Recomendaciones de GESIDA/PETHEMA sobre el diagnóstico y tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

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agrupan en tres entidades: linfomas no hodgkinianos (LNH) sistémicos, linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) y linfoma de Hodgkin (LH). Los LNH sistémicos asociados a la infección por el VIH son con mayor frecuencia linfomas de célulasB de gran malignidad y algunos tipos histológicos, poco comunes, que se dan casi con exclusividad en este grupo de pacientes. El LPSNC es una variedad de LNH limitado al eje craneoespinal que aparece en pacientes con inmunodeficiencia profunda. Tanto el LPSNC como los LNH sistémicos se consideran enfermedades definitorias de sida. Sin embargo, el LH no fue incluido en su día como enfermedad indicadora de sida por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">1</a> a pesar de que su incidencia entre personas infectadas por el VIH es muy superior a la observada en la población general.La introducción del tratamiento antirretroviral de combinación (TARc) en 1996 cambió radicalmente la historia natural de la infección por VIH y redujo de forma drástica la incidencia de tumores como el LPSNC, que se presentan con cifras muy bajas de linfocitosT CD4+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">2</a>. Tras la introducción del TARc también disminuyeron, aunque de forma no tan acusada, linfomas que se presentan habitualmente con cifras más altas de linfocitosT CD4+, como el linfoma de Burkitt (LB) y el LH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">3,4</a>. Además, el uso de TARc ha sido determinante en la mejoría del pronóstico de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940">2,5-8</a>.En este documento se actualizan las recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por VIH publicadas en 2008 por un panel de expertos del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y del Programa Español de Tratamientos en Hematología PETHEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">9</a>. Como en la edición anterior, estas recomendaciones van acompañadas de una categorización del nivel de evidencia científica siguiendo el esquema de clasificación para la práctica clínica del United States Public Health Service y la Infectious Diseases Society of America (USPHS/IDSA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Linfomas no hodgkinianos sistémicosHistopatología y clasificaciónLa variedad o subtipo histológico es la variable más importante para predecir el comportamiento clínico y para establecer el pronóstico de los linfomas. La clasificación de la OMS continúa siendo el estándar aceptado para la terminología y clasificación de las neoplasias linfoides. En la última edición de esta clasificación, que es una actualización de la publicada en 2008, se han introducido algunos cambios, entre los que destaca la subdivisión de los linfomas difusos de células grandesB (LBDCG) en función de su origen en centrogerminal o nocentrogerminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0310">Anexo 1</a>).Los LNH asociados a la infección por el VIH son fundamentalmente de estirpeB, en particular LBDCG (73%) y menos frecuentemente LB (19%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">5</a>. Existen variedades poco frecuentes pero muy ligadas a la infección por VIH, como el linfoma plasmablástico y otras relacionadas además con el herpes virus humano tipo8 (HHV-8), como el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM).Diagnóstico y estudio de extensiónLos LNH sistémicos asociados a la infección por el VIH ocurren por lo general en varones jóvenes con cifras de linfocitos CD4+<200/mm3, y es frecuente que sea la enfermedad indicativa de sida. El tumor suele estar en estadios avanzados y se acompaña con frecuencia de síntomasB y afectación extraganglionar, particularmente de la médula ósea. También puede haber afectación del sistema nervioso central (SNC), tanto al debut como durante la evolución de la enfermedad. La afección leptomeníngea predomina en los estadios iniciales, se da con mayor frecuencia cuando existe invasión de médula ósea o de la esfera otorrinolaringológica y puede cursar de manera asintomática. La afección del parénquima cerebral en forma de masas es más frecuente en el contexto de un linfoma progresivo y resistente al tratamiento.El diagnóstico de linfoma y la identificación del subtipo específico requiere estudio histológico con inmunohistoquímica y en ocasiones estudio citogenético y molecular. Es recomendable el estudio del ganglio completo o una muestra amplia de tejido infiltrado. Las muestras obtenidas por punción con aguja fina nunca resultan suficientes para establecer el diagnóstico correcto. Sin embargo, en algunos casos, se puede recurrir a la biopsia con aguja gruesa cuando no sea posible obtener muestra de adenopatía o de tejido por biopsia.Una vez confirmado el diagnóstico, debe realizarse un estudio de extensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985">11,12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En los pacientes que vayan a recibir tratamiento con antraciclinas es recomendable, además, determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mediante ecocardiograma o ventriculografía isotópica, tanto en el momento basal como durante la evolución.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>No existe un sistema de estadificación específico para los LNH, pero tradicionalmente se ha venido utilizando el sistema de estadios de Ann Arbor/Cotswolds<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">13,14</a>, que fue diseñado para el LH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0315">Anexo 2</a>). En fechas recientes se ha propuesto un nuevo sistema más específico para los LNH (la clasificación de Lugano) derivado de la clasificación de Ann Arbor/Cotswolds<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0320">Anexo 3</a>).Factores relacionados con el pronósticoEn los pacientes con infección por el VIH y LNH, antes de la introducción del TARc, los factores relacionados con el pronóstico dependían fundamentalmente de las características de los pacientes y de la propia infección viral, y en menor medida de factores relacionados con el LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005">15-18</a>. Sin embargo, tras la introducción del TARc perdieron importancia pronóstica las variables asociadas al VIH y adquirieron mayor peso los factores propios del LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">5,17,19,20</a>.Los factores relacionados con el pronóstico para los LNH agresivos del adulto se conocen muy bien desde la publicación del modelo predictivo del proyecto internacional sobre factores pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">21</a>, más conocido por su acrónimo IPI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Según los criterios de este sistema, los pacientes quedan clasificados en grupos de riesgo bajo, intermedio bajo, intermedio alto y alto. El IPI ajustado a la edad es un modelo simplificado para personas más jóvenes que clasifica a los pacientes según la edad (≤60 o >60años), el estadio, el estado general y la LDH sérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">21</a>. Tanto el IPI como el IPI ajustado a la edad han demostrado su valor pronóstico en los pacientes con infección por el VIH y LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">5,17-20</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>TratamientoLinfoma B difuso de célula grandeEn pacientes sin infección por el VIH, el LBDCG es una enfermedad potencialmente curable cuyo tratamiento depende del estadio del tumor. Para los estadios localizados se utiliza quimioterapia combinada con inmunoterapia dirigida contra el antígeno CD20 y radioterapia del campo afectado. Los estadios avanzados se tratan con la combinación de quimioterapia e inmunoterapia. El adecuado control de la infección por VIH con TARc y el uso de factores de crecimiento hematopoyético han hecho posible que los pacientes con VIH