Anemia del anciano | Medicina Clínica

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AF: anemia ferropénica; AIA: anemia indeterminad del anciano; AIC: anemia inflamatoria crónica; AIC+F: anemia inflamatoria con ferropenia; CHr: hemoglobina reticulocitaria media; EPO: eritropoyetina; FGE: filtrado glomerular estimado (ml/min/1,73m2); GI: gastrointestinal; HCM: hemoglobina corpuscular media; PCR: proteína C reactiva; SMD: síndrome mielodisplásico; sTfR/log Ft: cociente receptor soluble de transferrina/log concentración de ferritina; VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentación globular. 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La edad es, además, un factor de riesgo para procesos frecuentes, diagnosticados o no, como enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes o enfermedad de Alzheimer que aumentan el riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>.Al proceso del envejecimiento contribuyen factores que serían responsables de los cambios fenotípicos conducentes a la pérdida de la reserva fisiológica, insuficiencia orgánica y reducción de la funcionalidad. La suma de estos factores daría lugar al cuadro clínico del anciano: fragilidad, anemia, malnutrición y pobre respuesta inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>. Si la anemia es un factor independiente de riesgo de deterioro funcional, un marcador subrogado de un peor estado de salud o simplemente una comorbilidad más, es algo que aún desconocemos.Un mejor conocimiento de las bases moleculares del envejecimiento facilitaría el desarrollo de intervenciones que, aplicadas precozmente, podrían prevenir, retrasar, aliviar o incluso revertir algunas las enfermedades relacionadas con el mismo, con lo que se ganarían años de vida independiente. Esto es, no solo le añadiríamos «años a la vida», sino también «vida a los años».Definición y prevalencia de la anemia en el ancianoSegún la Organización Mundial de la Salud (OMS), la concentración de hemoglobina (Hb) que define la presencia de anemia en los ancianos sería <13g/dl en varones y <12g/dl en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>. Con estas definiciones, entre 1993 y 2005 la anemia afectaba al 24% de los ancianos en todo el mundo (164 millones de individuos), aunque con diferencias regionales importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>. Sin embargo, hay autores que cuestionan su validez en los ancianos, en los que una Hb cercana al límite inferior de la normalidad podría asociarse con un peor estado físico y cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">5</a>.En el Third US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESIII, Fases 1&2, 1988-1994; 26.372 individuos), la prevalencia de anemia en individuos ≥65años aumentaba progresivamente con la edad (13% en individuos de 75-84años, 23% en los de 85años o más) y era mayor entre los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>. En el reciente estudio EMPIRE en Portugal, la prevalencia en 1.617 individuos >65años también era mayor en hombres (22,2%) que en mujeres (19,9%) y aumentaba con la edad (17,3% en 65-79años, 31,4% en ≥80años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>.%La diferente prevalencia de anemia según el sexo podría reflejar diferencias en su incidencia. En una población de ancianos del condado de Olmsted (Minnesota) (n=618), la incidencia anual aumentó con la edad y fue mayor en hombres (90,3 por 1.000) que en mujeres (69,1 por 1.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">8</a>. En 465 casos (75%) se detectó anemia durante un ingreso hospitalario, aunque solo en 57 la anemia fue la causa de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">8</a>. Por el contrario, en la región del Piamonte (Italia) (n=529), la incidencia anual de anemia y anemia leve fueron del 24,2 y del 22,5 por 1.000, respectivamente, sin diferencias entre sexos, pero aumentando con la edad (4,9 por 1.000 en el grupo de 65-69años, 72,4 por 1.000 en el grupo de 80-84años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>.En un metaanálisis de 34 estudios epidemiológicos (85.409 ancianos), la prevalencia media era del 17%, pero caía al 6% cuando la anemia era definida por una Hb <11g/dl, indicando que era leve en la mayoría de los casos. La prevalencia era menor entre los ancianos que vivían en la comunidad (12%) que entre los que vivían en residencias (47%) o estaban hospitalizados (40%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>. En el estudio InCHIANTI, la prevalencia de anemia en la población italiana >65años fue del 11%, subiendo hasta el 48-60% en los individuos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">11</a>. En una serie de >300.000 varones ancianos ingresados para cirugía no cardíaca en Estados Unidos, el 43% presentaban un hematocrito <39%, pero solo <33% en el 15%, indicando nuevamente que la anemia era leve en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>.En España, un estudio multicéntrico reveló que la prevalencia de anemia en ancianos intervenidos quirúrgicamente (n=1.687) oscilaba entre el 14% en cirugía prostática y el 61% en cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Entre los hospitalizados no quirúrgicos (n=796) la prevalencia media fue del 57% (32% leve, 20% moderada, 5% grave), aunque hubo diferencias según el servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a>. Entre la población ambulatoria, un estudio en el Sector Huesca (n=32.666; 2011-2015) encontró que la prevalencia de anemia aumentaba con la edad a partir de los 80años, siendo mayor en los hombres (16 y 12% entre los 80-89años; 31,6 y 22,4% en >90años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>. La población española total disminuirá desde 46.507.760 en 2014 hasta 45.484.908 en 2029, mientras que la población ≥65años crecerá desde 8.442.887 (18,2%) hasta 11.275.805 (24,8%) (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ine.es/prensa/prensa.htm">www.ine.es/prensa/prensa.htm</a>). Extrapolando los datos de estos estudios, el número de ancianos anémicos aumentará desde 1.100.000 en 2014 hasta 1.500.000 en 2029 (+36%), lo que supondrá una carga importante para nuestro sistema sanitario.Consecuencias de la anemia en el ancianoLa anemia reduce capacidad física y la fuerza muscular en los ancianos, disminuyendo la movilidad y la calidad de vida anémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>. Además, aumenta el riesgo de fatiga, depresión, demencia, hospitalización (por reagudizaciones de patología intercurrente, caídas) o ingreso en residencias de la tercera edad (por exacerbación del deterioro funcional) y de mortalidad (especialmente si se acompaña de otros trastornos, como insuficiencia cardíaca o renal, hipertensión arterial o diabetes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">17,18</a>. En un metaanálisis de 24 estudios (949.445 pacientes), la anemia preoperatoria (39%) mostró una asociación independiente con un mayor riesgo de transfusión, complicaciones y mortalidad postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">19</a>. Por ello, la detección, la clasificación y el tratamiento de la anemia en el anciano deberían ser un objetivo prioritario para el sistema sanitario.Las deficiencias de hematínicos sin anemia también pueden tener consecuencias en los ancianos. Los individuos con deficiencias de hematínicos sin anemia pueden presentar síntomas como fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">20</a>. En la insuficiencia cardíaca congestiva, la deficiencia de hierro se asocia con una disminución del rendimiento físico y de la calidad de vida y con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a>. En insuficiencia renal, cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal, la deficiencia de hierro puede ocasionar trombocitosis secundaria, aumentando el riesgo de fenómenos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>. La deficiencia de vitaminaB12 preclínica o moderada (5-20% de la población anciana) generalmente no se acompaña de anemia, pero puede contribuir al deterioro cognitivo y al aumento del riesgo trombótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">23,24</a>.Causas de anemia en el ancianoLa anemia del anciano suele ser de origen multifactorial; todos los mecanismos fisiopatológicos son posibles y muchos de ellos, simultáneos. En el estudio NAHNESIII, las deficiencias nutricionales eran responsables del 34% de los casos, mientras que las enfermedades crónicas, con y sin insuficiencia renal, respondían de otro 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>. En el 33% no se logró identificar la etiología (anemia inexplicada del anciano [AIA])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>. La alta prevalencia de AIA (25-45%) en los grandes estudios epidemiológicos sobre miles de individuos podría simplemente reflejar la utilización de un número restringido de pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">17</a>. Cuando se realizan estudios exhaustivos (necesariamente con muchos menos casos), solo el 15% de las anemias son clasificadas como AIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a>.Deficiencia de nutrientesLa eritropoyesis necesita unos 20-25mg de hierro al día, el 99% de los cuales proviene del reciclado de la Hb de los hematíes en los macrófagos. La absorción intestinal solo aporta el 1% y compensa las pérdidas diarias. Cuando disminuye la absorción o aumentan las pérdidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>A), se recurre a los depósitos de hierro, que irán disminuyendo. Esto origina una deficiencia progresiva de hierro y finalmente una anemia ferropénica (AF), cuando ya no se dispone de hierro suficiente para sintetizar Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">26,27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La vitamina B12 es esencial para la producción de hematíes y el funcionamiento del sistema nervioso. Su absorción depende del factor intrínseco (sintetizado por las células parietales gástricas), y se produce mediante el «receptor cubam» del íleon distal. La disminución de la absorción de vitaminaB12 conduce a su deficiencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>B). La causa más frecuente es la pérdida del factor intrínseco secundaria a la gastritis atrófica autoinmune, pudiendo encontrarse Ac anti-factor intrínseco y Ac anti-células parietales gástricas («anemia perniciosa» o anemia de Adisson-Biermer). La respuesta inmune está dirigida contra la H+/K+-ATPasa gástrica y es la responsable de la aclorhidria asociada. La gastritis autoinmune puede causar malabsorción del hierro; posteriormente se afecta la absorción de la vitaminaB12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>. Formas más leves de gastritis atrófica, con hipoclorhidria y malabsorción de la vitamina unida a los alimentos (food-cobalamin malabsorption), darían lugar a deficiencia de