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Enfermedad de Chagas de transmisión oral
Orally-transmitted Chagas disease
Maria Teresa Filigheddua,
Autor para correspondencia
etafiligheddu@gmail.com

Autora para correspondencia.
, Miguel Górgolasb,c, José Manuel Ramosd,e
a División de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
b División de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
e Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández de Elche, Elche, Alicante, España
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en las cuales los insectos vectores&#44; probablemente silvestres&#44; fueron triturados durante la preparaci&#243;n o sus heces contaminaron el alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Asimismo la literatura cient&#237;fica ha evidenciado la supervivencia de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> en las bebidas&#44; durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la contaminaci&#243;n&#44; lo que significa una ventana de tiempo que permite la f&#225;cil transmisi&#243;n del par&#225;sito por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; manifest&#225;ndose con una alta mortalidad y peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar las caracter&#237;sticas de los brotes habidos de EC por transmisi&#243;n oral&#44; las fuentes de infecci&#243;n&#44; el mecanismo de transmisi&#243;n&#44; la virulencia de la trasmisi&#243;n y de las formas cl&#237;nicas&#44; y&#44; finalmente&#44; indicar las herramientas diagn&#243;sticas y su forma de prevenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Dise&#241;o</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n de los estudios cient&#237;ficos en 3 bases de datos&#58; PubMed&#44; EMBASE y Google Schoolar&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se llevaron a cabo b&#250;squedas en 2 bases de datos&#44; PubMed y EMBASE&#44; mediante las ecuaciones de b&#250;squeda&#58; &#171;Chagas disease&#187; and &#171;oral tranmission&#187;&#44; &#171;acute Chagas&#187; and &#171;oral Chagas&#187; and &#171;outbreacks&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Trypanosoma cruzi&#187;</span> and &#171;oral route&#187;&#46; No se utilizaron restricciones y se consider&#243; todo tipo de estudio&#46; Adem&#225;s se revisaron referencias bibliogr&#225;ficas de otros art&#237;culos que fueron localizados a trav&#233;s de Google Schoolar&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Extracci&#243;n de datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la b&#250;squeda se localizaron 80 estudios de los que 47 fueron relevantes para el objetivo de este estudio&#46; Para proceder a la selecci&#243;n se revisaron los res&#250;menes y en caso necesario los art&#237;culos completos con el fin de decidir si la informaci&#243;n que conten&#237;an estaba o no relacionada con el objetivo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n analizada se estructur&#243; en subapartados&#44; y de los art&#237;culos revisados se extrajo informaci&#243;n sobre autor&#237;a&#44; revista en la que estaba publicado y a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; pa&#237;s donde se realiz&#243; el estudio&#44; tipo de estudio&#44; sujetos y origen&#44; medida de resultado y conclusiones&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Brotes de enfermedad de Chagas aguda por trasmisi&#243;n oral</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada se ha registrado el mayor n&#250;mero de brotes de EC aguda adquirida por v&#237;a oral&#44; todos ellos ocurridos en Sudam&#233;rica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Brotes en Brasil</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Brasil&#44; el primer brote de EC aguda fue registrado en 1965&#44; en el cual enfermaron 18 personas y fallecieron 6 por miocarditis aguda&#44; sospech&#225;ndose la ingesta de verdura contaminada por las heces de una zarig&#252;eya <span class="elsevierStyleItalic">&#40;oppossum&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre 1968 y 2005 hubo un total de 437 casos de EC aguda&#44; de los cuales 311 fueron relacionados a 62 brotes por consumo de a&#231;ai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En contraste&#44; solo en el per&#237;odo de 2000 a 2010 fueron comunicados m&#225;s de 1&#46;000 casos agudos en 138 brotes de los cuales 776 casos &#40;71&#37;&#41; han sido atribuidos a epidemias de transmisi&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 se registr&#243; en la zona tur&#237;stica de Santa Caterina un brote de EC aguda tras la ingesta de zumo de ca&#241;a de az&#250;car&#46; Al moler la ca&#241;a se habr&#237;an procesado restos de vinchucas o heces del insecto contaminadas&#46; Fueron confirmados 25 casos&#44; entre los cuales uno era un turista italiano&#44; y hubo 3 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Entre enero y noviembre de 2006 un total de 178 casos de EC fueron comunicados en el estado de Par&#225; y fue demostrada&#44; nuevamente&#44; la asociaci&#243;n con el consumo de a&#231;ai&#46; En el mismo a&#241;o&#44; en Bah&#237;a&#44; se registraron 7 casos de EC aguda transmitida por agua contaminada&#44; con un 28&#37; de letalidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y otros 8 casos se registraron en Cear&#225; por el consumo de sopa de verduras contaminadas de una huerta familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En