Artículo especial
Muerte súbita de origen no cardiológico durante el ejercicio. El modelo del disbarismo
Sudden death of non-cardiological origin during exercise. The dysbarism model
Jordi Desola
CRIS-UTH; Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
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En el montañismo, en la espeleología y en la supervivencia en el desierto, también tienen lugar mecanismos de origen intrínseco no necesariamente cardiológico. De forma particular, los fenómenos disbáricos que experimentan los aviadores, astronautas, trabajadores del aire comprimido, y en mayor medida los buceadores, constituyen un modelo especial que se conoce como disbarismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Entre ellos, las modificaciones fisiológicas cuantitativamente más importantes se observan en el buceo con escafandra, y también la mayor morbilidad. No obstante, esto puede ser causa de una valoración inadecuada del riesgo en cada una de estas actividades. La explicación radica en el hecho de que en las demás el accidente suele ser fatal, mientras que en el disbarismo subacuático existe la posibilidad de supervivencia gracias a todo un conjunto de medidas preventivas y terapéuticas que se engloban dentro de la llamada «medicina subacuática»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, lo cual permite un mayor estudio de sus mecanismos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de accidentes graves en el buceo con escafandra ha disminuido mucho en los últimos años, y las cifras de disbarismo están, afortunadamente, bastante lejos de lo que comunicábamos hace unas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, en los países mediterráneos, ha aparecido un nuevo factor de alta preocupación: la muerte inmediata de buceadores de edad media o avanzada, después de inmersiones aparentemente normales, en las cuales no se ha detectado ningún factor evidente como causa responsable. Estos preocupantes fenómenos se observan en ambas modalidades, en el buceo con escafandra y en el buceo en apnea, mal llamado inmersión libre o a pulmón libre. Los mecanismos que pueden explicar estos accidentes no tienen como causa principal un problema cardíaco, sino que, en todo caso, el fallo del corazón es el resultado final de una cadena previa de incidentes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe, en sentido estricto, una forma de vida humana adaptada al medio acuático. Nuestros lejanos parientes, los mamíferos marinos, han logrado una adaptación permanente con un tiempo de apnea prolongado, una gran reserva de mioglobina, modificación del volumen y estructuras pulmonares, y un enlentecimiento importante de su frecuencia cardíaca. Esto les permite inmersiones prolongadas a grandes profundidades de forma habitual y continuada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas culturas lejanas a la nuestra, la explotación de los recursos marinos ha convertido en habitual la práctica diaria de una modalidad extrema de buceo en apnea, a expensas de sus propios recursos, y con sobreexplotación de los límites fisiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pero ni tan solo en esos casos podemos hablar con propiedad de un mecanismo de aclimatación real al medio acuático. Ni tampoco en los famosos profundistas extremos cuyos tiempos de apnea sobrepasan los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y han rebasado los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de profundidad. El ser humano solo es capaz de desarrollar, a lo sumo, unos exiguos procedimientos de supervivencia junto al mar, que de ninguna forma se pueden considerar como una forma de adaptación, o ni tan solo de aclimatación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características del medio acuático limitan la permanencia debajo del agua a la apnea voluntaria y, por tanto, durante pocos minutos. En el buceo con escafandra autónoma o semiautónoma, la utilización de dispositivos respiratorios cada vez más sofisticados combina la presurización del medio respiratorio, antaño aire comprimido, con la utilización de mezclas sintéticas con proporciones variables de oxígeno y de un gas inerte que no necesariamente es nitrógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esto permite una estancia relativamente prolongada debajo del agua manteniendo una función cardiorrespiratoria en valores aceptables durante períodos de tiempo relativamente largos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas condiciones, la fisiología se enfrenta a un verdadero reto al mantener unas condiciones hemodinámicas aceptables dentro de un medio más denso, anaerobio para los humanos, y sometido a una presión significativamente más elevada. La respiración de aire —u otro medio— aumentado de presión puede generar por sí misma modificaciones ventilatorias, significativas pero no ostensibles, que el buceador no percibe mientras la dinámica respiratoria se mantenga en condiciones aparentemente normales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escafandrista debe expulsar el aire a través de un mecanismo valvular que ha mantenido el circuito respiratorio ocluido durante la inspiración, y que se abrirá de forma automática al inicio de la espiración. El llamado regulador automático de presión permite al buceador experto una dinámica ventilatoria normal, pero ha invertido las fases del ciclo respiratorio. En efecto, el buceador realiza una inspiración casi pasiva, mientras que la espiración se ha convertido en un movimiento voluntario y forzado. La secuenciación