vitaminaB12 preclínica o moderada de vitaminaB12<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">23,24,28</a>. Las causas menos frecuentes incluyen ausencia de las áreas de absorción ileal (por enteritis inflamatoria o resección quirúrgica), síndrome del asa ciega, pancreatitis crónica y uso de determinados fármacos, como la metformina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>. La deficiencia de folato es más rara y puede ser causada por un aporte insuficiente, problemas de absorción o interacciones medicamentosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>C).La vitamina D reduce la liberación de citocinas proinflamatorias y la síntesis de hepcidina, y su déficit se ha asociado con la anemia inflamatoria crónica (AIC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>. Los individuos con concentraciones de 25OHD<20ng/ml tienen mayor probabilidad de padecer anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>. En voluntarios sanos la administración oral de vitaminaD2 (100.000UI) elevó un 63% los niveles de 25OHD (p<0,01) y redujo un 34% los de hepcidina en las 24h siguientes (p<0,05), confirmando el papel regulador de la vitaminaD sobre el eje hepcidina-ferroportina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>. Es importante prestar atención a las deficiencias de vitamina B6, ya que interviene en la síntesis del grupo hemo, y de vitamina C, que facilita la captación celular del hierro unido a transferrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">26,27,32</a>.Procesos inflamatorios crónicosLa AIC está relacionada con los cambios fisiopatológicos de la enfermedad de base (procesos neoplásicos, infecciosos o inflamatorios) y suele ser moderada y normocrómica-normocítica. En su mecanismo de producción están implicadas determinadas citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral-alfa, interleucina-1, interleucina-6 e interferón gamma) que provocan un triple efecto: 1)disminución de la producción de eritropoyetina (EPO) en respuesta a la disminución de la masa eritrocitaria; 2)inhibición del efecto de la EPO sobre los precursores eritroides, y 3)mala utilización del hierro al inhibir su absorción intestinal y reducir su liberación desde los macrófagos (secuestro férrico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">26,27,33</a>.Insuficiencia renalEs una de las causas más frecuentes de anemia en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>. Incluso insuficiencias renales moderadas (filtrado glomerular estimado [FGE] <60ml/min/1,73m2) pueden cursar con síntesis inadecuada de EPO y anemia, que a su vez puede agravar el curso clínico de otros procesos, sobre todo cardiacos y respiratorios. Esta anemia suele responder a dosis relativamente bajas de agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>. Algunas comorbilidades y tratamientos pueden aumentar el riesgo de insuficiencia renal (hipertensión arterial, diabetes, antiinflamatorios no esteroideos) y/o reducir la síntesis de EPO (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina).Síndromes mielodisplásicosLos síndromes mielodisplásicos (SMD) son frecuentes en los ancianos y explicarían hasta el 5-15% de las anemias en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a>. Deben sospecharse anta una anemia macrocítica, con factores madurativos normales, y otras citopenias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a>. Además de disminuir la supervivencia, los SMD afectan a la calidad de vida. Incluso las formas con mejor pronóstico, como las anemias sideroblásticas, acaban produciendo anemia o trombopenia importantes.Los ancianos presentan frecuentemente lesiones moleculares similares a las encontradas en pacientes con SMD establecidos. Es lo que se ha denominado clonal hematopoiessis of indeterminate potential (CHIP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>. La CHIP, de manera similar a las linfocitosisB monoclonal y las gammapatías monoclonales, también muy frecuentes en los ancianos, es un estadio a seguir, dado que un porcentaje, que aumenta con la edad, evolucionarán a neoplasias hematológicas (leucemia linfocítica crónica, mieloma, SMD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a>.Anemia indeterminada del ancianoSerá siempre un diagnóstico de exclusión, una vez descartadas otras causas. Suele tratarse de una anemia leve-moderada (Hb>10g/dl), hiporregenerativa, con índice reticulocitario bajo, secreción inapropiada de EPO y marcadores de inflamación (IL-6, PCR) normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">38-43</a>. Diversos factores pueden contribuir a la AIA: 1)los efectos sistémicos de la inflamación crónica o subclínica, incluyendo la obesidad (inflammaging), mediante la producción de especies reactivas de oxígeno y alteraciones del microambiente medular; 2)la disminución de producción y/o sensibilidad a la EPO, y una menor disponibilidad de micronutrientes; 3)la disminución de progenitores eritropoyéticos (por disminución de su autorrenovación, debido a acortamiento de los telómeros, daños en el ADN o cambios epigenéticos) o de su capacidad de proliferación y maduración; 4)las disfunciones endocrinas (disminución de andrógenos y estrógenos); 5)los efectos tóxicos medulares de algunos fármacos (quimioterápicos, inmunosupresores, antivirales, anti-folatos, etc.) y drogas (alcohol), o 6)el impacto de la comorbilidad (diabetes, hipertensión, sarcopenia, etc.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">38-43</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de la anemia en el ancianoLa anemia del anciano es generalmente leve-moderada y el inicio de los síntomas insidioso, por lo que el cuadro clínico no suele ser de ayuda para el diagnóstico. La disminución de la actividad física, la fatiga, la debilidad y la disnea pueden ser atribuidas al proceso de envejecimiento o al agravamiento de enfermedades intercurrentes; no así la palidez que refleja niveles bajos de Hb (<9g/dl). Muchas veces es un hallazgo casual en las pruebas de laboratorio que se solicitan por cualquier otra causa (e.g., analítica preoperatoria, exámenes de salud).Historia clínica y exploración físicaA menudo aclaran la etiología de la anemia. Hay que preguntar por signos y síntomas asociados con la pérdida de sangre, como indigestión crónica o heces oscuras (sugestivas de hemorragia digestiva), orina oscura (sugestiva de hematuria) o cirugía reciente. La historia dietética es importante; las dietas vegetarianas estrictas aumentan el riesgo de deficiencia de vitaminaB12, y el consumo excesivo de alcohol el de deficiencia de folato y de sangrado de varices esofágicas y úlceras pépticas. La enfermedad renal crónica y las enfermedades inflamatorias crónicas se asocian a anemia. La anemia de larga duración sugiere alteraciones genéticas, como talasemia y esferocitosis hereditaria. Deben revisarse los medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado (e.g., antiinflamatorios, antiagregantes, anticoagulantes) o alteran la absorción de nutrientes (e.g., antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, tetraciclinas, metformina). La anamnesis puede identificar signos de alarma (inmovilidad reciente, anorexia, sudores nocturnos, pérdida de peso, linfadenopatía, dolor óseo localizado) sugestivos de enfermedad maligna o infección subyacente.Pruebas de laboratorioInicialmente, deberían incluir: hemograma completo, con reticulocitos, creatinina (FGE), ferritina, saturación de transferrina (SAT) y proteína C reactiva (PCR), siendo aconsejable la determinación de vitaminaB12 y ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">27</a>. Estos datos nos permitirán el diagnóstico de las anemias más frecuentes: AF, AIC, mixta (anemia inflamatoria con ferropenia, AIC+F), renales y macrocíticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El porcentaje de eritrocitos hipocrómicos (>5%), la hemoglobina reticulocitaria (CHr<28pg), el receptor soluble de transferrina y, sobre todo, el cociente receptor soluble de transferrina/log ferritina (>2 en ferropenia) son útiles para diferenciar AIC de AIC+F, así como para predecir la respuesta al tratamiento con hierro, pero no están disponibles en todos los laboratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Una vez diagnosticada la AF, es preciso investigar su origen. La patología digestiva (especialmente la que origina pérdidas de sangre) suele ser la causa principal en el anciano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>A). Habrá que realizar pruebas invasivas (gastroscopia, colonoscopia, cápsula endoscópica) y no invasivas (diagnóstico de infección por Helicobacter pylori, enfermedad celíaca y gastritis autoinmune). La determinación de sangre oculta en heces es importante, ya que las pérdidas de hierro debidas a un sangrado mayor a 5-10ml/día exceden de la cantidad de hierro que el intestino puede absorber de una dieta normal. Además, los pacientes con sangrado gastroduodenal de hasta 100ml/día pueden presentar heces con apariencia normal.Si no hay alteración la homeostasis del hierro, deberemos descartar la presencia de insuficiencia renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">27,34</a>. Si el FGE es <60ml/min/1,73m2, consideraremos la presencia de anemia renal (dosificar EPO); si es >60ml/min/1,73m2, dosificaremos los factores de maduración, especialmente si hay macrocitosis, y en individuos malnutridos, alcohólicos o con determinados antecedentes clínicos (e.g., atrofia o resección gástrica, cirugía bariátrica, vegetarianismo, etc.), para descartar anemia megaloblástica (vitaminaB12 <270pg/ml y folatos <3ng/mL) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>B,C). Para cifras límite de vitaminaB12 y folatos resulta útil determinar la homocisteína (5-14μmol/l) y ácido metilmalónico (70-270nmol/l). Si ambos están elevados, se confirma el déficit de vitaminaB12, aunque puede haber déficit de folatos. Si la homocisteína es elevada y metilmalónico normal, existe déficit de folatos. Ante una anemia por déficit de vitaminaB12 es imprescindible realizar una gastroscopia con biopsia para descartar la gastritis atrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">44</a>.Si los niveles de factores madurativos son normales, consideraremos posible hemólisis (haptoglobina, bilirrubina, lactato-deshidrogenasa, morfología eritrocitaria, recuento de reticulocitos), discrasias de células plasmáticas (electroforesis de proteínas en suero y orina), hemoglobinopatías (determinaciones de HbF y HbA2, electroforesis de Hb) o alteración de la función tiroidea o hepática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La macrocitosis asociada otras citopenias sugiere SMD o anemia aplásica (valorar examen de médula ósea). Finalmente, la anemia permanecerá como AIA en un número significativo de pacientes.Tratamiento de la anemia en ancianosLos ancianos sanos no tienen por qué presentar anemia, pero sí niveles próximos al límite