Utilidad y valor pronóstico de los biomarcadores en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias

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NAC: neumonía adquirida en la comunidad; CURB65-A: escala que combina la MRproADM con la escala CURB-65, acrónimo de Confusión, Urea plasmática >44mg/dl (BUN >19,4mg/dl o >7mmol/l), Frecuencia respiratoria ≥30, Presión arterial sistólica <90mmHg o Presión arterial diastólica ≤60mmHg y Edad ≥65 años; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina; UCI: unidad de cuidados intensivos. Fuente: adaptada de Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">11</a> y Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) oscila entre 2-15 casos/1.000 habitantes/año, según el área geográfica y la estación del año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">1,2</a>, siendo mayor en pacientes varones, fumadores, ≥75 años, con comorbilidades o inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>. En los servicios de urgencias (SU) su diagnóstico ha aumentado del 0,85% de los pacientes vistos en 2001 al 1,35% en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>. El 51% corresponden a pacientes con ≥70 an¿os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>, subgrupo con un diagnóstico más difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>, mayor gravedad clínica y mortalidad a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">1,3</a>.La NAC representa la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los países occidentales(10-14%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">1,2</a> y el origen de la mayoría de las sepsis y shock sépticos que se atienden en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>, así como la primera causa infecciosa (9%) de ingreso en la unidad de cuidados intensivos(UCI), lo que requieren el 2,6% de las NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">3,5</a>. De ahí la importancia que tiene la NAC en los SU, y dado que el 75% de todas ellas son valoradas en algún momento en dichas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>, también del «impacto del SU en la NAC», al ser el dispositivo donde se toman las decisiones iniciales, pero fundamentales, para la evolución del proceso y la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,7</a>. Existe gran variabilidad en el manejo de los aspectos diagnóstico-terapéuticos en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,8</a>, lo que constituye una de las razones que explican las diferencias en las tasas de ingreso (22-61%), la consecución del diagnóstico microbiológico, la solicitud de estudios complementarios, la elección de la pauta antimicrobiana o la intensidad de cuidados ofrecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,8,9</a>. Por ello, es la infección más relevante en los SU, por lo que determinar correctamente la necesidad de ingreso (el cuándo), la ubicación (el dónde) y la intensidad de cuidados (el cómo) va a condicionar el pronóstico, la mortalidad, la solicitud de pruebas y estudios microbiológicos, la pauta antibiótica, la intensidad de observación clínica y la utilización de recursos sociosanitarios (costes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>. En este sentido, la implementación de las guías de práctica clínica (GPC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">8,9</a> con el uso de las escalas pronósticas de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a> y los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección (BMRII)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">10,11</a> mejoran la adecuación del tratamiento, de los ingresos, la evolución, la estancia hospitalaria y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">8,9</a>.Últimamente se ha acentuado la búsqueda de herramientas de ayuda para establecer, ante la sospecha de NAC, incluso en la primera valoración o triaje dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>, un diagnóstico precoz, el pronóstico, la gravedad, la sospecha de bacteriemia y la posible etiología bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,14</a>. Recientemente se han publicado múltiples estudios, revisiones y metaanálisis que demuestran la utilidad de los BMRII en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>, especialmente en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">10,11</a>, que han incluido la proteína C reactiva (PCR), las interleucinas (IL) 6 y 8, la proendotelina-1 (proET1), la copeptina, el dímero D, el propéptido auricular natriurético (proANP) o el cortisol, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">10,13-17</a>. Pero entre ellos destacan, para pronosticar mortalidad, la región medial de la proadrenomedulina (MRproADM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">11,15,18-27</a>. Por otro lado, también destaca la procalcitonina (PCT), sensible y específica para orientar hacia el patógeno causante de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">15,28-30</a>, su evolución clínica (a sepsis grave y shock séptico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>, la posibilidad de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">14,31,32</a>, la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a> y como guía del tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,13</a>. Y finalmente, el lactato, mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, que está incluido en todas las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis y shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.Esta revisión quiere poner de manifiesto las evidencias científicas publicadas recientemente, aclarar las controversias existentes y comparar la utilidad y capacidad pronóstica de los BMRII en los pacientes con NAC. Y a partir de ella, generar distintas recomendaciones que ayuden a definir el papel de estos en la valoración de la NAC.Estrategia de la revisión y selección de artículosSe realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Web of Sciencie, Scopus y EMBASE, combinando como palabras clave: (neumonía adquirida en la comunidad o neumonía) y (pronóstico o escalas pronósticas o mortalidad o bacteriemia) y (biomarcadores, adrenomedulina, procalcitonina, lactato). Se utilizaron filtros para seleccionar artículos de pacientes adultos (>15 años), relacionados con los SU, en inglés y español, desde el 1-01-2001 hasta el 30-11-2016. Se escogieron los considerados relevantes a criterio de los autores. Se excluyeron artículos de pacientes inmunodeprimidos, neutropénicos, con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, trasplantados, esplenectomizados o con tratamiento inmunosupresor, así como los elaborados en planta de hospitalización o en medicina intensiva. Se amplió la búsqueda manualmente a otros artículos que se consideraron de interés. De esta forma se encontraron 4.823 resultados, de los cuales se seleccionaron inicialmente 185 artículos (editoriales, cartas científicas, originales, originales breves, revisiones y metaanálisis). En última instancia se eligieron 53 artículos que cumplían con los objetivos de la revisión.Biomarcadores en la neumonía adquirida en la comunidadSe define como biomarcador a aquella molécula medible en una muestra biológica cuyas concentraciones se constituyen en indicadores del grado de respuesta inflamatoria y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento y como guía de la terapia antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. El BMRII debe proporcionar información adicional a la obtenida con los datos clínicos del paciente y ayudar a la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,13</a>. Las principales utilidades de los BMRII que se buscan en la NAC son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Establecer un diagnóstico precoz de NAC bacteriana (frente a otras enfermedades cardiovasculares, inflamatorias, infecciones víricas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Identificar a los pacientes con NAC grave con la máxima sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>, así como descartar los casos con sospecha de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a> con la mayor especificidad y valor predictivo negativo (VPN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Estratificar el riesgo de mala evolución, complicaciones y mortalidad de forma independiente o en combinación con las escalas pronósticas de gravedad, para indicar el ingreso hospitalario y el lugar más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">28,33</a>.</li></ul>Además de la situación clínica, las características y la edad del paciente, el tipo de patógeno y el punto de corte adoptado, se deben tener en cuenta otros factores para interpretar los resultados de cada BMRII. Se debe considerar si el enfermo ha tomado antibióticos en las 72h previas (puede disminuir los valores), el tiempo de sintomatología y la posible agresión bacteriana y la propia cinética de los BMRII, que condicionará su utilidad y determinará cuáles son los más indicados en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.Proteína C reactivaLa PCR se libera en los hepatocitos tras la estimulación de las IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamación, infecciones víricas, bacterianas o NAC mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Plantea limitaciones por su cinética lenta, que puede originar falsos negativos al inicio de la NAC y retraso en su aclaramiento tras un adecuado tratamiento y resolución del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Ofrece menor capacidad diagnóstica de NAC bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,23</a> y pronóstica (predicción de bacteriemia y mortalidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,15,33</a> que la PCT o la MRproADM. Además, sus valores dependen de la edad, sexo y raza, por lo que habría que ajustar e interpretar sus concentraciones séricas en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Ruiz-González et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a> publicaron un buen rendimiento de la PCR (con un punto de corte >200mg/l) para detectar NAC frente a otras infecciones respiratorias, con un área bajo la curva-receiver operating characteristic (ABC-ROC) de 0,84 (IC 95%: 0,82-0,87).La PCR de alta sensibilidad (hsPCR) obtiene mayor especificidad para el diagnóstico de infección bacteriana. En ancianos se ha conseguido, con punto de corte de 61mg/l, un ABC de 0,76 (IC 95%: 0,72-0,79) para diagnosticar NAC frente a otros procesos pulmonares agudos, con un riesgo relativo (RR) de 3,59 (IC 95%: 2,35-5,48; p<0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>.ProcalcitoninaProteína sintetizada en la tiroides y células neuroendocrinas del pulmón, aunque otros tejidos pueden producirla en situaciones de infección bacteriana. En sanos es casi indetectable (<0,05ng/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Sus concentraciones se relacionan con el grado de respuesta inflamatoria sistémica, la carga bacteriana y/o la concentración de endotoxina. Su cinética se considera adecuada para su utilización en los SU, ya que se eleva a las 2-6h tras el estímulo bacteriano y sus valores pico se encuentran a las 12-36h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.Entre sus utilidades reconocidas en el paciente con sospecha de NAC, destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Capacidad de distinguir NAC con un punto de corte >0,10ng/ml en pacientes con disnea en el SU con la mejor ABC-ROC de 0,84 (IC 95%: 0,77-0,91), una sensibilidad del 80%, especificidad del 78% y VPN del 96%, frente a insuficiencia cardiaca y otras enfermedades cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Elevado poder para predecir infección bacteriana frente a la viral, e incluso detectar sobreinfección bacteriana en pacientes con neumonía viral cuando sus valores son mayores de 0,10-0,25ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,28,29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Discriminar entre bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae) y típicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">28,29</a>. Cuando es >0,5ng/ml, orienta especialmente a Streptococcus pneumoniae<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">15,30</a>. De forma que con un punto de corte de PCT≥0,85ng/ml, se obtiene un rendimiento diagnóstico considerable para predecir la etiología de la NAC por neumococo, con ABC-ROC de 0,92, una sensibilidad del 89%, una especificidad del 84% y un VPN superior al 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4.Pronosticar mala evolución y riesgo de sepsis grave y shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">15,30,33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">5.Capacidad de predecir bacteriemia concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">31,32</a>. El punto de corte varía desde 0,25 a 1ng/ml según autores, pero siempre con el mejor rendimiento de los distintos BMRII, y en casi todos los casos con VPN mayor del 94% y especificidad mayor del 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">14,31,32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">6.Clasificación en grupos de riesgo de mortalidad (junto con las escalas pronósticas de gravedad o aisladamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>. Así, Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">8,9</a>, al añadir como criterio de ingreso una PCT>1ng/ml a la escalas pronósticas de gravedad Pneumonia Severity Index (PSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a> en 400 episodios de NAC, consiguen mejorar la decisión alta-ingreso en el 23% de pacientes (p<0,01), la estancia media en 2,25 días (p<0,001) y la mortalidad desde el 15 hasta el 5,5% (p=0,003). Múltiples estudios han demostrado la relación existente entre la PCT con los grupos de PSI y CURB-65 (acrónimo de las siglas en inglés de Confusión, Urea >44mg/dl, Frecuencia respiratoria ≥30, Presión arterial sistólica <90mmHg o Presión arterial diastólica ≤60mmHg y Edad ≥65 años) (mayor en grupos PSI IV-V y CURB-65 3-5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a> y la mejora del pronóstico de mortalidad de ambas escalas pronósticas de gravedad al combinarlas con PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">7.Monitorización clínica y del tratamiento antimicrobiano al seriar la PCT (una reducción sérica del 30-50% indica que el proceso está en resolución)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">8.En los ancianos mantiene su capacidad diagnóstica de NAC, etiológica, de bacteriemia y pronóstica de mortalidad, con rendimiento superior al resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,27</a>.