Carta al Editor
Edema de brazos tras rabdomiólisis aguda: un diagnóstico pasado por alto
Swollen arms due to acute rhabdomyolysis: An easily missed diagnosis
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También se asocia regularmente a la práctica de ejercicio físico, especialmente en personas fuera de forma. La tríada clásica es mialgia, debilidad y oscurecimiento de la orina, principalmente en el 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También se ha reportado tumefacción muscular difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De no tratarse, puede originar complicaciones graves, con riesgo para la vida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos aquí el caso de un hombre caucásico de 32 años de edad, que se presentó en el Servicio de Urgencias con tumefacción bilateral, simétrica e indolora de las extremidades superiores con curso de 4 días. El paciente no reportó ninguna historia médica relevante pasada y negó abuso de cualquier tipo de drogas recreativas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Había iniciado una rutina fuerte de ejercicios en el gimnasio 2 semanas antes, que consistía en repeticiones múltiples de levantamiento de peso con la parte superior del cuerpo. La tumefacción comenzó a aparecer de manera gradual al cabo de una semana de iniciar el ejercicio, resultando dolorosa desde el principio. En el curso de 4 días era clínicamente visible, con edema subcutáneo evidente. En dicho momento acudió a la consulta de su médico general, quien le diagnosticó tendinitis y le recetó fármacos antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), sin mejora clínica. El paciente no advirtió cambios en la coloración, la rigidez o el dolor de la articulación del codo, hormigueo, contracción, debilitamiento, enrojecimiento o incremento de la temperatura en las manos. No refirió fiebre, oscurecimiento de la orina, traumatismo o lesión previa, enfermedades infecciosas recientes, cambios en su rutina diaria ni viaje reciente al extranjero.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física reveló edema con fóvea desde la zona media superior de los brazos hasta la zona distal de los antebrazos, incluyendo la mano. No se detectó sensibilidad a la palpación ni aumento de calor local en el área afectada. La coloración de la piel era normal, sin heridas visibles. Reflejó rango de movimiento pasivo y activo indoloro en sus muñecas, codos y hombros, bilateralmente. El examen neurológico estuvo dentro de los límites normales, sin debilidad muscular ni déficit sensorial. Los reflejos de los tendones de tríceps, bíceps y braquiorradial profundo fueron iguales bilateralmente. Los pulsos radial y ulnar eran regulares, fuertes y simétricos. El paciente estaba hemodinámicamente estable, con presión sanguínea (134/63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y frecuencia cardiaca (52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm) normales, y ausencia de fiebre (36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio reflejaron valores de creatina cinasa de 8.496<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (normalidad: 39-308), proteína C reactiva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0-3), dímero D de 934<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (0-500), lactato deshidrogenasa de 264<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (87-241). El péptido natriurético tipo B fue de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (0-155). Los valores de electrólitos (sodio, potasio, calcio, bicarbonato) y la función renal eran normales, con un nivel de creatinina de 0,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0,7-1,31) y un nivel de urea de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (15-39). Leucocitos: 4.200/μl (3.700-11.600) (62,4% neutrófilos; 27,4% linfocitos); hemoglobina: 14,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (13,5-17,2); plaquetas: 190.000/μl (150.000-370.000). Los resultados de las pruebas completas de coagulación y bioquímica fueron normales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se realizó una ecografía a pie de cama de las extremidades superiores, utilizando un ecógrafo GE LOGIQ-e adaptado con un transductor lineal (8,0-16,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) (General Electrics Healthcare, Madrid, España), que reflejó edema empedrado indicativo de líquido circundante al tejido subcutáneo, entre la dermis y la fascia muscular. No se detectaron signos de inflamación aguda ni de trombosis venosa distal o proximal. A la vista de los resultados, se diagnosticó rabdomiólisis inducida por el ejercicio agudo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al aspecto general del paciente, su estabilidad hemodinámica y los resultados de las pruebas clínicas y hematológicas, no se juzgó necesaria su monitorización y observación. Se le dio el alta del Servicio de Urgencias, con indicación expresa de limitar el ejercicio físico y mantener una correcta hidratación oral. Al cabo de una semana, su situación clínica había mejorado, con ausencia de síntomas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una búsqueda en MEDLINE (de 1950 a la primera semana de diciembre de 2016) y EMBASE (de 1980 a la semana 49 de 2016) utilizando el rastreo de palabra clave con relación a «rabdomiólisis» y «tumefacción bilateral». A pesar de la popularidad y el incremento de la expansión de los métodos de entrenamiento específicos de la hipertrofia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, sobre la base del exceso de ejercicio que causa hipertrofia muscular, raramente se ha reportado la rabdomiólisis inducida por el ejercicio físico y la tumefacción muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema debido a rabdomiólisis podría infradiagnosticarse de manera notable, ya que normalmente se limita a los pacientes jóvenes, depende de la sospecha clínica, y existen muchas otras causas de edema subcutáneo (insuficiencia cardiaca congestiva, celulitis, trombosis venosa o arterial, miositis, miopatía inducida por fármacos), lo cual dificulta aún más el diagnóstico. Además, nuestro caso ilustra cuán potente puede ser la ecografía a pie de cama en el entorno de urgencias, no solo para descartar otras causas de edema de las extremidades, sino también el falso positivo de un dímero D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hacen imperativos la concienciación y el tratamiento precoz, principalmente mediante fluidos y medidas de prevención de nefrotoxicidad, para reducir la morbimortalidad, generalmente debida a las lesiones renales relacionadas con la rabdomiólisis, y a la insuficiencia renal: evitar los exámenes de radiación ionizante, los tratamientos dañinos (por ejemplo, AINE) y la hospitalización innecesaria en pacientes sin comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En la evaluación diagnóstica, la ecografía puede ser de utilidad, ya que se trata de una prueba barata, sensible, no invasiva y reproducible.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rhabdomyolysis: An evaluation of 475 hospitalized patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. Melli" 1 => "V. Chaudhry" 2 => "D.R. Cornblath" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)." 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