inferior de la normalidad. Por ello, es muy frecuente que la anemia sea de etiología mixta, dependiendo de las comorbilidades, y su tratamiento debe ser etiológico (o en su defecto fisiopatológico). Los suplementos de hierro y de factores madurativos y los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) constituyen la base del tratamiento, junto con el de la enfermedad de base, reservándose la transfusión de hematíes para los casos graves.Hierro oralEn la deficiencia de hematínicos sin anemia, en la AF aislada y en la AIC con ferropenia se debe iniciar tratamiento con sales ferrosas, debido a su eficacia, a su bajo coste y a su aceptable tolerancia, aunque muchos de los efectos gastrointestinales del sulfato ferroso son independientes de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">45</a>. En general, se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Utilizar dosis bajas (60mg) diarias o moderadas (100mg) en días alternos. La administración de dosis ≥60mg elevan los niveles de hepcidina durante más de 24h, lo que hace que se reduzca la absorción de hierro en la siguiente toma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">46</a>. Dosis de 15-50mg/día han demostrado su eficacia para elevar la Hb y ferritina en acianos anémicos, con pocos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">47</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Separar unas 12h la toma fármacos que interfieren con la absorción del hierro (e.g., tetraciclinas, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Recordar que la ingesta con los alimentos reduce su absorción pero aumenta la tolerancia y el cumplimiento terapéutico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Si hay intolerancia a las sales ferrosas, cambiar a un compuesto férrico (hierro polimaltosa, ferrimanitol ovoalbúmina, caseín-succinilato férrico, hierro liposomal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">48,49</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Reevaluar con analítica tras 6-8 semanas de tratamiento y cambiar a hierro intravenoso (i.v.) si no se objetiva mejoría de la Hb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">27</a>.</li></ul>Hierro intravenosoLa administración de hierro i.v. es una alternativa segura y efectiva para el manejo de la ferropenia del anciano, consiguiendo una mejor respuesta medular y una repleción de los depósitos más rápida. El hierro i.v. estaría indicado en casos de contraindicación, resistencia o intolerancia al hierro oral, inflamación o sangrado crónico persistente, AF grave, uso de AEE, o preparación para cirugía con sangrado moderato-alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>. También estaría indicado en pacientes polimedicados en los que las interacciones farmacológicas impidan una correcta absorción del hierro oral. En pacientes ambulatorios, las formulaciones que permiten la administración rápida (15-30min) de dosis altas (e.g., 1.000mg) en una sola sesión (carboximaltosa de hierro, hierro isomaltósido-1000) facilitan el tratamiento. En los hospitalizados, podríamos usar dosis más bajas (e.g., hierro sacarosa, 200mg/sesión) en función de la deficiencias de hematínicos y la duración estimada de la estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>.Correctamente indicados y administrados a las dosis adecuadas, los beneficios del hierro i.v. superan a los riesgos, la incidencia de reacciones alérgicas graves es muy baja y no existen diferencias de seguridad entre los preparados disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">51</a>. No obstante, se recomienda la administración hierro i.v. en un entorno con medios y personal entrenado para realizar reanimación cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">51,52</a>.Vitamina B12 y ácido fólicoLa vitamina B12 está disponible en forma de hidroxicobalamina y cianocobalamina, siendo la vía intramuscular la más utilizada (tratamiento: 1mg/semana durante 4-6semanas; mantenimiento: 1mg/mes). Utilizar la vía i.v. en pacientes anticoagulados o hemofílicos, o la oral (500-1.000mg/día) en vegetarianos. La vitaminaB12 en sí carece de efectos secundarios, aunque se han comunicado casos de shock anafiláctico, angioedema o hipertensión transitoria tras su administración parenteral, por lo que se recomienda una dosis de prueba en pacientes con riesgo de hipersensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a>.El ácido fólico se administra fundamentalmente por vía oral (tratamiento: 5mg/día durante 4meses; mantenimiento: 5mg/semana). La administración parenteral (ácido folínico) se utiliza en pacientes con escasa absorción entérica y para disminuir la toxicidad de los antagonistas del ácido fólico y el 5-fluoruracilo. Los preparados de ácido fólico carecen de efectos secundarios, incluso cuando se administran a dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a>.Agentes estimuladores de la eritropoyesisDatos recientes, aunque controvertidos, sugieren que los AEE (epoetina, darbepoetina, metoxipolietilenglicol epoetina) pueden aumentar el riesgo de trombosis y de progresión del cáncer, dos eventos adversos para los que los ancianos ya tienen un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>. Por ello, parece prudente asociar suplementos de hierro y/o profilaxis antitrombótica a la administración de AEE y restringir su uso a las indicaciones aprobadas respetando los objetivos de tratamiento: anemia en insuficiencia renal crónica (Hb objetivo ≤12g/dl), anemia en oncología (solo para tratamiento paliativos; Hb objetivo ≤12g/dl) y anemia en cirugía ortopédica programada (Hb basal 10-13g/dl; Hb objetivo ≤15g/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>. En la AIA también podrían utilizarse AEE (Hb basal < 11g/dl; Hb objetivo 11-12g/dl), mejor con suplementos de hierro i.v., evitando variaciones bruscas de la Hb y controlando la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>.Otros fármacosDiversos agentes para el tratamiento de la disfunción sistémica, como el estado proinflamatorio del envejecimiento, podrían mejorar la eritropoyesis en los ancianos. La nandrolona puede potenciar los efectos de la EPO y mejorar su eficacia en la corrección de la anemia. El salsalato reduce la inflamación de bajo grado y mejora la respuesta glucémica en sujetos obesos. La rosuvastatina reduce los niveles de PCR y la incidencia de eventos cardiovasculares en adultos sin hiperlipidemia, aunque sus efectos antiinflamatorios pueden acompañarse de mialgia y miopatía en el 5-10% de los tratados. La lenalidomida se ha utilizado con éxito para evitar las transfusiones en los SMD y su administración como antiinflamatorio podría ser de utilidad en determinados subgrupos de ancianos anémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a>.Transfusión de concentrado de hematíesEl único objetivo de la transfusión de concentrado de hematíes (TCH) es el de aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos para aliviar los efectos de la hipoxia y mejorar el resultado clínico. Sin embargo, en diferentes escenarios médicos y quirúrgicos se ha observado una asociación independiente de la TCH con una mayor incidencia de infecciones, eventos tromboembólicos, infarto de miocardio, mortalidad intrahospitalaria y a los 30días, estancia hospitalaria prolongada, e incluso aumento de recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>.Estas desventajas de la TCH han llevado a la preconización del uso de criterios restrictivos de transfusión (Hb<7-8g/dl) frente a criterios más permisivos o liberales (Hb<9-10g/dl), ya que reducen los requerimientos transfusionales y la incidencia de infecciones, sin aumentar la morbimortalidad ni prolongar la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">55,56</a>. Sin embargo, los estudios realizados presentan limitaciones (e.g., posible sesgo de selección, falta de un grupo de «práctica clínica habitual», tamaño muestral o periodo de seguimiento insuficientes para identificar riesgos de baja incidencia o aparición tardía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>. En estudios recientes, la TCH con criterios «algo más liberales» reduciría la mortalidad en pacientes con coronariopatía sintomática, cirugía cardiaca o cirugía oncológica mayor no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">57-59</a>. Esto es, en algunos grupos de pacientes el uso de umbrales transfusionales predefinidos podría aumentar el riesgo de infratransfusión, comprometiendo su seguridad.Por tanto, en pacientes ancianos médicos, críticos o quirúrgicos deberíamos considerar que la TCH: 1)es una medida transitoria; 2)debe ser un «tratamiento personalizado» en base a las características del paciente, la concentración de Hb, los síntomas y signos clínicos de anemia y el grado de monitorización; 3)se debe elevar o mantener la Hb en una «zona de seguridad» (generalmente entre 8-10g/dl) mientras se trata activamente la anemia, si es posible (un solo CH es una opción), y 4)debe estar disponible «cuando se necesita» (tiempo de respuesta del banco de sangre) y ser administrada ajustando la infusión a las características cardiovasculares del paciente para evitar la sobrecarga circulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">54,55,60</a>.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La anemia del anciano es frecuente, aumenta con la edad y es un factor independiente de riesgo de mayor morbimortalidad en esta población.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•No existe consenso sobre el nivel de Hb que define la presencia de anemia en los ancianos, ni sobre cuál es el «nivel saludable de Hb» en estos individuos, según su edad y comorbilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•La correcta clasificación de la anemia del anciano puede ser complicada debido a la presencia de múltiples comorbilidades, requiere persistencia y aun así no se alcanza en una proporción significativa de casos (10-15%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Cuando la anemia es de «origen inexplicado» disponemos de pocas alternativas con una base científica sólida para su tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Desconocemos si la corrección de la anemia elimina el exceso de riesgo de mortalidad y deterioro funcional, aunque ello no debe ser óbice para su tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Necesitamos más estudios que permitan conocer cuáles son las bases moleculares de la patogénesis de esta anemia y qué intervenciones pueden mejorar el nivel de Hb y la capacidad física y funcional de estos pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Deberíamos integrar toda la información disponible en una Guía de Práctica Clínica que facilite el manejo de estos pacientes desde un punto de vista multidisciplinar y multimodal.