enero de 2010 se comunic&#243; otro brote en la regi&#243;n de la Amazon&#237;a brasile&#241;a de 17 casos por consumo de a&#231;a&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; repiti&#233;ndose un brote de las mismas caracter&#237;sticas en enero de 2015 &#40;en prensa&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Brotes en Colombia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia era inusual la EC aguda&#46; Entre 1990 y 1999 se detectaron 2 brotes asociados a miocarditis con posible transmisi&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; y entre 2002 y 2005 se comunicaron 10 nuevos casos &#40;8 confirmados por transmisi&#243;n oral y 2 con puerta de entrada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en a&#241;os posteriores se observ&#243; un incremento notable&#44; de tal forma que&#44; a partir de 2008&#44; se han detectado m&#225;s de 64 nuevos casos agudos entre microbrotes y casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008&#44; se registraron 10 casos de EC aguda y la fuente de contaminaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> fue el jugo de naranja y 2 pacientes fallecieron por miocarditis aguda y shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En otro brote por consumo de alimentos contaminados con el par&#225;sito fallecieron una mujer de 27 a&#241;os y su hijo de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En 2010 se reportaron 11 casos de EC aguda oral por ingesti&#243;n de alimentos contaminados con <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> proveniente de restos de triatominos o excrementos de marsupiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Otros 11 casos agudos de EC fueron detectados en una sola familia por contaminaci&#243;n de alimentos con heces de triatominos silvestres infectados con <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> en palmas de <span class="elsevierStyleItalic">Attalea butyracea</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Elaeis oleifera</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; En el brote ocurrido en el Departamento de Casanare&#44; en marzo de 2014&#44; hubo 40 trabajadores de empresas relacionadas con el sector minero que estuvieron expuestos a la contaminaci&#243;n del alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Brotes en Venezuela</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Venezuela no se hab&#237;an comunicado casos de transmisi&#243;n oral comprobados en grupos humanos hasta el a&#241;o 2007&#44; cuando ocurri&#243; en 103 integrantes de un grupo escolar en el municipio de Chacao en Caracas&#59; la enfermedad fue adquirida mediante la ingesti&#243;n de jugo de guayaba elaborado fuera de las instalaciones escolares&#46; En esta primera microepidemia falleci&#243; un ni&#241;o de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En mayo de 2008 se diagnostic&#243; infecci&#243;n aguda por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span>&#44; de probable transmisi&#243;n oral&#44; a los 3 integrantes de una familia con un s&#237;ndrome febril prolongado y escalofr&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En abril de 2009&#44; en la poblaci&#243;n costera&#44; hubo otro brote agudo de EC &#40;71 ni&#241;os y 14 adultos&#41; con las mismas caracter&#237;sticas que la del a&#241;o 2007&#46; Se registraron 4 fallecimientos&#44; 3 ni&#241;os y una embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otro episodio documentado ocurri&#243; de nuevo en Caracas en mayo de 2010 donde se diagnosticaron 20 personas y falleci&#243; un infante de 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2010 fue observado <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> en su forma tripomastigote en la sangre perif&#233;rica de una ni&#241;a de 2 a&#241;os&#44; 16 d&#237;as tras ingreso por neumon&#237;a&#46; La paciente desarroll&#243; fiebre&#44; pericarditis&#44; derrame pleural y derrame peric&#225;rdico&#44; y falleci&#243;&#46; Otras 5 personas de la misma familia fueron diagnosticadas de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En marzo de 2012 4 trabajadores de la construcci&#243;n&#44; que hab&#237;an trabajado en los s&#243;tanos de uno de los almacenes del Mercado Municipal de alimentos de Caracas&#44; presentaron simult&#225;neamente cuadros febriles prolongados&#59; en la sangre se aislaron tripomastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span>&#46; En el almac&#233;n fueron capturadas ratas infectadas con <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En julio de 2012 se registr&#243; un brote de EC aguda en 5 miembros de una misma familia&#44; se objetiv&#243; miocarditis aguda en 2 pacientes y un fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En junio de 2013 fue diagnosticado un caso de EC en un adolescente de 16 a&#241;os con s&#237;ndrome febril y alta parasitemia&#46; Tambi&#233;n se identificaron s&#237;ntomas similares en otras 8 personas&#44; entre ellas una embarazada que falleci&#243;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Panstrongylus geniculatus &#40;P&#46; geniculatus&#41;</span> fue aislado en la casa donde se prepar&#243; el zumo de mango que consumieron todos los individuos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2014 fue diagnosticado otro caso de EC aguda en un adolescente de 16 a&#241;os y sus padres que