Editorial
Importancia de la semiología en la era tecnológica
Relevance of medical semiology in the technological era
F. Javier Laso Guzmán
Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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En el ámbito de los métodos de diagnóstico por la imagen, <span class="elsevierStyleItalic">todo</span> empezó a cambiar en la primera mitad de los años 70, cuando parte de las ganancias obtenidas por la empresa discográfica inglesa EMI con la venta de discos de los Beatles permitió a Godfrey Hounsfield, ingeniero de dicha empresa, desarrollar un proyecto que cristalizó en la tomografía computarizada. Y ya en nuestro siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>, las nuevas tecnologías de la información y la comunicación están favoreciendo el desarrollo de novedosos conceptos, como el de <span class="elsevierStyleItalic">e-</span>Salud, inspirado en la interactividad propia de las herramientas de la Web 2.0, que auguran cambios importantes en la relación médico (o mejor, <span class="elsevierStyleItalic">e</span>-médico)-paciente (o <span class="elsevierStyleItalic">e</span>-paciente).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los avances tecnológicos disponibles, y muchos otros que irán apareciendo, surge una pregunta esencial: ¿el médico, el paciente y su relación mutua se hallan en «mejor situación» ahora que hace 50 años? El hecho de que una publicación del prestigio de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span> plantee un editorial sobre la importancia de la semiología en la era tecnológica puede ser interpretado como una llamada de atención para reflexionar sobre los desequilibrios que la tecnología llega a producir en el quehacer médico en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>. Aprovechemos esta oportunidad para desarrollar de forma breve y crítica dicha reflexión –personal–, pensando sobre todo en las nuevas generaciones de profesionales médicos y en los alumnos que se están formando en las aulas de nuestras facultades, a quienes también va dirigido este texto.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semiología médica (del griego <span class="elsevierStyleItalic">sem</span>e<span class="elsevierStyleItalic">yon:</span> signo) comprende el estudio de los síntomas y los signos de las enfermedades, plasmados en la historia clínica. Aunque los años pasen, un rasgo fundamental que indica y seguirá denotando la calidad del médico es su capacidad para recoger, de forma crítica e inteligente, los síntomas (mediante una anamnesis cuidadosa) y los signos (con una exploración física precisa) del paciente, valorando el significado de cada dato y lo que subyace debajo de él (la fisiopatología). Solo procediendo así, el profesional será capaz de desarrollar sus potenciales capacidades de inducción, deducción, intuición y análisis necesarias para establecer hipótesis diagnósticas razonadas (el método clínico) y planificar los exámenes complementarios pertinentes. Debe tenerse en cuenta que una buena anamnesis aporta una correcta orientación diagnóstica hasta en el 65% de los pacientes, el examen físico añade aproximadamente un 15% más y la tecnología aporta el 20% restante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Así pues, la historia clínica constituye el instrumento de trabajo fundamental del médico en el ejercicio de su profesión.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su relevancia, no creo ser el único que opina que nos hallamos ante una verdadera crisis de la semiología y del método clínico. Es preocupante constatar que, alegando motivos frecuentemente espurios, muchos médicos apenas interrogan o examinan a sus pacientes, y –más grave si cabe– apenas piensan ante ellos. Se olvida que el vocablo «médico» procede de la raíz indoeuropea *<span class="elsevierStyleItalic">med</span>, presente en el término griego <span class="elsevierStyleItalic">médomai</span>, cuyo significado es meditar (pensar), ocuparse de, preocuparse de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Y, en efecto, lo primero que espera el enfermo de su médico es convertirse para él en un sujeto/objeto de meditación, y que con esta actitud reflexiva se ocupe (y se preocupe) de su enfermedad. Pero, en mi opinión (y tampoco creo que sea única), la relación médico-paciente, el aspecto más sensible y humano de la medicina (el humanismo médico), se está deteriorando, y se olvida que una buena historia clínica solo puede elaborarse si existe una óptima relación entre el médico y el paciente, aquello que Laín Entralgo calificaba de verdadera amistad: «el buen médico siempre ha sido amigo del enfermo, de cada enfermo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No estará de más recordar, sobre todo a los médicos jóvenes, pero no solo a ellos, que este primer paso afectivo incluye saludar al paciente, cogerle la mano, dirigirse a él por su nombre, presentarse con el propio, evitar el tuteo, mostrar una actitud compasiva (o de complicidad sobre su problema), alejada de toda prepotencia, etc. Ernst von Leyden (médico alemán que describió en el esputo de los pacientes asmáticos los cristales que llevan su nombre) dirigía a sus alumnos esta aguda advertencia: «el primer acto terapéutico es dar la mano al enfermo». Y recientemente, como si de un nuevo hallazgo se tratase, el video de Abraham Verghese sobre «la