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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A diagnostic algorithm based on data from the lab allows anaemia classification with a therapeutic orientation. Supplements of iron and maturation factors, as well as erythropoiesis-stimulating agents, constitute the mainstay of treatment, along with that of the underlying disease, whereas red blood cell transfusion should be reserved for severe cases." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1465 "Ancho" => 2311 "Tamanyo" => 215474 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que pueden contribuir a la anemia inexplicada del anciano. * La disminución de la producción de eritropoyetina (EPO) puede ser también debida a enfermedad renal (diabetes, hipertensión) o disminución del hypoxia-inducible factor (HIF). Fuente: adaptado de Makipour et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>, Ferrucci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a>, Merchant y Roy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a>, Baylis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">41</a>, Gowanlock et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">42</a> y Anpalahan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1569 "Ancho" => 2330 "Tamanyo" => 234443 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo simplificado para la clasificación de la anemia en el anciano. AF: anemia ferropénica; AIA: anemia indeterminad del anciano; AIC: anemia inflamatoria crónica; AIC+F: anemia inflamatoria con ferropenia; CHr: hemoglobina reticulocitaria media; EPO: eritropoyetina; FGE: filtrado glomerular estimado (ml/min/1,73m2); GI: gastrointestinal; HCM: hemoglobina corpuscular media; PCR: proteína C reactiva; SMD: síndrome mielodisplásico; sTfR/log Ft: cociente receptor soluble de transferrina/log concentración de ferritina; VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentación globular. Fuente: adaptado de Muñoz el al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AntiH2: antagonista de los receptores H2 de la histamina; IBP, inhibidor de la bomba de protones.Fuente: adaptado de Evstatiev<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>, Ferrucci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a> y Pisani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A. Deficiencia de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento de las pérdidas de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Úlcera péptica (gástrica, duodenal, de Cameron, esofagitis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasias benignas o malignas: colon, estómago, esófago, intestino delgado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parasitosis intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones vasculares: angiodisplasia, telangiectasia hereditaria hemorrágica, ectasia vascular antral de estómago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pérdidas genitourinarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminución de la absorción de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad celíaca, síndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, atrofia gástrica, gastrectomía, resección o bypass intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicamentos: AntiH2, IBP, antiácidos, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exceso de fibra en la dieta (sobre todo en vegetarianos), compuestos fenólicos del té y café, soja (sin embargo, la absorción de hierro aumenta con la ingesta de alimentos fermentados y proteínas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B. Deficiencia de vitamina B12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoholismo, malnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades gástricas: anemia perniciosa, gastrectomía, gastritis crónica atrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades del intestino delgado: síndromes de malabsorción, resección ileal o bypass, enfermedad de Crohn ileal, síndrome de asa ciega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad pancreática: insuficiencia pancreática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos: IBP y anti-H2, metformina, colchicina, neomicina, colestiramina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C. Deficiencia de folatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit nutricional: alcoholismo, drogadicción, ingesta inadecuada, alimentos muy cocinados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Malabsorción: enfermedad inflamatoria intestinal, celíaca, síndrome de intestino corto, otras enfermedades de intestino delgado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos: metotrexato, trimetoprim, sulfasalazina, fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento de los requerimientos: hemólisis, dermatitis exfoliativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732588.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales causas de deficiencia de hierro y factores madurativos en ancianos" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PCR: proteína C-reactiva; VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentación globular.Fuente: adaptado de Makipour et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>, Ferrucci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a>, Merchant y Roy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a>, Baylis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">41</a>, Gowanlock et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">42</a> y Anpalahan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores habituales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5-12g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VCM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-95 fL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas y leucocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No signos de displasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice reticulocitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sideremia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal (disminuida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capacidad total de transporte de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de saturación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina B12 y folato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Función tiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VSG/PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal (algo elevada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritropoyetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aclaramiento de creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>30ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hepcidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal (algo elevada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732589.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la anemia inexplicada del anciano" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Molecular and biological hallmarks of ageing" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.R. 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Revisión

Anemia del anciano

Anaemia in the elderly

Susana Gómez Ramíreza,b, Ángel Francisco Remacha Sevillaa,c, Manuel Muñoz Gómeza,d,

Autor para correspondencia

mmunoz@uma.es

Autor para correspondencia.

a Anemia Working Group España (AWGE)

b Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Clínico Virgen de la Victoria, Málaga, España

c Servicio de Hematología, Hospital Sant Pau, Barcelona, España

d Medicina Transfusional Perioperatoria, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, España

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y se estima que pueda aumentar m&#225;s en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la Uni&#243;n Europea se prev&#233; que la proporci&#243;n de individuos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se triplique entre 2011 y 2060<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Con la edad se produce un deterioro inevitable de la funcionalidad org&#225;nica &#40;envejecimiento&#41; que eventualmente conduce a la muerte&#46; La edad es&#44; adem&#225;s&#44; un factor de riesgo para procesos frecuentes&#44; diagnosticados o no&#44; como enfermedad cardiovascular&#44; c&#225;ncer&#44; diabetes o enfermedad de Alzheimer que aumentan el riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al proceso del envejecimiento contribuyen factores que ser&#237;an responsables de los cambios fenot&#237;picos conducentes a la p&#233;rdida de la reserva fisiol&#243;gica&#44; insuficiencia org&#225;nica y reducci&#243;n de la funcionalidad&#46; La suma de estos factores dar&#237;a lugar al cuadro cl&#237;nico del anciano&#58; fragilidad&#44; anemia&#44; malnutrici&#243;n y pobre respuesta inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si la anemia es un factor independiente de riesgo de deterioro funcional&#44; un marcador subrogado de un peor estado de salud o simplemente una comorbilidad m&#225;s&#44; es algo que a&#250;n desconocemos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mejor conocimiento de las bases moleculares del envejecimiento facilitar&#237;a el desarrollo de intervenciones que&#44; aplicadas precozmente&#44; podr&#237;an prevenir&#44; retrasar&#44; aliviar o incluso revertir algunas las enfermedades relacionadas con el mismo&#44; con lo que se ganar&#237;an a&#241;os de vida independiente&#46; Esto es&#44; no solo le a&#241;adir&#237;amos &#171;a&#241;os a la vida&#187;&#44; sino tambi&#233;n &#171;vida a los a&#241;os&#187;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n y prevalencia de la anemia en el anciano</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; la concentraci&#243;n de hemoglobina &#40;Hb&#41; que define la presencia de anemia en los ancianos ser&#237;a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en varones y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con estas definiciones&#44; entre 1993 y 2005 la anemia afectaba al 24&#37; de los ancianos en todo el mundo &#40;164 millones de individuos&#41;&#44; aunque con diferencias regionales importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay autores que cuestionan su validez en los ancianos&#44; en los que una Hb cercana al l&#237;mite inferior de la normalidad podr&#237;a asociarse con un peor estado f&#237;sico y cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">Third US National Health and Nutrition Examination Survey</span> &#40;NHANES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; Fases 1&#38;2&#44; 1988-1994&#59; 26&#46;372 individuos&#41;&#44; la prevalencia de anemia en individuos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os aumentaba progresivamente con la edad &#40;13&#37; en individuos de 75-84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 23&#37; en los de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s&#41; y era mayor entre los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el