presentaban fiebre&#44; derrame peric&#225;rdico&#44; miocarditis aguda y parasitemia elevada&#59; todos fallecieron&#46; En julio de 2014 hubo un brote oral de EC que afect&#243; a 5 individuos de una misma familia&#44; 3 de los cuales fueron hospitalizados por miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En junio de 2015&#44; 12 personas del mismo n&#250;cleo familiar presentaron EC asociada a la falta de higiene en la manipulaci&#243;n de la comida&#46; Fallecieron 2 infantes y un adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Venezuela&#44; por tanto&#44; se han observado 2 tipos de infecci&#243;n por transmisi&#243;n oral&#58; microepidemias en las que el n&#250;mero de los individuos infectados es elevado&#59; y brotes en peque&#241;os grupos &#40;los n&#250;cleos familiares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Brotes en Bolivia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer brote de EC aguda por transmisi&#243;n oral en Bolivia ocurri&#243; en octubre de 2010&#44; por consumo de majo&#44; fruto local&#44; cuyo zumo se produce mediante la trituraci&#243;n de los vegetales y su posterior consumo&#44; sin cocci&#243;n&#46; Las personas expuestas fueron 24&#44; de las cuales 16 desarrollaron la enfermedad&#44; sin que hubiese fallecimientos&#46; Los signos y s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes fueron&#58; fiebre y cefalea &#40;100&#37;&#41; seguido de v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; esplenomegalia y aumentos de las enzimas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Otros brotes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; en la Guyana Francesa&#44; 8 pacientes de la misma familia presentaron historias epidemiol&#243;gicas y datos cl&#237;nicos compatibles con infecci&#243;n reciente por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span>&#44; debido a la ingesti&#243;n de zumo de la palma <span class="elsevierStyleItalic">Oenocarpus bacaba</span>&#44;contaminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Ecuador y en Argentina se han observado casos espor&#225;dicos en el pasado en relaci&#243;n con el consumo de carne poco cocinada de animales contaminados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vectores y reservorios</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> es un par&#225;sito capaz de infectar decenas de especies de mam&#237;feros silvestres y dom&#233;sticos y es transmitido por varias especies de insectos hemat&#243;fagos triatominos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 125 especies de triatominos descritas en Am&#233;rica&#44; se han vinculado en la transmisi&#243;n por v&#237;a oral <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; geniculatus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhodnius pallescens</span> en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; geniculatus</span> en Venezuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Triatoma tibiamaculata&#44; T&#46; sordida&#44; T&#46; braziliensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lutzi</span> en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reservorio natural lo constituyen los armadillos&#44; marsupiales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Didelphis</span> o zarig&#252;eyas&#41;&#44; roedores&#44; cuatis&#44; hurones&#44; murci&#233;lagos y primates silvestres&#44; adem&#225;s de animales dom&#233;sticos como perros&#44; gatos e incluso ratas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Rattus rattus&#41;</span>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A consecuencia de la alteraci&#243;n de las &#225;reas boscosas periurbanas y del incremento de la luminosidad&#44; los vectores silvestres y los reservorios llegan a las viviendas y contaminan las palmeras cercanas a los domicilios y las &#225;reas de cultivos de pl&#225;tano y frutales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#59; de esta forma la preparaci&#243;n de bebidas a partir de frutas cocinadas durante la noche favorece su exposici&#243;n a los vectores y reservorios infectados&#44; atra&#237;dos por el aroma de estas frutas y la iluminaci&#243;n artificial&#44; reflej&#225;ndose en un aumento de casos por transmisi&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores contribuyentes son el incremento de las ventas ambulantes de alimentos y bebidas&#44; el transporte de frutas y vegetales contaminados y su consumo a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tipo de comida involucrada</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> por v&#237;a oral es habitual en el ciclo enzo&#243;tico de este par&#225;sito por medio de la ingesti&#243;n &#40;por mam&#237;feros susceptibles&#41; de vectores infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En el caso del hombre ocurre de manera circunstancial por la ingesti&#243;n de bebidas o alimentos contaminados con heces o con todo el triatomino infectado&#44; o frutas o alimentos rociados con las secreciones de las gl&#225;ndulas anales odor&#237;feras de animales infectados&#46; Otra fuente de infecci&#243;n es el consumo de carne de animales mal cocinada&#44; o de sangre de algunos reservorios del par&#225;sito como el armadillo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Dasypus</span> spp&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n generalmente coincide con las &#233;pocas