Carta científica
GRado de control de la ANticoagulación con Antagonistas De la vitamina K en Atención primaria. Estudio GRANADA
Anticoagulation quality control in Primary Care with vitamin K antagonists
Juan Carlos Aguirre Rodriguez
, Manuel Jimenez de la Cruz, Abraham Hidalgo Rodríguez
Autor para correspondencia
Centro de Salud Casería de Montijo, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España
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La efectividad y la seguridad del tratamiento anticoagulante vienen determinadas por el tiempo que el paciente se mantiene en rango terapéutico (por debajo de su rango la efectividad es baja o nula, y en un rango superior el riesgo de hemorragia aumenta considerablemente).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de conocer el grado de control de nuestros pacientes anticoagulados con ACO y determinar el método más apropiado para definirlo, seleccionamos una población de 307 personas, de las cuales 252 cumplían los criterios de selección (control exclusivo en AP, más de 3 determinaciones del INR y menos de 90 días entre 2 determinaciones).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos una edad media avanzada: 73,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,8 años, un 57,14% de mujeres y una elevada frecuencia de enfermedad crónica: HTA (61,9%), diabetes mellitus (25,4%) y dislipidemia (24,21%), presentando hasta en el 10,32% de los casos las 3 anteriores de forma conjunta. Asimismo, tenían, aunque en menor medida, insuficiencia renal (14,68%), EPOC (11,11%), insuficiencia cardíaca (9,13%), demencia (4,76%), depresión (4,37%), hipotiroidismo (4,36%) y cardiopatía isquémica (3,57%). El motivo principal de la anticoagulación en la población estudiada fue la fibrilación auricular (66,27%), seguida de la prótesis valvular (17,06%), la trombosis venosa profunda (9,52%) y el tromboembolismo pulmonar (3,97%).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la efectividad del tratamiento tomamos como referencia el valor del INR para cada sujeto según su indicación, por lo que al incluir pacientes con diferentes enfermedades, nuestro rango de INR óptimo osciló entre 2 y 3,5. Con el fin de valorar el grado de control y estimar el porcentaje de pacientes correctamente anticoagulados, utilizamos diferentes métodos descritos en la literatura médica, obteniendo los siguientes resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de INR en rango terapéutico según el método de Rosendaal (TRT); obtuvimos un TRT global de 64,30%. Si consideramos como óptimo un TRT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% obtendremos buen control en el 79,68% de los casos, mientras que si consideramos un TRT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65% sería del 49,60%. Este método es considerado el más preciso, ya que las demás fórmulas de control ofrecen resultados muy dispares y poco individualizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, debido a su complejidad no suele utilizarse habitualmente en condiciones de práctica clínica habitual en AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de INR en rango (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%): 41,27%. Con base en nuestros resultados es el valor que más se aproxima al TRT, por lo que podría utilizarse en su defecto, debiendo tener en cuenta que infravalorará el grado de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valor medio del INR en rango del último año: 89,68%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Último valor del INR en rango<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: 67,86%. Estos 2 últimos sobreestiman el grado de control.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo muestra unos datos de control en consonancia con los de estudios multicéntricos de diferentes países europeos, lo que refuerza la idea de la calidad del control de ACO en AP en España (cuestionada en el año 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar estos resultados nos planteamos qué más podemos hacer, pues nuestra actitud ante estos pacientes obedece a algoritmos totalmente protocolizados y es posible que, a pesar de cumplirlos correctamente, haya siempre un importante número de pacientes en los que no consigamos el óptimo control. Según nuestros resultados, entre el 50,4 y el 58,73% de los pacientes estudiados no están controlados según TRT o según el porcentaje de INR en rango, respectivamente; o, lo que es lo mismo, uno de cada 2 pacientes tratados con ACO en nuestra zona tiene un control subóptimo de su INR, por lo que podrían ser candidatos a sustituir su tratamiento por los «nuevos» anticoagulantes de acción directa. Si esto fuese así, habría que plantearse tanto el beneficio como el impacto presupuestario que pudiera suponer dicho cambio, siendo recomendable disponer de un análisis que identifique qué grupos de pacientes son prioritarios para estos nuevos tratamientos y que permitiera, así, establecer una estrategia racional para su uso en el Sistema Nacional de Salud en las indicaciones autorizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la mitad de nuestros pacientes anticoagulados no tiene el INR bajo control y, lo que es peor, no sabemos exactamente qué podemos hacer para mejorarlo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1036 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 108865 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado de control de anticoagulación según los diferentes métodos empleados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>252).</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Rosendaal global fue de un 64,30%. 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