mano que toca, consuela y diagnostica» ha adquirido una gran difusión en las redes sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El lazo afectivo que despierta en el paciente una relación de intimidad y confianza con el profesional propicia una mejor narración de sus síntomas y permite que el paciente exprese más libremente su problema, su historia. Eso sí, siempre que el médico deje fluir libremente la información del paciente sobre su dolencia y no le interrumpa. Es clásico el estudio de Beckman y Frankel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, cuyas observaciones siguen estando vigentes: al realizar la anamnesis, los enfermos eran interrumpidos por el médico, como promedio, a los 18 segundos de empezar a hablar, a veces a los 5 segundos, y en la mayoría de los casos después de exponer el primer síntoma; solo el 20% de los pacientes pudo completar sin interrupción el relato de su problema médico. En ese sentido, son ilustrativas las conocidas sentencias de Osler<span class="elsevierStyleItalic">:</span> «el médico tiene dos oídos y una boca, para escuchar el doble de lo que habla»; o de Jiménez Díaz: «antes de la inspección, palpación, percusión y auscultación, el médico ha de efectuar la “escuchación”»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es obvio que la relación con su paciente está muy vinculada al profesionalismo y el sentido vocacional del médico. Reproduciendo las palabras del profesor Vilardell, «la insatisfacción [del médico] en su trabajo se la transmite al paciente: para ejercer bien el oficio médico hay que estar bien con uno mismo y con su entorno»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minusvalorar la importancia de la semiología y del razonamiento clínico no es algo nuevo, ya que diversos estudios publicados a finales del siglo pasado alertaban en ese mismo sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, pero está siendo aún más patente con el advenimiento de las nuevas tecnologías. El tiempo y el esfuerzo requeridos para sentarse a escuchar con calma al enfermo, establecer una relación amable con él, examinarlo, reflexionar sobre el significado de los datos clínicos recogidos y, finalmente, escribir, parece excesivo, y es más fácil solicitar pruebas complementarias «de última generación» que esforzarse en obtener una buena historia clínica. Como afirmaba de forma sarcástica ya hace años el profesor Bernard Lown, Premio Nobel de la Paz: «la sangre del paciente va camino del laboratorio antes de hablar con él y mucho antes de ponerle una mano encima»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por el contrario, las modernas tecnologías diagnósticas convierten al enfermo (sujeto) en un «objeto transparente», al proporcionar una imagen corporal interna sin abrir el cuerpo <span class="elsevierStyleItalic">(body imaging</span>) y descubrir en ella su intimidad normal o patológica. La relación médico-paciente pasa a ser de aparato-objeto, y la narración del paciente queda en un segundo plano. La idea de «ir directamente a mirar al interior» es tan subyugante que ha dado origen a términos tales como <span class="elsevierStyleItalic">fetichismo</span> o <span class="elsevierStyleItalic">colonización tecnológicos</span> para referirse a los médicos que, cegados por las innovaciones tecnológicas, «atrofian por desuso» sus habilidades para interrogar, explorar y emitir un juicio clínico razonado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indiscutible que el progreso tecnológico tiene una gran trascendencia en la medicina y disminuye la incertidumbre vinculada al ejercicio de la misma (yo diría que incertidumbre y azar existen en todas las ciencias), pero la tecnología también tiene sus propias limitaciones, está sujeta a errores y asociada con efectos secundarios, en ocasiones, graves. Y lo más importante: la indicación de una exploración complementaria concreta (de imagen o de laboratorio) en un determinado paciente requiere, entre otros condicionantes (por ejemplo, especificidad y sensibilidad de la prueba, relación riesgo-beneficio para el enfermo), que el punto de partida clínico sea correcto; si la historia clínica no sitúa al médico en el camino del diagnóstico, es difícil que lo haga el uso de pruebas complementarias no justificadas, aunque sean las más novedosas tecnológicamente. Incluso, aunque en ocasiones la prueba solicitada aporte un diagnóstico inesperado, es probable que en un nuevo interrogatorio y exploración se encuentre algún dato orientador en ese sentido, obviado en la historia clínica inicial.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El menosprecio del método clínico y la progresiva dependencia del profesional médico de la tecnología han propiciado que algunos pacientes confíen más en el último aparato que estudia el interior de su cuerpo que en los ojos, los oídos y las manos del profesional que los atiende. La situación se enrarece aún más cuando es el propio paciente el que, «informado» por sus indagaciones en Internet, solicita él mismo pruebas concretas (el <span class="elsevierStyleItalic">e-</span>paciente suele disponer de un exceso de información –<span class="elsevierStyleItalic">over-informed patient</span>– y de mucha información basura –<span class="elsevierStyleItalic">trashy information</span>–): «voy a ir al médico para que me haga un chequeo, me pida marcadores tumorales o