y linfoma puedan recibir las mismas pautas de quimioterapia que los pacientes sin infección por VIH, con resultados clínicos equiparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">22-24</a>.La pauta de poliquimioterapia más utilizada en primera línea para el LBDCG es CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) con anti-CD20 (R-CHOP), con la que se obtiene remisión completa (RC) en el 60-80% de los pacientes con LNH en estadiosii aiv. Hay escasos datos que indiquen que 8 ciclos sean más efectivos que 6, por lo que habitualmente se administran 6 ciclos con un intervalo de 21días entre cada uno. Es muy importante administrar las dosis adecuadas de citostáticos y ajustarse a los intervalos, dado que las reducciones en la intensidad de dosis de los fármacos, en particular de adriamicina y ciclofosfamida, disminuyen el porcentaje de RC y de curaciones.En pacientes con infección por el VIH se han publicado dos estudios de faseii con R-CHOP en los que los porcentajes de RC fueron del 69 y del 77%, con una supervivencia global (SG) a 2 y3 años del 75 y del 56%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">25,26</a>. Aunque en algunos estudios se han observado mejores resultados con pautas infusionales como R-EPOCH en comparación con controles históricos tratados con R-CHOP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065">27-29</a>, ninguna pauta ha superado a R-CHOP en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que esta última se considera en nuestro entorno como la pauta estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">30</a>.En pacientes con infección por VIH y LNH la adición de rituximab a la quimioterapia es segura y recomendable, aunque existen algunas dudas en pacientes muy inmunodeprimidos por los resultados de un ensayo clínico faseiii publicado en 2005, donde se comparó R-CHOP frente a CHOP, en el que se observó mayor mortalidad por infección en la rama de R-CHOP en pacientes con cifras de linfocitosT CD4+ <50/mm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">31</a>.El tratamiento con radioterapia en pacientes con linfoma asociado a infección VIH no difiere sustancialmente del indicado en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">32</a>, y como tal juega un papel secundario en el tratamiento del LNH y tiene un papel más determinante en el tratamiento del LH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). En pacientes con LNH en estadios localizados (IA y IIA) la radioterapia adyuvante sobre el campo afectado está indicada tras completar 3 ciclos de quimioterapia. En linfomas con masa voluminosa puede administrarse radioterapia sobre la masa tras finalizar la quimioterapia. El tratamiento con radioterapia también puede administrarse con finalidad paliativa en casos en que haya dolor no controlado, compresión de estructuras adyacentes, compresión medular, hemorragia o falta de efectividad de la quimioterapia.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Linfoma de célula B agresivo con reordenamiento del gen MYC y de BCL2 y/o BCL6En el 5-10% de los LBDCG existe reordenamiento del gen MYC, lo que se asocia con frecuencia a translocaciones del gen BCL2 y/o del BCL6. Estos LNH se consideran como categoría aparte en la nueva clasificación de la OMS por su extraordinaria agresividad, su pobre respuesta a los tratamientos estándar y su mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980">10,33,34</a>. También se les ha denominado doble hit (DH) o triple hit (TH), según la presencia de dos o tres translocaciones. Se desconoce cuál es el mejor tratamiento para los LNH DH o TH, pero se sabe que responden peor a R-CHOP que los LBDCG, con porcentajes de RC del 40%, SG a 2años del 35-41% y SG a 5años del 25-30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105">35-37</a>. Con estos linfomas se han utilizado las pautas de quimioterapia intensiva que se utilizan para el tratamiento del LB, con resultados ligeramente superiores a los obtenidos con R-CHOP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">38,39</a>. El régimen EPOCH-R-DA (EPOCH-rituximab dose-adjusted) ha mostrado resultados prometedores y podría emplearse en pacientes infectados por VIH con este tipo de linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">38,40,41</a>.Linfoma de BurkittEste linfoma se caracteriza por la desregulación del oncogén MYC y por su gran agresividad. En pacientes con infección por el VIH, el LB suele presentarse en pacientes sin diagnóstico previo de sida y con un sistema inmunológico relativamente preservado. Pese a ello, las pautas empleadas para el LBDCG han tenido resultados muy pobres en el LB, tal y como sucede en la población no infectada por VIH.Los mejores resultados frente al LB se han obtenido con pautas de poliquimioterapia con citostáticos sin resistencias cruzada y buena penetración en el SNC junto con profilaxis intratecal. De hecho, en pacientes con LB sin infección por VIH, el régimen de ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y metotrexato (CODOX-M) alternando con ifosfamida, etopósido y citarabina (IVAC) ha logrado RC en el 90% de los pacientes con supervivencia libre de eventos (SLE) a los 2años en el 50-70%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">42-44</a>. También se han obtenido buenos resultados terapéuticos en LB con ciclofosfamida hiperfraccionada, vincristina, doxorubicina y dexametasona (Hyper-CVAD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">45</a>. La experiencia con Hyper-CVAD y CODOX-M/IVAC para el tratamiento de LB en pacientes con VIH no es amplia, pero los estudios publicados muestran RC del 64 al 92%, supervivencia a los 2años del 47 al 59% y una toxicidad similar a la de los pacientes sin infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">46-49</a>.Algunos ensayos clínicos en pacientes sin infección por el VIH indican que la adición de rituximab a estas pautas de quimioterapia intensiva mejora la eficacia sin aumentar de forma significativa la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180">50,51</a>. También en los pacientes con infección por el VIH y LB se han estudiado regímenes de quimioterapia intensiva con rituximab como el protocolo B-ALL/NHL2002 del grupo alemán multicéntrico para el estudio de la leucemia linfoblástica aguda del adulto (GMALL) y su variante española Burkimab, con los que se han conseguido RC en más del 80% de los casos, con una mortalidad del 11% en inducción y mayor incidencia de infecciones que en los pacientes VIH negativos tratados con el mismo protocolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190">52,53</a>. Por otro lado, en el ensayo del AIDS Malignancy Consortium 048 la adición de rituximab a la pauta CODOX-M/IVAC modificada ha conseguido una SG al primer año del 72% con una toxicidad similar a la que presentan los individuos sin infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">54</a>. En el LB también se ha explorado la pauta R-EPOCH en un estudio prospectivo con 30 pacientes sin afectación del SNC, 11 de los cuales estaban infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">55</a>; tras una mediana de seguimiento de 73meses el 100% de los pacientes estaban vivos y el 90% libres de progresión.Es importante señalar que los pacientes con LB deber ser tratados por equipos con experiencia en el manejo de este tipo de linfomas.Linfoma plasmablásticoEl linfoma plasmablástico es un linfoma muy agresivo y poco frecuente que se considera una entidad diferente al LBDCG y que afecta principalmente a la población infectada por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">56</a>. Inicialmente se describieron casos con afectación de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">57</a>, pero posteriormente se ha descrito su aparición en otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">58</a>. El pronóstico, aun en la era del TARc, es muy malo, con una mediana de supervivencia inferior al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">58</a>. Los regímenes de quimioterapia intensiva no han demostrado mejores resultados