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Editorial
Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa
Diagnosis of lactose intolerance
José Luís Domínguez-Jiméneza,
Autor para correspondencia
jldominguez@ephag.es

Autor para correspondencia.
, Antonio Fernández-Suárezb
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España
b Área de Biotecnología, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactosa es un disac&#225;rido &#40;glucosa y galactosa&#41; que se encuentra en la leche y en multitud de alimentos de uso diario&#46; Para su absorci&#243;n es necesaria una correcta actividad de la enzima lactasa que se encuentra en el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado&#46; La lactasa hidroliza la lactosa permitiendo as&#237; el paso de los gl&#250;cidos a trav&#233;s del intestino para llegar al flujo sangu&#237;neo&#46; La actividad de la lactasa en los mam&#237;feros es m&#225;xima durante la lactancia&#44; decayendo tras el destete&#44; lo que provoca una disminuci&#243;n en la capacidad de absorber la lactosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este hecho&#44; definido gen&#233;ticamente&#44; ocurre tambi&#233;n en la mayor&#237;a de los humanos y se conoce como hipolactasia primaria o no persistencia de la lactasa &#40;NPL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La lactosa que no es absorbida en el intestino delgado pasa r&#225;pidamente al colon&#44; donde es metabolizada por la flora intestinal&#44; que produce &#225;cidos grasos de cadena corta y gas&#44; fundamentalmente hidr&#243;geno &#40;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y metano &#40;CH<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; que son los responsables de los s&#237;ntomas que definen la intolerancia a la lactosa &#40;IL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria es frecuente confundir los t&#233;rminos malabsorci&#243;n con IL&#44; hecho que puede conllevar un manejo err&#243;neo del paciente&#46; La malabsorci&#243;n a la lactosa &#40;ML&#41; se define como una digesti&#243;n ineficiente de la lactosa&#44; que puede ser debida a una causa primaria &#40;NPL&#41; o secundaria a otras patolog&#237;as intestinales adquiridas&#44; como sobrecrecimiento bacteriano&#44; giardiasis o enfermedad celiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La IL se define como la presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; tales como dolor abdominal&#44; diarrea explosiva&#44; hinchaz&#243;n&#44; flatulencia&#44; borborigmos y&#47;o v&#243;mitos asociados a ML&#44; cuando se ingiere leche o productos que contengan leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la malabsorci&#243;n de este az&#250;car no se traduce siempre en el desarrollo de s&#237;ntomas de intolerancia&#59; de hecho&#44; tan solo entre un tercio y la mitad de los pacientes que tienen ML son tambi&#233;n intolerantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes m&#233;todos para el diagn&#243;stico de ML&#44; desde la determinaci&#243;n de la actividad de la lactasa mediante biopsia yeyunal&#44; a pruebas de absorci&#243;n &#40;sobrecargas de lactosa &#91;TTL&#93; o gaxilosa&#41;&#44; de malabsorci&#243;n &#40;test del hidr&#243;geno espirado con lactosa &#91;THEL&#93; y an&#225;lisis del pH fecal&#41;&#44; estudios gen&#233;ticos e incluso encuestas de s&#237;ntomas tras la ingesta de lactosa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe un test &#171;patr&#243;n de oro&#187; para el diagn&#243;stico de ML&#46; Se propuso como tal la medici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">actividad de la lactasa en biopsias de yeyuno</span>&#59; sin embargo&#44; es una prueba demasiado agresiva para el estudio de una enfermedad leve y sus resultados pueden verse influenciados por una diseminaci&#243;n irregular de la actividad de la lactasa a lo largo de la mucosa del intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">test de tolerancia oral a la lactosa</span> &#40;TTL&#41; es un test indirecto&#44; m&#237;nimamente invasivo&#44; que consiste en la determinaci&#243;n de glucemias en sangre&#44; en intervalos predefinidos &#40;basal&#44; 30&#44; 60 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; tras