reciente estudio EMPIRE en Portugal&#44; la prevalencia en 1&#46;617 individuos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tambi&#233;n era mayor en hombres &#40;22&#44;2&#37;&#41; que en mujeres &#40;19&#44;9&#37;&#41; y aumentaba con la edad &#40;17&#44;3&#37; en 65-79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 31&#44;4&#37; en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;&#37;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferente prevalencia de anemia seg&#250;n el sexo podr&#237;a reflejar diferencias en su incidencia&#46; En una poblaci&#243;n de ancianos del condado de Olmsted &#40;Minnesota&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>618&#41;&#44; la incidencia anual aument&#243; con la edad y fue mayor en hombres &#40;90&#44;3 por 1&#46;000&#41; que en mujeres &#40;69&#44;1 por 1&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En 465 casos &#40;75&#37;&#41; se detect&#243; anemia durante un ingreso hospitalario&#44; aunque solo en 57 la anemia fue la causa de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en la regi&#243;n del Piamonte &#40;Italia&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>529&#41;&#44; la incidencia anual de anemia y anemia leve fueron del 24&#44;2 y del 22&#44;5 por 1&#46;000&#44; respectivamente&#44; sin diferencias entre sexos&#44; pero aumentando con la edad &#40;4&#44;9 por 1&#46;000 en el grupo de 65-69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 72&#44;4 por 1&#46;000 en el grupo de 80-84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de 34 estudios epidemiol&#243;gicos &#40;85&#46;409 ancianos&#41;&#44; la prevalencia media era del 17&#37;&#44; pero ca&#237;a al 6&#37; cuando la anemia era definida por una Hb &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; indicando que era leve en la mayor&#237;a de los casos&#46; La prevalencia era menor entre los ancianos que viv&#237;an en la comunidad &#40;12&#37;&#41; que entre los que viv&#237;an en residencias &#40;47&#37;&#41; o estaban hospitalizados &#40;40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el estudio InCHIANTI&#44; la prevalencia de anemia en la poblaci&#243;n italiana &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 11&#37;&#44; subiendo hasta el 48-60&#37; en los individuos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En una serie de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#46;000 varones ancianos ingresados para cirug&#237;a no card&#237;aca en Estados Unidos&#44; el 43&#37; presentaban un hematocrito &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#37;&#44; pero solo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#37; en el 15&#37;&#44; indicando nuevamente que la anemia era leve en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; un estudio multic&#233;ntrico revel&#243; que la prevalencia de anemia en ancianos intervenidos quir&#250;rgicamente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;687&#41; oscilaba entre el 14&#37; en cirug&#237;a prost&#225;tica y el 61&#37; en c&#225;ncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Entre los hospitalizados no quir&#250;rgicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>796&#41; la prevalencia media fue del 57&#37; &#40;32&#37; leve&#44; 20&#37; moderada&#44; 5&#37; grave&#41;&#44; aunque hubo diferencias seg&#250;n el servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Entre la poblaci&#243;n ambulatoria&#44; un estudio en el Sector Huesca &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#46;666&#59; 2011-2015&#41; encontr&#243; que la prevalencia de anemia aumentaba con la edad a partir de los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; siendo mayor en los hombres &#40;16 y 12&#37; entre los 80-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; 31&#44;6 y 22&#44;4&#37; en &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La poblaci&#243;n espa&#241;ola total disminuir&#225; desde 46&#46;507&#46;760 en 2014 hasta 45&#46;484&#46;908 en 2029&#44; mientras que la poblaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os crecer&#225; desde 8&#46;442&#46;887 &#40;18&#44;2&#37;&#41; hasta 11&#46;275&#46;805 &#40;24&#44;8&#37;&#41; &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ine.es/prensa/prensa.htm">www&#46;ine&#46;es&#47;prensa&#47;prensa&#46;htm</a>&#41;&#46; Extrapolando los datos de estos estudios&#44; el n&#250;mero de ancianos an&#233;micos aumentar&#225; desde 1&#46;100&#46;000 en 2014 hasta 1&#46;500&#46;000 en 2029 &#40;&#43;36&#37;&#41;&#44; lo que supondr&#225; una carga importante para nuestro sistema sanitario&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Consecuencias de la anemia en el anciano</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia reduce capacidad f&#237;sica y la fuerza muscular en los ancianos&#44; disminuyendo la movilidad y la calidad de vida an&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta el riesgo de fatiga&#44; depresi&#243;n&#44; demencia&#44; hospitalizaci&#243;n &#40;por reagudizaciones de patolog&#237;a intercurrente&#44; ca&#237;das&#41; o ingreso en residencias de la tercera edad &#40;por exacerbaci&#243;n del deterioro funcional&#41; y de mortalidad &#40;especialmente si se acompa&#241;a de otros trastornos&#44; como insuficiencia card&#237;aca o renal&#44; hipertensi&#243;n arterial o diabetes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis de 24 estudios &#40;949&#46;445 pacientes&#41;&#44; la anemia preoperatoria &#40;39&#37;&#41; mostr&#243; una asociaci&#243;n independiente con un mayor riesgo de transfusi&#243;n&#44; complicaciones y mortalidad postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por ello&#44; la detecci&#243;n&#44; la clasificaci&#243;n y el tratamiento de la anemia en el anciano deber&#237;an ser un objetivo prioritario para el sistema sanitario&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las deficiencias de hemat&#237;nicos sin anemia tambi&#233;n pueden tener consecuencias en los ancianos&#46; Los individuos con deficiencias de hemat&#237;nicos sin anemia pueden presentar s&#237;ntomas como fatiga o disminuci&#243;n de la tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; la deficiencia de hierro se asocia con una disminuci&#243;n del rendimiento f&#237;sico y de la calidad de vida y con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En insuficiencia renal&#44; c&#225;ncer o enfermedad inflamatoria intestinal&#44; la deficiencia de hierro puede ocasionar trombocitosis secundaria&#44; aumentando el riesgo de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La deficiencia de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> precl&#237;nica o moderada &#40;5-20&#37; de la poblaci&#243;n anciana&#41; generalmente no se acompa&#241;a de anemia&#44; pero puede contribuir al deterioro cognitivo y al aumento del riesgo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Causas de anemia en el anciano</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia del anciano suele ser de origen multifactorial&#59; todos los mecanismos fisiopatol&#243;gicos son posibles y muchos de ellos&#44; simult&#225;neos&#46; En el estudio NAHNES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; las deficiencias nutricionales eran responsables del 34&#37; de los casos&#44; mientras que las enfermedades cr&#243;nicas&#44; con y sin insuficiencia renal&#44; respond&#237;an de otro 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el 33&#37; no se logr&#243; identificar la etiolog&#237;a &#40;anemia inexplicada del anciano &#91;AIA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La alta prevalencia de AIA &#40;25-45&#37;&#41; en los grandes estudios epidemiol&#243;gicos sobre miles de individuos podr&#237;a simplemente reflejar la utilizaci&#243;n de un n&#250;mero restringido de pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Cuando se realizan estudios exhaustivos &#40;necesariamente con muchos menos casos&#41;&#44; solo el 15&#37; de las anemias son clasificadas como AIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Deficiencia de nutrientes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eritropoyesis necesita unos 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de <span class="elsevierStyleItalic">hierro</span> al d&#237;a&#44; el 99&#37; de los cuales proviene del reciclado de la Hb de los hemat&#237;es en los macr&#243;fagos&#46; La absorci&#243;n intestinal solo aporta el 1&#37; y compensa las p&#233;rdidas diarias&#46; Cuando disminuye la absorci&#243;n o aumentan las p&#233;rdidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>A&#41;&#44; se recurre a los dep&#243;sitos de hierro&#44; que ir&#225;n disminuyendo&#46; Esto origina una deficiencia progresiva de hierro y finalmente una anemia ferrop&#233;nica &#40;AF&#41;&#44; cuando ya no se dispone de hierro suficiente para sintetizar Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vitamina B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">12</span></span> es esencial para la producci&#243;n de hemat&#237;es y el funcionamiento del sistema nervioso&#46; Su absorci&#243;n depende del factor intr&#237;nseco &#40;sintetizado por las c&#233;lulas parietales g&#225;stricas&#41;&#44; y se produce mediante el &#171;receptor cubam&#187; del &#237;leon distal&#46; La disminuci&#243;n de la absorci&#243;n de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> conduce a su deficiencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>B&#41;&#46; La causa m&#225;s frecuente es la p&#233;rdida del factor intr&#237;nseco secundaria a la gastritis atr&#243;fica autoinmune&#44; pudiendo encontrarse Ac anti-factor intr&#237;nseco y Ac anti-c&#233;lulas parietales g&#225;stricas &#40;&#171;anemia perniciosa&#187; o anemia de Adisson-Biermer&#41;&#46; La respuesta inmune est&#225; dirigida contra la H<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-ATPasa g&#225;strica y es la responsable de la aclorhidria asociada&#46; La gastritis autoinmune puede causar malabsorci&#243;n del hierro&#59; posteriormente se afecta la absorci&#243;n de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Formas m&#225;s leves de gastritis atr&#243;fica&#44; con hipoclorhidria y malabsorci&#243;n de la vitamina unida a los alimentos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;food-cobalamin malabsorption&#41;</span>&#44; dar&#237;an lugar a deficiencia de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> precl&#237;nica o moderada de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;28</span></a>&#46; Las causas menos frecuentes incluyen ausencia de las &#225;reas de absorci&#243;n ileal &#40;por enteritis inflamatoria o resecci&#243;n quir&#250;rgica&#41;&#44; s&#237;ndrome del asa ciega&#44; pancreatitis cr&#243;nica y uso de determinados f&#225;rmacos&#44; como la metformina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La