</li></ul>Región medial de la proadrenomedulinaLa medición de proADM es difícil (vida media corta y gran unión a receptores), por ello se utiliza la MRproADM, que aumenta en situaciones de estrés celular y es reconocida como BMRII, marcador de sepsis y de otras enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">11,13-15,18-27</a>. Aun siendo capaz de discriminar entre infección bacteriana frente a la vírica, diagnosticar sepsis y su evolución a shock séptico y como predictor de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,14</a>, destaca su poder pronóstico de mortalidad a corto (7-30 días), medio plazo (90-180 días) e incluso a un año, superior al resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">10,11,15</a>. Este rendimiento pronóstico es comparable o superior a las escalas pronósticas de gravedad (PSI y CURB-65)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,18,19</a>. Courtais et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a> comunican en los pacientes con PSI IV-V un ABC-ROC de 0,81 (IC 95%: 0,65-0,96) frente al PSI de 0,69 (IC 95%: 0,44-0,89), con un OR de 4,61(IC 95%: 1,66-20,22), p=0,012. En este sentido, un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">19</a> con 8 estudios y 4.119 pacientes, con un punto de corte de MRproADM de entre 1,06 a 1,85 nmol/l, determina que para predecir mortalidad a los 28-30 días el ABC-ROC es de 0,76 (IC 95%: 0,72-0,80). En esta revisión, el OR inferior es de 4,61 (IC 95%: 2,53-8,43)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a> y el OR superior de 21,60 (IC 95%: 2,86-163,09)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>.LactatoEs considerado el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular. Sus valores >2,5mmol/l deben ser monitorizados al ser un predictor independiente de gravedad (sepsis-shock séptico), mala evolución y mortalidad en pacientes con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">40,41</a>. Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a> con 424 pacientes comprobó que los supervivientes a los 30 días tenían lactacidemia de 1,50±0,91mmol/l frente a 3,10±1,17mmol/l en fallecidos (p<0,001), con una excelente predicción de mortalidad consiguiendo ABC-ROC de 0,85(IC 95%: 0,78-0,92). Sus autores concluyen que, con/sin existencia de hipotensión, los pacientes con NAC y lactato >2,5mmol/l y/o PCT>1ng/ml no deberían ser dados de alta. Y los pacientes con lactato >4mmol/l y PCT>10ng/ml deberían ser valorados por la UCI (con gran probabilidad de bacteriemia y evolución a shock séptico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a>.Por otro lado, Jo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">41</a> comparan la capacidad de predecir mortalidad de CURB-65 y PSI con una nueva escala pronóstica de gravedad que incluye el lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">42</a>, la National Early Warning Score-Lactate (NEWS-L), que es la adaptación de la VitalPAC Early Warning Score-Lactate (ViEWS-L), para pacientes con NAC grave. En dicho trabajo observaron que la mortalidad aumenta en función de unos cuartiles de valores de lactato elegidos. Así, el primer cuartil, con ≤3mmol/l, presentó un 2,2% de mortalidad; el segundo cuartil, con 3,1-5,2mmol/l, presentó un 7,9%; el tercer cuartil mostró un 9,6% si el lactato era de entre 5,3-8mmol/l, y el cuarto cuartil un 23,9% de mortalidad cuando el lactato era ≥8,1mmol/l. El ABC-ROC de la NEWS-L fue de 0,73 (IC 95%: 0,66-0,80), sin mostrar diferencias significativas con la del PSI, de 0,68 (IC 95%: 0,61-0,76), ni con la de CURB-65, de 0,66 (IC 95%: 0,59-0,73). La NEWS-L puntúa presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, porcentaje de saturación de oxígeno, necesidad de oxigeno suplementario, nivel de consciencia y lactato.Otros biomarcadoresNo suelen estar disponibles y no tienen el nivel de evidencia que los descritos anteriormente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-ProET1. Se relaciona con la gravedad clínica y como predictor de la mortalidad e ingreso en UCI. En un estudio mostró mayor capacidad (comparada con PCR, PCT y leucocitos) para predecir el ingreso en UCI, con un ABC de 0,64 (IC 95%: 0,53-0,74)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Copeptina. Sus concentraciones aumentan en pacientes con NAC frente a los sanos (1-12pmol/l). Se le considera buen predictor de ingreso en UCI y mortalidad en los primeros 7 días (ABC: 0,81, con un punto de corte >35pmol/l, sensibilidad del 78% y especificidad del 79%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>. El mayor estudio publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">44</a> (1.740 pacientes) que compara copeptina con múltiples BMRII y CURB-65 para predecir mortalidad a los 28 días, con un punto de corte de 29pmol/l, obtiene un ABC de 0,84 (similar a MRproADM pero superior a PCR, PCT y CURB-65).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Péptidos natriuréticos. Tanto el precursor del péptido natriurético auricular (proANP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">45,46</a> como del péptido natriurético tipo B (proBNP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">47</a> han sido estudiados como factores pronósticos de mortalidad en la NAC. Quizás, su mayor aportación es la capacidad del proBNP de diferenciar NAC frente a insuficiencia cardiaca aguda, cuando se objetivan concentraciones de ≥200pg/ml, con las que consigue un hazard ratio (HR) de 10,01 (IC 95%: 1,32-75,7), con sensibilidad del 76,5% y especificidad del 60,8% para diagnosticar insuficiencia cardiaca aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">47</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Cortisol. Se asocia con la gravedad y mortalidad en la NAC y predice la inestabilidad clínica persistente, por lo que es un potencial BMRII para identificar pacientes con riesgo de sufrir NAC de curso complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>. Kolditz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">48</a> compararon su exactitud pronóstica de mortalidad en los 7 primeros días con CRB-65, MRproADM y PCT, a los que mejoraba, consiguiendo con un punto de corte <795nmol/l un ABC de 0,70.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Finalmente, el dímero D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>, el receptor de superficie expresado en las células mieloides (sTREM1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>, la amplitud de distribución de los eritrocitos (RDW)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>, metabolitos lipídicos o las IL-6 e IL-8, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>, se han propuesto como marcadores diagnósticos y pronósticos, aunque ninguno se ha validado en la NAC. La neopterina se considera marcador de infección vírica; su uso conjunto con la PCT puede elevar su capacidad y rendimiento diagnóstico mutuo, especialmente en época de epidemia vírica o para diferenciar la etiología viral y la bacteriana en la sospecha de NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,14</a>.</li></ul>Predicción etiológicaSe encuentra mayor inflamación sistémica y valores más elevados de BMRII en las NAC bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>, y especialmente cuando el patógeno es S. pneumoniae<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">28-30</a>. Este hecho es importante porque cuando la etiología es neumocócica existe mayor probabilidad de progresión a sepsis-shock séptico, de bacteriemia y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">30-32</a>. El diagnostico de S. pneumoniae incrementa la posibilidad de sepsis grave del 18,2 al 25,9% (p<0,001) y se asocia con un OR de 1,59 (IC 95%: 1,31-1,95), p<0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>.La capacidad diagnóstica de NAC bacteriana de la PCT es muy superior a la del resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>; la controversia surge para encontrar los puntos de corte óptimos que ofrezcan una orientación etiológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Cuando existe la duda diagnóstica entre NAC bacteriana o viral o con otra enfermedad pleuropulmonar en un paciente con disnea, una PCT >0,10ng/ml obtiene una sensibilidad del 80%, una especificidad del 78%, un VPN del 96% y un ABC de 0,84 (IC 95%: 0,77-0,91) para diagnosticar NAC bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>. Dicho de otra manera, si la PCT es <0,10ng/ml, la probabilidad de NAC bacteriana es mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">51</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cuquemelle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">52</a> señalan que con PCT>0,8ng/ml se distingue entre NAC viral y aquella NAC viral con coinfección bacteriana en situaciones de epidemia de gripe, con un OR de 12,9 (IC 95%: 3,2-51,5; p<0,001).España et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a> encuentran diferencias de PCT entre la NAC bacteriana típica con medias de 1,06 (0,29-10,01) ng/ml frente a la NAC atípica con 0,09 (0,06-0,17) ng/ml. Y con un punto de corte ≥0,15ng/ml, la PCT obtiene un OR de 21,67 (IC 95%: 7,74-60,67), p<0,0001, con ABC de 0,81, sensibilidad del 88,64%, especificidad del 73,53%, VPP del 59,09% y VPN del 93,75% para NAC típica. Mientras que la PCR con un punto de corte de PCR ≥125mg/l obtiene menor rendimiento, con OR de 4,01(IC 95%: 1,85-8,65) y ABC de 0,73.Predicción de bacteriemiaLa NAC representa la segunda causa de bacteriemia detectada en los SU y S. pneumoniae es el patógeno más implicado (>75%), detrás de las infecciones del tracto urinario y Escherichia coli, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>. Se encuentra bacteriemia en el 10-25% de los pacientes con NAC, dependiendo de los criterios para extraer hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a> y la gravedad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">30-32</a>. La sospecha y confirmación de bacteriemia tiene un importante significado pronóstico y condiciona la decisión de solicitud de estudios microbiológicos (hemocultivos y antigenuria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>, de ingreso o alta, y de la elección de la pauta antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.Se han publicado numerosos trabajos que señalan la utilidad de los BMRII, especialmente de PCT, la cual ha demostrado una capacidad muy superior de predecir la existencia de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13-15,30-32,54</a>. Por ello, encontrar un punto de corte de PCT que pueda descartar la existencia de bacteriemia en la NAC en el SU ha sido empeño de distintos autores, aunque estos varían de entre 0,35-2ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">13,32,33</a>. En un metaanálisis no exclusivo de pacientes con NAC, Hoeboer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a> analizan 58 estudios (16.514 pacientes, 3.420 con bacteriemia) en los que encuentran que un punto de corte ≥0,5ng/ml consigue un ABC de 0,79, con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 69%. Y este rendimiento diagnóstico se incrementa a un ABC de 0,88 con sensibilidad del 89% y especificidad del 78% en el subgrupo de pacientes que ingresan en la UCI. A diferencia de la PCR, la PCT mantiene esta capacidad en ancianos, en los cuales con un punto de corte ≥0,55ng/ml se obtiene un ABC de 0,95, con sensibilidad del 92%, especificidad del 88% y VPN del 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.En relación con las publicaciones que comparan PCT con hsPCR, aunque esta aumenta su especificidad y VPP y hay diferencias significativas entre los valores de las NAC con/sin bacteriemia (91,28±67,34mg/l frente a 180,72±98,29mg/l; p<0,01), continúa siendo inferior a la de la PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Resultados similares son los obtenidos por Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>, donde la PCT es superior (ABC: 0,84 [IC 95%:0,74-0,93]) a la PCR (ABC: 0,67 [IC 95%: 0,56-0,78]) y al recuento de leucocitos (ABC: 0,66 [IC 95%: 0,55-0,78]). En esta línea, un estudio español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a> sobre 127 pacientes (23% con bacteriemia) encontró, con PCT ≥0,95ng/ml, un excelente rendimiento (muy superior al de PCR, leucocitos, MRproADM y lactato), con ABC de 0,95 (IC 95%: 0,89-1), sensibilidad del 93,1%, especificidad del 89,7% y VPN del 97,8%. En otro estudio con 474 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a>, 85(17,9%) con