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Nota clínica
Síndrome antisintetasa: análisis de 11 casos
Antisynthetase syndrome: Analysis of 11 cases
Ester Zamarrón-de Lucasa,
Autor para correspondencia
ester.zamarron@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Gómez Carreraa, Gema Bonillab, Dessiree Petita, Alberto Mangasa, Rodolfo Álvarez-Salaa
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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todo esto asociado a la positividad ante anticuerpos antisintetasa &#40;ACAS&#41;&#46; La presencia de ACAS est&#225; relacionada con una mayor frecuencia de EPI &#40;hasta el 90&#37;&#41; y ser&#225; la que&#44; en gran medida&#44; marcar&#225; tanto el pron&#243;stico como el tratamiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar suele presentarse de forma subaguda-cr&#243;nica&#44; como ocurre en la neumon&#237;a organizada criptogen&#233;tica o&#44; m&#225;s frecuentemente&#44; en la neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica &#40;NINE&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; puede preceder a la miopat&#237;a&#44; aparecer posteriormente o&#44; incluso&#44; cursar sin ella&#59; de ah&#237; la importancia de la determinaci&#243;n de ACAS en el diagn&#243;stico diferencial de la EPI&#44; puesto que su positividad puede predecir la aparici&#243;n de otras caracter&#237;sticas cl&#237;nicas propias del SAS durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliograf&#237;a m&#233;dica existen pocos casos publicados de afectaci&#243;n pulmonar en pacientes con SAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por ello&#44; presentamos 11 pacientes con SAS en seguimiento en un servicio de Neumolog&#237;a de un hospital terciario&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 11 pacientes con diagn&#243;stico de SAS con afectaci&#243;n pulmonar&#44; con una edad media de 59 a&#241;os y predominio femenino &#40;81&#37;&#41;&#46; El tiempo de seguimiento incluye desde el a&#241;o 2000 hasta el 2015&#44; ambos inclusive&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inicio de la cl&#237;nica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete pacientes fueron diagnosticados de SAS en el estudio de s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;artralgias&#44; miopat&#237;a y&#47;o manos de mec&#225;nico&#41;&#46; Tres comenzaron como s&#237;ndrome febril de origen desconocido&#46; Solo un paciente empez&#243; con s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos cr&#243;nica&#41;&#46; A todos ellos&#44; en el estudio de dicha sintomatolog&#237;a se les observ&#243; patr&#243;n radiol&#243;gico de enfermedad intersticial pulmonar en tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41;&#44; criterio de petici&#243;n de anticuerpos anti-Jo&#46; Si existe una alta sospecha de SAS anti-Jo negativo&#44; se ampl&#237;a a anti-PL12 y PL7&#46; Dados los hallazgos&#44; se deriva a la consulta monogr&#225;fica de enfermedad intersticial pulmonar y colagenopat&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista sist&#233;mico&#44; 6 &#40;55&#37;&#41; pacientes presentaron afectaci&#243;n articular &#40;artralgias&#44; de predominio proximal&#41;&#44; 6 &#40;55&#37;&#41;&#44; muscular &#40;debilidad o mialgias&#44; 2 de ellos con diagn&#243;stico de dermatomiositis&#41;&#44; 5 &#40;45&#37;&#41;&#44; manos de mec&#225;nico&#44; y 3 &#40;27&#37;&#41;&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Anticuerpos antisintetasa</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 9 &#40;81&#37;&#41; se obtuvo positividad para anti-Jo y en 2 &#40;19&#37;&#41; para anti-PL12&#46; Como anticuerpos no antisintetasa m&#225;s frecuentes encontramos los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; en 7 pacientes&#44; factor reumatoide en 3 pacientes y anti-Ro&#47;SSA en 2 pacientes&#46; En todos se ha descartado otra patolog&#237;a de origen inmunol&#243;gico&#44; as&#237; como causa farmacol&#243;gica o exposici&#243;n a polvos org&#225;nicos e inorg&#225;nicos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Radiolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TCAR todos mostraron afectaci&#243;n bilateral&#44; gradiente apicobasal y predominio subpleural con engrosamiento del intersticio intralobulillar&#46; El 73&#37; se acompa&#241;aron de bronquiectasias y bronquiolectasias de tracci&#243;n y el 27&#37; ten&#237;an signos de panalizaci&#243;n&#46; En 4 pacientes &#40;36&#37;&#41; se evidenci&#243; un patr&#243;n compatible con NINE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; en 4 &#40;36&#37;&#41;&#44; con neumon&#237;a intersticial usual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; en uno &#40;10&#37;&#41;&#44; con neumon&#237;a obliterante criptogen&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; y en 2&#44; con opacidades en vidrio deslustrado&#44; no encuadrables en la actualidad en un patr&#243;n radiol&#243;gico espec&#237;fico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Exploraci&#243;n funcional respiratoria y ecocardiogr&#225;fica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcionalmente&#44; destaca la afectaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide</span> &#40;DLCO&#44; &#171;capacidad de difusi&#243;n de di&#243;xido de carbono&#187;&#41; en el 54&#37; de los pacientes&#58; 3 con disminuci&#243;n leve&#44; 2 moderada y uno grave&#46; El 45&#37; tienen un test de la marcha positivo &#40;todos con DLCO disminuida salvo uno&#44; en que es normal&#41;&#44; que consiste en medir la m&#225;xima distancia que el paciente es capaz de recorrer en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Se eval&#250;a seg&#250;n ecuaciones de referencia&#44; disnea&#44; frecuencia card&#237;aca y saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno&#46; Ser&#225; positiva si est&#225; presente una disminuci&#243;n de un 4&#37; de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; estando la final por debajo de 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En 2 pacientes se observ&#243; hipertensi&#243;n pulmonar de grado leve por ecocardiograf&#237;a&#44; estable en el seguimiento cl&#237;nico&#46; Ambos pacientes ten&#237;an patr&#243;n de NIU&#44; uno con DLCO del 43&#37; y un test positivo de la marcha y el otro con DLCO del 75&#37;&#44; con el resto de las pruebas funcionales dentro de la normalidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho pacientes siguieron tratamiento corticoideo cr&#243;nico activo&#44; con o sin inmunodepresor&#44; siendo el m&#225;s frecuente azatioprina &#40;72&#37;&#41;&#46; Siguieron&#44; por orden de frecuencia&#44; hidroxicloroquina&#44; ciclofosfamida&#44; rituximab &#40;27&#37; cada uno&#41;&#44; micofenolato mofetilo y metotrexato &#40;18&#37; cada uno&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente se utilizaron inmunoglobulinas intravenosas en una paciente&#44; por mala respuesta al tratamiento previo&#40;azatioprina&#44; rituximab y ciclofosfamida&#41;&#44; con buena respuesta&#44; que hizo posible desescalar la medicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pron&#243;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes mantuvieron un curso cl&#237;nico estable o lentamente progresivo &#40;radiol&#243;gico o funcional&#41; con el tratamiento&#46; Existen per&#237;odos de exacerbaci&#243;n&#44; tratados mediante aumento de tratamiento inmunodepresor de forma escalonada&#44; con buena respuesta&#46; Ning&#250;n paciente ha fallecido&#44; presentado neoplasia&#44; precisado ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o soporte ventilatorio hasta el momento actual&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre SAS y neumopat&#237;a ha sido descrita en varias series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie consta de 11 casos de SAS&#44; todos con EPI&#46; La afectaci&#243;n pulmonar en estos pacientes ha surgido tanto antes como despu&#233;s de la miopat&#237;a&#44; e incluso sin ella&#44; de ah&#237; la necesidad de la determinaci&#243;n de ACAS en el diagn&#243;stico diferencial de la EPI&#46; Adem&#225;s&#44; en 7 pacientes sin s&#237;ntomas respiratorios&#44; la EPI constituye un hallazgo en el estudio de s&#237;ntomas sist&#233;micos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre es frecuente como &#250;nico signo de enfermedad&#44; protagonista de una reagudizaci&#243;n o incluso como inicio &#40;3 pacientes de la presente serie&#41;&#46; Es una expresi&#243;n de la enfermedad que suele responder al aumento de tratamiento inmunodepresor&#44; especialmente a los glucocorticoides&#46; Por otra parte&#44; representa un reto para el cl&#237;nico diferenciarla de una infecci&#243;n&#44; dado que estos pacientes suelen estar con tratamiento inmunodepresor&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento se han descrito 8 tipos de ACAS diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Nosotros &#250;nicamente hemos encontrados 2 tipos&#58; el anti-Jo &#40;81&#37;&#41;&#44; el m&#225;s frecuente en la bibliograf&#237;a&#44; y el anti-PL12 &#40;19&#37;&#41;&#46; No podemos comparar la frecuencia de afectaci&#243;n pulmonar descrita seg&#250;n la positividad a anti-Jo y anti-PL12&#44; puesto que tenemos que tener en cuenta que todos nuestros pacientes son de una cohorte extra&#237;da de la consulta espec&#237;fica de &#171;colagenopat&#237;as y pulm&#243;n&#187;&#46; Sin embargo&#44; no se diferencia de forma sustancial la afectaci&#243;n pulmonar entre una y otra positividad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hervier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico de 233 pacientes divididos seg&#250;n subtipos de ACAS&#44; observaron que los pacientes con anti-PL17 y anti-PL12&#44; comparados con aquellos con anti-Jo&#44; ten&#237;an con m&#225;s frecuencia EPI &#40;80 y 87&#37; frente a 67&#37;&#44; respectivamente&#41; y con menos frecuencia miositis &#40;44 y 47&#37; frente a 74&#37;&#41;&#46; Seg&#250;n esto&#44; habr&#237;a una mayor frecuencia de afectaci&#243;n pulmonar en pacientes con positividad para anti-PL17 y anti-PL12&#44; respecto a aquellos con positividad para anti-Jo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible la negatividad de los ANA dada la ubicaci&#243;n citoplasm&#225;tica de estos autoanticuerpos&#44; por lo que el cribado inicial con los ANA es insuficiente en algunos casos para llegar al diagn&#243;stico&#46; Es importante&#44; en pacientes con positividad para anti-Jo-1&#44; solicitar los anticuerpos anti-Ro &#40;60&#47;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Con cierta frecuencia &#40;hasta en el 58 y 72&#37;&#41; coexisten ambos &#40;complejo Jo-Ro52&#41; en forma de doblete y su presencia parece que confiere un peor pron&#243;stico en lo que a la afectaci&#243;n del intersticio pulmonar se refiere&#46; En nuestra serie&#44; 2 pacientes presentaron dicho complejo&#44; sin que ello&#44; hasta la actualidad&#44; haya conllevado un peor pron&#243;stico en relaci&#243;n al resto&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que resaltar que la evaluaci&#243;n de estos ACAS permitir&#225; desenmascarar casos de pacientes falsamente diagnosticados como EPI idiop&#225;tica&#44; que claramente tendr&#225;n un peor pron&#243;stico&#44; especialmente aquellos con fibrosis pulmonar idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras colagenopat&#237;as en las que la hipertensi&#243;n pulmonar es frecuente&#44; en el SAS no es un hallazgo habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La causa de la asociaci&#243;n de hipertensi&#243;n pulmonar y SAS no est&#225; bien definida&#46; En pacientes con enfermedad pulmonar avanzada&#44; la hipoxemia podr&#237;a ser su causa por vasoconstricci&#243;n hip&#243;xica pulmonar y remodelado vascular&#46; Pero esta tambi&#233;n podr&#237;a presentarse independientemente de la aparici&#243;n de hipoxemia y de la gravedad de esta&#59; por tanto&#44; debemos investigar su presencia en caso de disnea que no se corresponde con los datos en las pruebas funcionales respiratorias&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la radiolog&#237;a&#44; observamos una elevada presencia tanto de bronquiectasias&#47;bronquiolectasias como de panalizaci&#243;n con respecto a los datos publicados en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es precisa una exploraci&#243;n funcional de estos pacientes para su monitorizaci&#243;n y el ajuste del tratamiento inmunodepresor&#59; por ello&#44; pautamos seguimientos peri&#243;dicos de la funci&#243;n pulmonar mediante DLCO y capacidad vital forzada &#40;CVF&#41;&#46; Ambas variables se correlacionan con la afectaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; por lo que consideramos que es adecuado tener en cuenta ambas para el seguimiento&#44; a pesar de que se considera que la CVF es un par&#225;metro con menor variabilidad entre diferentes determinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea es con glucocorticoides a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es de destacar la corticodependencia de estos pacientes&#44; que hace que&#44; frecuentemente coincidiendo con la disminuci&#243;n de la dosis as&#237; como en per&#237;odos de empeoramiento&#44; sea necesaria la asociaci&#243;n de otros f&#225;rmacos inmunodepresores como azatioprina&#44; metotrexato&#44; ciclofosfamida&#44; ciclosporina&#44; micofenolato mofetilo&#44; rituximab o tacrolimus&#46; La respuesta al tratamiento inmunomodulador ser&#225; variable y su elecci&#243;n variar&#225; en funci&#243;n de la afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; efectos secundarios&#44; experiencia del centro y respuesta a tratamiento previamente pautado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos necesario recalcar la escasez de estudios que eval&#250;en espec&#237;ficamente el tratamiento de esta enfermedad&#44; lo que complica la realizaci&#243;n de un algoritmo terap&#233;utico estandarizado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; los pacientes mantienen una estabilidad cl&#237;nica o una progresi&#243;n lenta con el tratamiento&#44; presentando un buen pron&#243;stico&#44; mejor que en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#44; probablemente por el corto per&#237;odo de enfermedad de muchos de nuestros pacientes &#40;7 con diagn&#243;stico hace menos de 10 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este curso cr&#243;nico contrasta con el de la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; en donde la evoluci&#243;n es progresiva&#44; con una corta esperanza de vida&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir resaltando la necesidad del cribado del ASA en los pacientes con EPI dado el diferente pron&#243;stico y tratamiento&#46; Es posible un descubrimiento futuro de m&#225;s subtipos de ACAS&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso disponer de m&#225;s estudios para entender mejor la relaci&#243;n entre los patrones histol&#243;gicos&#44; radiol&#243;gicos y de respuesta al tratamiento para as&#237; conseguir que este sea &#243;ptimo y estandarizado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2023 Marzo 1 3 4
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2018 Enero 1 0 1
2017 Noviembre 1 0 1
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