Carta al Editor
Síndrome de activación macrofágica inducido por administración prolongada de anfotericina-B liposomal
Macrophage activation syndrome induced by prolonged treatment with liposomal amphotericin B
Gerhard Jung
, Enric Reverter, Javier Fernández
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Intensivos Hepática, Hospital Clinic de Barcelona, Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IMDM), Barcelona, España
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Cada vez se reconocen más casos en la población adulta secundarios a una gran variedad de desencadenantes. Casos desencadenados por fármacos, en cambio, son excepcionales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la presente reportamos un caso de un paciente de 53 años, ingresado en la UCI y recién recuperado de un fallo multiorgánico, quien desarrolló 10 días después de su admisión en la UCI, úlceras atípicas en ambas extremidades inferiores. Las biopsias cutáneas revelaron una infección fúngica invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span>. Se inició tratamiento con anfotericina-B liposomal (ANB-L), posaconazol y anidulafungina. Se realizó desbridamiento quirúrgico en 3 ocasiones, con biopsias de control negativas a partir de la segunda intervención. Se mantuvo la triple terapia antifúngica durante un total de 61 días. Tras haber confirmado la resolución de la infección se colocó un injerto cutáneo autólogo con buena evolución posterior.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta y cinco días después de iniciar la triple terapia antifúngica, el paciente presentó fiebre alta refractaria a antipiréticos. La analítica mostraba un recuento de leucocitos en sangre dentro de la normalidad, eosinofilia (11,5%, 600/mcl) y una alteración del perfil hepático (FA: 654<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l; GGT: 287<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l; bilirrubina 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con transaminasas normales). Los cultivos microbiológicos (hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, aspirados broncoalveolares y catéteres) fueron persistentemente negativos. Una TAC toraco-abdomino-pélvica mostró ascitis moderada y hepatoesplenomegalia, que no existía en el momento del ingreso. Los marcadores tumorales y de autoinmunidad también fueron negativos. En el líquido ascítico se detectaron abundantes macrófagos (84%/1.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/ml), y en la anatomía patológica de la biopsia hepática se observó una infiltración masiva por macrófagos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El PET-TAC objetivó un aumento intenso del metabolismo en médula ósea. Todos estos datos hicieron sospechar un SAM. Los niveles séricos de ferritina y de triglicéridos eran altos (2.184<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y 629<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, respectivamente), así como la VSG (140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h). Los niveles plasmáticos de fibrinógeno eran normales. Con la sospecha clínica de SAM inducido por la administración prolongada de ANB-L (63 días acumulados de tratamiento) se suspendió dicho fármaco. La fiebre desapareció en 4 días y la ascitis en 2 semanas, las enzimas hepáticas se normalizaron en un mes y los niveles de ferritina descendieron significativamente (996<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml). El PET realizado 7 semanas después de suspender la ANB-L mostró normalización del metabolismo medular.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nuestro paciente cumplía 4 de los 9 criterios diagnósticos del SAM, establecido por el grupo para el estudio del SAM (del inglés <span class="elsevierStyleItalic">«MAS study group»</span>): fiebre, hiperferritinemia, hipertrigliceridemia, alteración en el perfil hepático)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La presencia de abundantes macrófagos en la biopsia hepática fue altamente sugestiva de dicho diagnóstico. Se descartaron todas las posibles causas secundarias descritas en la literatura como infecciones víricas (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus del herpes humano 6, VIH-1, H1N1, virus de hepatitis A, B y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>), infecciones bacterianas <span class="elsevierStyleItalic">(Staphylococcus, Salmonella, Legionella, Mycoplasma)</span>, neoplasias y enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se utilizó la base de datos <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.pubmed.com/">www.pubmed.com</a> para la búsqueda de casos descritos secundarios a fármacos desde la primera descripción del síndrome en 1985 hasta la actualidad. Si bien no se ha informado de ningún caso de SAM inducido por ANB-L, es bien conocido que este antifúngico posee efectos inmunoestimulantes y es capaz de aumentar la actividad macrofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. El cuadro se inició tras 35 días del inicio de ANB-L y empezó a resolverse días después de su suspensión. Además, la retirada de ANB-L fue la única medida terapéutica establecida en el paciente. La relación temporal y la resolución del cuadro con la suspensión de ANB-L apoya nuestra hipótesis de que el tratamiento con ANB-L fue el desencadenante en este caso. Según el cálculo del algoritmo de Naranjo la relación causal entre ANB-L y SAM es probable (6 puntos). Por todo ello, se debería considerar el SAM como un posible efecto adverso grave del tratamiento prolongado con ANB-L. 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