Artículo especial
Los dispositivos de avance mandibular en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Una opción necesaria y eficaz
Mandibular advancement devices in the treatment of obstructive sleep apnea. A necessary and effective option
Gabriel Sampol Rubioa,b,
, Emilio Macías Escaladac,d, Josep Maria Montserrat Canalb,e, Joaquín Terán Santosb,f
Autor para correspondencia
a Unidad Multidisciplinar del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
c Unidad Multidisciplinar del Sueño, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
d Facultad de Odontología, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
e Unidad Multidisciplinar del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Clínic, Barcelona, España
f Unidad Multidisciplinar del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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Estos episodios determinan la presencia de hipoxia intermitente, reacciones de despertar que fragmentan el sueño y descensos de la presión intrapleural. Todo ello puede condicionar la aparición de somnolencia, trastornos neurocognitivos, deterioro de la calidad de vida e incremento de la accidentabilidad, y ha sido asociado, entre otras, con la enfermedad cardiovascular y con un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En población adulta, el 4% de los adultos varones y el 3% de las mujeres tienen AOS acompañada de somnolencia subjetiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; sin embargo, sabemos que la forma asintomática o con síntomas menores es mucho más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> y, según recientes estudios con los métodos diagnósticos actuales, puede estar presente en más del 30% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por estos motivos se considera la AOS un problema de salud pública, con retos asociados a su cribado, su evaluación diagnóstica y a su tratamiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los pacientes con somnolencia como sin ella son remitidos a las unidades de sueño para su diagnóstico. Tras el mismo, el aspecto más relevante lo constituye la personalización del tratamiento. Con esta finalidad existen líneas prioritarias de investigación abiertas que tratan de definir fenotipos de la enfermedad, ya sea basados en sus características fisiopatológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o tratando de identificar subgrupos de riesgo para presentar consecuencias clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En espera de esta mejor individualización del tratamiento, en la actualidad, tras el diagnóstico de AOS, solo una minoría podrá beneficiarse de alguna alternativa quirúrgica potencialmente curativa, como son la cirugía bariátrica o intervenciones del área ORL o maxilofacial. La gran mayoría de los pacientes se encuentra ante un problema crónico, en el que se han propuesto algoritmos de actuación terapéutica basados en el número de apneas-hipopneas por hora, conocido como índice de apnea-hipopnea (IAH), y la presencia o no de síntomas y de comorbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función del IAH, se han definido 3 categorías de AOS: leve (IAH 5-14,9), moderado (IAH 15-29,9) y grave (IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30). En general, en los casos leves y los moderados asintomáticos y sin comorbilidad cardiovascular significativa el tratamiento radica en unas medidas generales consistentes en la pérdida de peso, mantener unos buenos hábitos de sueño, evitar el consumo de alcohol y medicación sedante y dormir en decúbito lateral. En los casos más graves o con mayor repercusión sintomática el tratamiento estándar actualmente es la utilización de <span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span> (CPAP, «presión continua en las vías aéreas») durante el sueño.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPAP ha demostrado una plena efectividad en el control de la AOS y de sus consecuencias clínicas y cientos de miles de pacientes se han beneficiado en España de su uso. Su utilización se ha visto favorecida a lo largo de más de 3 décadas por mejoras tecnológicas de los dispositivos, por cambios organizativos de las unidades de sueño con el desarrollo de consultas de enfermería especializada, la progresiva implicación de la medicina primaria y la cobertura por el Sistema Nacional de Salud. Una adecuada prescripción y protocolización de sus indicaciones y el posterior seguimiento del paciente conducen a un cumplimiento correcto a largo plazo, en porcentajes similares a los de otros tratamientos crónicos. Sin embargo, entre los rechazos iniciales y los abandonos a medio-largo plazo, aproximadamente un 30% de los pacientes con AOS a los que se indica el uso de CPAP quedan sin tratamiento, con la consecuente persistencia de sus consecuencias clínicas. Este hecho conduce a la necesidad de disponer de alternativas a la CPAP en el tratamiento de la AOS.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han acumulado evidencias, cada vez de mejor calidad, que sitúan los dispositivos de avance mandibular (DAM) como la principal de estas alternativas, aunque su utilización en nuestro entorno es escasa. Basadas en trabajos controlados aleatorizados sobre el uso de DAM, se han publicado guías de práctica clínica sobre su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, una de ellas adaptada a nuestro entorno sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que han de contribuir a un mayor uso de este tratamiento. En este artículo revisamos el panorama actual del empleo de DAM como alternativa terapéutica en la AOS.