que el CHOP, por lo que actualmente no existe un tratamiento estándar para este tipo de LNH. Se recomienda generalmente, si el estado del paciente lo permite, una consolidación con un trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH), así como profilaxis intratecal.Recientemente se han estudiado fármacos utilizados para el tratamiento del mieloma múltiple, dada la diferenciación plasmocítica del linfoma plasmablástico. El más empleado ha sido bortezomib, un inhibidor del proteasoma que se ha utilizado, solo o en combinación con quimioterapia, tanto como tratamiento de rescate como de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225">59,60</a>. Recientemente se han comunicado los resultados del tratamiento de linfoma plasmablástico con bortezomib y EPOCH en 3 pacientes, todos los cuales lograron la RC con supervivencias entre 12 y 24meses en el momento de la publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">61</a>.Linfoma primario de cavidadesEl linfoma primario de cavidades es una variedad poco común de LNH asociado a infección por el VIH que se presenta frecuentemente junto con sarcoma de Kaposi (SK). En la patogenia de ambos tumores juega un papel clave HHV-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">62</a>, virus ADN que infecta fundamentalmente a células linfoblásticas, produciendo un estado de infección latente. El linfoma primario de cavidades tiene su origen de forma característica en alguna de las cavidades serosas como pleura, pericardio o peritoneo, por lo que las manifestaciones clínicas dependen de la cavidad en la que se origine el tumor. Rara vez se desarrollan masas tumorales, aunque el linfoma puede diseminarse a través de la superficie de las serosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">62</a>.El diagnóstico se realiza mediante el examen citológico del fluido. El criterio de diagnóstico clave para linfoma primario de cavidades es la presencia de HHV-8 en los núcleos de las células malignas, lo que se demuestra mediante tinción inmunohistoquímica positiva para el antígeno nuclear1 asociado a la latencia (LANA-1). A pesar de la frecuente coinfección con VEB, la tinción para proteínas de membrana de latencia (LMP1) es negativa. El sistema de estadificación general de linfomas (IPI) no es útil para el linfoma primario de cavidades, que por definición se halla en estadioiv. No obstante, se recomienda estudio de extensión mediante tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía computarizada (TC) torácica, abdominal y pélvica. Con frecuencia es necesaria la realización de ecografía cardiaca, biopsia de médula ósea o punción lumbar dentro del estudio inicial de extensión. En una serie con 28 casos se identificaron como principales factores de mal pronóstico la ausencia de TARc en el momento del diagnóstico y el mal estado general del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">63</a>.No existe un tratamiento estandarizado para el linfoma primario de cavidades. Se han descrito casos aislados en los que se logró RC con CHOP y TARc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250">64,65</a>. Sin embargo, en una serie unicéntrica con 11 casos tratados con CHOP y TARc se obtuvo RC en el 42%, con una supervivencia mediana de 6meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">66</a>. Existe muy poca experiencia con EPOCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">67</a> y también con TPH autogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270">68,69</a> o TPH alogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">70</a>, con resultados todavía poco concluyentes. No obstante, dado el mal pronóstico de este tumor, el TPH es una opción terapéutica que debe considerarse en pacientes adecuadamente seleccionados. Bortezomib tiene actividad in vitro frente al linfoma primario de cavidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">71</a> y actualmente está en marcha un ensayo clínico faseii de bortezomib asociado a quimioterapia para el tratamiento de este linfoma.Enfermedad de Castleman multicéntricaLa ECM es un proceso linfoproliferativo agresivo que se presenta más frecuentemente en pacientes infectados por VIH que en la población general. Aunque no se considera un linfoma, los pacientes con ECM, especialmente los infectados por VIH, tienen riesgo de progresión a LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">72</a>. Existen dos variantes histológicas de ECM: la hialinovascular y la plasmocelular. Esta última es la que se encuentra habitualmente en los pacientes infectados por VIH. En estos pacientes, la incidencia de ECM ha aumentado desde la introducción del TARc y no se ha demostrado una asociación con las cifras de linfocitosT CD4+ ni con la administración de TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">73</a>. No se conoce bien la etiopatogenia de esta entidad, pero la información disponible indica que el HHV-8 tiene un papel fundamental, pues se han encontrado concentraciones elevadas de ADN del HHV-8 tanto en células mononucleares de la sangre periférica como en el plasma de los pacientes con ECM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">74,75</a>.La ECM se presenta típicamente con fiebre, sudoración y síndrome constitucional. En la exploración física suele haber adenomegalias y en ocasiones hepatomegalia y/o esplenomegalia. Además, en los pacientes con infección por VIH y ECM es frecuente la coexistencia de SK.Apenas existen ensayos clínicos terapéuticos en la ECM y la mayoría de la información al respecto procede de casos clínicos o series con pocos pacientes. En la ECM asociada al VIH, el tratamiento con rituximab ha logrado remisiones en el 67-71% de los pacientes, con supervivencia a los 2años del 90-95%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310">76,77</a>. Es importante señalar que en los pacientes con infección por el VIH y ECM el tratamiento con rituximab se ha asociado con una reducción del riesgo de desarrollo de LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">78</a>, aunque puede favorecer la aparición de SK. La pauta habitual es administrar 4 dosis de rituximab a dosis de 375mg/m2 en intervalos de una semana. Sin embargo, en los casos graves debe considerarse la combinación de rituximab con quimioterapia como CHOP o etopósido (100mg/m2×4 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">32,79</a>. Dado que la sintomatología de la ECM parece estar relacionada con altas concentraciones plasmáticas de interleucina-6 (IL-6), se han utilizado anticuerpos monoclonales contra esta citocina (siltuximab) o su receptor (tocilizumab), lo que ha resultado eficaz en pacientes VIH negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330">80,81</a>. Sin embargo, la experiencia en pacientes VIH positivos es muy escasa. El HHV-8 es sensible in vitro a diferentes antivíricos como ganciclovir, foscarnet y cidofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340">82</a>, y se han publicado series con pocos pacientes con infección por VIH y ECM en las que el tratamiento con ganciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">83</a> o valganciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">84</a> se ha asociado con disminución de la viremia de HHV-8 y mejoría clínica.Meningosis linfomatosaLa prevalencia de afección del SNC en los LNH asociados al VIH en el momento del diagnóstico es del 5-15% y la forma típica es la meningosis linfomatosa (ML). En la población que nos ocupa, al igual que en los pacientes sin infección por VIH, la frecuencia de ML varía según el tipo de LNH y es más frecuente en el LB (25-30%) que en el LBDCG (5-10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355">85,86</a>. En un estudio, la frecuencia de afectación secundaria del SNC resultó menor en pacientes que recibían TARc antes del LNH que en pacientes que no recibían TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">87</a>.DiagnósticoLa ML puede cursar sin datos clínicos de afectación neurológica, y por dicho motivo el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) debe formar parte