de calor&#44; las de mayor actividad de los triatominos &#40;mayor movilidad&#44; hematofagia&#44; y contaminaci&#243;n del ambiente con heces infectadas&#41; y&#44; de acuerdo con la temperatura&#44; humedad y desecaci&#243;n&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> puede permanecer vivo por algunas horas o d&#237;as&#44; y a bajas temperaturas su viabilidad puede ser de semanas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la comida contaminada se tiene que mantener h&#250;meda o parcialmente l&#237;quida para permitir la transmisi&#243;n del par&#225;sito y en este sentido la palma&#44; la ca&#241;a de az&#250;car y los zumos de fruta son ideales fuentes de transmisi&#243;n&#44; porque a menudo se cultivan&#44; se cosechan y se manipulan con la ayuda de la luz artificial&#44; en zonas rurales o periurbanas donde los triatominos son abundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal es el caso del zumo de a&#231;a&#237; y el de ca&#241;a de az&#250;car en Brasil&#44; el vino de palma y el jugo de naranja en Colombia&#44; el jugo de guayaba en Venezuela&#44; el jugo de &#171;comou&#187; en la Guyana francesa y&#44; recientemente&#44; el jugo de palma de majo en Bolivia&#46; El riesgo de infecci&#243;n es mayor si se consume la pulpa fresca y casi nulo si pasa por el proceso de lavado y pasteurizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Virulencia de la enfermedad de Chagas aguda por trasmisi&#243;n oral</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios significativos sobre la fisiopatolog&#237;a de la EC aguda oral&#44; dado que la mayor&#237;a de los conocimientos inmunol&#243;gicos que tenemos son a trav&#233;s de estudios experimentales con ratones infectados por v&#237;a intraperitoneal&#47;subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras demostraciones de invasi&#243;n y replicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> en la mucosa g&#225;strica fueron realizadas en modelos de rat&#243;n &#40;BALB&#47;cAnNHsd&#41; tras la ingesti&#243;n de restos orales con 10&#46;000-40&#46;000 par&#225;sitos&#46; Los ratones se examinaron a partir de la segunda semana postinfecci&#243;n&#44; practic&#225;ndose cortes de diferentes &#243;rganos&#44; lo cual permiti&#243; demostrar su ubicaci&#243;n anat&#243;mica en el est&#243;mago mediante coloraciones inmunohistoqu&#237;micas&#44; observ&#225;ndose amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> intracelulares en la mucosa g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n del epitelio g&#225;strico es mediada por las prote&#237;nas del tripomastigote metac&#237;clico que permiten su adhesi&#243;n y penetraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#58; La glucoprote&#237;na gp82 es resistente al pH &#225;cido y es capaz de unirse a la mucosa g&#225;strica a trav&#233;s la movilizaci&#243;n de iones Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; permitiendo la entrada del par&#225;sito en las c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Una vez en el citoplasma este se diferencia en amastigote&#44; para posteriormente diferenciarse al estadio metac&#237;clico y ser detectable en la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n la glucoprote&#237;na gp30 presenta afinidad por la mucosa g&#225;strica aunque en menor medida&#44; en cambio la gp90 es ampliamente degradada por el jugo g&#225;strico&#44; por lo tanto su expresi&#243;n se correlaciona inversamente con la infectividad del par&#225;sito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n de la mucosa g&#225;strica se traduce en una gastritis progresiva y&#44; no obstante el corto per&#237;odo de replicaci&#243;n&#44; induce inmunidad espec&#237;fica&#44; implicando la producci&#243;n de IgA e IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Los linfocitos intraepiteliales y de la l&#225;mina propia producen IFN-&#947; pero no IL-4&#44; postulando la posibilidad de que este tipo de v&#237;a de infecci&#243;n no afecte a la respuesta de c&#233;lulas T CD8&#43;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferente modulaci&#243;n del sistema inmune local y sist&#233;mico influye en la distinta expresi&#243;n de este tipo de brotes&#44; en los cuales frecuentemente destaca la gravedad de las manifestaciones cl&#237;nicas en comparaci&#243;n con otros tipos de v&#237;a de transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n ha sido descrita la penetraci&#243;n por la cavidad bucal y el es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; observ&#225;ndose localmente edema facial en la cara interna de las mejillas&#44; parestesia&#44; edema lingual y&#44; a nivel sist&#233;mico&#44; parasitemia elevada&#44; niveles s&#233;ricos elevados de TNF&#44; hepatitis y carditis&#44; con altas tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de latencia tras la ingesti&#243;n del alimento contaminado es de 3-30 d&#237;as &#40;4-15 d&#237;as en la transmisi&#243;n vectorial y 30-112 d&#237;as por transmisi&#243;n transfusional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; A diferencia de la v&#237;a vectorial&#44; la v&#237;a oral se caracteriza por una gran cantidad de signos y s&#237;ntomas y por una alta letalidad&#59; probablemente debido no solo a la mayor eficiencia en la penetraci&#243;n a nivel de la mucosa g&#225;strica&#44; sino tambi&#233;n por tratarse habitualmente de in&#243;culos