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Dispositivos de avance mandibular: mecanismo de acción y tipos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protrusión mandibular producida por los DAM incrementa el tamaño de la vía aérea superior, especialmente del área velofaríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Este hecho conduce a un descenso en su colapsabilidad, dificultando su cierre durante el sueño. Existen múltiples modelos de DAM en el mercado que pueden ser agrupados a rasgos generales en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelos individualizados, hechos a medida por un profesional cualificado a partir de un molde de las arcadas dentarias del paciente, y modelos prefabricados, ajustados a la anatomía dentaria del paciente habitualmente tras su calentamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelos graduables, que permiten ajustar el grado de avance mandibular de manera progresiva, y no graduables, con un grado de avance fijo tras su construcción.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones sistemáticas de la literatura médica han mostrado que la eficacia de los DAM, así como la presencia de efectos secundarios, dependen del grado de avance mandibular y muestran marcadas diferencias interindividuales. Por estos motivos, así como por la menor eficacia asociada a los modelos prefabricados según los estudios controlados aleatorizados analizados, las guías de práctica clínica aconsejan la utilización de DAM hechos a medida y graduables.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Eficacia y efectividad de los dispositivos de avance mandibular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de evidencias sólidas que avalan la eficacia de los DAM tras compararla con la ausencia de tratamiento (un DAM placebo), la uvulopalatofaringoplastia o la CPAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Los estudios difieren en los criterios de éxito del tratamiento, siendo los más frecuentes la presencia de un IAH final<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 o un descenso del IAH inicial superior al 50%. Aunque este hecho dificulta la comparación de los resultados obtenidos, el uso de DAM se asoció en la mayoría de los estudios con un descenso sustancial, superior al 50% del IAH inicial, y condujo a un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 en un 30-83% de los casos. Un dato especialmente relevante es que la eficacia del tratamiento con DAM está presente en todo el espectro de gravedad de la AOS, como demuestran estudios centrados en pacientes con AOS grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11–17</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos porcentajes de éxito son inferiores a los conseguidos con CPAP, que también se muestra más eficaz a la hora de corregir otras alteraciones polisomnográficas como son la fragmentación del sueño o los descensos en la saturación arterial de oxígeno. Sin embargo, esta menor eficacia respecto a la CPAP no parece conducir a un peor resultado en lo que respecta a las consecuencias clínicas de la AOS. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis muestran un efecto similar sobre la somnolencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> o solo ligeramente mejor con CPAP en los casos con somnolencia más grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. De forma similar, la utilización de DAM se asocia a una mejora similar en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,9,19</span></a> y en el control de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,9,20</span></a>. Como limitación de estos hallazgos cabe destacar que los estudios controlados aleatorizados que comparan los efectos del tratamiento con CPAP y con DAM son de duración corta, entre 4 y 26 semanas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notable efectividad del tratamiento con DAM, a pesar de su menor eficacia en la normalización del IAH en comparación con la CPAP, ha sido atribuida a una mejor adherencia al tratamiento. Resulta factible pensar que el éxito conseguido con una reducción del 100% de las apneas e hipopneas con CPAP durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/noche, límite mínimo requerido habitualmente para considerar al paciente buen cumplidor del tratamiento, puede ser igualado con una reducción en un porcentaje menor, pero utilizando el DAM durante más horas cada noche. Sin embargo, la afirmación de un mejor cumplimiento del tratamiento con DAM respecto a la CPAP se basa principalmente en estudios en los que las horas de uso del DAM son autorreportadas por el paciente, probablemente conduciendo a su sobrevaloración. Por otra parte, el mayor uso del DAM respecto a la CPAP no parece tan claro en los casos de AOS grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No disponemos por ahora de estudios que comparen adecuadamente la adherencia a largo plazo del tratamiento con CPAP y DAM. La reciente introducción de sistemas de valoración objetiva del uso de los DAM mediante la inclusión en su construcción de sensores termosensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> puede ayudar a conocer mejor sus patrones de uso y plantear pautas de actuación orientadas a su mejora, como ocurre con la CPAP. En todo caso, las evidencias disponibles avalan que a largo plazo los pacientes que responden inicialmente al tratamiento con DAM mantienen la eficacia del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Asimismo, la tasa de abandonos a largo plazo del tratamiento con DAM, alrededor del 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, es bastante similar en la práctica clínica habitual a la observada entre los pacientes a los que se prescribe CPAP.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicaciones del tratamiento con dispositivos de avance mandibular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles permiten establecer las siguientes indicaciones de DAM en un paciente adulto diagnosticado de AOS:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes considerados subsidiarios de tratamiento con CPAP en caso de no adaptación a este y bajo cumplimiento o rechazo del mismo.