Carta científica
Osteonecrosis maxilar asociada a tratamiento con denosumab en una paciente con mastocitosis sistémica
Maxillar osteonecrosis associated to denosumab in a patient with systemic mastocytosis
José Darío Sánchez López
, Paolo Cariati, Miguel Pérez de Perceval Tara
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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En hematología, el diagnóstico de mastocitosis se confirmó mediante punción aspiración de médula ósea (PAMO) y estudio inmunofenotípico con presencia deL 0,01% de mastocitos (CD117++/+++/CD34−/CD45++/CD203c+) de ellos con un CD25+débil aberrante, CD63+/++++het. Se apreció mutación del gen c-kit (D816V) en los mastocitos, pero no así en células CD34 ni en eosinófilos. Posteriormente fue remitida a reumatología por presentar osteopenia detectada en una densitometría ósea con riesgo de fractura de cadera. Se desestimó el tratamiento con bifosfonatos (BFF) (pamidronato, etiodronato, zoledronato…) al ser lesivos sobre el tercio distal del esófago. Por ello se optó por otro agente antirreabsortivo, denosumab (Prolia<span class="elsevierStyleSup">®</span>), anticuerpo monoclonal humano (IgG2) (no quimérico), que se une con gran afinidad y especificidad al ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-B (RANKL), impidiendo la activación de su receptor RANK en la superficie de los precursores de los osteoclastos y en los osteoclastos, inhibiendo la acción osteoclástica y provocando por tanto, una disminución de la resorción ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se inició tratamiento con denosumab (una dosis subcutánea cada 6 meses) durante 2 años, debiendo de suspender la medicación al presentar la paciente dolor y supuración en maxilar superior izquierdo, motivo por el que fue remitida a nuestro servicio de cirugía oral y maxilofacial. En la exploración clínica se apreció exposición de hueso necrótico en la posición descrita de aprox. 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, iniciándose tratamiento con amoxicilina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante una semana e higiene oral meticulosa con enjuagues de clorhexidina al 12%/3 veces al día. Igualmente se practicó estudio de imagen mediante tomografía axial computarizada (TAC) que mostró extensa osteonecrosis maxilar (ONM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La ONM inducida por BFF se encuentra ampliamente recogida en la literatura científica, últimamente se han descrito también algunos casos de ONM con relación al empleo de denosumab, publicando Neuprez A et al., el primer caso de ONM en una paciente con osteoporosis tras una extracción dental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A pesar de que el denosumab, a diferencia de los BFF carece de actividad antiangiogénica, 3 ensayos clínicos con denosumab (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52) mostraron un mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis maxilar en comparación con el ácido zoledrónico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37), con una relación de 1,4:1 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Pese a que la bibliografía consultada muestra que el riesgo de desarrollar ONM en pacientes expuestos a BFF vía oral o denosumab en el tratamiento de la osteoporosis es real, este continúa siendo bajo, explicándose los casos descritos por el elevado número de pacientes (5,1 millones mayores de 55 años) expuestos a dichos fármacos. No obstante, el hecho que el denosumab no se incorpora a la matriz ósea, los casos de ONM podrían curar con una tasa de éxito mayor, como muestra la estabilización del proceso en el caso presentado, donde tras la administración de antibioterapia e higiene oral meticulosa, han cedido los síntomas persistiendo exclusivamente la exposición intraoral de hueso necrótico tras un año de seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 972 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 57448 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Área de osteonecrosis y osteólisis en maxilar izquierdo con secuestro óseo en su interior (la flecha representa la lesión).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mastocitosis ósea. 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