deficiencia de <span class="elsevierStyleItalic">folato</span> es m&#225;s rara y puede ser causada por un aporte insuficiente&#44; problemas de absorci&#243;n o interacciones medicamentosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vitamina D</span> reduce la liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias y la s&#237;ntesis de hepcidina&#44; y su d&#233;ficit se ha asociado con la anemia inflamatoria cr&#243;nica &#40;AIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los individuos con concentraciones de 25OHD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml tienen mayor probabilidad de padecer anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En voluntarios sanos la administraci&#243;n oral de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41; elev&#243; un 63&#37; los niveles de 25OHD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y redujo un 34&#37; los de hepcidina en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; confirmando el papel regulador de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D sobre el eje hepcidina-ferroportina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es importante prestar atenci&#243;n a las deficiencias de <span class="elsevierStyleItalic">vitamina B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">6</span></span>&#44; ya que interviene en la s&#237;ntesis del grupo hemo&#44; y de <span class="elsevierStyleItalic">vitamina C</span>&#44; que facilita la captaci&#243;n celular del hierro unido a transferrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Procesos inflamatorios cr&#243;nicos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AIC est&#225; relacionada con los cambios fisiopatol&#243;gicos de la enfermedad de base &#40;procesos neopl&#225;sicos&#44; infecciosos o inflamatorios&#41; y suele ser moderada y normocr&#243;mica-normoc&#237;tica&#46; En su mecanismo de producci&#243;n est&#225;n implicadas determinadas citocinas proinflamatorias &#40;factor de necrosis tumoral-alfa&#44; interleucina-1&#44; interleucina-6 e interfer&#243;n gamma&#41; que provocan un triple efecto&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disminuci&#243;n de la producci&#243;n de eritropoyetina &#40;EPO&#41; en respuesta a la disminuci&#243;n de la masa eritrocitaria&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inhibici&#243;n del efecto de la EPO sobre los precursores eritroides&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mala utilizaci&#243;n del hierro al inhibir su absorci&#243;n intestinal y reducir su liberaci&#243;n desde los macr&#243;fagos &#40;secuestro f&#233;rrico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Insuficiencia renal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una de las causas m&#225;s frecuentes de anemia en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Incluso insuficiencias renales moderadas &#40;filtrado glomerular estimado &#91;FGE&#93; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; pueden cursar con s&#237;ntesis inadecuada de EPO y anemia&#44; que a su vez puede agravar el curso cl&#237;nico de otros procesos&#44; sobre todo cardiacos y respiratorios&#46; Esta anemia suele responder a dosis relativamente bajas de agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Algunas comorbilidades y tratamientos pueden aumentar el riesgo de insuficiencia renal &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#41; y&#47;o reducir la s&#237;ntesis de EPO &#40;inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">S&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos &#40;SMD&#41; son frecuentes en los ancianos y explicar&#237;an hasta el 5-15&#37; de las anemias en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Deben sospecharse anta una anemia macroc&#237;tica&#44; con factores madurativos normales&#44; y otras citopenias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Adem&#225;s de disminuir la supervivencia&#44; los SMD afectan a la calidad de vida&#46; Incluso las formas con mejor pron&#243;stico&#44; como las anemias siderobl&#225;sticas&#44; acaban produciendo anemia o trombopenia importantes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ancianos presentan frecuentemente lesiones moleculares similares a las encontradas en pacientes con SMD establecidos&#46; Es lo que se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">clonal hematopoiessis of indeterminate potential</span> &#40;CHIP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La CHIP&#44; de manera similar a las linfocitosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B monoclonal y las gammapat&#237;as monoclonales&#44; tambi&#233;n muy frecuentes en los ancianos&#44; es un estadio a seguir&#44; dado que un porcentaje&#44; que aumenta con la edad&#44; evolucionar&#225;n a neoplasias hematol&#243;gicas &#40;leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica&#44; mieloma&#44; SMD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Anemia indeterminada del anciano</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; siempre un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; una vez descartadas otras causas&#46; Suele tratarse de una anemia leve-moderada &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; hiporregenerativa&#44; con &#237;ndice reticulocitario bajo&#44; secreci&#243;n inapropiada de EPO y marcadores de inflamaci&#243;n &#40;IL-6&#44; PCR&#41; normales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38-43</span></a>&#46; Diversos factores pueden contribuir a la AIA&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los efectos sist&#233;micos de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica o subcl&#237;nica&#44; incluyendo la obesidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;inflammaging&#41;</span>&#44; mediante la producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno y alteraciones del microambiente medular&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la disminuci&#243;n de producci&#243;n y&#47;o sensibilidad a la EPO&#44; y una menor disponibilidad de micronutrientes&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la disminuci&#243;n de progenitores eritropoy&#233;ticos &#40;por disminuci&#243;n de su autorrenovaci&#243;n&#44; debido a acortamiento de los tel&#243;meros&#44; da&#241;os en el ADN o cambios epigen&#233;ticos&#41; o de su capacidad de proliferaci&#243;n y maduraci&#243;n&#59; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las disfunciones endocrinas &#40;disminuci&#243;n de andr&#243;genos y estr&#243;genos&#41;&#59; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los efectos t&#243;xicos medulares de algunos f&#225;rmacos &#40;quimioter&#225;picos&#44; inmunosupresores&#44; antivirales&#44; anti-folatos&#44; etc&#46;&#41; y drogas &#40;alcohol&#41;&#44; o 6&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el impacto de la comorbilidad &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; sarcopenia&#44; etc&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38-43</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diagn&#243;stico de la anemia en el anciano</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia del anciano es generalmente leve-moderada y el inicio de los s&#237;ntomas insidioso&#44; por lo que el cuadro cl&#237;nico no suele ser de ayuda para el diagn&#243;stico&#46; La disminuci&#243;n de la actividad f&#237;sica&#44; la fatiga&#44; la debilidad y la disnea pueden ser atribuidas al proceso de envejecimiento o al agravamiento de enfermedades intercurrentes&#59; no as&#237; la palidez que refleja niveles bajos de Hb &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46; Muchas veces es un hallazgo casual en las pruebas de laboratorio que se solicitan por cualquier otra causa &#40;e&#46;g&#46;&#44; anal&#237;tica preoperatoria&#44; ex&#225;menes de salud&#41;&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo aclaran la etiolog&#237;a de la anemia&#46; Hay que preguntar por signos y s&#237;ntomas asociados con la p&#233;rdida de sangre&#44; como indigesti&#243;n cr&#243;nica o heces oscuras &#40;sugestivas de hemorragia digestiva&#41;&#44; orina oscura &#40;sugestiva de hematuria&#41; o cirug&#237;a reciente&#46; La historia diet&#233;tica es importante&#59; las dietas vegetarianas estrictas aumentan el riesgo de deficiencia de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; y el consumo excesivo de alcohol el de deficiencia de folato y de sangrado de varices esof&#225;gicas y &#250;lceras p&#233;pticas&#46; La enfermedad renal cr&#243;nica y las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas se asocian a anemia&#46; La anemia de larga duraci&#243;n sugiere alteraciones gen&#233;ticas&#44; como talasemia y esferocitosis hereditaria&#46; Deben revisarse los medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado &#40;e&#46;g&#46;&#44; antiinflamatorios&#44; antiagregantes&#44; anticoagulantes&#41; o alteran la absorci&#243;n de nutrientes &#40;e&#46;g&#46;&#44; anti&#225;cidos&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; tetraciclinas&#44; metformina&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">anamnesis</span> puede identificar signos de alarma &#40;inmovilidad reciente&#44; anorexia&#44; sudores nocturnos&#44; p&#233;rdida de peso&#44; linfadenopat&#237;a&#44; dolor &#243;seo localizado&#41; sugestivos de enfermedad maligna o infecci&#243;n subyacente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pruebas de laboratorio</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; deber&#237;an incluir&#58; hemograma completo&#44; con reticulocitos&#44; creatinina &#40;FGE&#41;&#44; ferritina&#44; saturaci&#243;n de transferrina &#40;SAT&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; siendo aconsejable la determinaci&#243;n de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Estos datos nos permitir&#225;n el diagn&#243;stico de las anemias m&#225;s frecuentes&#58; AF&#44; AIC&#44; mixta &#40;anemia inflamatoria con ferropenia&#44; AIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#41;&#44; renales y macroc&#237;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El porcentaje de eritrocitos hipocr&#243;micos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#44; la hemoglobina reticulocitaria &#40;CHr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#41;&#44; el receptor soluble de transferrina y&#44; sobre todo&#44; el cociente receptor soluble de transferrina&#47;log ferritina &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en ferropenia&#41; son &#250;tiles para diferenciar AIC de AIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; as&#237; como para predecir la respuesta al tratamiento con hierro&#44; pero no est&#225;n disponibles en todos los laboratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticada la AF&#44; es preciso investigar su origen&#46; La patolog&#237;a