mayores a aquellos que puedan penetrar por las deyecciones a trav&#233;s de la piel&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s caracter&#237;stica es la fiebre prolongada&#44; a la cual se puede asociar sintomatolog&#237;a inespec&#237;fica &#40;postraci&#243;n&#44; diarrea&#44; v&#243;mitos&#44; cefalea&#44; mialgia&#44; exantema cut&#225;neo&#44; adenopat&#237;as&#41; y&#47;o sintomatolog&#237;a espec&#237;fica &#40;miocarditis aguda&#44; pericarditis aguda&#44; insuficiencia card&#237;aca aguda&#44; taponamiento card&#237;aco&#44; derrame pleural&#44; epigastralgia&#44; ictericia&#44; hematemesis&#44; hematoquecia o melena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y en algunos casos meningoencefalitis&#41; o frecuente &#40;edema de cara&#44; miembros inferiores o generalizado&#44; tos&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; palpitaciones&#44; arritmias&#44; hepatoesplenomegalia&#41;&#46; Estas manifestaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; coinciden con las descripciones de brotes agudos de EC comunicadas por varios investigadores en distintas regiones de Latinoam&#233;rica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico de la enfermedad de Chagas aguda por transmisi&#243;n oral</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para plantear el diagn&#243;stico son b&#225;sicos los antecedentes epidemiol&#243;gicos&#58; viajes recientes&#44; posible ingesti&#243;n de alimentos de producci&#243;n artesanal y sin cocimiento&#44; presencia simult&#225;nea de otros casos similares&#46; El enfoque cl&#237;nico tiene que ser cuidadoso y descartar otras enfermedades como leishmaniasis visceral&#44; malaria&#44; mononucleosis&#44; fiebre tifoidea&#44; toxoplasmosis&#44; hepatitis&#44; hantavirus&#44; leptospirosis&#44; fiebre amarilla&#44; arbovirus &#40;Dengue&#44; Chikungunya&#44; Zika&#41;&#44; y rickettsiosis entre otras&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes de laboratorio incluyen m&#233;todos parasitol&#243;gicos directos en los cuales se observa el par&#225;sito en sangre y m&#233;todos inmunol&#243;gicos indirectos que detectan anticuerpos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28&#44;48</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recogen los m&#233;todos diagn&#243;sticos utilizados en los brotes de EC aguda por transmisi&#243;n oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los ex&#225;menes parasitol&#243;gicos destaca el examen directo de la sangre perif&#233;rica&#44; r&#225;pido y de bajo coste&#44; espec&#237;fico pero no siempre sensible&#59; como alternativa&#44; en presencia de s&#237;ntomas por m&#225;s de 30 d&#237;as&#44; se utilizan los m&#233;todos de concentraci&#243;n &#40;microhematocrito&#44; m&#233;todo de Stourt&#41;&#46; En los pa&#237;ses en v&#237;a de desarrollo se suele usar tambi&#233;n la gota gruesa&#44; pudiendo descartar adem&#225;s malaria&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los m&#233;todos serol&#243;gicos&#44; la hemoaglutinaci&#243;n indirecta&#44; la inmunofluorescencia indirecta y el m&#233;todo inmunoenzim&#225;tico utilizan como ant&#237;geno el par&#225;sito completo o extractos solubles&#59; en cambio la inmunocromatograf&#237;a y el <span class="elsevierStyleItalic">Western Blot</span> usan ant&#237;genos recombinantes o p&#233;ptidos sint&#233;ticos&#46; Si la serolog&#237;a inicial resultara negativa se repite en 3 semanas y se hablar&#237;a de confirmaci&#243;n del caso si hay seroconversi&#243;n o variaci&#243;n de 3 t&#237;tulos serol&#243;gicos por inmunofluorescencia indirecta&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El xenodiagn&#243;stico no es un m&#233;todo que se utiliza en Europa ya que requiere del vector&#46; El diagn&#243;stico molecular por medio de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa se utiliza solo en centros de referencia&#44; pero permite la identificaci&#243;n del par&#225;sito en la fase aguda antes de la positividad serol&#243;gica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estas metodolog&#237;as se refleja en los brotes descritos en la literatura m&#233;dica&#44; siendo el examen directo&#44; la serolog&#237;a por inmunofluorescencia indirecta y el m&#233;todo inmunoenzim&#225;tico los ex&#225;menes m&#225;s utilizados&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento espec&#237;fico es est&#225;ndar para todas las modalidades de transmisi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> y debe ser iniciado lo antes posible&#46; El objetivo es curar la infecci&#243;n&#44; prevenir lesiones org&#225;nicas o la evoluci&#243;n de las mismas&#44; y disminuir la posibilidad de transmisi&#243;n &#40;vertical&#44; transfusi&#243;n&#44; trasplante&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El benznidazol es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n &#40;comprimidos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y la dosis var&#237;a seg&#250;n la edad y el peso&#46; Se toma por v&#237;a oral en 2 tomas al d&#237;a durante 60 d&#237;as &#40;adultos&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ni&#241;os&#58; 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y lactantes&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En caso de posible intolerancia al f&#225;rmaco se pueden dar en ciclos m&#225;s cortos o de forma intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes son la dermopat&#237;a&#44; la neuropat&#237;a&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y diarrea&#46; En los casos leves se mantiene&#44; en los moderados es mejor interrumpirlo temporalmente&#44; tratar los s&#237;ntomas y reintroducirlo paulatinamente&#46; En caso de efectos adversos graves&#44; augesia o hipoplasia medular &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41; se interrumpe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa es el nifurtimox &#40;comprimidos de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; cuya dosis tambi&#233;n depende de la edad y el peso del paciente en 3 y 4 tomas al d&#237;a durante 90 d&#237;as &#40;adultos&#58; 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ni&#241;os&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son&#58; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; alteraciones ps&#237;quicas&#44; excitabilidad&#44; somnolencia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; c&#243;licos y diarrea&#46; Se ha observado tambi&#233;n da&#241;o testicular&#44; toxicidad ov&#225;rica y efectos delet&#233;reos en adrenal&#44; colon&#44; es&#243;fago y el tejido mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos f&#225;rmacos mostraron efectos mutag&#233;nicos significativos y demostraron ser cancer&#237;genos o carcinog&#233;nico en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El tratamiento debe aplazarse hasta despu&#233;s del primer trimestre&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cura es la negativizaci&#243;n serol&#243;gica que ocurre en la mayor&#237;a de los casos hasta 5 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento&#44; por lo que se aconseja la realizaci&#243;n de ex&#225;menes serol&#243;gicos &#40;IgG&#41; cada 6 meses o anualmente hasta que 2 ex&#225;menes sucesivos sean no reactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n de enfermedad de Chagas aguda por v&#237;a oral</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC aguda por transmisi&#243;n oral es una enfermedad prevenible si se adoptan las medidas adecuadas&#46; En este sentido es b&#225;sica la educaci&#243;n del viajero para garantizar un consumo responsable y de calidad de los alimentos&#44; lo que implica el control de toda la cadena productiva&#44; desde su origen hasta su consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;51&#8211;53</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las medidas de prevenci&#243;n de la EC aguda por v&#237;a oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada atenci&#243;n de las personas infectadas con <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> es una estrategia esencial para el control integral de la EC y su eliminaci&#243;n como problema de salud p&#250;blica&#46; Frente al aumento exponencial de casos en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; es importante tener conocimiento de la v&#237;a oral como mecanismo de transmisi&#243;n de la enfermedad&#44; para proporcionar una adecuada informaci&#243;n a los viajeros&#44; sugerir medidas de prevenci&#243;n y realizar un diagn&#243;stico precoz en caso de riesgo epidemiol&#243;gico y&#47;o cuadro cl&#237;nico compatible&#44; incluso lejos de &#225;reas de transmisi&#243;n vectorial&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciudad&#47;estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente de transmisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> muertes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33<br>34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1936&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Argentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leche materna<br>Carne cocci&#243;n inadecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33<br>34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1936&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecuador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carne de animales silvestres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1965&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Teutonia&#44; Rio Grande do Sul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verduras contaminadas &#40;marsupiales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1988- 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;&#44; Amap&#225;&#44; Maranhao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&#47;Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">181&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de a&#231;a&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2002 - 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Putumayo&#44; Arauca&#44; Casanare&#44; Santander&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos contaminados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Santa Catarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Turistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de ca&#241;a de az&#250;car&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reuni&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de a&#231;a&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Macaubas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<br>&#40;Miocarditis&#47;Insuficiencia respiratoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cear&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sopa de