Editorial
Ganglio centinela en el cáncer pulmonar
Sentinel node in lung cancer
a Department of Nuclear Medicine, Netherlands Cancer Institute, Ámsterdam, Holanda
b Interventional Molecular Imaging Laboratory and Nuclear Medicine Section, Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, Leiden, Holanda
c Nuclear Medicine Department, University Hospital Clinic Barcelona, Barcelona, España
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En años recientes la biopsia del ganglio centinela ha sido también objeto de estudio en tumores malignos con drenaje complejo en regiones como cabeza y cuello, pelvis, abdomen y tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Recientemente, Guidoccio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, revisando críticamente la biopsia del ganglio centinela, enfatizaban que, a pesar de que el patrón de metástasis en el cáncer de pulmón de célula no pequeña (CPNCP) es predecible en cuanto a su diseminación linfática antes que hematógena, el paradigma de progresión ordenada de las metástasis que caracteriza al concepto del ganglio linfático centinela era dificultado en este tipo de cáncer pulmonar al constatarse que en el 5% de los casos la linfa originada en el parénquima pulmonar drena a ganglios de la región supraclavicular o directamente al ducto torácico. Además en el 20-35% de los casos se observa drenaje directo hacia los ganglios linfáticos mediastínicos sin estaciones intermedias. El drenaje linfático depende en gran medida de la ubicación del tumor primario y, por ejemplo, lesiones situadas en la parte superior del pulmón pueden drenar hacia los ganglios paratraqueales e incluso supraclaviculares ipsolaterales, mientras que para los tumores en las áreas inferiores hay que tomar en cuenta una posible diseminación a través de los ganglios subcarinales e incluso los situados en el ligamento pulmonar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vista esta variabilidad de drenaje, un protocolo ideal de abordaje del ganglio centinela en el cáncer pulmonar debiera recoger los principios clásicos del procedimiento descritos por Morton en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estos reconocen la necesidad de contar con imagen preoperatoria para determinar las estaciones ganglionares linfáticas en riesgo de metástasis y, al mismo tiempo, servir de guía a los cirujanos para ir a buscar el ganglio centinela en esas regiones durante el acto quirúrgico. A lo largo de las primeras décadas de la biopsia del ganglio centinela, la imagen preoperatoria fue proporcionada por la linfogammagrafía, con imágenes planares secuenciales obtenidas precoz y tardíamente después de la inyección de un radiotrazador. Este mapeo linfático constituyó la primera hoja de ruta para médicos nucleares y cirujanos en la localización del ganglio centinela, que sirvió, además, como base para consolidar tanto la efectividad como la fiabilidad del procedimiento. Cuando el procedimiento se extendió a otros tumores malignos con drenaje linfático más complejo, la incorporación de la SPECT/TC contribuyó a solucionar algunas limitaciones de la imagen planar preoperatoria. Mediante la corrección de la atenuación de tejidos obtenida con la SPECT/TC fue posible detectar ganglios centinelas de localización profunda o de captación débil. Con la misma modalidad se perfeccionó la hoja de ruta para los cirujanos, ya que fue posible indicar puntos de referencia anatómicos sobre la ubicación del ganglio centinela reconocido intraoperatoriamente tanto en visualización 2D como 3D. Este enfoque ha sido particularmente exitoso en cánceres urológicos, ginecológicos y de la cavidad bucal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, en un número limitado de tumores malignos la incorporación de la imagen preoperatoria de mapeo linfático se dificulta debido, sobre todo, a las limitaciones en la administración del trazador radiactivo. Es el caso de neoplasias localizadas en el tubo digestivo y también del cáncer pulmonar. Ello ha generado adaptaciones del procedimiento, limitándolo solo a la técnica intraoperatoria, como se evalúa en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica,</span>para el cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en un estudio que incluye a 48 pacientes con CPNCP, quienes recibieron una dosis de 9,25 MBq de un radiocoloide inyectada en los 4 cuadrantes del tumor, con un tiempo mínimo de 10 min para facilitar la migración del radiotrazador hacia los ganglios linfáticos y su búsqueda con un contador manual de radiación gamma. El procedimiento del ganglio centinela fue parte de un acto operatorio que incluía la resección estandarizada del tumor primario, además de los ganglios linfáticos mediastínicos, peribronquiales e hiliares visibles. Se consideraron como ganglios centinelas todos los ganglios que presentaron una radioactividad 3 veces mayor que el valor basal del paciente. Sobre la base de este criterio, se detectaron 2 ganglios centinelas en 4 pacientes y uno en los 44 restantes. La mayor parte de los ganglios centinelas resultaron intercisurales (61,53%), seguidos por los de ubicación hiliar (34,61%) y mediastínica (3,84%). Solo en 2 pacientes con tumores en el lóbulo superior izquierdo los ganglios centinelas fueron de ubicación subaórtica y paraaórtica. La presencia de metástasis se comprobó en 16 de los 52 ganglios centinelas (30,76%) todos de ubicación intercisural o hiliar. La tasa de falsos negativos alcanzó un 11,76%. La precisión del procedimiento fue del 95,83% y el valor predictivo negativo del 93,94%, con una supervivencia global del 56,25% a los 5 años. No se evidenciaron complicaciones en la serie y los autores concluyen que la técnica intraoperatoria es factible y segura.