digestiva &#40;especialmente la que origina p&#233;rdidas de sangre&#41; suele ser la causa principal en el anciano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>A&#41;&#46; Habr&#225; que realizar pruebas invasivas &#40;gastroscopia&#44; colonoscopia&#44; c&#225;psula endosc&#243;pica&#41; y no invasivas &#40;diagn&#243;stico de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>&#44; enfermedad cel&#237;aca y gastritis autoinmune&#41;&#46; La determinaci&#243;n de sangre oculta en heces es importante&#44; ya que las p&#233;rdidas de hierro debidas a un sangrado mayor a 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a exceden de la cantidad de hierro que el intestino puede absorber de una dieta normal&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con sangrado gastroduodenal de hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a pueden presentar heces con apariencia normal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay alteraci&#243;n la homeostasis del hierro&#44; deberemos descartar la presencia de insuficiencia renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a>&#46; Si el FGE es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; consideraremos la presencia de anemia renal &#40;dosificar EPO&#41;&#59; si es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; dosificaremos los factores de maduraci&#243;n&#44; especialmente si hay macrocitosis&#44; y en individuos malnutridos&#44; alcoh&#243;licos o con determinados antecedentes cl&#237;nicos &#40;e&#46;g&#46;&#44; atrofia o resecci&#243;n g&#225;strica&#44; cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; vegetarianismo&#44; etc&#46;&#41;&#44; para descartar anemia megalobl&#225;stica &#40;vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y folatos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>B&#44;C&#41;&#46; Para cifras l&#237;mite de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y folatos resulta &#250;til determinar la homociste&#237;na &#40;5-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41; y &#225;cido metilmal&#243;nico &#40;70-270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41;&#46; Si ambos est&#225;n elevados&#44; se confirma el d&#233;ficit de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; aunque puede haber d&#233;ficit de folatos&#46; Si la homociste&#237;na es elevada y metilmal&#243;nico normal&#44; existe d&#233;ficit de folatos&#46; Ante una anemia por d&#233;ficit de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> es imprescindible realizar una gastroscopia con biopsia para descartar la gastritis atr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los niveles de factores madurativos son normales&#44; consideraremos posible hem&#243;lisis &#40;haptoglobina&#44; bilirrubina&#44; lactato-deshidrogenasa&#44; morfolog&#237;a eritrocitaria&#44; recuento de reticulocitos&#41;&#44; discrasias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas &#40;electroforesis de prote&#237;nas en suero y orina&#41;&#44; hemoglobinopat&#237;as &#40;determinaciones de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A2&#44; electroforesis de Hb&#41; o alteraci&#243;n de la funci&#243;n tiroidea o hep&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La macrocitosis asociada otras citopenias sugiere SMD o anemia apl&#225;sica &#40;valorar examen de m&#233;dula &#243;sea&#41;&#46; Finalmente&#44; la anemia permanecer&#225; como AIA en un n&#250;mero significativo de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento de la anemia en ancianos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ancianos sanos no tienen por qu&#233; presentar anemia&#44; pero s&#237; niveles pr&#243;ximos al l&#237;mite inferior de la normalidad&#46; Por ello&#44; es muy frecuente que la anemia sea de etiolog&#237;a mixta&#44; dependiendo de las comorbilidades&#44; y su tratamiento debe ser etiol&#243;gico &#40;o en su defecto fisiopatol&#243;gico&#41;&#46; Los suplementos de hierro y de factores madurativos y los agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; constituyen la base del tratamiento&#44; junto con el de la enfermedad de base&#44; reserv&#225;ndose la transfusi&#243;n de hemat&#237;es para los casos graves&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hierro oral</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la deficiencia de hemat&#237;nicos sin anemia&#44; en la AF aislada y en la AIC con ferropenia se debe iniciar tratamiento con sales ferrosas&#44; debido a su eficacia&#44; a su bajo coste y a su aceptable tolerancia&#44; aunque muchos de los efectos gastrointestinales del sulfato ferroso son independientes de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En general&#44; se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar dosis bajas &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; diarias o moderadas &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en d&#237;as alternos&#46; La administraci&#243;n de dosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg elevan los niveles de hepcidina durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; lo que hace que se reduzca la absorci&#243;n de hierro en la siguiente toma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Dosis de 15-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a han demostrado su eficacia para elevar la Hb y ferritina en acianos an&#233;micos&#44; con pocos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separar unas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la toma f&#225;rmacos que interfieren con la absorci&#243;n del hierro &#40;e&#46;g&#46;&#44; tetraciclinas&#44; anti&#225;cidos&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordar que la ingesta con los alimentos reduce su absorci&#243;n pero aumenta la tolerancia y el cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay intolerancia a las sales ferrosas&#44; cambiar a un compuesto f&#233;rrico &#40;hierro polimaltosa&#44; ferrimanitol ovoalb&#250;mina&#44; case&#237;n-succinilato f&#233;rrico&#44; hierro liposomal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reevaluar con anal&#237;tica tras 6-8 semanas de tratamiento y cambiar a hierro intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41; si no se objetiva mejor&#237;a de la Hb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hierro intravenoso</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de hierro i&#46;v&#46; es una alternativa segura y efectiva para el manejo de la ferropenia del anciano&#44; consiguiendo una mejor respuesta medular y una repleci&#243;n de los dep&#243;sitos m&#225;s r&#225;pida&#46; El hierro i&#46;v&#46; estar&#237;a indicado en casos de contraindicaci&#243;n&#44; resistencia o intolerancia al hierro oral&#44; inflamaci&#243;n o sangrado cr&#243;nico persistente&#44; AF grave&#44; uso de AEE&#44; o preparaci&#243;n para cirug&#237;a con sangrado moderato-alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Tambi&#233;n estar&#237;a indicado en pacientes polimedicados en los que las interacciones farmacol&#243;gicas impidan una correcta absorci&#243;n del hierro oral&#46; En pacientes ambulatorios&#44; las formulaciones que permiten la administraci&#243;n r&#225;pida &#40;15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; de dosis altas &#40;e&#46;g&#46;&#44; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en una sola sesi&#243;n &#40;carboximaltosa de hierro&#44; hierro isomalt&#243;sido-1000&#41; facilitan el tratamiento&#46; En los hospitalizados&#44; podr&#237;amos usar dosis m&#225;s bajas &#40;e&#46;g&#46;&#44; hierro sacarosa&#44; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sesi&#243;n&#41; en funci&#243;n de la deficiencias de hemat&#237;nicos y la duraci&#243;n estimada de la estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correctamente indicados y administrados a las dosis adecuadas&#44; los beneficios del hierro i&#46;v&#46; superan a los riesgos&#44; la incidencia de reacciones al&#233;rgicas graves es muy baja y no existen diferencias de seguridad entre los preparados disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; No obstante&#44; se recomienda la administraci&#243;n hierro i&#46;v&#46; en un entorno con medios y personal entrenado para realizar reanimaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vitamina B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">12</span></span> est&#225; disponible en forma de hidroxicobalamina y cianocobalamina&#44; siendo la v&#237;a intramuscular la m&#225;s utilizada &#40;tratamiento&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#59; mantenimiento&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes&#41;&#46; Utilizar la v&#237;a i&#46;v&#46; en pacientes anticoagulados o hemof&#237;licos&#44; o la oral &#40;500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en vegetarianos&#46; La vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> en s&#237; carece de efectos secundarios&#44; aunque se han comunicado casos de shock anafil&#225;ctico&#44; angioedema o hipertensi&#243;n transitoria tras su administraci&#243;n parenteral&#44; por lo que se recomienda una dosis de prueba en pacientes con riesgo de hipersensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">&#225;cido f&#243;lico</span> se administra fundamentalmente por v&#237;a oral &#40;tratamiento&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; mantenimiento&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#46; La administraci&#243;n parenteral &#40;&#225;cido fol&#237;nico&#41; se utiliza en pacientes con escasa absorci&#243;n ent&#233;rica y para disminuir la toxicidad de los antagonistas del &#225;cido f&#243;lico y el 5-fluoruracilo&#46; Los preparados de &#225;cido f&#243;lico carecen de efectos secundarios&#44; incluso cuando se administran a dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Agentes estimuladores de la eritropoyesis</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes&#44; aunque controvertidos&#44; sugieren que los AEE &#40;epoetina&#44; darbepoetina&#44; metoxipolietilenglicol epoetina&#41; pueden aumentar el riesgo de trombosis y de progresi&#243;n del c&#225;ncer&#44; dos eventos adversos para los que los ancianos ya tienen un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Por ello&#44; parece prudente asociar suplementos de hierro y&#47;o profilaxis antitromb&#243;tica a la administraci&#243;n de AEE y restringir su uso a las indicaciones aprobadas respetando los objetivos de tratamiento&#58; anemia en insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;Hb objetivo &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; anemia en oncolog&#237;a &#40;solo para tratamiento paliativos&#59; Hb objetivo &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; y anemia en cirug&#237;a ortop&#233;dica programada &#40;Hb basal 10-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; Hb