una eco de última generación». Para tratar de evitar estas conductas anómalas, es necesario promover la figura del «paciente inteligente», llevando a cabo una verdadera «alfabetización» en salud <span class="elsevierStyleItalic">(health literacy)</span>, definida como la capacidad que adquieren las personas para obtener, procesar y entender información sanitaria necesaria para utilizar los servicios y tomar decisiones adecuadas respecto a problemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Ello permitirá una nueva relación entre el profesional médico y el paciente, en la que ambos compartan información sobre la enfermedad y decidan, conjuntamente, las pruebas complementarias o los tratamientos más apropiados, respetando siempre la autonomía del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya he indicado antes que las reflexiones de este editorial iban también dirigidas a los alumnos de nuestras facultades de medicina. Pues bien, el hecho de que en los estudios de grado-máster en medicina se realce la enseñanza práctica, junto al paciente, y la adquisición de competencias transversales como empatía, pensamiento crítico, profesionalismo y humanismo médico (incluyendo conceptos bioéticos, sociológicos y antropológicos), es un enfoque fundamental para optimizar la relación médico-paciente y para la práctica de una medicina a la vez científica y humana. Un momento formativo clave para el alumno, que marca un antes y un después en la carrera (y que generalmente no lo llegará a olvidar) es su primer contacto con la enfermedad y con el paciente, al recibir las enseñanzas teóricas y prácticas (fisiopatología y semiología) de la clásica asignatura de Patología General (asignatura estrella de la carrera, según valoración de los propios alumnos). En ese momento, se crea un punto emotivo que los estudiantes transmiten con frases tales como «es la primera vez que nos colgamos el fonendoscopio, que nos expresamos como un médico…». Es, por tanto, responsabilidad de los docentes de esa disciplina no defraudarles, enseñarles a pensar y a relacionar cada síntoma o signo con su respectivo mecanismo, promoviendo así el desarrollo progresivo de una lógica médica (cabezas hechas, no cabezas llenas). Como el aprendiz de un oficio artesano tradicional, el alumno de medicina también tratará de imitar la manera con la que el profesor se relaciona con el paciente, le interroga, explora, emite hipótesis diagnósticas y plantea de forma razonada y razonable la solicitud de exploraciones complementarias pertinentes. En mi opinión, debe imbuirse a los alumnos un verdadero espíritu detectivesco, no en vano un caso clínico, además de la denominación, tiene analogías con un caso policial: el «delincuente» (la enfermedad) deja sus pistas (síntomas y signos) en la «víctima» (el enfermo), y el «detective» (el profesor o el alumno) debe abordar el caso usando todos sus sentidos (incluido el del gusto en otras épocas…), sin ideas preconcebidas, dudando de todo, prestando atención a los detalles (cualquier pista puede ser clave para la resolución del problema), y solicitar pruebas complementarias (las «pruebas periciales») de forma razonada. Y cuando la orientación inicial no sea concluyente, realizará un nuevo interrogatorio; en mi opinión, una anamnesis posiblemente nunca debería darse por finalizada. Es obvio que las pautas educativas descritas, dirigidas al alumno de grado en medicina, también son pertinentes y deseables para el médico ya graduado, durante su período formativo como especialista (para enseñar no hace falta ser profesor en el sentido tradicional, cualquier médico puede ejercer como tal: el autor de este editorial aprendió la mayor parte del oficio médico al lado de un insigne médico rural, el Dr. Deuleofeu, en Vidreres, Girona).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de colofón, volvamos a la pregunta clave inicial: mi respuesta es que, si bien por separado tanto el médico como el paciente están en mejor situación ahora que hace 50 años, porque en la práctica clínica se dispone de técnicas diagnósticas y de imagen cada vez más sensibles y precisas, aunque también más costosas, la relación médico-paciente está deteriorándose. De hecho, predomina la tendencia (cual nuevos ricos) al despilfarro en el uso de nuevas tecnologías, como si los recursos del sistema de salud fueran inagotables. Habrá que hacer un esfuerzo, ya desde las facultades de medicina, para lograr un equilibrio entre todos los elementos –humanos y tecnológicos– que intervienen en un acto médico, y conseguir así una medicina humanizada acorde con los tiempos actuales. Van en esa dirección iniciativas tales como <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span>, adoptada recientemente en nuestro país por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y múltiples sociedades científicas, con recomendaciones sobre «qué no hay que hacer» en situaciones concretas. Y asimismo, el estudio de la semiología tradicional, enriquecida por los conocimientos que aporta la medicina basada en la evidencia, es un área de mejora que permitirá optimizar el valor de signos y síntomas en contextos clínicos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relative contributions of the history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.R. Hampton" 1 => "M.J. Harrison" 2 => "J.R.A. 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