del estudio de extensión de los LNH agresivos asociados al VIH. El estudio debe incluir la cuantificación de glucosa y proteínas, así como estudio de la celularidad, mediante microscopia óptica tras citocentrifugación del LCR, y por citometría de flujo. Cuando estas técnicas no sean concluyentes, puede ser de utilidad el estudio del reordenamiento del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas en el LCR. En un estudio, la presencia de ADN del VEB en LCR se asoció con mayor riesgo de afectación del SNC por LNH en el momento del diagnóstico o en la recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370">88</a>. A los pacientes con manifestaciones clínicas sugerentes de ML se les debe practicar pruebas de imagen, preferentemente resonancia magnética (RM) con contraste.Profilaxis del sistema nervioso centralNo existen estudios que hayan evaluado la eficacia y la seguridad de la profilaxis meníngea en pacientes con LNH e infección por el VIH. A pesar de ello, este comité considera que se debe llevar a cabo en pacientes con LNH de «alto riesgo», como LB, linfomas con reordenamiento del gen MYC, linfoma plasmablástico y LBDCG con LDH elevada y más de una localización extraganglionar o con invasión del espacio epidural, mama, riñón, testículo o médula ósea (AII)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375">89-91</a>. Existen diversas pautas de profilaxis, pero este grupo de consenso recomienda la administración intratecal (IT) de metotrexato (MTX) (12mg), arabinósido de citosina (Ara-C) (30mg) e hidrocortisona (20mg) el día1 de cada ciclo (BII). Una alternativa a la profilaxis IT es el uso de dosis altas de quimioterapia sistémica, generalmente MTX por vía intravenosa con o sin quimioterapia IT (CIII). La información disponible sugiere que para lograr concentraciones adecuadas de MTX en el LCR y el parénquima cerebral se deben administrar dosis del fármaco por vía intravenosa ≥3g/m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">92</a>. Las dosis altas de MTX intravenoso pueden administrase concurrentemente con regímenes como R-CHOP o R-CHOP con etopósido (R-CHOEP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395">93,94</a>. En los pacientes con infección por el VIH, la administración de dosis altas de MTX intravenoso con R-CHOP podría provocar retrasos en los siguientes ciclos de R-CHOP debido a la mayor tendencia de estos a padecer citopenias con la quimioterapia, lo que podría resultar contraproducente para el buen control de la enfermedad sistémica.TratamientoPara el tratamiento de la ML puede emplearse la terapia triple IT con MTX (12mg), Ara-C (30mg) e hidrocortisona (20mg) cada 3 o 4días hasta la desaparición de las células tumorales en el LCR y posteriormente 2 dosis más, administrando como mínimo 5 dosis (BII).El Ara-C en forma liposómica depot tiene una vida media más prolongada y una mejor distribución en el SNC que el Ara-C convencional. Se puede administrar de manera quincenal, lo que evita las punciones lumbares repetidas y, en algunos casos, la colocación de reservorios tipo Ommaya. La pauta recomendada contempla una fase de inducción con 50mg quincenales hasta completar 5 dosis, seguida de una fase de consolidación y mantenimiento de 50mg una vez al mes hasta completar 5 dosis (BII). En un estudio con pacientes sin infección por VIH, el tratamiento de la ML con Ara-C liposómica resultó más eficaz que el tratamiento con Ara-C convencional y se asoció con mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">95</a>. Existe menos información en pacientes infectados por VIH, aunque la experiencia en una pequeña serie resultó favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">96</a>. La administración de Ara-C liposómica IT puede comportar toxicidad neurológica cuando se administra concomitantemente con MTX a dosis altas y Ara-C por vía sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415">97</a>. Por este motivo, se aconseja administrar dexametasona por vía IT con cada dosis Ara-C liposómica y separar su administración, al menos 7días, de la de otros citostáticos intravenosos que atraviesan bien la barrera hematoencefálica, fundamentalmente el Ara-C.Actualmente no se recomienda la radioterapia craneoespinal para profilaxis o tratamiento de la afectación del SNC en pacientes con LNH sistémico. En primer lugar, porque existe una alternativa eficaz como la quimioterapia intratecal y/o sistémica. En segundo lugar, porque produce gran toxicidad, tanto hematológica como no hematológica. Finalmente, porque resulta técnicamente compleja dado que existe riesgo de solapamiento de volúmenes de irradiación sobre diversas regiones anatómicas.Recomendaciones prácticas para el tratamiento de los linfomas sistémicos en pacientes infectados por el VIHLa visión general del tratamiento de los LNH sistémicos asociados a infección por el VIH se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Linfoma B difuso de célula grandeSe recomiendan 6 ciclos de R-CHOP administrado cada 21días (AII), teniendo presente que los pacientes con linfocitosT CD4+<50/mm3 podrían tener más complicaciones infecciosas. El régimen infusional R-EPOCH-DA puede ser una alternativa, aunque no se ha demostrado que resulte más eficaz que R-CHOP y resulta más tóxico que este último (BII). En pacientes con estadio IA o IIA el tratamiento recomendado es 3 ciclos de R-CHOP administrado cada 21días seguido de radioterapia sobre área afecta (AIII).Linfoma de BurkittLos pacientes con buena situación inmunológica y buen estado general deben recibir quimioterapia intensiva con regímenes como CODOX-M/IVAC, Hyper-CVAD o un protocolo similar como el del grupo PETHEMA (Burkimab) diseñado específicamente para este tumor (AII). Además, se recomienda asociar rituximab a las pautas de quimioterapia antes mencionadas (AI). Estas pautas intensivas deben ser utilizadas por equipos con experiencia, pues comportan una mortalidad por toxicidad del 7-10%. En pacientes con importante comorbilidad se pueden emplear otras pautas, como EPOCH (CII)Linfoma de célula B agresivo con reordenamiento de gen MYC y de BCL2 y/o BCL6Dados los pobres resultados que se obtienen con la pauta R-CHOP, se pueden utilizar los regímenes de quimioterapia intensiva diseñados para el LB (BII) o el régimen EPOCH-R-DA, que ha mostrado resultados prometedores (BII).Linfoma plasmablásticoNo existe una buena opción terapéutica en la actualidad para este linfoma. Se pueden considerar regímenes intensivos como DA-EPOCH, que han demostrado mayor eficacia que CHOP en series de pocos pacientes y casos aislados (BII). También se puede utilizar quimioterapia como EPOCH junto con bortezomib, aunque los datos disponibles son escasos (BIII). El TPH autogénico se podría considerar en pacientes con MYC reordenado o en aquellos que no hayan alcanzado una respuesta completa (CIII).Enfermedad de Castleman multicéntricaSe recomienda administrar rituximab. La pauta habitual es 4 dosis de 375mg/m2 en intervalos de una semana (AII). En los casos más graves debe considerarse la combinación del rituximab con CHOP o etopósido a dosis de 100mg/m2 (BII).Linfoma primario de cavidadesNo existe un tratamiento estandarizado para el linfoma primario de cavidades. El tratamiento de primera línea puede realizarse con CHOP o EPOCH. No se han llevado a cabo estudios comparativos y no existe una terapia óptima estándar (AII). Dado el mal pronóstico de este tumor, el TPH autogénico es una opción terapéutica que debe considerarse en pacientes adecuadamente seleccionados (CIII). Otra opción terapéutica todavía no consolidada es bortezomib asociado a quimioterapia (DIII).Tratamientos de segunda líneaExiste poca información acerca de tratamientos de segunda línea en los pacientes infectados por el VIH. Conviene diferenciar el tratamiento del LNH en recaída del tratamiento del LNH resistente.Linfoma sistémico en recaídaLas recaídas del LNH sistémico en los pacientes infectados por el VIH constituyen un problema relativamente frecuente. En el estudio colaborativo de GESIDA y de PETHEMA de LNH en la era del TARc se documentó recaída en el 16% de