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo primero que es necesario destacar de este estudio es que, a pesar de no contar con imagen pre- ni intraoperatoria, se realizó un rastreo sistemático de las posibles estaciones de drenaje en la cavidad torácica con la sonda gamma, lo que habría reducido la posibilidad de haber dejado sin resecar ganglios centinelas en regiones alternativas. Lo que habría que preguntarse es si este control postescisión puede reemplazar el uso de la imagen gammagráfica, la cual es utilizada en otros procedimientos para descartar drenajes inesperados. Otra ventaja de la imagen preoperatoria es la de identificar los ganglios centinelas aplicando los criterios clásicos basados en la visualización del drenaje directo desde el sitio tumoral. En el estudio que se publica en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span>, se aplicó un criterio basado en porcentajes de captación para considerar si un ganglio linfático es centinela o no. Si bien este criterio suele coincidir muchas veces con los basados en la imagen preoperatoria, puede en ocasiones llevar a sobrestimar el número de ganglios centinelas y, por otro lado, a dejar sin extirpar ganglios centinelas de captación débil. Otro aspecto que sería interesante haber precisado en el estudio es la ubicación del tumor primario, especialmente a la luz de los resultados, en los que más del 96% de los ganglios centinelas se encontraron en las regiones intercisural o hiliar y solo en poco menos del 4% se dio un «salto» (<span class="elsevierStyleItalic">skip</span>) en el drenaje hacia las estaciones línfáticas mediastínicas, aunque sin compromiso metástatico. Finalmente, los autores utilizaron un radiocoloide de partículas ligeramente mayores que el nanocoloide utilizado en muchos países europeos para la práctica habitual del ganglio centinela en otras neoplasias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo presentado por Uribe-Etxebarria Lugariza-Aresti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> es prometedor y obliga a pensar en una extensión en su validación clínica que busque entregar una herramienta eficaz a cirujanos y oncólogos pulmonares para estadificar adecuadamente el CPNCP precoz y sin indicios de diseminación ganglionar linfática. Como ya lo enfatizaron Guidoccio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, habría que pensar en un diseño de protocolo que no descarte <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> la imagen gammagráfica en casos de tumores de ubicación abordable. Ello permitiría incorporar nuevas tecnologías como la imagen con SPECT/TC en el preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o con equipos portátiles en el intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La imagen preoperatoria permitiría, además, descartar eventuales drenajes a regiones alternativas y alargar por otro lado la duración de la ventana diagnóstica de visualización del ganglio centinela a varias horas después de la inyección. La imagen preoperatoria podría ser de aplicación en pacientes con CPNCP de ubicación periférica, donde sea posible inyectar el radiofármaco en el sitio del tumor bajo guía por TC. También en casos de ubicación más centralizada y que pueden ser abordados por broncoscopia o incluso transbronquialmente. Lo importante es recalcar que el procedimiento del ganglio centinela está en esencia basado en la personalización del protocolo, reconociendo una variabilidad de drenaje individual de acuerdo con el moderno concepto introducido por Morton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y con claras aplicaciones potenciales para complementar la estadificación y tratamiento en el cáncer pulmonar resecable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Su incorporación definitiva en oncología clínica dependerá, no solo de la optimización de los protocolos del procedimiento, acorde con la presentación individual del CPNCP, sino también basada en su evaluación a largo plazo en series clínicas prospectivas que ayuden a confirmar una necesaria fiabilidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.L. Morton" 1 => "D.R. Wen" 2 => "J.H. Wong" 3 => "J.S. Economou" 4 => "L.A. Cagle" 5 => "F.K. 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| 2024 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Octubre | 0 | 9 | 9 |
| 2024 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Agosto | 0 | 4 | 4 |
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