verduras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chacao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudiantes<br>Trabajadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de guayaba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guyana Francesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Iracoubo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de palma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lebrija<br>&#40;Santander&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de naranja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chichiriviche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudiantes<br>Trabajadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de guayaba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tachira&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos contaminados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antioquia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos contaminados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<br>&#40;No clara&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aguachica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Periurbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos contaminados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rio Negro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barco tur&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de a&#231;a&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bolivia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guayamer&#237;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leche de Majo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Merida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos contaminados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Casanare&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sector minero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos contaminados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mirmire&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo de Mango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Macarena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;cleo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zumo natural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<br>&#40;Miocarditis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Fuente de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Animales del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Didephix</span> &#40;zarig&#252;eya&#44; fara&#41; infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi</span></th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Insectos vectores &#40;triatomidos&#41; infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi</span></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adquisici&#243;n por consumo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frutas o alimentos rociadas con las secreciones de las gl&#225;ndulas anales odor&#237;feras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carne de caza mal cocida de animales infectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos con insectos vectores triturados durante la preparaci&#243;n &#40;jugo de ca&#241;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentos contaminados con deyecciones de triatomidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evaluar los alimentos en el acto de su adquisici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asegurarse de que los alimentos hayan estado almacenados en recipientes limpios&#44; impermeables&#44; protegidos de posibles contaminantes y distantes de fuentes de iluminaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los alimentos siempre tienen que ser lavados y desinfectados antes de su preparaci&#243;n y su consumici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los utensilios que entran en contacto con los alimentos deben ser de material liso&#44; lavable&#44; de f&#225;cil limpieza y resistente a la corrosi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteger los alimentos y las &#225;reas de la cocina contra insectos u otros animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lavar los vegetales en especial cuando sean consumidos crudos y guardarlos en la nevera despu&#233;s de limpios&#44; en bolsas pl&#225;sticas secas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El enfriamiento o congelaci&#243;n de los alimentos no previene la transmisi&#243;n oral por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> pero la cocci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#176;&#44; la pasteurizaci&#243;n y la liofilizaci&#243;n s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cocinar bien los alimentos&#44; en especial la carne&#46; El zumo debe estar claro y no rosado&#44; tampoco su parte interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El alimento listo para el consumo debe ser protegido de contaminaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para el transporte de alimentos&#44; el veh&#237;culo debe estar limpio&#44; dotado de cobertura&#44; no transportar animales&#44; productos t&#243;xicos u otros contaminantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Al consumir el alimento hay que lavarse siempre las manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 00257753
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