuesta inmune protectora; los estudios sobre eficacia de las vacunas abordando la situación clínica en pacientes con enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias son escasos. Además, debe tenerse en cuenta que las respuestas inmunes determinadas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> no siempre se correlacionan con la eficacia clínica posvacunación.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elaboración de las recomendaciones EULAR <span class="elsevierStyleItalic">(European League Against Rheumatism)</span> de 2011, basadas en una revisión sistemática de la literatura entre los años 1966 y 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, se incluyeron datos de PPSV23 y PCV7, una vacuna antineumocócica conjugada que contiene 7 serotipos de polisacáridos capsulares. Se recomienda la vacunación antineumocócica a todos los pacientes con enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias, con o sin tratamiento inmunomodulador. La respuesta humoral posterior a la vacunación puede variar y ser adecuada o discretamente reducida en pacientes con AR, LES, EspA y ES, dependiendo del estudio evaluado. Esto se observa en pacientes tratados con metotrexato, con o sin la administración concomitante de fármacos antifactor de necrosis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Dada la depleción de linfocitos B que induce rituximab, se recomienda que los pacientes sean vacunados antes de la primera infusión para evitar que disminuya su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También se ha comunicado que los pacientes mayores de 65 años producen menos anticuerpos protectores en comparación con individuos más jóvenes, independientemente del tratamiento. Esto podría ser el resultado de la senescencia inmune, que también incluye deterioro de la capacidad de las células B para responder a un nuevo estímulo antigénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A posteriori</span>, en un estudio de pacientes con AR establecida tratados con rituximab y abatacept se comprobó una reducción de la producción de anticuerpos protectores posterior a la vacunación antineumocócica, especialmente en el caso del rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Posiblemente, por el efecto modulador de abatacept sobre el linfocito B, debería fomentarse la vacunación antineumocócica antes de iniciar el tratamiento, como sucede con rituximab. La vacuna antineumocócica conjugada administrada durante el tratamiento con tocilizumab se asocia con una producción normal de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las recomendaciones EULAR de 2011 no se incluyeron datos de la vacuna PCV13 comercializada en 2010. Desde 2016, y según las recomendaciones publicadas por el <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Committee on Immunization Practices of the U. S. Centers for Disease Control and Prevention</span> (ACIP), los pacientes inmunodeprimidos deberían ser vacunados teniendo en cuenta si han recibido o no vacunación antineumocócica previa. El objetivo es proporcionar una producción de anticuerpos robusta y contra el mayor número de serotipos patógenos posible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, aunque la correlación entre las concentraciones de anticuerpos protectores detectables después de la vacunación y la incidencia de enfermedad neumocócica en adultos es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que las recomendaciones sean adecuadas para cada paciente en particular, debemos conocer las vacunas que el paciente ha recibido previamente, sobre todo antes de empezar tratamiento inmunomodulador. Las vacunas de virus vivos atenuados deben evitarse siempre que sea posible en pacientes con tratamiento inmunomodulador. Idealmente, deben administrarse durante fases estables de la enfermedad ya que, si bien es cierto que no se han realizado estudios comparando eficacia y entre pacientes con enfermedad estable e inestable, casi la totalidad de los estudios de vacunación en pacientes con enfermedades autoinmunes e inflamatorias se han realizado en pacientes con enfermedad estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las nuevas recomendaciones de vacunación antineumocócica resaltan la necesidad de evaluar y finalizar el esquema de vacunación antes de la iniciar cualquier tratamiento inmunomodulador o durante fases estables de la enfermedad. La adhesión a las directrices del ACIP es muy importante para identificar los candidatos a la vacunación antineumocócica, determinar la forma secuencial idónea para realizarla y reducir la incidencia de infecciones por neumococo en pacientes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13,17</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DHF: ninguno que declarar. RGB: ninguno que declarar. 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