bacteriemia y 75(88,4%) de ellos con aislamiento de S. pneumoniae, se obtuvieron resultados similares; con un punto de corte ≥0,95ng/ml, obtiene ABC de 0,98 (IC 95%: 0,91-0,99), sensibilidad del 94,1%, especificidad del 91% y VPN>98%. Cuando se analizaron solo los casos de NAC con bacteriemia por S. pneumoniae con punto de corte ≥0,95ng/ml, también se encontró un ABC de 0,97 (IC 95%: 0,90-0,99), sensibilidad del 94,6%, especificidad del 91% y VPN del 98,8%.Estratificación del riesgo y mortalidadLa valoración de la gravedad resulta fundamental para estimar la intensidad de tratamiento que necesita el paciente. El uso de GPC con escalas pronósticas de gravedad disminuye la proporción de NAC de bajo riesgo (grupos PSI I-III) ingresadas inadecuadamente (del 49 al 31%), las reconsultas en el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">55</a>, la estancia hospitalaria y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">8,9</a>. Pero, son conocidas las limitaciones de las escalas pronósticas de gravedad más utilizadas en los SU (PSI y CURB-65)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>, así como que la combinación de los BMRII con estas mejoran su capacidad predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>. Por ello los BMRII podrían mejorar la adecuación de los ingresos en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">22,23,33,45</a>.El PSI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a> identifica bien el bajo riesgo de mortalidad en las clases PSI I-III y nos ayuda a decidir «el alta», pero confiere excesivo peso a la edad para los mayores de 65 años, puede infraestimar la gravedad, sobre todo en jóvenes con hipoxia, y no valora circunstancias adicionales a tener en cuenta (criterios sepsis-shock séptico, bilateralidad, afectación multilobar o cavitación radiológica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La CURB-65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">56</a> define 6 grupos de riesgo. En relación con el PSI, detecta mejor a los pacientes de alto riesgo (clases 3-5) que ingresarían, pero también presenta grandes limitaciones al sobreestimar el riesgo en los ≥65 años por el criterio de la edad y tampoco valora la PaO2, ni la comorbilidad, ni la gravedad clínica, ni el grado de respuesta inflamatoria, ni los hallazgos radiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.La Severity Community Acquired Pneumonia (SCAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a> contiene 2 criterios mayores y 6 menores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>); es ya utilizada en muchos centros y recomendada por distintos expertos, porque, además de pronosticar la mortalidad como lo hacen el PSI y la CURB-65, ha sido validada y es capaz de predecir la necesidad de ventilación mecánica y la evolución a shock séptico.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Tras la decisión de hospitalizar a un paciente, también resulta de importancia identificar precozmente a los más graves o los que pueden empeorar rápidamente para decidir si deben ser tratados en una UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>. Ni PSI ni CURB-65 fueron diseñadas para evaluar la necesidad de ingreso en UCI. En cambio, los criterios de gravedad de la American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a> y la escala SCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a> sí son apropiados para identificar a los candidatos a soporte inotrópico y/o ventilatorio.Por su parte, la accesibilidad y rapidez para determinar el lactato, la PCR y la PCT en muchos SU, a los que se va incorporando la MRproADM, hacen que se postulen como criterios añadidos a las escalas pronósticas de gravedad y a la exploración para valorar la gravedad y mejorar la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,13</a>. Así, la combinación entre ellos puede aportar información adicional para confirmar el diagnóstico de NAC bacteriana, predecir bacteriemia y decidir el lugar apropiado de tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>.Hoy en día, se puede considerar la combinación de escalas pronósticas de gravedad+BMRII como la mejor estrategia para la valoración pronóstica y predicción de mortalidad en el paciente con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,33,58</a> e incluso para gestionar mejor su estancia en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">59</a>. Menéndez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">45</a> demostraron que al añadir la PCR (>25mg/ml) y/o la PCT (>0,5ng/ml) se incrementa el valor predictivo de PSI (ABC: 0,81 [IC 95%: 0,75-0,87]) y CURB-65 (ABC: 0,82 [IC 95%: 0,76-0,89]), y esta mejora era mayor cuando se combinaban ambos BMRII con una escala pronóstica de gravedad o ambas escalas pronósticas de gravedad con un BMRII.Por otro lado, resulta muy relevante el poder pronóstico que ofrece la MRproADM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">11,15-28</a>. Sus resultados comparables o superiores a las escalas pronósticas de gravedad en la estimación de mortalidad a 3-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">15,24</a>, 28-30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">15,16,21</a>, 180<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">16,23</a> y 365<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a> días. Además, su combinación con distintas escalas pronósticas de gravedad obtiene los mejores resultados publicados para este objetivo en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">11-18,22,41</a>. En un metaanálisis, Cavallazzi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">18</a> concluyen que concentraciones altas de MRproADM se asocian con mayor riesgo de mortalidad a 28-30 días, con OR de 6,86 (IC 95%: 4,64-10,13; p<0,001), y de aparición de complicaciones (necesidad de ventilación mecánica, UCI, muerte), con OR de 5,00 (IC 95%: 3,86-6,49; p<0,001). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados de distintos estudios que evalúan la MRproADM en los SU.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a> muestran concentraciones séricas (cuartiles) de MRproADM en el SU que se relacionan con la supervivencia de los pacientes: primer cuartil (Q) ≤0,669nmol/l, mortalidad a 30 días del 1%; segundo Q, de 0,669-0,965nmol/l, mortalidad del 3%; tercer Q, de 0,966-1,45nmol/l, mortalidad del 6%, y en el cuarto Q >1,45nmol/l, mortalidad del 15%, con p<0,0001 entre cuartiles.Albrich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a> propusieron una nueva escala (CURB65-A, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), con 3 grupos de riesgo. Clase I (CURB-65 0-1 y MRproADM <0,75nmol/l): riesgo bajo (0,65% de mortalidad y 3,9% de episodios adversos) donde se recomienda el alta. Clase II (CURB-65 2 y MRproADM ≤1,5nmol/l o CURB-65 0-1 y MRproADM de entre 0,75-1,5 nmol/l): riesgo moderado (2,6% de mortalidad y 8,6% de episodios adversos) donde se indicaba el ingreso en la unidad de corta estancia (UCE) u observación. Clase III: riesgo alto (MRproADM >1,5nmol/l con cualquier CURB-65) en el que se recomendaba la hospitalización.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Renaud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">24</a> diseñaron un estudio que analiza la capacidad pronóstica de MRproADM para detectar la necesidad precoz de ingreso en UCI para la NAC grave (aquella que requiere ventilación mecánica o agentes vasopresores o se produce el fallecimiento dentro de los 3 días desde su atención en el SU).España et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a> compararon PCT, PCR y MRproADM con distintas escalas pronósticas de gravedad, así como sus combinaciones para predecir la evolución adversa (complicaciones). Además de PSI y CURB-65, incluyen la SCAP, que es la escala con mejor ABC, de 0,82, y MRproADM, que es el BMRII con mayor capacidad, con ABC de 0,84, comprobando que SCAP+MRproADM consigue un ABC de 0,879. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra un nuevo algoritmo de clasificación para los pacientes con NAC en función de la SCAP y la MRproADM para decidir el lugar de tratamiento.Conclusiones y recomendacionesDeterminar la necesidad de ingreso y el lugar adecuado para realizar el tratamiento del enfermo puede ser difícil, pero es muy importante. Las escalas pronósticas de gravedad tienen grandes limitaciones, así como el juicio clínico del médico. Por ello, disponer en el SU de un panel eficiente de BMRII como complemento a la valoración clínica resulta hoy en día pertinente. En este sentido, determinar la PCT, MRproADM y el lactato, independientemente o asociados («sinergia de los biomarcadores»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a> o en combinación con las escalas pronósticas de gravedad, es hoy en día la mejor opción. La clave estará en saber elegir el BMRII o la combinación que pueda mejorar el manejo del paciente con NAC en el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">60</a>. La PCT tiene la mayor capacidad para diagnosticar NAC, etiología bacteriana y la coexistencia de bacteriemia. La MRproADM, para predecir mortalidad a corto, medio-largo plazo y combinada con las escalas pronósticas de gravedad, obtiene los mejores resultados. En un futuro próximo, los nuevos algoritmos (CURB65-A o SCAP-MRproADM) serán utilizados de forma habitual y podrán mejorar de forma evidente la atención del paciente con NAC. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se proponen unas recomendaciones prácticas para la utilización de los BMRII en los pacientes con NAC en los SU.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Finalmente, otro aspecto a considerar es el relacionado con la relación coste-beneficio y la conveniencia de que los SU puedan disponer de los BMRII. A nuestro juicio, y siempre que exista alguna de las recomendaciones comentadas en esta revisión, el coste de una determinación de lactato en una gasometría (1-2€), de PCR (3-4€), PCT (8-10€) o en los casos seleccionados de MRproADM (12€)(medias de los precios de compra comunicados en nuestros centros hospitalarios), no debería ser un obstáculo para su disponibilidad en el SU, donde un visita al mismo se valora en 228€, un día de ingreso no indicado en 450€ y las decisiones de tratamientos inadecuados, altas o pruebas microbiológicas (hemocultivos) inapropiadas, revisitas, etc., pueden suponer miles de euros al sistema y un peor pronóstico vital para el enfermo.Conflicto de intereses<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-AJJ ha participado en reuniones científicas organizadas por Roche, Thermo Scientific Biomarkers, BRAHMS AG y Biomerieux.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-JGC ha participado en reuniones científicas organizadas por Thermo Scientific Biomarkers.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-FJC declara la no existencia de conflictos de interés en relación con el presente artículo.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres839365" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec834993" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres839366" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec834994" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estrategia de la revisión y selección de artículos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Biomarcadores en la neumonía adquirida en la comunidad" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Proteína C reactiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Procalcitonina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Región medial de la proadrenomedulina" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Lactato" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Otros biomarcadores" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Predicción etiológica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Predicción de bacteriemia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estratificación del riesgo y mortalidad" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones y recomendaciones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-29" "fechaAceptado" => "2017-02-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec834993" "palabras" => array:10 [ 0 => "Servicio de urgencias" 1 => "Neumonía adquirida en la comunidad" 2 => "Pronóstico" 3 => "Mortalidad" 4 => "Biomarcadores" 5 => "Procalcitonina" 6 => "Proadrenomedulina" 7 => "Proteína C reactiva" 8 => "Lactato" 9 => "Bacteriemia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec834994" "palabras" => array:10 [ 0 => "Biomarkers" 1 => "Bacteraemia" 2 => "Community-acquired pneumonia" 3 => "C-reactive protein" 4 => "Emergency department" 5 => "Lactate" 6 => "Mortality" 7 => "Proadrenomedullin" 8 => "Procalcitonin" 9 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Al 1,35% de los pacientes del servicio de urgencias (SU) se les diagnostica neumonía adquirida en la comunidad (NAC), principal causa infecciosa de muerte en nuestro entorno (10-14%) y origen de la mayoría de sepsis-shock sépticos en los SU. En la última década se ha acentuado la búsqueda de herramientas de ayuda para establecer un diagnóstico precoz, la etiología, la gravedad, la sospecha de bacteriemia y el pronóstico de mortalidad en la NAC. Para ello los biomarcadores han demostrado gran utilidad: procalcitonina (mayor rendimiento diagnóstico de NAC, etiología bacteriana y coexistencia de bacteriemia), lactato (marcador de hipoxia e hipoperfusión tisular) y proadrenomedulina (con la mayor capacidad de predecir mortalidad y combinada con las escalas pronósticas de gravedad obtiene aún mejores resultados). Esta revisión quiere poner de manifiesto las evidencias científicas recientes, aclarar las controversias existentes y comparar la utilidad y capacidad pronóstica de los biomarcadores en los pacientes con NAC en los SU." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Between all patients treated in the Emergency Department (ED), 1.35% are diagnosed with community-acquired pneumonia (CAP). CAP is the main cause of death due to infectious disease (10-14%) and the most frequent reason of sepsis-septic shock in the ED. In the last decade, the search for objective tools to help establishing an early diagnosis, bacterial aetiology, severity, suspicion of bacteremia and the prognosis of mortality has increased. Biomarkers have shown their usefulness in this matter. Procalcitonin (obtains the highest accuracy for CAP diagnosis, bacterial aetiology and the presence of bacteremia), lactate (biomarker of hypoxia and tissue hypoperfusion) and proadrenomedullin (which has the greatest accuracy to predict mortality which in combination with the prognostic severity scales obtains even better results).The aim of this review is to highlight recently published scientific evidence and to compare the utility and prognostic accuracy of the biomarkers in CAP patients treated in the ED." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2376 "Ancho" => 3394 "Tamanyo" => 485994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores medios de procalcitonina orientativos en relación con la etiología en la neumonía adquirida en la comunidad, la situación clínica y la mortalidad a los 30 días. NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCT: procalcitonina. * Bacterias atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Chamydophila pneumoniae. ** Bacterias típicas o piógenas: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, bacilos gram-negativos. *** NAC mixta: bacteriana (típica, atípica o Legionella) más (bacteriana atípica o viral). Fuente: elaboración propia a partir de Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>, Tudela et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a>, Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>, España et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>, Alba et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>, Vai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>, Muller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a> y Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3700 "Ancho" => 3259 "Tamanyo" => 1032566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala pronóstica de gravedad Pneumonia Severity Index o índice de gravedad de la neumonía. 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Fuente: adaptada de Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a> y Fine et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2512 "Ancho" => 3500 "Tamanyo" => 703163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala Severity Community Acquired Pneumonia (SCAP) y nuevo algoritmo de clasificación para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en función de la SCAP y las concentraciones de la MRproADM para decidir el lugar de tratamiento según la estimación de complicaciones y mortalidad esperables. NAC: neumonía adquirida en la comunidad; SCAP: Severity Community Acquired Pneumonia; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina en nmol/l; VM: ventilación mecánica. Fuente: adaptada de Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>, Gordo-Remartínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a> y Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a>." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2121 "Ancho" => 3347 "Tamanyo" => 427693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nuevo algoritmo de clasificación para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en función de la escala CURB65-A para decidir el lugar de tratamiento. NAC: neumonía adquirida en la comunidad; CURB65-A: escala que combina la MRproADM con la escala CURB-65, acrónimo de Confusión, Urea plasmática >44mg/dl (BUN >19,4mg/dl o >7mmol/l), Frecuencia respiratoria ≥30, Presión arterial sistólica <90mmHg o Presión arterial diastólica ≤60mmHg y Edad ≥65 años; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina; UCI: unidad de cuidados intensivos. Fuente: adaptada de Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">11</a> y Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a>." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ABC-ROC: área bajo la curva-receiver operating characteristic; CURB-65: acrónimo de Confusión, Urea plasmática>44mg/dl (BUN >19,4mg/dl o >7mmol/l), Frecuencia respiratoria ≥30, Presión arterial sistólica <90mmHg o Presión arterial diastólica ≤60mmHg y Edad ≥65 años; IC: intervalo de confianza; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; OR: odds ratio; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; proANP: propéptido auricular natriurético; proET1: proendotelina-1; PSI: Pneumonia Severity Index; REA-ICU: risk of early admission to intensive care unit; SU: servicio de urgencias; VM: ventilación mecánica.Fuente: elaboración propia." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Christ-Crain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">20</a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">302 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 semanas mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior a PCR y PCT Igual a PSI (ABC 0,73) MRproADM+PSI: ABC 0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.653 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior a PCT Mejora PSI en los grupos de alto riesgo PSI IV-V (ABC 0,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Krüger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">728 Prospectivo Dados de alta en SU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 días 180 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,85 0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior a PCR, PCT, copeptina, proANP, proET1 y leucocitos Independiente de CURB-65 30 días MRproADM+CURB-65: ABC 0,85 180 días MRproADM+CURB-65: ABC 0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">58</a>, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">925 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muerte combinada con admisión UCI y empiema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,75-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MRproADM+PSI (ABC 0,75) y CURB-65+MRproADM (ABC 0,73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albrich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.359 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ABC del modelo CURB65-A (ABC 0,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">228 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días 1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.07 0,646 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86 0,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejora PSI y CURB-65 Independientemente de la etiología de la NAC (bacteriana, viral, atípica o mixta) PSI+MRproADM (ABC 0,91) CURB-65+MRproADM (ABC 0,90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Renaud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">24</a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">877 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad 3 días combinado uso de VM y vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejora el REA-ICU score con ABC 0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Courtais et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a>, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">109 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con PSI IV-V la proADM predice riesgo de muerte a los 30 días mejor que el PSI (OR 4,61 [IC 95%: 1,66-20,22], p=0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>, 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">127 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días 180 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,86 1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,89 0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días: la combinación con mejor rendimiento es MRproADM+PSI, con ABC-ROC de 0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">265 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días 1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,913 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,82 0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PSI+MRproADM (ABC 0,91) CURB-65+MRproADM (ABC 0,88) OR 4,229 (1,690-10,585) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gordo-Remartínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a>, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">226 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PSI+MRproADM (ABC 0,75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416726.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios que evalúan la región medial de la proadrenomedulina en pacientes en los servicios de urgencias como factor pronóstico en la neumonía adquirida en la comunidad" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Puntos de corte elegidos por consenso orientativos para los SU.BMRII: biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección; EPG: escalas pronósticas de gravedad; hsPCR: PCR de alta sensibilidad; MRproADM: región medial de proadrenomedulina; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; SS: shock séptico; SU: servicio de urgencias; UCI: unidad de cuidados intensivos.Fuente: elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos de corte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significado clínico o utilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores/limitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">PCT (ng/ml)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de otros procesos o NAC viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Determinar en el SU para diagnóstico, etiología, descartar bacteriemia, indicación adecuada de alta o ingreso Muestra cuantitativa con alta sensibilidad. En su defecto, semicuantitativa Mayor rendimiento que la PCR y resto de BMRII para diagnóstico de NAC, etiología y bacteriemia Menor rendimiento que MRproADM en predicción de mortalidad con/sin EPG</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,10-0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha NAC atípica frente a NAC típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de Streptococcus pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de bacteriemia. Indicación de ingreso y mayor mortalidad. Evolución a sepsis-SS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor mortalidad a 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valoración de ingreso en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">MRproADM (nmol/l)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posibilidad de tratamiento domiciliario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Determinar en el SU para pronóstico de complicaciones y mortalidad e indicación adecuada de alta o ingreso Muestra cuantitativa con alta sensibilidad Mayor rendimiento que el resto de BMRII en predicción de mortalidad con/sin EPG</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,75-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observación hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Necesidad de ingreso. Mayor mortalidad. Evolución a sepsis-SS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">PCR (mg/ml)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de NAC frente a otros procesos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Mejor utilizar hsPCR (gana en sensibilidad, especificidad y valor predictivo) con técnicas cuantitativas ultrasensibles Menor rendimiento que la PCT para etiología, bacteriemia y pronóstico Menor rendimiento que lactato, PCT y MRproADM en predicción de mortalidad sola o con EPG Utilizar solo si no hay disponibilidad de PCT o MRproADM</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha NAC típica frente a NAC atípica, mayor mortalidad a los 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de bacteriemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Lactato (mmol/l)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monitorizar lactato arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Determinar en el SU ante la existencia de criterios de gravedad clínica (sepsis-SS) Seriación a las 8-12h para comprobar aclaramiento en pacientes con lactato inicial >2mmol/l a su llegada al SU</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor mortalidad. Monitorizar para ver respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>3,5-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad muy elevada a 7 y 30 días, independiente de la situación hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416725.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones prácticas del uso de los biomarcadores en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "223.e1-2319.e" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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Estadísticas

Revisión

Utilidad y valor pronóstico de los biomarcadores en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias

Usefulness and prognostic value of biomarkers in patients with community-acquired pneumonia in the emergency department

Agustín Julián-Jiméneza,

Autor para correspondencia

agustinj@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.