rítmica y voluntaria, de ambas fases, constituye uno de los requisitos de la experta destreza que permite un ciclo respiratorio adecuado y aparentemente fisiológico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El buceador en apnea poco instruido ignora que sus pulmones experimentan un mecanismo inevitable de colapso pulmonar bajo efecto presostático, que reduce hasta el 50% su volumen al alcanzar la profundidad de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, o a la cuarta parte cuando llega a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Pero no es el caso del buceador con escafandra cuyo dispositivo respiratorio permite un ritmo correcto, sin cambios de volumen, a expensas de respirar todo el tiempo una mezcla respiratoria sometida al mismo valor de presión que la hidrostática de su entorno. El mecanismo es aparentemente fisiológico, y el buceador experto no aprecia ningún cambio significativo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, al final de la actividad acuática muchos buceadores experimentan un cansancio no proporcionado a la actividad física desarrollada, lo cual ha sido objeto de sorpresa y alarma desde los inicios de esta actividad. Algunos estudios han demostrado que la descarga energética de una inmersión normal a poca profundidad, incluso con mínima actividad física en el fondo, implica una respuesta metabólica comparable a la de un ejercicio de mediana o larga intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La respuesta a este dilema obedece a varios mecanismos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aire presurizado es proporcionalmente más denso, lo cual condiciona la amplitud de los movimientos torácicos y aumenta el trabajo respiratorio sin que el sujeto sea consciente de ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>. El aumento de la pérdida calórica en inmersión se estima 25 veces superior que en el aire a causa de la mayor activación de los mecanismos de convección y conducción térmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Incluso en medio tropical, donde las inmersiones se realizan a temperaturas en superficie cercanas a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, la permanencia prolongada en el agua con protección isotérmica escasa abocará al estado de hipotermia. El tiempo de supervivencia depende de la temperatura del líquido, y de la eficacia de los mecanismos neurovegetativos de termorregulación que mantienen durante un período de tiempo limitado las condiciones homotérmicas necesarias para la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>. La respiración subacuática a presión elevada añade otra importante disipación térmica respiratoria por evaporación, proporcional a la densidad del aire, que a su vez está en relación directa con el aumento de la presión absoluta.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el retorno a la normalidad atmosférica después de una incursión respiratoria a presión elevada, ya sea en el buceo con escafandra o en cualquier actividad presurizada, se puede producir el conocido accidente de descompresión silente, pero activo en la mayor parte de los casos. Durante las horas siguientes a la emersión, el buceador asintomático experimenta un fenómeno de polimicroembolismo gaseoso multifocal que inicia una cadena de alteraciones hemodinámicas y reológicas con hipovolemia, hemoconcentración, y coagulopatía de consumo compensada, que en su menor dimensión pasan inadvertidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Solo en las grandes digresiones disbáricas estos mecanismos adquieren importancia dando lugar a la enfermedad por descompresión, un auténtico trastorno sistémico cuyo protagonista es el llamado shock disbárico. En el caso de los aviadores y los astronautas, la despresurización lenta ocurre en condiciones normales en la fase de ascenso, o bien de forma brusca si se produce una descompresión explosiva por fallo en los mecanismos de presurización de la aeronave, lo cual ha sido causa de algunas tragedias espaciales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero en el buceo en apnea, el principal factor condicionante es la hipoxemia, al mismo tiempo que la hipercapnia progresiva, a medida que transcurren los escasos minutos durante los cuales el buceador es capaz de mantenerse debajo del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Cuando la elevación de la presión hidrostática es muy importante, el colapso pulmonar es casi total, y la implosión puede afectar las estructuras rígidas intratorácicas. Se pensaba hasta hace poco que había una barrera insuperable, y que solo los mamíferos acuáticos habían desarrollado mecanismos desconocidos que permitían superarla.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de ellos es la inundación del aparato respiratorio por líquidos procedentes de un sistema vascular que sigue funcionando con aparente normalidad hemodinámica bajo condiciones de presión circundante muy elevada. Se trata de un cortocircuito pulmonar que los científicos de todo el mundo suelen denominar con su término inglés original, sea cual sea su idioma materno. El llamado <span class="elsevierStyleItalic">blood shift</span>, desconocido hasta hace poco, garantiza la indemnidad de las estructuras respiratorias sometidas a una presión extrema que se consideraba insuperable hace solo unos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Se pensaba entonces que estos mecanismos eran exclusivos de los mamíferos acuáticos, pero sabemos ahora que los humanos también los experimentamos, aunque de forma ocasional, a diferencia de nuestros antepasados, que los utilizan de forma continuada. En las inmersiones en apnea a gran profundidad se añade una descarga esplénica transitoria destinada a incrementar el volumen hemático circulante e incrementar la reserva de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas condiciones, el mecanismo de regreso a la normalidad es más complejo que su protectora instauración. El retorno a su lugar de líquidos que han ocupado transitoriamente un espacio anómalo para mantener indemnes las estructuras intratorácicas puede ocasionar, si no se realiza de la forma adecuada, que una parte del fluido permanezca en zonas no necesarias para la función respiratoria en condiciones atmosféricas normales.