la administraci&#243;n de una sobrecarga oral de lactosa &#40;25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46; Recientemente se ha podido demostrar que la prueba puede ser acortada a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin afectar a su eficacia diagn&#243;stica&#44; con el consiguiente ahorro econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; e incluso a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con m&#237;nimo cambio en la capacidad diagn&#243;stica &#40;que afectar&#237;a tan solo al 2&#44;2&#37; de los pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se considera patol&#243;gico &#40;ML&#41; cuando el incremento en los niveles de glucemia tras la administraci&#243;n de la sobrecarga no supera los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; respecto al valor basal&#44; en todas las determinaciones&#46; Como principal limitaci&#243;n destaca su baja fiabilidad en pacientes diab&#233;ticos y con vaciamiento g&#225;strico enlentecido&#59; no obstante&#44; aporta valor cl&#237;nico al registrar la sintomatolog&#237;a que provoca una exposici&#243;n a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactosa en pacientes con ML&#46; En adultos muestra una sensibilidad y especificidad que oscila entre el 75 y el 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta elevada variabilidad en la rentabilidad diagn&#243;stica encontrada en la literatura es debida a la falta de homogeneidad a la hora de realizar la prueba&#59; de hecho&#44; y amparados bajo el mismo concepto de TTL se incluyen test en los que difiere tanto el m&#233;todo de extracci&#243;n de las muestras &#40;capilar o venosa&#41; como los puntos de corte &#40;1&#44; 1&#44;11 o 1&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; la dosis de lactosa &#40;25 o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; los tiempos de determinaci&#243;n &#40;30&#44; 45&#44; 60&#44; 90 o 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; e incluso el test de referencia para el c&#225;lculo de la eficacia diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la experiencia de nuestro grupo indica que sigue siendo una prueba eficaz para valorar la situaci&#243;n de ML o IL&#44; econ&#243;mica y f&#225;cilmente disponible en cualquier centro sanitario de nivel b&#225;sico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">THEL</span> detecta en el aire espirado el hidr&#243;geno producido por la fermentaci&#243;n bacteriana de la lactosa que ha escapado de la completa absorci&#243;n en el intestino delgado&#46; Se considera patol&#243;gico cuando se demuestra un aumento de los niveles de hidr&#243;geno por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm respecto a los valores basales&#46; Representa el m&#233;todo indirecto m&#225;s utilizado para el diagn&#243;stico de ML&#44; debido a que es fiable&#44; barato y no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; su sensibilidad y su especificidad oscilan entre el 80-100&#37; y el 70-100&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y al igual que en el TTL puede aportar valor cl&#237;nico al exponer al enfermo a una sobrecarga de lactosa&#46; Sin embargo&#44; adem&#225;s de requerir 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para su realizaci&#243;n&#44; y material que no est&#225; disponible en muchos centros&#44; es posible encontrar falsos negativos &#40;debido a la incapacidad de la flora intestinal de producir H<span class="elsevierStyleInf">2</span> tras la ingesti&#243;n de hidratos de carbono no absorbibles&#44; o despu&#233;s de la administraci&#243;n reciente de antibi&#243;ticos&#41; y falsos positivos &#40;provocados por sobrecrecimiento bacteriano&#41;&#46; En la actualidad se realiza la medici&#243;n conjunta de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CH<span class="elsevierStyleInf">4</span> en el aire espirado&#44; para evitar los falsos negativos derivados de la existencia de una flora intestinal metan&#243;gena no productora de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Es un buen m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; completo y nada cruento&#44; con un papel fundamental en poblaci&#243;n pedi&#225;trica y en pacientes con fobia