objetivo &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En la AIA tambi&#233;n podr&#237;an utilizarse AEE &#40;Hb basal &#60; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; Hb objetivo 11-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; mejor con suplementos de hierro i&#46;v&#46;&#44; evitando variaciones bruscas de la Hb y controlando la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otros f&#225;rmacos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos agentes para el tratamiento de la disfunci&#243;n sist&#233;mica&#44; como el estado proinflamatorio del envejecimiento&#44; podr&#237;an mejorar la eritropoyesis en los ancianos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">nandrolona</span> puede potenciar los efectos de la EPO y mejorar su eficacia en la correcci&#243;n de la anemia&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">salsalato</span> reduce la inflamaci&#243;n de bajo grado y mejora la respuesta gluc&#233;mica en sujetos obesos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">rosuvastatina</span> reduce los niveles de PCR y la incidencia de eventos cardiovasculares en adultos sin hiperlipidemia&#44; aunque sus efectos antiinflamatorios pueden acompa&#241;arse de mialgia y miopat&#237;a en el 5-10&#37; de los tratados&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">lenalidomida</span> se ha utilizado con &#233;xito para evitar las transfusiones en los SMD y su administraci&#243;n como antiinflamatorio podr&#237;a ser de utilidad en determinados subgrupos de ancianos an&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico objetivo de la transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es &#40;TCH&#41; es el de aumentar el aporte de ox&#237;geno a los tejidos para aliviar los efectos de la hipoxia y mejorar el resultado cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; en diferentes escenarios m&#233;dicos y quir&#250;rgicos se ha observado una asociaci&#243;n independiente de la TCH con una mayor incidencia de infecciones&#44; eventos tromboemb&#243;licos&#44; infarto de miocardio&#44; mortalidad intrahospitalaria y a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; estancia hospitalaria prolongada&#44; e incluso aumento de recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas desventajas de la TCH han llevado a la preconizaci&#243;n del uso de criterios restrictivos de transfusi&#243;n &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; frente a criterios m&#225;s permisivos o liberales &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; ya que reducen los requerimientos transfusionales y la incidencia de infecciones&#44; sin aumentar la morbimortalidad ni prolongar la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios realizados presentan limitaciones &#40;e&#46;g&#46;&#44; posible sesgo de selecci&#243;n&#44; falta de un grupo de &#171;pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#187;&#44; tama&#241;o muestral o periodo de seguimiento insuficientes para identificar riesgos de baja incidencia o aparici&#243;n tard&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En estudios recientes&#44; la TCH con criterios &#171;algo m&#225;s liberales&#187; reducir&#237;a la mortalidad en pacientes con coronariopat&#237;a sintom&#225;tica&#44; cirug&#237;a cardiaca o cirug&#237;a oncol&#243;gica mayor no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a>&#46; Esto es&#44; en algunos grupos de pacientes el uso de umbrales transfusionales predefinidos podr&#237;a aumentar el riesgo de infratransfusi&#243;n&#44; comprometiendo su seguridad&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en pacientes ancianos m&#233;dicos&#44; cr&#237;ticos o quir&#250;rgicos deber&#237;amos considerar que la TCH&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>es una medida transitoria&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>debe ser un &#171;tratamiento personalizado&#187; en base a las caracter&#237;sticas del paciente&#44; la concentraci&#243;n de Hb&#44; los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos de anemia y el grado de monitorizaci&#243;n&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se debe elevar o mantener la Hb en una &#171;zona de seguridad&#187; &#40;generalmente entre 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; mientras se trata activamente la anemia&#44; si es posible &#40;un solo CH es una opci&#243;n&#41;&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>debe estar disponible &#171;cuando se necesita&#187; &#40;tiempo de respuesta del banco de sangre&#41; y ser administrada ajustando la infusi&#243;n a las caracter&#237;sticas cardiovasculares del paciente para evitar la sobrecarga circulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55&#44;60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia del anciano es frecuente&#44; aumenta con la edad y es un factor independiente de riesgo de mayor morbimortalidad en esta poblaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre el nivel de Hb que define la presencia de anemia en los ancianos&#44; ni sobre cu&#225;l es el &#171;nivel saludable de Hb&#187; en estos individuos&#44; seg&#250;n su edad y comorbilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta clasificaci&#243;n de la anemia del anciano puede ser complicada debido a la presencia de m&#250;ltiples comorbilidades&#44; requiere persistencia y aun as&#237; no se alcanza en una proporci&#243;n significativa de casos &#40;10-15&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la anemia es de &#171;origen inexplicado&#187; disponemos de pocas alternativas con una base cient&#237;fica s&#243;lida para su tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconocemos si la correcci&#243;n de la anemia elimina el exceso de riesgo de mortalidad y deterioro funcional&#44; aunque ello no debe ser &#243;bice para su tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos m&#225;s estudios que permitan conocer cu&#225;les son las bases moleculares de la patog&#233;nesis de esta anemia y qu&#233; intervenciones pueden mejorar el nivel de Hb y la capacidad f&#237;sica y funcional de estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#237;amos integrar toda la informaci&#243;n disponible en una Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica que facilite el manejo de estos pacientes desde un punto de vista multidisciplinar y multimodal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Aumento de las p&#233;rdidas de hierro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;lcera p&#233;ptica &#40;g&#225;strica&#44; duodenal&#44; de Cameron&#44; esofagitis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasias benignas o malignas&#58; colon&#44; est&#243;mago&#44; es&#243;fago&#44; intestino delgado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria intestinal&#58; colitis ulcerosa&#44; enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parasitosis intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones vasculares&#58; angiodisplasia&#44; telangiectasia hereditaria hemorr&#225;gica&#44; ectasia vascular antral de est&#243;mago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdidas genitourinarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la absorci&#243;n de hierro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cel&#237;aca&#44; s&#237;ndrome de Whipple&#44; linfangiectasia&#44; sobrecrecimiento bacteriano&#44; atrofia g&#225;strica&#44; gastrectom&#237;a&#44; resecci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicamentos&#58; AntiH<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; IBP&#44; anti&#225;cidos&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exceso de fibra en la dieta &#40;sobre todo en vegetarianos&#41;&#44; compuestos fen&#243;licos del t&#233; y caf&#233;&#44; soja &#40;sin embargo&#44; la absorci&#243;n de hierro aumenta con la ingesta de alimentos fermentados y prote&#237;nas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Deficiencia de vitamina B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">12</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ingesta inadecuada&#58; vegetarianos estrictos&#44; alcoholismo&#44; malnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades g&#225;stricas&#58; anemia perniciosa&#44; gastrectom&#237;a&#44; gastritis cr&#243;nica atr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades del intestino delgado&#58; s&#237;ndromes de malabsorci&#243;n&#44; resecci&#243;n ileal o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; enfermedad de Crohn ileal&#44; s&#237;ndrome de asa ciega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pancre&#225;tica&#58; insuficiencia pancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos&#58; IBP y anti-H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; metformina&#44; colchicina&#44; neomicina&#44; colestiramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Deficiencia de folatos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit nutricional&#58; alcoholismo&#44; drogadicci&#243;n&#44; ingesta inadecuada&#44; alimentos muy cocinados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malabsorci&#243;n&#58; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; cel&#237;aca&#44; s&#237;ndrome de intestino corto&#44; otras enfermedades de intestino delgado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos&#58; metotrexato&#44; trimetoprim&#44; sulfasalazina&#44; fenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento de los requerimientos&#58; hem&#243;lisis&#44; dermatitis exfoliativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores habituales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VCM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-95 fL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas y leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No signos de displasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;ndice reticulocitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sideremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal &#40;disminuida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capacidad total de transporte de hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;ndice de saturaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y folato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Funci&#243;n tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VSG&#47;PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal &#40;algo elevada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritropoyetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aclaramiento de creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hepcidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal &#40;algo elevada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2017.06.025

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