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En opinión de los autores, esta es la indicación principal de esta modalidad de tratamiento. Deben recalcarse varios aspectos sobre la misma. Primero, contrariamente a indicaciones previas, el DAM ha mostrado su efectividad en casos de AOS grave o moderada acompañada de somnolencia. Segundo, en espera de nuevos estudios, la CPAP sigue siendo la primera opción terapéutica en este tipo de pacientes y, antes de considerar su fracaso en un determinado paciente, el intento de adaptación debe ser realizado por una unidad de sueño con amplia experiencia en su utilización, con posibilidad de graduación convencional de la presión efectiva y con consulta de enfermería especializada en la resolución de problemas asociados a su uso. Se ha descrito, asimismo, la posibilidad de conseguir un buen control de la enfermedad con el uso combinado de CPAP o DAM, permitiendo que el paciente adopte el dispositivo a utilizar según sus circunstancias personales. Tercero, es también necesaria una valoración ORL y de la esfera maxilofacial para detectar alternativas quirúrgicas de tratamiento.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con AOS leve o moderada, sin indicación de tratamiento con CPAP nasal u otra alternativa de tratamiento, puede considerarse el uso de un DAM.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los pacientes con indicación de tratamiento con CPAP, los beneficios de tratar a este grupo de pacientes con AOS son escasos y la mayoría de ellos pueden ser tratados mediante las medidas generales ya comentadas. Sin embargo, en la práctica clínica es frecuente encontrar pacientes con sintomatología clínica menor (ronquido socialmente inaceptable, mal descanso nocturno ocasional, somnolencia poco relevante, crisis asfícticas nocturnas aisladas, etc.), que no mejoran con estas medidas generales y podrían beneficiarse de usar un DAM; en este contexto esta decisión deberá individualizarse y es aconsejable que la realice un médico experto en el tratamiento de pacientes con AOS. De forma similar a la recomendación previa, es necesario realizar una evaluación por ORL y Cirugía Maxilofacial si procede, cara a detectar alteraciones anatómicas subsidiarias de cirugía.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Instauración del tratamiento con dispositivos de avance mandibular: aspectos prácticos y protocolo de actuación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios puntos resultan fundamentales si queremos trasladar la eficacia de los DAM a la práctica clínica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcta elección de los candidatos: antes de proceder a la construcción del DAM el dentista debe asegurarse de que el paciente reúne una serie de condiciones mínimas: suficiente número de piezas dentales, buena salud periodontal, sin problemas oclusales significativos ni afección de la articulación temporomandibular. Asimismo, la presencia de bruxismo o un reflejo nauseoso excesivo pueden dificultar el tratamiento con DAM. Es de resaltar que la mala salud dental, asociada con frecuencia a un peor estado socioeconómico, ha sido señalada como uno de los factores limitantes de la difusión del tratamiento con DAM en países con una adecuada cobertura pública del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya ha sido comentado, el tratamiento con DAM no es eficaz en todos los casos de AOS y uno de los principales retos de esta modalidad de tratamiento es la ausencia de métodos fiables que predigan su éxito. Se han propuesto múltiples factores predictores: la presencia de obesidad, la AOS posicional, el IAH, la presión efectiva de CPAP, técnicas endoscópicas, características espirométricas, la rinomanometría, la medición de presiones en la vía aérea superior durante el sueño, las características de los tejidos blandos faríngeos o múltiples parámetros cefalométricos. Ninguno de ellos permite descartar de forma fiable a un candidato a DAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Entre los parámetros de más fácil obtención cabe destacar que la ausencia de obesidad mórbida y de hipertrofia de tejidos blandos faríngeos, así como la presencia de AOS con marcado componente posicional, evidencian una mejor respuesta al tratamiento con DAM.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Titulación del dispositivo: distintos grados de avance mandibular afectan a la eficacia del DAM en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El objetivo es conseguir la adaptación a una protrusión mandibular que resulte confortable y comporte la resolución de los síntomas de AOS en opinión del paciente y de su pareja. Ello puede requerir de varias visitas sucesivas al dentista. Esta fase suele durar entre 4 y 12 semanas. En la mayoría de los casos los avances finales oscilan entre el 50 y el 75% de la máxima protrusión mandibular del paciente. Dado que el tratamiento no siempre es efectivo, su efectos deben ser examinados siempre mediante un nuevo estudio del sueño. Una de las áreas de investigación es el de la incorporación a las unidades de sueño de sistemas tecnológicos de titulación de los dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de los efectos secundarios: los DAM son habitualmente bien tolerados, aunque la mayoría de los pacientes refieren efectos secundarios leves y transitorios durante los primeros meses: sialorrea, boca seca, dolor dental al despertar, molestias musculares en la zona de los maseteros o en la articulación temporomandibular y dificultad en algunos casos para obtener la oclusión habitual por la mañana, una vez retirado el dispositivo, que revierte con facilidad en unos minutos. A largo plazo se ha descrito la aparición de cambios oclusales estables, que se han asociado al abandono del tratamiento. Estos cambios son habitualmente considerados de relevancia inferior al beneficio conseguido con el tratamiento; sin embargo, el paciente debe ser advertido de su posibilidad y se aconseja la obtención de registros radiográficos, fotográficos y/o modelos basales para su correcta valoración. Evitar los efectos secundarios se asocia una mejor adherencia al tratamiento a largo plazo y requiere de un seguimiento periódico del paciente por parte del dentista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todos estos aspectos se aconseja el protocolo de actuación recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Hay que resaltar la estrecha colaboración entre la unidad del sueño y el dentista, así como la necesidad de evaluar en todos los pacientes los efectos del DAM con un nuevo estudio del sueño.