Carta al Editor
Rendimiento pronóstico de mortalidad a corto plazo del fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral en ancianos con infección en el servicio de urgencias
Usefulness of the N-terminal pro brain natriuretic peptide as short-term prognostic factor for mortality in the elderly patients with infection seen in emergency departments
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En él, los autores concluyen que dicho biomarcador (BM) obtenido en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso de los pacientes con bajo riesgo de mortalidad (según la escala <span class="elsevierStyleItalic">Sepsis-related Organ Failure Assessment</span> [SOFA]) es «el mejor predictor de mortalidad intrahospitalaria». Afirmación, a nuestro juicio, demasiado rotunda sin una sólida evidencia científica, al menos de momento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de felicitar a los autores por sus resultados y por poner de relieve la pertinencia de añadir nuevas herramientas para clasificar la gravedad del paciente con sepsis y mejorar su pronóstico vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como es el caso de los biomarcadores (BM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, coincidimos con ellos que hay que considerar al NT-proBNP como un BM con gran capacidad de predicción de mortalidad, pero nos gustaría realizar algunas consideraciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aportación a lo dicho por García Villalba et al., nos gustaría comparar con sus resultados los nuestros, procedentes de un estudio piloto que hemos realizado con pacientes atendidos por infección en el servicio de urgencias (SU). Las muestras de ambos trabajos son parecidas: (García Villalba et al.: 174 pacientes con edad media 73 [DE: 16] años con el 9,8% de mortalidad durante la hospitalización, un SOFA de 2 [RIC 1-3] y con un 25% de pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca [IC]) y nuestro estudio (136 pacientes de los que fallecieron 13 [9,6%] a los 30 días con edad de 85 [DE: 8] años, un SOFA de 2 [RIC 1-3] y un 28% con IC). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran diversos datos de los pacientes. En el 51,47% el foco era respiratorio, en el 33,8% urinario y en el 6% abdominal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los autores encuentran que la mejor área bajo la curva (ABC)-<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span> (ROC) obtenida se corresponde con NT-proBNP con 0,793 (IC 95%: 0,686-0,9; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y su mejor punto de corte (PC)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.330<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml; mientras que la medición del lactato consigue los peores resultados (menor rendimiento que la proteína C reactiva [PCR] y la procalcitonina [PCT]) con 0,514 (IC 95%: 0,377-0,650; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,863). Estos resultados contrastan con los obtenidos en nuestro estudio, en la primera valoración en el SU, ya que el lactato, como ocurre en la mayoría de trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se muestra como el mejor predictor de mortalidad intrahospitalaria y a corto plazo (30 días). En nuestro caso obtiene un ABC-ROC de 0,823 (IC 95%: 0,710-0,936; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y con un PC: 3,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l una sensibilidad (S) del 98% y una especificidad (E) del 88%, mientras que NT-proBNP un ABC-ROC de 0,777 (IC 95%: 0,651-0,903; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) con un PC óptimo de 1.253<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml con S: 76% y E: 70%. En nuestro caso, la PCR no obtiene ningún rendimiento pronóstico con ABC de 0,571 (IC 95%: 0,426-0,716; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,403), lo que también se corresponde con las últimas revisiones publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos gustaría señalar que la diferencia de resultados creemos que se debe a la diferencia de escenarios clínicos. La medición del lactato y NT-proBNP durante las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el ingreso determina sus concentraciones. Si suponemos que han sido tratados adecuadamente con reposición hidroelectrolítica y tratamientos de soporte. De forma que es lógico que a su llegada la predicción de mortalidad sea distinta. Para el lactato es lógico que las concentraciones disminuyan junto con la predicción de mortalidad al conseguir un buen balance de volumen intravascular. Y, por otro lado, el mantenimiento o elevación de las concentraciones de NT-proBNP como consecuencia de factores diversos (existencia de insuficiencia cardiaca aguda o sobrecarga hídrica, edad, pacientes con función sistólica reducida en comparación con la mantenida, hipertensión o insuficiencia renal, entre otros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es decir, que además de los factores señalados, para interpretar los resultados se debe tener en cuenta el momento de la obtención de la muestra.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, si bien el NT-proBNP puede ser un buen BM para predecir la mortalidad a corto plazo, no se puede afirmar que es el mejor predictor, y mucho menos que supere al lactato, que debe ser, como recomiendan todas las guías de atención al paciente con sepsis, medido y monitorizado. Y, también, que debemos tener en cuenta siempre que interpretemos los resultados de los BM su cinética, las características del paciente, su situación clínica y cuándo y cómo se obtiene la muestra (sobre todo si se ha realizado previamente un tratamiento antimicrobiano y de reposición hidroelectrolítica adecuados).</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar; ECG: escala del coma de Glasgow; NT-proBNP: fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral; PAS: presión arterial sistólica; qSOFA: <span class="elsevierStyleItalic">quick Sepsis-related Organ Failure Assessment;</span> SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivientes a los 30 días<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>123 (90,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a corto plazo (30 días)<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 (9,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media años, (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo varón, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 (45%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (77%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">índice de Charlson ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 (53%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (61%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg n (%), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (11,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (38,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteración consciencia (ECG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 (31%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (84%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios SRIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 (21%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (38%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">qSOFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (24%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (77%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lactato sérico en mmol/l, (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,63 (0,79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,86 (1,06) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">NT-proBNP en pg/ml, (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.091 (6.377) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13602 (18498) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777559.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algunas características clínicas, epidemiológicas, exploratorias y de laboratorio en función de la mortalidad a los 30 días desde su valoración en urgencias</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral es el mejor predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis y bajo riesgo de lesión orgánica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
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