a la venopunci&#243;n&#44; pero con los inconvenientes anteriormente expuestos &#40;fundamentalmente un elevado tiempo de realizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un <span class="elsevierStyleItalic">test gen&#233;tico</span> que analiza dos posiciones polim&#243;rficas &#40;&#8722;13910<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#47;T y &#8722;22018<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#47;A&#41; en el ADN del paciente&#44; localizadas en la regi&#243;n reguladora del gen de la lactosa-hidrolasa &#40;LCT&#41;&#44; las cuales determinan la persistencia o no de la enzima lactosa-hidrolasa en la edad adulta&#46; El genotipo CC-13910&#47;GG-22018 se asocia a la no persistencia de esta enzima y por lo tanto a hipolactasia en el adulto en pacientes cauc&#225;sicos&#46; La demostraci&#243;n de un genotipo homocigoto CC-13910 es un buen predictor de actividad de la lactasa intestinal mientras que el heterocigoto debe ser considerado negativo&#44; ya que la ML es una condici&#243;n recesiva&#46; En diferentes estudios realizados sobre poblaci&#243;n cauc&#225;sica ha demostrado un alto grado de acuerdo con el THEL para el diagn&#243;stico de la ML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sus desventajas son un coste elevado&#44; su baja disponibilidad&#44; su escasa utilidad en poblaciones africanas&#44; &#225;rabes o asi&#225;ticas&#44; adem&#225;s de no proporcionar informaci&#243;n cl&#237;nica tras una exposici&#243;n a la lactosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En resumen&#44; es una prueba que puede contribuir al diagn&#243;stico de la NPL en determinadas poblaciones&#44; y a su diferenciaci&#243;n de la secundaria&#44; pero que por s&#237; misma es incapaz de valorar el estado de IL&#46; Puede llegar a ser un pilar importante en el futuro&#44; dentro de algoritmos diagn&#243;sticos de ML e IL&#44; pero aspectos como la disponibilidad y el precio pueden jugar en su contra&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">test de gaxilosa</span> es un m&#233;todo diagn&#243;stico no invasivo basado en la administraci&#243;n oral de un an&#225;logo sint&#233;tico de la lactosa &#40;4-galactosilxilosa&#41;&#46; La lactasa intestinal fragmenta el an&#225;logo en 2 productos fisiol&#243;gicos&#58; galactosa y D-xilosa&#46; Esta &#250;ltima es absorbida pasivamente en el intestino delgado y sus niveles pueden ser medidos de forma eficaz en sangre u orina con un simple m&#233;todo colorim&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La cantidad total de xilosa en orina se correlaciona con la actividad enzim&#225;tica de la lactasa intestinal&#46; La gaxilosa tiene una buena eficacia diagn&#243;stica&#44; con sensibilidad y especificidad mayores del 90&#37;&#44; y sus ventajas respecto a los otros sistemas de diagn&#243;stico existentes son la sencillez de aplicaci&#243;n&#44; la ausencia de molestias en el paciente y su car&#225;cter cuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no aporta informaci&#243;n acerca de la tolerancia&#44; no existiendo una correlaci&#243;n entre el grado de malabsorci&#243;n &#40;cuantificada con este test&#41; con el grado de intolerancia cl&#237;nica&#46; Esta prueba podr&#237;a jugar un importante papel en el diagn&#243;stico de la ML en enfermos diab&#233;ticos sin nefropat&#237;a&#44; a quienes no se les puede someter a una sobrecarga de lactosa&#44; e incluso para explorar la integridad de la mucosa intestinal en pacientes con quimioterapia o con enfermedad celiaca&#59; no obstante&#44; estas potenciales utilidades necesitar&#225;n ser confirmadas en estudios futuros&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe tambi&#233;n un <span class="elsevierStyleItalic">cuestionario de s&#237;ntomas</span> validado para el diagn&#243;stico de IL&#46; Consta de 5 &#237;tems &#40;diarrea&#44; dolor abdominal&#44; v&#243;mitos&#44; ruidos intestinales y meteorismo&#41;&#44; que se eval&#250;an mediante una escala visual anal&#243;gica de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;0 equivale a la ausencia de s&#237;ntomas y 10 a la m&#225;xima intensidad de los s&#237;ntomas&#41;&#46; La puntuaci&#243;n global del cuestionario tiene un intervalo de 0 a 