, Juan González del Castillob, Francisco Javier Candelc

a Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario Universitario de Toledo, Toledo, España

b Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España

c Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España

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El 51&#37; corresponden a pacientes con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 an¿os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; subgrupo con un diagn&#243;stico m&#225;s dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; mayor gravedad cl&#237;nica y mortalidad a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NAC representa la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los pa&#237;ses occidentales&#40;10-14&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> y el origen de la mayor&#237;a de las sepsis y shock s&#233;pticos que se atienden en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como la primera causa infecciosa &#40;9&#37;&#41; de ingreso en la unidad de cuidados intensivos&#40;UCI&#41;&#44; lo que requieren el 2&#44;6&#37; de las NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; De ah&#237; la importancia que tiene la NAC en los SU&#44; y dado que el 75&#37; de todas ellas son valoradas en alg&#250;n momento en dichas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; tambi&#233;n del &#171;impacto del SU en la NAC&#187;&#44; al ser el dispositivo donde se toman las decisiones iniciales&#44; pero fundamentales&#44; para la evoluci&#243;n del proceso y la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Existe gran variabilidad en el manejo de los aspectos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#44; lo que constituye una de las razones que explican las diferencias en las tasas de ingreso &#40;22-61&#37;&#41;&#44; la consecuci&#243;n del diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; la solicitud de estudios complementarios&#44; la elecci&#243;n de la pauta antimicrobiana o la intensidad de cuidados ofrecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Por ello&#44; es la infecci&#243;n m&#225;s relevante en los SU&#44; por lo que determinar correctamente la necesidad de ingreso &#40;el cu&#225;ndo&#41;&#44; la ubicaci&#243;n &#40;el d&#243;nde&#41; y la intensidad de cuidados &#40;el c&#243;mo&#41; va a condicionar el pron&#243;stico&#44; la mortalidad&#44; la solicitud de pruebas y estudios microbiol&#243;gicos&#44; la pauta antibi&#243;tica&#44; la intensidad de observaci&#243;n cl&#237;nica y la utilizaci&#243;n de recursos sociosanitarios &#40;costes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este sentido&#44; la implementaci&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> con el uso de las escalas pron&#243;sticas de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infecci&#243;n &#40;BMRII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> mejoran la adecuaci&#243;n del tratamiento&#44; de los ingresos&#44; la evoluci&#243;n&#44; la estancia hospitalaria y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente se ha acentuado la b&#250;squeda de herramientas de ayuda para establecer&#44; ante la sospecha de NAC&#44; incluso en la primera valoraci&#243;n o triaje dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; un diagn&#243;stico precoz&#44; el pron&#243;stico&#44; la gravedad&#44; la sospecha de bacteriemia y la posible etiolog&#237;a bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Recientemente se han publicado m&#250;ltiples estudios&#44; revisiones y metaan&#225;lisis que demuestran la utilidad de los BMRII en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; especialmente en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; que han incluido la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva &#40;PCR&#41;&#44; las interleucinas &#40;IL&#41; 6 y 8&#44; la proendotelina-1 &#40;proET1&#41;&#44; la copeptina&#44; el d&#237;mero D&#44; el prop&#233;ptido auricular natriur&#233;tico &#40;proANP&#41; o el cortisol&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13-17</span></a>&#46; Pero entre ellos destacan&#44; para pronosticar mortalidad&#44; la regi&#243;n medial de la proadrenomedulina &#40;MRproADM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;18-27</span></a>&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n destaca la procalcitonina &#40;PCT&#41;&#44; sensible y espec&#237;fica para orientar hacia el pat&#243;geno causante de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;28-30</span></a>&#44; su evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;a sepsis grave y shock s&#233;ptico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; la posibilidad de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;31&#44;32</span></a>&#44; la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y como gu&#237;a del tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46; Y finalmente&#44; el lactato&#44; mejor marcador de hipoperfusi&#243;n e hipoxia tisular&#44; que est&#225; incluido en todas las recomendaciones de valoraci&#243;n de los pacientes con sepsis y shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n quiere poner de manifiesto las evidencias cient&#237;ficas publicadas recientemente&#44; aclarar las controversias existentes y comparar la utilidad y capacidad pron&#243;stica de los BMRII en los pacientes con NAC&#46; Y a partir de ella&#44; generar distintas recomendaciones que ayuden a definir el papel de estos en la valoraci&#243;n de la NAC&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estrategia de la revisi&#243;n y selecci&#243;n de art&#237;culos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda sistem&#225;tica en las bases de datos PubMed&#44; Web of Sciencie&#44; Scopus y EMBASE&#44; combinando como palabras clave&#58; &#40;neumon&#237;a adquirida en la comunidad o neumon&#237;a&#41; y &#40;pron&#243;stico o escalas pron&#243;sticas o mortalidad o bacteriemia&#41; y &#40;biomarcadores&#44; adrenomedulina&#44; procalcitonina&#44; lactato&#41;&#46; Se utilizaron filtros para seleccionar art&#237;culos de pacientes adultos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#41;&#44; relacionados con los SU&#44; en ingl&#233;s y espa&#241;ol&#44; desde el 1-01-2001 hasta el 30-11-2016&#46; Se escogieron los considerados relevantes a criterio de los autores&#46; Se excluyeron art&#237;culos de pacientes inmunodeprimidos&#44; neutrop&#233;nicos&#44; con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; trasplantados&#44; esplenectomizados o con tratamiento inmunosupresor&#44; as&#237; como los elaborados en planta de hospitalizaci&#243;n o en medicina intensiva&#46; Se ampli&#243; la b&#250;squeda manualmente a otros art&#237;culos que se consideraron de inter&#233;s&#46; De esta forma se encontraron 4&#46;823 resultados&#44; de los cuales se seleccionaron inicialmente 185 art&#237;culos &#40;editoriales&#44; cartas cient&#237;ficas&#44; originales&#44; originales breves&#44; revisiones y metaan&#225;lisis&#41;&#46; En &#250;ltima instancia se eligieron 53 art&#237;culos que cumpl&#237;an con los objetivos de la revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Biomarcadores en la neumon&#237;a adquirida en la comunidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como biomarcador a aquella mol&#233;cula medible en una muestra biol&#243;gica cuyas concentraciones se constituyen en indicadores del grado de respuesta inflamatoria y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento y como gu&#237;a de la terapia antibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El BMRII debe proporcionar informaci&#243;n adicional a la obtenida con los datos cl&#237;nicos del paciente y ayudar a la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46; Las principales utilidades de los BMRII que se buscan en la NAC son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un diagn&#243;stico precoz de NAC bacteriana &#40;frente a otras enfermedades cardiovasculares&#44; inflamatorias&#44; infecciones v&#237;ricas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar a los pacientes con NAC grave con la m&#225;xima sensibilidad y valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; as&#237; como descartar los casos con sospecha de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> con la mayor especificidad y valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estratificar el riesgo de mala evoluci&#243;n&#44; complicaciones y mortalidad de forma independiente o en combinaci&#243;n con las escalas pron&#243;sticas de gravedad&#44; para indicar el ingreso hospitalario y el lugar m&#225;s adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;33</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; las caracter&#237;sticas y la edad del paciente&#44; el tipo de pat&#243;geno y el punto de corte adoptado&#44; se deben tener en cuenta otros factores para interpretar los resultados de cada BMRII&#46; Se debe considerar si el enfermo ha tomado antibi&#243;ticos en las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas &#40;puede disminuir los valores&#41;&#44; el tiempo de sintomatolog&#237;a y la posible agresi&#243;n bacteriana y la propia cin&#233;tica de los BMRII&#44; que condicionar&#225; su utilidad y determinar&#225; cu&#225;les son los m&#225;s indicados en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prote&#237;na C reactiva</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR se libera en los hepatocitos tras la estimulaci&#243;n de las IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamaci&#243;n&#44; infecciones v&#237;ricas&#44; bacterianas o NAC mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Plantea limitaciones por su cin&#233;tica lenta&#44; que puede originar falsos negativos al inicio de la NAC y retraso en su aclaramiento tras un adecuado tratamiento y resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Ofrece menor capacidad diagn&#243;stica de NAC bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;23</span></a> y pron&#243;stica &#40;predicci&#243;n de bacteriemia y mortalidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;33</span></a> que la PCT o la MRproADM&#46; Adem&#225;s&#44; sus valores dependen de la edad&#44; sexo y raza&#44; por lo que habr&#237;a que ajustar e interpretar sus concentraciones s&#233;ricas en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Ruiz-Gonz&#225;lez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> publicaron un buen rendimiento de la PCR &#40;con un punto de corte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; para detectar NAC frente a otras infecciones respiratorias&#44; con un &#225;rea bajo la curva-<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span> &#40;ABC-ROC&#41; de 0&#44;84 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;82-0&#44;87&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR de alta sensibilidad &#40;hsPCR&#41; obtiene mayor especificidad para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n bacteriana&#46; En ancianos se ha conseguido&#44; con punto de corte de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; un ABC de 0&#44;76 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;72-0&#44;79&#41; para diagnosticar NAC frente a otros procesos pulmonares agudos&#44; con un riesgo relativo &#40;RR&#41; de 3&#44;59 &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;35-5&#44;48&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Procalcitonina</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prote&#237;na sintetizada en la tiroides y c&#233;lulas neuroendocrinas del pulm&#243;n&#44; aunque otros tejidos pueden producirla en situaciones de infecci&#243;n bacteriana&#46; En sanos es casi indetectable &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sus concentraciones se relacionan con el grado de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; la carga bacteriana y&#47;o la concentraci&#243;n de endotoxina&#46; Su cin&#233;tica se considera adecuada para su utilizaci&#243;n en los SU&#44; ya que se eleva a las 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el est&#237;mulo bacteriano y sus valores pico se encuentran a las 12-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus utilidades reconocidas en el paciente con sospecha de NAC&#44; destacan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de distinguir NAC con un punto de corte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en pacientes con disnea en el SU con la mejor ABC-ROC de 0&#44;84 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;77-0&#44;91&#41;&#44; una sensibilidad del 80&#37;&#44; especificidad del 78&#37; y VPN del 96&#37;&#44; frente a insuficiencia cardiaca y otras enfermedades cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevado poder para predecir infecci&#243;n bacteriana frente a la viral&#44; e incluso detectar sobreinfecci&#243;n bacteriana en pacientes con neumon&#237;a viral cuando sus valores son mayores de 0&#44;10-0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;28&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discriminar entre bacterias at&#237;picas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&#41; y t&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Cuando es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; orienta especialmente a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;30</span></a>&#46; De forma que con un punto de corte de PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; se obtiene un rendimiento diagn&#243;stico considerable para predecir la etiolog&#237;a de la NAC por neumococo&#44; con ABC-ROC de 0&#44;92&#44; una sensibilidad del 89&#37;&#44; una especificidad del 84&#37; y un VPN superior al 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pronosticar