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Problemas para su introducción en España</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la AOS con DAM goza de una notable difusión en los países de nuestro entorno. En España, varios aspectos, todos ellos interrelacionados, dificultan su implementación y han conducido a una utilización muy inferior.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor limitante lo constituye la ausencia de cobertura del tratamiento por el Sistema Nacional de Salud. Únicamente Cantabria dispone de esta posibilidad, con resultados satisfactorios. Estudios recientes de coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la experiencia de países europeos desde hace años con esta cobertura apoyan, en opinión de los autores, su inclusión en el catálogo de prestaciones de nuestra sanidad, especialmente su indicación en casos de intolerancia a la CPAP. Este hecho comportaría, como ocurrió en el caso de la CPAP, la adopción de protocolos de actuación avalados por la evidencia para el correcto uso en nuestros pacientes y la homologación de modelos de DAM adecuadamente validados y con garantías de una correcta durabilidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades de sueño no incorporan habitualmente el uso de DAM como una alternativa de su cartera de servicios. El documento del Ministerio de Sanidad <span class="elsevierStyleItalic">Unidad del sueño: estándares y recomendaciones de calidad y seguridad</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> recoge los DAM dentro de las prestaciones de las unidades multidisciplinares del sueño, aunque con un carácter opcional y sin aportar detalles sobre esta prestación. Sin embargo, los procesos de acreditación de unidades del sueño impulsados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y por la Sociedad Española de Sueño, a pesar de considerar esta actividad como un indicador de calidad, han evidenciado una utilización muy escasa de esta alternativa terapéutica. Como consecuencia colateral, la alternativa de tratamiento con DAM es escasamente conocida por los pacientes diagnosticados de AOS. En este sentido cabe insistir en la necesidad de estudios sobre el tratamiento de la AOS centrados en el paciente y que recojan sus expectativas y preferencias de tratamiento, una faceta poco explorada hasta ahora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa conexión entre las unidades de sueño y la odontoestomatología en nuestro sistema sanitario. Es necesario buscar formas de incorporar a nuestras unidades de sueño, como un miembro más del equipo multidisciplinar, la figura del dentista con formación en AOS y experto en la construcción de DAM. La medicina del sueño es reconocida en otros países como un área de conocimiento específico entre estos profesionales. La reciente puesta en marcha en nuestro país de la acreditación de personas en esta área por el Comité Español de Acreditación de Medicina del Sueño constituye una excelente oportunidad para corregir la situación actual.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la AOS es una entidad frecuente subsidiaria de tratamiento crónico en el que las medidas generales, de promoción de la calidad de sueño y de control adecuado de las comorbilidades han de desempeñar un papel complementario fundamental; sin embargo, las pautas actuales para su abordaje dejan en la práctica un significativo porcentaje de pacientes sin tratamiento. Por este motivo es necesario ampliar nuestras opciones terapéuticas e idealmente avanzar hacia un tratamiento personalizado con base en los fenotipos de la enfermedad. Los DAM disponen en la actualidad de evidencias que avalan su uso de forma protocolizada y constituyen una alternativa válida a considerar en todo el espectro de gravedad de la AOS, especialmente en casos de no adaptación a CPAP o incluso en forma de tratamientos combinados. Los estudios disponibles aconsejan el uso de DAM hechos a medida y graduables, así como, dado que no son eficaces en todos los pacientes, comprobar sus efectos mediante un estudio del sueño. La introducción de este tratamiento solo es posible desde una estrecha colaboración entre dentistas y unidades del sueño.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Dispositivos de avance mandibular: mecanismo de acción y tipos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Eficacia y efectividad de los dispositivos de avance mandibular" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicaciones del tratamiento con dispositivos de avance mandibular" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Instauración del tratamiento con dispositivos de avance mandibular: aspectos prácticos y protocolo de actuación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Problemas para su introducción en España" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-24" "fechaAceptado" => "2017-11-15" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3235 "Ancho" => 2376 "Tamanyo" => 337183 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pauta de instauración del tratamiento con dispositivos de avance mandibular.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AOS: apnea obstructiva del sueño; DAM: dispositivo de avance mandibular.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Grupo de Trabajo de la Guía Española de Práctica Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sleep apnea: Types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. 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