50&#46; Se considera una puntuaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 como indicativo de IL y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 como tolerante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria la ausencia de s&#237;ntomas tras la ingesti&#243;n de 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactosa permite excluir una IL debido al alto valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A veces&#44; si presentan s&#237;ntomas&#44; existe la posibilidad de un efecto placebo&#44; sobre todo en pacientes sin ML y en aquellos con patolog&#237;a funcional o autodiagnosticados de intolerancia o alergia alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No existen s&#237;ntomas espec&#237;ficos que permitan predecir la presencia de NPL&#44; y la sensibilidad y la especificidad var&#237;an entre el 0 y el 90&#37; para s&#237;ntomas como borborigmos&#44; diarrea&#44; meteorismo y dolor abdominal en diferentes estudios individuales&#46; Adem&#225;s&#44; la percepci&#243;n del paciente de padecer una IL es poco fiable&#44; ya que las cifras de sensibilidad y especificidad encontradas oscilan entre el 30-70&#37; y el 25-87&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En un estudio publicado recientemente por nuestro grupo observamos que la presencia de diarrea tras la sobrecarga de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactosa&#44; independientemente de la intensidad de la misma&#44; tiene una mayor concordancia con el test gen&#233;tico que el TTL y el test de gaxilosa&#46; Tanto es as&#237;&#44; que cuando un enfermo presenta diarrea tras una sobrecarga es 8 veces m&#225;s probable que tenga una NPL que lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliograf&#237;a actual no existe un consenso claro acerca de cu&#225;l es el mejor m&#233;todo diagn&#243;stico para la detecci&#243;n de la ML y la IL&#44; siendo los resultados de la publicaciones muy heterog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Es probable que una estrategia basada en la combinaci&#243;n y&#47;o un uso secuencial de los mismos sea la t&#233;cnica ideal para el diagn&#243;stico de este trastorno&#44; pero son necesarias m&#225;s investigaciones en este sentido que lo validen&#46; Por lo tanto&#44; la elecci&#243;n de uno u otro m&#233;todo va a depender&#44; entre otros factores&#44; de la disponibilidad y de los costes&#46; En cualquier caso&#44; siempre es preferible utilizar m&#233;todos que puedan aportar m&#225;s informaci&#243;n global de la patolog&#237;a&#44; es decir&#44; que adem&#225;s de explorar el estado de malabsorci&#243;n sean capaces de apoyar el diagn&#243;stico de intolerancia &#40;TTL o THEL junto a escalas de s&#237;ntomas&#41;&#46; A su vez&#44; es fundamental conocer las limitaciones de todos los procedimientos existentes y tener la capacidad de poder ampliar las exploraciones y estudios complementarios necesarios en caso de incongruencia cl&#237;nico-anal&#237;tica&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2024 Octubre 0 219 219
2024 Septiembre 0 166 166
2024 Agosto 0 137 137
2024 Julio 0 144 144
2024 Junio 0 188 188
2024 Mayo 0 201 201
2024 Abril 0 194 194
2024 Marzo 0 179 179
2024 Febrero 0 242 242
2024 Enero 0 172 172
2023 Diciembre 0 172 172
2023 Noviembre 0 238 238
2023 Octubre 0 287 287
2023 Septiembre 0 236 236
2023 Agosto 0 186 186
2023 Julio 0 200 200
2023 Junio 0 212 212
2023 Mayo 0 181 181
2023 Abril 0 132 132
2023 Marzo 3 121 124
2023 Febrero 0 93 93
2023 Enero 0 76 76
2022 Diciembre 0 73 73
2022 Noviembre 0 88 88
2022 Octubre 0 73 73
2022 Septiembre 0 75 75
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2022 Enero 0 76 76
2021 Diciembre 0 71 71
2021 Noviembre 0 104 104
2021 Octubre 0 91 91
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2021 Febrero 0 49 49
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2020 Septiembre 0 48 48
2020 Agosto 0 68 68
2020 Julio 0 44 44
2020 Junio 0 35 35
2020 Mayo 0 48 48
2020 Abril 0 28 28
2020 Marzo 0 60 60
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2019 Marzo 0 30 30
2019 Febrero 0 32 32
2019 Enero 0 10 10
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2018 Octubre 1 38 39
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