mala evoluci&#243;n y riesgo de sepsis grave y shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;30&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de predecir bacteriemia concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; El punto de corte var&#237;a desde 0&#44;25 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml seg&#250;n autores&#44; pero siempre con el mejor rendimiento de los distintos BMRII&#44; y en casi todos los casos con VPN mayor del 94&#37; y especificidad mayor del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;31&#44;32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n en grupos de riesgo de mortalidad &#40;junto con las escalas pron&#243;sticas de gravedad o aisladamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; As&#237;&#44; Juli&#225;n-Jim&#233;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; al a&#241;adir como criterio de ingreso una PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml a la escalas pron&#243;sticas de gravedad <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span> &#40;PSI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en 400 episodios de NAC&#44; consiguen mejorar la decisi&#243;n alta-ingreso en el 23&#37; de pacientes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; la estancia media en 2&#44;25 d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la mortalidad desde el 15 hasta el 5&#44;5&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; M&#250;ltiples estudios han demostrado la relaci&#243;n existente entre la PCT con los grupos de PSI y CURB-65 &#40;acr&#243;nimo de las siglas en ingl&#233;s de Confusi&#243;n&#44; Urea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Frecuencia respiratoria &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o Presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y Edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41; &#40;mayor en grupos PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> y CURB-65 3-5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la mejora del pron&#243;stico de mortalidad de ambas escalas pron&#243;sticas de gravedad al combinarlas con PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica y del tratamiento antimicrobiano al seriar la PCT &#40;una reducci&#243;n s&#233;rica del 30-50&#37; indica que el proceso est&#225; en resoluci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ancianos mantiene su capacidad diagn&#243;stica de NAC&#44; etiol&#243;gica&#44; de bacteriemia y pron&#243;stica de mortalidad&#44; con rendimiento superior al resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Regi&#243;n medial de la proadrenomedulina</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de proADM es dif&#237;cil &#40;vida media corta y gran uni&#243;n a receptores&#41;&#44; por ello se utiliza la MRproADM&#44; que aumenta en situaciones de estr&#233;s celular y es reconocida como BMRII&#44; marcador de sepsis y de otras enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13-15&#44;18-27</span></a>&#46; Aun siendo capaz de discriminar entre infecci&#243;n bacteriana frente a la v&#237;rica&#44; diagnosticar sepsis y su evoluci&#243;n a shock s&#233;ptico y como predictor de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; destaca su poder pron&#243;stico de mortalidad a corto &#40;7-30 d&#237;as&#41;&#44; medio plazo &#40;90-180 d&#237;as&#41; e incluso a un a&#241;o&#44; superior al resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;15</span></a>&#46; Este rendimiento pron&#243;stico es comparable o superior a las escalas pron&#243;sticas de gravedad &#40;PSI y CURB-65&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Courtais et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> comunican en los pacientes con PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> un ABC-ROC de 0&#44;81 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;65-0&#44;96&#41; frente al PSI de 0&#44;69 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;44-0&#44;89&#41;&#44; con un OR de 4&#44;61&#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;66-20&#44;22&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#46; En este sentido&#44; un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> con 8 estudios y 4&#46;119 pacientes&#44; con un punto de corte de MRproADM de entre 1&#44;06 a 1&#44;85 nmol&#47;l&#44; determina que para predecir mortalidad a los 28-30 d&#237;as el ABC-ROC es de 0&#44;76 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;72-0&#44;80&#41;&#46; En esta revisi&#243;n&#44; el OR inferior es de 4&#44;61 &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;53-8&#44;43&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y el OR superior de 21&#44;60 &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;86-163&#44;09&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Lactato</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es considerado el mejor marcador de hipoperfusi&#243;n e hipoxia tisular&#46; Sus valores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l deben ser monitorizados al ser un predictor independiente de gravedad &#40;sepsis-shock s&#233;ptico&#41;&#44; mala evoluci&#243;n y mortalidad en pacientes con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> con 424 pacientes comprob&#243; que los supervivientes a los 30 d&#237;as ten&#237;an lactacidemia de 1&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l frente a 3&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l en fallecidos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con una excelente predicci&#243;n de mortalidad consiguiendo ABC-ROC de 0&#44;85&#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;78-0&#44;92&#41;&#46; Sus autores concluyen que&#44; con&#47;sin existencia de hipotensi&#243;n&#44; los pacientes con NAC y lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y&#47;o PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml no deber&#237;an ser dados de alta&#46; Y los pacientes con lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml deber&#237;an ser valorados por la UCI &#40;con gran probabilidad de bacteriemia y evoluci&#243;n a shock s&#233;ptico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Jo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> comparan la capacidad de predecir mortalidad de CURB-65 y PSI con una nueva escala pron&#243;stica de gravedad que incluye el lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Early Warning Score-Lactate</span> &#40;NEWS-L&#41;&#44; que es la adaptaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">VitalPAC Early Warning Score-Lactate</span> &#40;ViEWS-L&#41;&#44; para pacientes con NAC grave&#46; En dicho trabajo observaron que la mortalidad aumenta en funci&#243;n de unos cuartiles de valores de lactato elegidos&#46; As&#237;&#44; el primer cuartil&#44; con &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; present&#243; un 2&#44;2&#37; de mortalidad&#59; el segundo cuartil&#44; con 3&#44;1-5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; present&#243; un 7&#44;9&#37;&#59; el tercer cuartil mostr&#243; un 9&#44;6&#37; si el lactato era de entre 5&#44;3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; y el cuarto cuartil un 23&#44;9&#37; de mortalidad cuando el lactato era &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; El ABC-ROC de la NEWS-L fue de 0&#44;73 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;66-0&#44;80&#41;&#44; sin mostrar diferencias significativas con la del PSI&#44; de 0&#44;68 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;61-0&#44;76&#41;&#44; ni con la de CURB-65&#44; de 0&#44;66 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;59-0&#44;73&#41;&#46; La NEWS-L punt&#250;a presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; frecuencia respiratoria&#44; frecuencia cardiaca&#44; temperatura&#44; porcentaje de saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; necesidad de oxigeno suplementario&#44; nivel de consciencia y lactato&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otros biomarcadores</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suelen estar disponibles y no tienen el nivel de evidencia que los descritos anteriormente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ProET1</span>&#46; Se relaciona con la gravedad cl&#237;nica y como predictor de la mortalidad e ingreso en UCI&#46; En un estudio mostr&#243; mayor capacidad &#40;comparada con PCR&#44; PCT y leucocitos&#41; para predecir el ingreso en UCI&#44; con un ABC de 0&#44;64 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;53-0&#44;74&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Copeptina</span>&#46; Sus concentraciones aumentan en pacientes con NAC frente a los sanos &#40;1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;l&#41;&#46; Se le considera buen predictor de ingreso en UCI y mortalidad en los primeros 7 d&#237;as &#40;ABC&#58; 0&#44;81&#44; con un punto de corte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;l&#44; sensibilidad del 78&#37; y especificidad del 79&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El mayor estudio publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;1&#46;740 pacientes&#41; que compara copeptina con m&#250;ltiples BMRII y CURB-65 para predecir mortalidad a los 28 d&#237;as&#44; con un punto de corte de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;l&#44; obtiene un ABC de 0&#44;84 &#40;similar a MRproADM pero superior a PCR&#44; PCT y CURB-65&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;ptidos natriur&#233;ticos</span>&#46; Tanto el precursor del p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular &#40;proANP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> como del p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo B &#40;proBNP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> han sido estudiados como factores pron&#243;sticos de mortalidad en la NAC&#46; Quiz&#225;s&#44; su mayor aportaci&#243;n es la capacidad del proBNP de diferenciar NAC frente a insuficiencia cardiaca aguda&#44; cuando se objetivan concentraciones de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; con las que consigue un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; de 10&#44;01 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;32-75&#44;7&#41;&#44; con sensibilidad del 76&#44;5&#37; y especificidad del 60&#44;8&#37; para diagnosticar insuficiencia cardiaca aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cortisol&#46;</span> Se asocia con la gravedad y mortalidad en la NAC y predice la inestabilidad cl&#237;nica persistente&#44; por lo que es un potencial BMRII para identificar pacientes con riesgo de sufrir NAC de curso complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Kolditz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> compararon su exactitud pron&#243;stica de mortalidad en los 7 primeros d&#237;as con CRB-65&#44; MRproADM y PCT&#44; a los que mejoraba&#44; consiguiendo con un punto de corte &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>795<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l un ABC de 0&#44;70&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">d&#237;mero D</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; el receptor de superficie expresado en las c&#233;lulas mieloides &#40;sTREM1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la amplitud de distribuci&#243;n de los eritrocitos &#40;RDW&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; metabolitos lip&#237;dicos o las IL-6 e IL-8&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; se han propuesto como marcadores diagn&#243;sticos y pron&#243;sticos&#44; aunque ninguno se ha validado en la NAC&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">neopterina</span> se considera marcador de infecci&#243;n v&#237;rica&#59; su uso conjunto con la PCT puede elevar su capacidad y rendimiento diagn&#243;stico mutuo&#44; especialmente en &#233;poca de epidemia v&#237;rica o para diferenciar la etiolog&#237;a viral y la bacteriana en la sospecha de NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Predicci&#243;n etiol&#243;gica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra mayor inflamaci&#243;n sist&#233;mica y valores m&#225;s elevados de BMRII en las NAC bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y especialmente cuando el pat&#243;geno es <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Este hecho es importante porque cuando la etiolog&#237;a es neumoc&#243;cica existe mayor probabilidad de progresi&#243;n a sepsis-shock s&#233;ptico&#44; de bacteriemia y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>&#46; El diagnostico de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> incrementa la posibilidad de sepsis grave del 18&#44;2 al 25&#44;9&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y se asocia con un OR de 1&#44;59 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;31-1&#44;95&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad diagn&#243;stica de NAC bacteriana de la PCT es muy superior a la del resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; la controversia surge para encontrar los puntos de corte &#243;ptimos que ofrezcan una orientaci&#243;n etiol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Cuando existe la duda diagn&#243;stica entre NAC bacteriana o viral o con otra enfermedad pleuropulmonar en un paciente con disnea&#44; una PCT &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml obtiene una sensibilidad del 80&#37;&#44; una especificidad del 78&#37;&#44; un VPN del 96&#37; y un ABC de 0&#44;84 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;77-0&#44;91&#41; para diagnosticar NAC bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Dicho