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conjunto de todas estas medidas hace pensar que el llamado edema pulmonar de la inmersión, considerado como un fenómeno extraño y poco observado en actividades subacuáticas humanas, adquiere en realidad un papel más importante de lo que pensábamos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22-26</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de muerte súbita después de actividades acuáticas suelen ocurrir en personas de edad media o avanzada, que han buceado en aguas frías, o incluso templadas, lo cual no significa calientes, a las que por alguna razón el buceador no ha logrado adaptarse de una forma eficiente. No hubo disnea, ni inhalación de agua, ni cansancio, ni ejercicio excesivo, y el procedimiento descompresivo se había seguido con normalidad. Pero de vez en cuando, alguno de estos buceadores manifiesta, después de la emersión, una situación de disconfort o malestar general, a la que sigue una alteración de la conciencia y en algunos casos la entrada rápida en situación de urgencia crítica ante la atónita mirada de sus compañeros ignorantes de la tragedia que se está fraguando. Por esta razón, las medidas de urgencia no suelen adoptarse hasta que generalmente ya es demasiado tarde. Por supuesto que el corazón forma parte de estos mecanismos, pero esto ocurre como consecuencia final de una cadena previa de trastornos hemodinámicos. El corazón sufre las consecuencias, pero no es su causa.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente la investigación en medicina subacuática es intensa, activa, y polivalente, al contrario de lo que tal vez se piense. No obedece este esfuerzo solamente al interés en proteger la salud de los buceadores, aunque por fortuna hay grandes instituciones dedicadas con ahínco a esta actividad, entre las cuales cabe destacar la Fundación DAN-EUROPE, que lleva a cabo una meritoria actividad de investigación en buceo deportivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Pero asimismo la potente industria del petróleo, que requiere extracción de crudo a grandes profundidades con participación humana, se ve obligada a desarrollar una sofisticada tecnología cuya complejidad supera con mucho a la investigación biomédica aeroespacial. Es más difícil mantener un ser humano trabajando a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m bajo el agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>, que mantener un astronauta durante actividades extravehiculares, o durante un paseo en la luna, puesto que el traje espacial es un microhábitat que permite una fisiología cercana a la normalidad mientras sus dispositivos funcionen de la forma esperada.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El buceo con escafandra, a pesar de todo lo expuesto, es una actividad segura, y la cifra de accidentes en medio acuático es más baja que en otras actividades de amplia difusión consideradas como saludables. Hasta hace poco, las compañías aseguradoras excluían el buceo de sus prestaciones por considerarlo demasiado peligroso, pero en la actualidad ya han descubierto el error, y han convertido esos colectivos en uno de sus lucrativos objetivos preferentes dada su baja siniestrabilidad. Pero la buena noticia se contrarresta con una mortalidad y letalidad elevadas, de forma que, si bien la probabilidad de tener un accidente disbárico es baja, su gravedad puede ser muy importante.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos logrado que la cifra de accidentes disbáricos sea casi testimonial y que, cuando a pesar de todo alguno ocurra, los dispositivos terapéuticos de que disponemos resuelvan satisfactoriamente incluso los más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Tenemos el reto de convertir en inocuas unas actividades placenteras que se enfrentan a la circunstancia, casi metafísica, de que el ser humano que se somete a cambios bruscos de presión se encuentra transitoriamente en una situación «fisiológicamente patológica». Es decir, el individuo cuya actividad física tiene lugar en condiciones disbáricas, incluso en su más plena ignorancia, desarrolla una serie de mecanismos de supervivencia, que, si no fueran el resultado de una exigencia fisiológica para hacer frente a condicionamientos ambientales adversos e imperativos, serían considerados en sí mismos como patológicos en el medio terrestre y atmosférico que caracteriza el hábitat para el que ha sido concebido.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-02-01" "fechaAceptado" => "2017-02-23" "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 10165 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Muerte súbita en el deportista" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
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| 2017 Abril | 0 | 4 | 4 |