de otra manera&#44; si la PCT es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; la probabilidad de NAC bacteriana es m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuquemelle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> se&#241;alan que con PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se distingue entre NAC viral y aquella NAC viral con coinfecci&#243;n bacteriana en situaciones de epidemia de gripe&#44; con un OR de 12&#44;9 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-51&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> encuentran diferencias de PCT entre la NAC bacteriana t&#237;pica con medias de 1&#44;06 &#40;0&#44;29-10&#44;01&#41; ng&#47;ml frente a la NAC at&#237;pica con 0&#44;09 &#40;0&#44;06-0&#44;17&#41; ng&#47;ml&#46; Y con un punto de corte &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; la PCT obtiene un OR de 21&#44;67 &#40;IC 95&#37;&#58; 7&#44;74-60&#44;67&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#44; con ABC de 0&#44;81&#44; sensibilidad del 88&#44;64&#37;&#44; especificidad del 73&#44;53&#37;&#44; VPP del 59&#44;09&#37; y VPN del 93&#44;75&#37; para NAC t&#237;pica&#46; Mientras que la PCR con un punto de corte de PCR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l obtiene menor rendimiento&#44; con OR de 4&#44;01&#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;85-8&#44;65&#41; y ABC de 0&#44;73&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Predicci&#243;n de bacteriemia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NAC representa la segunda causa de bacteriemia detectada en los SU y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el pat&#243;geno m&#225;s implicado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&#41;&#44; detr&#225;s de las infecciones del tracto urinario y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se encuentra bacteriemia en el 10-25&#37; de los pacientes con NAC&#44; dependiendo de los criterios para extraer hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y la gravedad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>&#46; La sospecha y confirmaci&#243;n de bacteriemia tiene un importante significado pron&#243;stico y condiciona la decisi&#243;n de solicitud de estudios microbiol&#243;gicos &#40;hemocultivos y antigenuria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; de ingreso o alta&#44; y de la elecci&#243;n de la pauta antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosos trabajos que se&#241;alan la utilidad de los BMRII&#44; especialmente de PCT&#44; la cual ha demostrado una capacidad muy superior de predecir la existencia de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13-15&#44;30-32&#44;54</span></a>&#46; Por ello&#44; encontrar un punto de corte de PCT que pueda descartar la existencia de bacteriemia en la NAC en el SU ha sido empe&#241;o de distintos autores&#44; aunque estos var&#237;an de entre 0&#44;35-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;32&#44;33</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis no exclusivo de pacientes con NAC&#44; Hoeboer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> analizan 58 estudios &#40;16&#46;514 pacientes&#44; 3&#46;420 con bacteriemia&#41; en los que encuentran que un punto de corte &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml consigue un ABC de 0&#44;79&#44; con una sensibilidad del 76&#37; y una especificidad del 69&#37;&#46; Y este rendimiento diagn&#243;stico se incrementa a un ABC de 0&#44;88 con sensibilidad del 89&#37; y especificidad del 78&#37; en el subgrupo de pacientes que ingresan en la UCI&#46; A diferencia de la PCR&#44; la PCT mantiene esta capacidad en ancianos&#44; en los cuales con un punto de corte &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se obtiene un ABC de 0&#44;95&#44; con sensibilidad del 92&#37;&#44; especificidad del 88&#37; y VPN del 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las publicaciones que comparan PCT con hsPCR&#44; aunque esta aumenta su especificidad y VPP y hay diferencias significativas entre los valores de las NAC con&#47;sin bacteriemia &#40;91&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l frente a 180&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; contin&#250;a siendo inferior a la de la PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Resultados similares son los obtenidos por Schuetz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; donde la PCT es superior &#40;ABC&#58; 0&#44;84 &#91;IC 95&#37;&#58;0&#44;74-0&#44;93&#93;&#41; a la PCR &#40;ABC&#58; 0&#44;67 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;56-0&#44;78&#93;&#41; y al recuento de leucocitos &#40;ABC&#58; 0&#44;66 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;55-0&#44;78&#93;&#41;&#46; En esta l&#237;nea&#44; un estudio espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sobre 127 pacientes &#40;23&#37; con bacteriemia&#41; encontr&#243;&#44; con PCT &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; un excelente rendimiento &#40;muy superior al de PCR&#44; leucocitos&#44; MRproADM y lactato&#41;&#44; con ABC de 0&#44;95 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;89-1&#41;&#44; sensibilidad del 93&#44;1&#37;&#44; especificidad del 89&#44;7&#37; y VPN del 97&#44;8&#37;&#46; En otro estudio con 474 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; 85&#40;17&#44;9&#37;&#41; con bacteriemia y 75&#40;88&#44;4&#37;&#41; de ellos con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; se obtuvieron resultados similares&#59; con un punto de corte &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; obtiene ABC de 0&#44;98 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;91-0&#44;99&#41;&#44; sensibilidad del 94&#44;1&#37;&#44; especificidad del 91&#37; y VPN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98&#37;&#46; Cuando se analizaron solo los casos de NAC con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> con punto de corte &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; tambi&#233;n se encontr&#243; un ABC de 0&#44;97 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;90-0&#44;99&#41;&#44; sensibilidad del 94&#44;6&#37;&#44; especificidad del 91&#37; y VPN del 98&#44;8&#37;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estratificaci&#243;n del riesgo y mortalidad</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la gravedad resulta fundamental para estimar la intensidad de tratamiento que necesita el paciente&#46; El uso de GPC con escalas pron&#243;sticas de gravedad disminuye la proporci&#243;n de NAC de bajo riesgo &#40;grupos PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41; ingresadas inadecuadamente &#40;del 49 al 31&#37;&#41;&#44; las reconsultas en el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; la estancia hospitalaria y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Pero&#44; son conocidas las limitaciones de las escalas pron&#243;sticas de gravedad m&#225;s utilizadas en los SU &#40;PSI y CURB-65&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; as&#237; como que la combinaci&#243;n de los BMRII con estas mejoran su capacidad predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello los BMRII podr&#237;an mejorar la adecuaci&#243;n de los ingresos en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;33&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PSI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> identifica bien el bajo riesgo de mortalidad en las clases PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y nos ayuda a decidir &#171;el alta&#187;&#44; pero confiere excesivo peso a la edad para los mayores de 65 a&#241;os&#44; puede infraestimar la gravedad&#44; sobre todo en j&#243;venes con hipoxia&#44; y no valora circunstancias adicionales a tener en cuenta &#40;criterios sepsis-shock s&#233;ptico&#44; bilateralidad&#44; afectaci&#243;n multilobar o cavitaci&#243;n radiol&#243;gica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CURB-65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> define 6 grupos de riesgo&#46; En relaci&#243;n con el PSI&#44; detecta mejor a los pacientes de alto riesgo &#40;clases 3-5&#41; que ingresar&#237;an&#44; pero tambi&#233;n presenta grandes limitaciones al sobreestimar el riesgo en los &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os por el criterio de la edad y tampoco valora la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; ni la comorbilidad&#44; ni la gravedad cl&#237;nica&#44; ni el grado de respuesta inflamatoria&#44; ni los hallazgos radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Severity Community Acquired Pneumonia</span> &#40;SCAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> contiene 2 criterios mayores y 6 menores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; es ya utilizada en muchos centros y recomendada por distintos expertos&#44; porque&#44; adem&#225;s de pronosticar la mortalidad como lo hacen el PSI y la CURB-65&#44; ha sido validada y es capaz de predecir la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la evoluci&#243;n a shock s&#233;ptico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la decisi&#243;n de hospitalizar a un paciente&#44; tambi&#233;n resulta de importancia identificar precozmente a los m&#225;s graves o los que pueden empeorar r&#225;pidamente para decidir si deben ser tratados en una UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ni PSI ni CURB-65 fueron dise&#241;adas para evaluar la necesidad de ingreso en UCI&#46; En cambio&#44; los criterios de gravedad de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span>-<span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> &#40;ATS&#47;IDSA&#41; de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y la escala SCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> s&#237; son apropiados para identificar a los candidatos a soporte inotr&#243;pico y&#47;o ventilatorio&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la accesibilidad y rapidez para determinar el lactato&#44; la PCR y la PCT en muchos SU&#44; a los que se va incorporando la MRproADM&#44; hacen que se postulen como criterios a&#241;adidos a las escalas pron&#243;sticas de gravedad y a la exploraci&#243;n para valorar la gravedad y mejorar la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46; As&#237;&#44; la combinaci&#243;n entre ellos puede aportar informaci&#243;n adicional para confirmar el diagn&#243;stico de NAC bacteriana&#44; predecir bacteriemia y decidir el lugar apropiado de tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; se puede considerar la combinaci&#243;n de escalas pron&#243;sticas de gravedad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BMRII como la mejor estrategia para la valoraci&#243;n pron&#243;stica y predicci&#243;n de mortalidad en el paciente con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33&#44;58</span></a> e incluso para gestionar mejor su estancia en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Men&#233;ndez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> demostraron que al a&#241;adir la PCR &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; y&#47;o la PCT &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; se incrementa el valor predictivo de PSI &#40;ABC&#58; 0&#44;81 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;75-0&#44;87&#93;&#41; y CURB-65 &#40;ABC&#58; 0&#44;82 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;76-0&#44;89&#93;&#41;&#44; y esta mejora era mayor cuando se combinaban ambos BMRII con una escala pron&#243;stica de gravedad o ambas escalas pron&#243;sticas de gravedad con un BMRII&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; resulta muy relevante el poder pron&#243;stico que ofrece la MRproADM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15-28</span></a>&#46; Sus resultados comparables o superiores a las escalas pron&#243;sticas de gravedad en la estimaci&#243;n de mortalidad a 3-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;24</span></a>&#44; 28-30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;21</span></a>&#44; 180<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23</span></a> y 365<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; su combinaci&#243;n con distintas escalas pron&#243;sticas de gravedad obtiene los mejores resultados publicados para este objetivo en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11-18&#44;22&#44;41</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis&#44; Cavallazzi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> concluyen que concentraciones altas de MRproADM se asocian con mayor riesgo de mortalidad a 28-30 d&#237;as&#44; con OR de 6&#44;86 &#40;IC 95&#37;&#58; 4&#44;64-10&#44;13&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y de aparici&#243;n de complicaciones &#40;necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; UCI&#44; muerte&#41;&#44; con OR de 5&#44;00 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;86-6&#44;49&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados de distintos estudios que eval&#250;an la MRproADM en los SU&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> muestran concentraciones s&#233;ricas &#40;cuartiles&#41; de MRproADM en el SU que se relacionan con la supervivencia de los pacientes&#58; primer cuartil &#40;Q&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;669<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#44; mortalidad a 30 d&#237;as del 1&#37;&#59; segundo Q&#44; de 0&#44;669-0&#44;965<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#44; mortalidad del 3&#37;&#59; tercer Q&#44; de 0&#44;966-1&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#44; mortalidad del 6&#37;&#44; y en el cuarto Q &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#44; mortalidad del 15&#37;&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001 entre cuartiles&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> propusieron una nueva escala &#40;CURB65-A&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; con 3 grupos de riesgo&#46; Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;CURB-65 0-1 y MRproADM &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41;&#58; riesgo bajo &#40;0&#44;65&#37; de mortalidad y 3&#44;9&#37; de episodios adversos&#41; donde se recomienda el alta&#46; Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;CURB-65 2 y MRproADM &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l o CURB-65 0-1 y MRproADM de entre 0&#44;75-1&#44;5 nmol&#47;l&#41;&#58; riesgo moderado &#40;2&#44;6&#37; de mortalidad y 8&#44;6&#37; de episodios adversos&#41; donde se indicaba el ingreso en la unidad de corta estancia &#40;UCE&#41; u observaci&#243;n&#46; Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#58; riesgo alto &#40;MRproADM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l con cualquier CURB-65&#41; en el que se recomendaba la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renaud et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> dise&#241;aron un estudio que analiza la capacidad pron&#243;stica de MRproADM para detectar la necesidad precoz de ingreso en UCI para la NAC grave &#40;aquella que requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica o agentes vasopresores o se produce el fallecimiento dentro de los 3 d&#237;as desde su atenci&#243;n en el SU&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> compararon PCT&#44; PCR y MRproADM con distintas escalas pron&#243;sticas de gravedad&#44; as&#237; como sus combinaciones para predecir la evoluci&#243;n adversa &#40;complicaciones&#41;&#46; Adem&#225;s de PSI y CURB-65&#44; incluyen la SCAP&#44; que es la escala con mejor ABC&#44; de 0&#44;82&#44; y MRproADM&#44; que es el BMRII con mayor capacidad&#44; con ABC de 0&#44;84&#44; comprobando que SCAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM consigue un ABC de 0&#44;879&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra un nuevo algoritmo de clasificaci&#243;n para los pacientes con NAC en funci&#243;n de la SCAP y la MRproADM para decidir el lugar de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la necesidad de ingreso y el lugar adecuado para realizar el tratamiento del enfermo puede ser dif&#237;cil&#44; pero es muy importante&#46; Las escalas pron&#243;sticas de gravedad tienen grandes limitaciones&#44; as&#237; como el juicio cl&#237;nico del m&#233;dico&#46; Por ello&#44; disponer en el SU de un panel eficiente de BMRII como complemento a la valoraci&#243;n cl&#237;nica resulta hoy en d&#237;a pertinente&#46; En este sentido&#44; determinar la PCT&#44; MRproADM y el lactato&#44; independientemente o asociados &#40;&#171;sinergia de los biomarcadores&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o en combinaci&#243;n con las escalas pron&#243;sticas de gravedad&#44; es hoy en d&#237;a la mejor opci&#243;n&#46; La clave estar&#225; en saber elegir el BMRII o la combinaci&#243;n que pueda mejorar el manejo del paciente con NAC en el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La PCT tiene la mayor capacidad para diagnosticar NAC&#44; etiolog&#237;a bacteriana y la coexistencia de bacteriemia&#46; La MRproADM&#44; para predecir mortalidad a corto&#44; medio-largo plazo y combinada con las escalas pron&#243;sticas de gravedad&#44; obtiene los mejores resultados&#46; En un futuro pr&#243;ximo&#44; los nuevos algoritmos &#40;CURB65-A o SCAP-MRproADM&#41; ser&#225;n utilizados de forma habitual y podr&#225;n mejorar de forma evidente la atenci&#243;n del paciente con NAC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se proponen unas recomendaciones pr&#225;cticas para la utilizaci&#243;n de los BMRII en los pacientes con NAC en los SU&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; otro aspecto a considerar es el relacionado con la relaci&#243;n coste-beneficio y la conveniencia de que los SU puedan disponer de los BMRII&#46; A nuestro juicio&#44; y siempre que exista alguna de las recomendaciones comentadas en esta revisi&#243;n&#44; el coste de una determinaci&#243;n de lactato en una gasometr&#237;a &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; de PCR &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; PCT &#40;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; o en los casos seleccionados de MRproADM &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#40;medias de los precios de compra comunicados en nuestros centros hospitalarios&#41;&#44; no deber&#237;a ser un obst&#225;culo para su disponibilidad en el SU&#44; donde un visita al mismo se valora en 228<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; un d&#237;a de ingreso no indicado en 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; y las decisiones de tratamientos inadecuados&#44; altas o pruebas microbiol&#243;gicas &#40;hemocultivos&#41; inapropiadas&#44; revisitas&#44; etc&#46;&#44; pueden suponer miles de euros al sistema y un peor pron&#243;stico vital para el enfermo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AJJ ha participado en reuniones cient&#237;ficas organizadas por Roche&#44; Thermo Scientific Biomarkers&#44; BRAHMS AG y Biomerieux&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JGC ha participado en reuniones cient&#237;ficas organizadas por Thermo Scientific Biomarkers&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FJC declara la no existencia de conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n con el presente art&#237;culo&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MRproADM punto de corte nmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ABC-ROC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario en relaci&#243;n con el valor pron&#243;stico de la MRproADM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Christ-Crain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">302<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 semanas mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superior a PCR y PCT<br>Igual a PSI &#40;ABC 0&#44;73&#41;<br>MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSI&#58; ABC 0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;653<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superior a PCT<br>Mejora PSI en los grupos de alto riesgo PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> &#40;ABC 0&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kr&#252;ger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">728<br>Prospectivo<br>Dados de alta en SU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 d&#237;as<br>180 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;85<br>0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superior a PCR&#44; PCT&#44; copeptina&#44; proANP&#44; proET1 y leucocitos<br>Independiente de CURB-65<br>30 d&#237;as MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CURB-65&#58; ABC 0&#44;85<br>180 d&#237;as MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CURB-65&#58; ABC 0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Schuetz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">925<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte combinada con admisi&#243;n UCI y empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75-1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSI &#40;ABC 0&#44;75&#41; y CURB-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM &#40;ABC 0&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;359&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ABC del modelo CURB65-A &#40;ABC 0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">228<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as<br>1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;07<br>0&#44;646&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86<br>0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejora PSI y CURB-65<br>Independientemente de la etiolog&#237;a de la NAC &#40;bacteriana&#44; viral&#44; at&#237;pica o mixta&#41;<br>PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM &#40;ABC 0&#44;91&#41;<br>CURB-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM &#40;ABC 0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Renaud et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">877<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad 3 d&#237;as combinado uso de VM y vasopresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejora el REA-ICU <span class="elsevierStyleItalic">score</span> con ABC 0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Courtais et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> la proADM predice riesgo de muerte a los 30 d&#237;as mejor que el PSI &#40;OR 4&#44;61 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;66-20&#44;22&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Juli&#225;n-Jim&#233;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">127<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as<br>180 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;86<br>1&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;89<br>0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as&#58; la combinaci&#243;n con mejor rendimiento es MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSI&#44; con ABC-ROC de 0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">265 Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as<br>1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;913&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82<br>0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM &#40;ABC 0&#44;91&#41;<br>CURB-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM &#40;ABC 0&#44;88&#41;<br>OR 4&#44;229 &#40;1&#44;690-10&#44;585&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gordo-Remart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">226<br>Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM &#40;ABC 0&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos de<br>corte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significado cl&#237;nico o utilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores&#47;limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">PCT &#40;ng&#47;ml&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Predicci&#243;n de otros procesos o NAC viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Determinar en el SU para diagn&#243;stico&#44; etiolog&#237;a&#44; descartar bacteriemia&#44; indicaci&#243;n adecuada de alta o ingreso<br>Muestra cuantitativa con alta sensibilidad&#46; En su defecto&#44; semicuantitativa<br>Mayor rendimiento que la PCR y resto de BMRII para diagn&#243;stico de NAC&#44; etiolog&#237;a y bacteriemia<br>Menor rendimiento que MRproADM en predicci&#243;n de mortalidad con&#47;sin EPG</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&#44;10-0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha NAC at&#237;pica frente a NAC t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Predicci&#243;n de bacteriemia&#46; Indicaci&#243;n de ingreso y mayor mortalidad&#46; Evoluci&#243;n a sepsis-SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor mortalidad a 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n de ingreso en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">MRproADM &#40;nmol&#47;l&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posibilidad de tratamiento domiciliario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Determinar en el SU para pron&#243;stico de complicaciones y mortalidad e indicaci&#243;n adecuada de alta o ingreso<br>Muestra cuantitativa con alta sensibilidad<br>Mayor rendimiento que el resto de BMRII en predicci&#243;n de mortalidad con&#47;sin EPG</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&#44;75-1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observaci&#243;n hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necesidad de ingreso&#46; Mayor mortalidad&#46; Evoluci&#243;n a sepsis-SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">PCR &#40;mg&#47;ml&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Predicci&#243;n de NAC frente a otros procesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Mejor utilizar hsPCR &#40;gana en sensibilidad&#44; especificidad y valor predictivo&#41; con t&#233;cnicas cuantitativas ultrasensibles<br>Menor rendimiento que la PCT para etiolog&#237;a&#44; bacteriemia y pron&#243;stico<br>Menor rendimiento que lactato&#44; PCT y MRproADM en predicci&#243;n de mortalidad sola o con EPG<br>Utilizar solo si no hay disponibilidad de PCT o MRproADM</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha NAC t&#237;pica frente a NAC at&#237;pica&#44; mayor mortalidad a los 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Predicci&#243;n de bacteriemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Lactato &#40;mmol&#47;l&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Monitorizar lactato arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Determinar en el SU ante la existencia de criterios de gravedad cl&#237;nica &#40;sepsis-SS&#41;<br>Seriaci&#243;n a las 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para comprobar aclaramiento en pacientes con lactato inicial &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l a su llegada al SU</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor mortalidad&#46; Monitorizar para ver respuesta al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad muy elevada a 7 y 30 d&#237;as&#44; independiente de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2017.02.024

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