los pacientes que lograron RC. La recaída ocurrió una mediana de 10meses tras la RC con un intervalo intercuartílico de 2 a 16meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">5</a>. Algunos pacientes en primera recaída logran una segunda RC tras un tratamiento de segunda línea. A la hora de elegir un tratamiento de segunda línea se deben valorar tres aspectos: la calidad de vida del paciente (estado general y enfermedades asociadas), los tratamientos previos y la reserva medular. En pacientes con buen estado general y con la infección por VIH bajo control y que han recibido previamente R-CHOP o R-EPOCH se puede considerar el tratamiento con etopósido, cisplatino, metilprednisolona y citarabina (ESHAP), en general combinado con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">98</a>. En aquellos en los que se logra la RC o una buena remisión parcial del LNH tras quimioterapia de segunda línea, se puede plantear la consolidación con TPH autogénico. Diversos estudios de series de pacientes y de casos y controles han demostrado que los resultados del TPH autogénico no son diferentes de los observados en la población no inmunodeprimida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425">99,100</a>. Los resultados con los diferentes tratamientos ofrecen unas tasas de RC alrededor del 30%, aunque los pacientes que consiguen la RC la supervivencia a un año es de alrededor del 80%, con o sin TPH autogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435">101</a>. En pacientes con mal estado general cabe administrar quimioterapia paliativa con protocolos con perfil de toxicidad aceptable.Linfoma sistémico resistente a la quimioterapiaHasta la fecha se han publicado pocos estudios de tratamiento de LNH quimiorresistentes asociados a la infección por el VIH. En general el pronóstico es muy malo y se debe optar por no tratar, por administrar quimioterapia paliativa o por explorar tratamientos experimentales.Tratamiento antirretroviral durante la quimioterapiaEn pacientes infectados por VIH con linfoma, el TARc ha contribuido de forma independiente a mejorar la respuesta a la quimioterapia y la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440">102-105</a>. Por este motivo, todos los pacientes infectados por VIH con LNH deben recibir TARc en paralelo con la quimioterapia.La pauta de TARc debe seleccionarse teniendo en cuenta la historia de tratamiento antirretroviral, la sensibilidad de la cepa de VIH, el resultado del HLA-B5701 y los marcadores de infección por el virus de la hepatitisB (VHB). En algunos casos es aconsejable disponer del resultado del tropismo de la cepa de VIH (R5, X4 o tropismo dual). Es importante además considerar siempre las potenciales interacciones farmacológicas y la toxicidad cruzada entre los antirretrovirales y los fármacos antitumorales u otros fármacos de uso común en este tipo de pacientes, como los antifúngicos.Existe poca información clínica acerca de la efectividad y la seguridad del tratamiento con quimioterápicos y antirretrovirales. En una serie con 150 pacientes infectados por VIH con cáncer (mayoritariamente neoplasias hematológicas) se observó que los regímenes de TARc basados en inhibidores de la proteasa (IP) resultaron menos eficaces y menos seguros que los basados en inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e inhibidores de la integrasa (INSTI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">106</a>. Además, los regímenes basados en INSTI fueron los elegidos mayoritariamente por los clínicos cuando se preveían interacciones potencialmente significativas entre antirretrovirales, quimioterápicos y otros fármacos como antifúngicos.Entre el 40 y el 60% de los pacientes infectados por VIH han estado expuestos al VHB, y de ellos entre el 3 y el 10% tienen hepatitis crónicaB definida por la presencia de antígeno de superficie del VHB (HBsAg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465">107-109</a>. La reactivación del VHB puede ocurrir durante la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480">110,111</a>, especialmente cuando el rituximab forma parte régimen terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">112</a>. Los pacientes coinfectados por VIH/VHB deben recibir una pauta de TARc que sea además activa frente al VHB (AI). El tratamiento debe incluir tenofovir y emtricitabina (FTC) o lamivudina (3TC) junto con un tercer fármaco activo frente al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495">113</a> (AI). De las dos formulaciones de tenofovir existentes, se debe utilizar preferentemente tenofovir alafenamida (TAF), dado que tiene mejor perfil de seguridad que tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y posee la misma actividad frente al VHB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500">114-116</a>.Interacciones farmacológicas entre fármacos antirretrovirales y antitumoralesTanto los IP (en especial el ritonavir), el potenciador farmacocinético cobicistat y los ITINN se metabolizan en el hígado y pueden ser inhibidores o inductores de la isoenzima CYP3A4. Por ello, estos antirretrovirales pueden alterar la farmacocinética de los fármacos antitumorales que son sustratos de esta isoenzima, especialmente los taxanos y los agentes alquilantes como ciclofosfamida y etopósido, y en menor medida los alcaloides de la vinca, los antibióticos antitumorales y los platinos. No existen interacciones relevantes entre los antirretrovirales y las antraciclinas debido a que estas se metabolizan por vía de la enzima aldo-cetorreductasa. Se ha descrito disminución del aclaramiento de ciclofosfamida y mayor frecuencia de anemia grave y de neutropenia en pacientes que reciben CHOP y TARc en comparación con pacientes tratados solo con CHOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515">117</a>, así como casos graves de neutropenia y mucositis en pacientes que reciben concomitantemente quimioterapia basada en ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido y TARc basado en IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520">118</a>. Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos o nucleótidos (ITIAN) tienen escaso potencial de interacción farmacocinética con los citostáticos. Maraviroc, antagonista del receptor CCR5, es sustrato de la enzima CYP3A y de la glucoproteínaP. Por dicho motivo, las concentraciones de maraviroc podrían modificarse en presencia de inductores o inhibidores potentes de CYP3A. Los INSTI (raltegravir y dolutegravir) se metabolizan en el hígado por glucuronidación y apenas tienen interacciones con los fármacos citostáticos. Elvitegravir, un tercer fármaco de esta familia, necesita ser coadministrado con el potenciador cobicistat, por lo que a todos los efectos sus interacciones son similares a las de los IP. No se han descrito interacciones farmacocinéticas entre antirretrovirales y rituximab, el anticuerpo monoclonal más utilizado para el tratamiento de LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525">119</a>. Recientemente se ha publicado una revisión exhaustiva sobre las interacciones entre antirretrovirales y antitumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530">120</a>, aspecto que también puede consultarse en páginas web especializadas.Toxicidades cruzadasAl elegir la pauta de TARc es también muy importante considerar el perfil de seguridad de los fármacos. Actualmente, los ITIAN más utilizados para el tratamiento del VIH son 3TC, FTC, abacavir (ABC) y TDF o TAF. 3TC, FTC, TDF y TAF son además fármacos activos frente al VHB. 3TC, FTC y ABC carecen de toxicidad cruzada con los fármacos antineoplásicos. TDF puede producir nefropatía tubular proximal y disminución del filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535">121</a>, y por este motivo se debe evitar el uso de TDF en pacientes con insuficiencia renal, síndrome de lisis tumoral o en los que reciben fármacos antitumorales con potencial nefrotóxico. TAF es equivalente en eficacia a TDF y carece de potencial nefrotóxico, al menos a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540">122</a>. Existen otros ITIAN que apenas se usan hoy en día, como zidovudina (AZT), didanosina (ddI) y estavudina (d4T), que presentan importante toxicidad cruzada con algunos fármacos antitumorales. AZT tiene potencial mielotóxico y puede acentuar la toxicidad hematológica de diferentes regímenes quimioterápicos. ddI y d4T pueden producir toxicidad mitocondrial y pueden acentuar la neuropatía periférica característica de algunos fármacos antitumorales como platinos, taxanos y alcaloides de la vinca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530">120</a>.Algunos IP, como atazanavir, lopinavir y saquinavir, pueden prolongar el intervalo QT, lo que habrá que tener en cuenta si se administran junto con fármacos antineoplásicos como las antraciclinas, que también se asocian con prolongación del intervalo QT. En pacientes con hepatopatía, las concentraciones de bilirrubina pueden servir para ajustar la dosis de algunos fármacos antitumorales. En estos casos, el tratamiento con atazanavir puede dificultar este ajuste, dado que este antirretroviral se asocia frecuentemente con hiperbilirrubinemia no conjugada por inhibición de la enzima uridinadifosfato glucuronosil transferasa 1A1 (UGT1A1).Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Los pacientes infectados por VIH con LNH deben recibir TARc en paralelo con el tratamiento quimioterápico (AII).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Las pautas de TARc de elección en pacientes con LNH que reciben tratamiento quimioterápico son las basadas en un INSTI como raltegravir (con el que existe más experiencia) o dolutegravir, en combinación con ABC/3TC o FTC/TAF (AII).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.En algunas circunstancias puede estar indicado el tratamiento con otros fármacos antirretrovirales. Se debe evitar en lo posible el uso de IP y de cobicistat por lo frecuente de sus interacciones farmacológicas. También se debe evitar el uso de TDF en pacientes con circunstancias que aumenten el riesgo de toxicidad renal (BII).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.En presencia de infección por VHB, el régimen terapéutico debe incluir FTC/TAF como pauta preferente o FTC/TDF como alternativa (AI).</li></ul>Tratamientos complementariosTratamiento de soporte para la lisis tumoralLos pacientes con gran masa tumoral pueden presentar complicaciones derivadas del síndrome de lisis tumoral en el momento del diagnóstico o después de comenzar la quimioterapia. En los casos en los que resulte previsible esta complicación, por el volumen tumoral o por las concentraciones muy elevadas de LDH y ácido úrico, la administración de quimioterapia debe ir precedida de un tratamiento preventivo con hiperhidratación, diuresis forzada y administración de alopurinol. También se puede utilizar rasburicasa, una forma recombinante de la enzima urato oxidasa que convierte el ácido úrico en alantoína, que es más fácilmente eliminada por vía renal. Este fármaco es más eficaz que el alopurinol en cuanto a la reducción de la concentración plasmática de ácido úrico y puede evitar el retraso excesivo del inicio de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545">123,124</a>. La dosis recomendada de rasburicasa es de 0,20mg/kg/día por vía intravenosa en 50ml de suero fisiológico durante 30minutos. La duración del tratamiento oscila entre 5 y 7días, aunque las pautas de duración menor parecen igualmente eficaces.Factores estimulantes de coloniasSe recomienda la administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) para acortar la duración de la neutropenia posquimioterapia, contrarrestar la mala tolerancia a los citostáticos y poder utilizar dosis completas e intervalos adecuados de quimioterapia (AI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555">125</a>. Con CHOP se recomienda filgrastim a dosis de 5μg/kg los días 7 a 12. Con EPOCH se administrarán las mismas dosis desde el 6.°día del ciclo hasta conseguir una cifra absoluta de neutrófilos superior a 1×109/l durante dos días consecutivos. Con CODOX-M/IVAC el tratamiento con filgrastim se debe iniciar en el día13 de la pautaA y en el día7 de laB hasta el ciclo siguiente o hasta conseguir una cifra de neutrófilos superior a 1×109/l. Si se utilizan otras pautas terapéuticas, su uso se adaptará a ellas.Profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas a la infección por el VIHTras la administración de quimioterapia desciende la cifra total de linfocitosT CD4+ en un 30-50% con respecto a la basal, dependiendo de la intensidad del tratamiento y del momento en que se efectúa el análisis. Esta es la causa de que en estos enfermos el riesgo de padecer infecciones oportunistas asociadas al VIH sea mayor que en pacientes sin LNH y en estadio similar. En principio, cabe decir que deben realizarse las profilaxis primarias o secundarias que estén indicadas en función de la cifra de linfocitosT CD4+ y la historia previa de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560">126</a>, aunque resulta aconsejable considerar que el grado de inmunodepresión de los pacientes es mayor que el que refleja la cifra de linfocitosT CD4+ en el momento del diagnóstico del tumor, monitorizar estos marcadores linfocitarios a lo largo del tratamiento del linfoma y actuar en consecuencia. Se recomienda la profilaxis para Pneumocystis jirovecii a todos los pacientes (AII). No se recomienda profilaxis anti-CMV de manera general, pero sí la vigilancia estrecha con determinaciones periódicas de PCR para este virus en sangre en aquellos pacientes con cifra de linfocitosT CD4+ <100/mm3. En los casos en los que se detecte viremia por CMV, se debe realizar fundoscopia para descartar retinitis, e, independientemente del resultado, se debe valorar la administración de tratamiento anticipado anti-CMV.Profilaxis y tratamiento de las infecciones asociadas a la neutropeniaLa neutropenia, una complicación frecuente durante el tratamiento del linfoma, es un factor de riesgo bien conocido de infecciones graves bacterianas y fúngicas. En pacientes con fiebre y neutropenia se debe iniciar sin demora tratamiento antibiótico empírico tras la toma de hemocultivos y urinocultivo (A1)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565">127-129</a>. La profilaxis antibiótica es un tema controvertido en este grupo de pacientes. En algunas guías se considera aceptable la profilaxis con pacientes que reúnen factores de alto riesgo de infección, como los que reciben pautas de quimioterapia intensiva o los receptores de un TPH, en los que es frecuente la neutropenia profunda y prolongada (≤100 neutrófilos/mm3 durante >7días). Sin embargo, hay que tener en cuenta los efectos que puede tener esta práctica, si se lleva a cabo de manera sistemática, sobre la resistencia a antibióticos y otros efectos indeseables, como la colitis por Clostridium difficile.VacunacionesLa vacunación antigripal anual con virus inactivado está indicada tanto en pacientes con infección por VIH como en pacientes con linfoma. En el caso de estos últimos, también se recomienda la vacunación antigripal de los contactos próximos (AI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580">130</a>. Aunque se desconoce cuál es el momento óptimo para administrar la vacuna para la gripe, se aconseja administrarla al menos 2 semanas antes de iniciar la quimioterapia o al menos una semana después del último ciclo (B-III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570">128</a>. Estos pacientes, como todos los infectados por el VIH, deben también recibir vacunación contra neumococo, VHB y virus de la hepatitisA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1585">131,132</a>.Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a infección por el VIHEl LPSNC es un LNH limitado al eje craneoespinal, en la mayoría de las ocasiones de estirpeB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595">133</a>. Su incidencia aumentó considerablemente con la epidemia del sida, aunque posteriormente ha experimentado una disminución significativa tras la introducción del TARc. En los primeros años de la epidemia, el pronóstico del LPSNC asociado a la infección por el VIH era muy malo, con medianas de supervivencia en torno a 3meses o algo mayores, tras recibir radioterapia. El pronóstico ha mejorado con el TARc, que ha permitido un mejor control virológico, mejoría inmunológica y disminución de la incidencia de infecciones oportunistas. En estas recomendaciones se hará hincapié en dos aspectos clínicos del LPSNC asociado a la infección por el VIH: el procedimiento diagnóstico y el tratamiento antitumoral más adecuado.DiagnósticoEn pacientes con infección por el VIH, el LPSNC se presenta habitualmente en pacientes muy inmunodeprimidos, con cifras de linfocitosT CD4+ inferiores a 50/mm3, y aproximadamente en un tercio de los casos constituye la enfermedad definitoria de sida. No existe ningún dato clínico que sea específico de este tumor, por lo que se debe considerar este diagnóstico en pacientes infectados por VIH con afectación del SNC. El contexto en el que aparecen tanto el LPSNC como la toxoplasmosis cerebral y la similitud de sus manifestaciones clínicas y radiológicas motiva que con frecuencia se plantee el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades. En estos casos, resulta de utilidad disponer de pruebas de imagen (TC o RM) y conocer la cifra de linfocitosT CD4+ y el resultado de la serología (IgG) para Toxoplasma gondii.Tomografía computarizada cranealLa TC craneal es la prueba de imagen inicial más utilizada en pacientes con infección por el VIH y manifestaciones neurológicas, pero las lesiones del LPSNC pueden ser indistinguibles de las de la toxoplasmosis. En el primer caso, las lesiones suelen ser únicas y de mayor tamaño. Se trata por lo general de masas necróticas, ocasionalmente hemorrágicas, mal delimitadas, con bordes irregulares, con variable efecto de masa, edema peritumoral y captación de contraste que puede ser en anillo. La localización de las lesiones tampoco es un criterio absolutamente diferenciador. Aunque las lesiones del LPSNC son preferentemente supratentoriales y suelen infiltrar estructuras profundas (regiones periventriculares, tálamo, ganglios basales y cuerpo calloso), también pueden localizarse en la periferia de los hemisferios cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595">133</a>.Resonancia magnética cranealLa RM es más sensible que la TC cuando las lesiones son pequeñas, y permite definirlas mejor cuando se localizan en las leptomeninges o el canal raquídeo. Sin embargo, la especificidad de ambas pruebas no es muy diferente. Existen técnicas que pueden mejorar el rendimiento diagnóstico de la RM, como la RM dinámica y la espectroscopia por RM (ERM). En la RM dinámica la captación de gadolinio en las secuencias T1 es más rápida y de mayor intensidad en el LPSNC que en la toxoplasmosis. En la ERM se puede comparar el espectro de la lesión con el del tejido sano, identificando picos de metabolitos bioquímicos característicos de determinadas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600">134,135</a>.Tomografía de emisión de fotón único y tomografía por emisión de positrones cranealLas técnicas de medicina nuclear, como la tomografía de emisión de fotón único (SPECT) con talio-201 y la PET, pueden ayudar en el diagnóstico diferencial. Los estudios de SPECT con talio-201 realizados en pacientes con LPSNC muestran una captación de las lesiones debido a que existe un transporte activo del talio-201 dentro de las células neoplásicas, lo que no sucede en la toxoplasmosis cerebral. El SPECT con talio-201 tiene algunas limitaciones, dado que no detecta lesiones menores de 6mm ni lesiones leptomeníngeas o próximas a la base craneal o a la calota. Además, los glucocorticoides pueden estabilizar la captación de talio. Para el diagnóstico de LPSNC el SPECT tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 97% y, a juicio de algunos autores, su positividad sería una indicación de efectuar una biopsia cerebral estereotáxica precoz. En otros estudios se ha mejorado la rentabilidad diagnóstica de la técnica mediante la valoración de la captación precoz o tardía y el cálculo del índice de retención de talio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610">136</a>. La PET utiliza metabolitos como la 18 flúor-desoxiglucosa (FDG), que es captada por células con gran actividad metabólica y gran consumo de energía, como las células malignas, El papel diagnóstico de la PET para el diagnóstico del LPSNC no está totalmente claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615">137</a>.Análisis del líquido cefalorraquídeoEl análisis del LCR puede ayudar al diagnóstico del LPSNC, por lo que debe realizarse siempre que no suponga un riesgo para el paciente. Cuando hay afección periventricular o meníngea se pueden identificar células tumorales en el LCR. Mediante citofluorometría, hibridación in situ o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se pueden demostrar poblaciones de linfocitos monoclonales de naturaleza neoplásica y secuencias del genoma del virus de Epstein-Barr (VEB) en el núcleo de dichas células. En algunos trabajos se ha observado una buena correlación diagnóstica entre la biopsia cerebral estereotáxica y la PCR para VEB en LCR, especialmente en pacientes con serología negativa a Toxoplasma gondii y lesión radiológica única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1615">137-139</a>. No obstante, la mayoría de los pacientes con LPSNC requieren un diagnóstico mediante biopsia.Biopsia cerebralLa biopsia cerebral estereotáxica es la técnica diagnóstica de elección. Cuando se lleva a cabo por equipos experimentados, permite establecer el diagnóstico en el 96% de casos, con escasas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630">140</a>. En un reciente metaanálisis, la morbilidad de este procedimiento en pacientes con LPSNC fue del 5,1%, siendo la complicación más frecuente la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635">141</a>.Recomendaciones prácticas para el diagnóstico de linfoma primario del sistema nervioso centralEn pacientes con infección por el VIH y lesiones ocupantes de espacio (LOE) en la TC o la RM se debe realizar serología a Toxoplasma y determinación de linfocitosT CD4+. Se pueden plantear diferentes situaciones.Si la lesión es única o la serología a Toxoplasma es negativa y si la situación del paciente y el tipo de lesión lo permiten, se debe realizar una punción lumbar con estudio del citocentrifugado y citofluorometría del LCR, así como una PCR para el VEB y Toxoplasma. La suma de pruebas positivas orientativas de LPSNC (incluyendo la citología y la PCR para el VEB del LCR) apoyaría fuertemente el diagnóstico, pero este debe establecerse mediante biopsia cerebral. Es importante tener en cuenta que mientras no se tenga la seguridad diagnóstica debe administrarse tratamiento empírico anti-Toxoplasma.Cuando las lesiones son múltiples y la serología a Toxoplasma es positiva se debe iniciar tratamiento empírico anti-Toxoplasma durante 2semanas. Si tras este periodo existe resolución o mejoría clínica y radiológica se puede asumir el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral. En caso contrario, se debe realizar cuanto antes una biopsia cerebral estereotáxica.Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso centralEn el momento actual no se conoce cuál es el mejor tratamiento para LPSNC en el paciente con infección por el VIH. Sin embargo, teniendo en cuenta el mejor pronóstico de estos pacientes con los nuevos tratamientos antirretrovirales, se podrían asumir las pautas de tratamiento utilizadas en pacientes sin infección por VIH.De manera general, los mejores resultados terapéuticos en el LPSNC se han conseguido con dosis altas de metotrexato (MTX-DA) solo o en combinación con otros fármacos. La radioterapia tiene toxicidad neurológica importante, en especial en pacientes mayores, y se reserva en la actualidad para el tratamiento de rescate o de pacientes con muy mal estado general que no puedan recibir quimioterapia.RadioterapiaLa radioterapia ha sido el tratamiento de elección del LPSNC durante muchos años y, aunque puede aportar mejorías a corto plazo, son frecuentes las recidivas. En un ensayo prospectivo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-8315) la mediana de supervivencia tras radioterapia en pacientes con LPSNC fue de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640">142</a>. En pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH la mediana de supervivencia ha variado entre 72 y 119días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645">143-145</a>, aunque se han documentado supervivencias algo mayores en pacientes tratados con TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660">146</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detalla el tratamiento radioterápico del LPSNC basado en publicaciones recientes.Tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapiaHasta la fecha, todos los ensayos clínicos con tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia se han realizado en pacientes con LPSNC no asociado a infección por el VIH. En cuatro ensayos clínicos de tratamiento con quimioterapia basada en MTX-DA y radioterapia se observó importante neurotoxicidad, especialmente en pacientes de mayor edad, con medianas de supervivencia entre 37 y 46meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1665">147-150</a>. En otro ensayo clínico con 551 pacientes de nuevo diagnóstico que fueron aleatorizados a tratamiento con quimioterapia basada en MTX-DA con o sin radioterapia holocraneal no se observó que la radioterapia mejorara el pronóstico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685">151</a>. La experiencia publicada con esta estrategia terapéutica en pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH se limita a series retrospectivas con escaso número de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690">152</a>.QuimioterapiaEl MTX es el citostático más efectivo y más utilizado en el tratamiento del LPSNC. En un estudio con pacientes no infectados por el VIH, la monoterapia con MTX-DA (3 a 8g/m2) ha comportado RC en el 52% de los casos, con una mediana de supervivencia de 55,4meses, con escasa toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695">153</a>. En un ensayo clínico donde se comparó monoterapia con MTX-DA frente a tratamiento combinado de MTX-DA y arabinósido de citosina (ARAC) que no incluyó a pacientes con infección por el VIH, la respuesta global fue superior en el brazo de tratamiento combinado (40% frente a 69%, p=0,009), grupo en el que también se observó toxicidad hematológica con más frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700">154</a>. En pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH los datos disponibles son escasos. Los resultados de una amplia serie retrospectiva de pacientes con LPSNC tratados entre 1988 y 2012 sugieren que los resultados en la era del TARc con quimioterapia basada en MTX-DA (con o sin rituximab) son superiores a los resultados de la era pre-TARc, en la que los pacientes fueron tratados mayoritariamente con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705">155</a>. En una serie prospectiva de 15 pacientes el tratamiento con 6 ciclos de MTX-DA (3g/m2), la mediana de supervivencia fue de 290días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710">156</a>. En un segundo estudio prospectivo con 12 pacientes que recibieron diferentes pautas de MTX-DA (entre 3 y 8g/m2), la mediana de supervivencia superó los 50 meses.RituximabExisten estudios retrospectivos en pacientes con LPSNC con o sin infección por VIH que sugieren que la adición de rituximab podría aportar un beneficio adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1700">154,155,157</a>. Actualmente se está llevando a cabo un estudio piloto de tratamiento con MTX-DA asociado a rituximab en pacientes con LPSNC asociado a infección por el VIH.Quimioterapia asociada a trasplante de progenitores hematopoyéticos autogénicoExisten al menos tres estudios prospectivos de tratamiento secuencial con quimioterapia basada MTX-DA seguido de consolidación con TPH autogénico en pacientes con LPSNC sin infección por VIH que sugieren que esta modalidad terapéutica es factible y puede aportar supervivencias prolongadas con función neurocognitiva preservada y buena calidad de vida postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720">158-161</a>.Tratamiento antirretroviralLas pautas de tratamiento antirretroviral, profilaxis antiinfecciosa u otros tratamientos complementarios son las mismas que las indicadas para el linfoma sistémico.Recomendaciones prácticas para el tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso centralAunque existen pocos estudios de tratamiento de LPSNC en pacientes con infección por VIH, se recomienda utilizar los mismos tratamientos que para pacientes sin infección por VIH (AII). Los pacientes con buen estado general deben ser tratados con alguna de las pautas de quimioterapia, basadas en MTX-DA, diseñadas para este tumor, preferentemente acompañado de rituximab (AII). La pauta de quimioterapia preferente es la combinación de MTX-DA y Ara-C (AI). En algunos pacientes se puede considerar la consolidación con TPH autogénico (CII). La radioterapia se debe contemplar cuando la quimioterapia haya fracasado o esté contraindicada (BII). Todos los pacientes deben recibir TARc y las profilaxis antiinfecciosas que estén indicadas (AI).Linfoma de HodgkinLa presentación clínica del LH en pacientes infectados por VIH ha cambiado notablemente tras la introducción del TARc. Durante los primeros años de la epidemia, era frecuente que los pacientes se presentaran en estadios avanzados o con manifestaciones atípicas como formas primarias extraganglionares. Aunque la presentación clínica parece que también ha experimentado algunos cambios, las características del LH en los pacientes VIH-positivos siguen siendo más agresivas que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740">162</a>. La introducción del TARc también ha marcado un cambio radical en el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH y LH, y la información de diferentes series demuestra que en la actualidad el pronóstico de estos pacientes se puede equiparar al de los pacientes sin infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745">163-165</a>.Diagnóstico, estudio de extensión y factores relacionados con el pronósticoCon el LH se aplican los mismos criterios mencionados en el apartado de los LNH sobre la necesidad de estudio histológico de ganglio completo o de biopsia amplia de tejido infiltrado. Lo mismo aplica a las pruebas complementarias para el estudio de extensión, con especial énfasis en la realización de estudio basal de PET-TC a todos los pacientes. En cambio, el estudio de médula ósea solo estaría indicado cuando exista una alta sospecha de infiltración, como cuando se detectan citopenias periféricas. El índice de Hasenclever, utilizado comúnmente para estimar el pronóstico de los pacientes con LH avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760">166</a>, también es aplicable a los pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765">167,168</a>. Este sistema incluye 7 factores, cada uno de los cuales reduce la probabilidad de control de la enfermedad a 5años en un 7-8% (edad ≥45años, sexo masculino, estadioiv, albúmina <4g/dl, hemoglobina <10,5g/dl, leucocitos ≥15×109/l y linfocitos <0,6×109/l (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>TratamientoEn la era del TARc, los resultados del tratamiento del LH en pacientes con infección VIH con las pautas de quimioterapia habitualmente empleadas en el tratamiento este tumor (ABVD, Stanford V o BEACOPP) no difieren sustancialmente de los obtenidos en la población general (AI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745">163,164,167,169-171</a>. Por dicho motivo, en los pacientes con infección por el VIH y LH se deben seguir las mismas recomendaciones para el tratamiento de primera línea de este tumor elaborados para la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790">172</a>.Para los pacientes con infección por el VIH y LH resistente a una primera línea de quimioterapia o en recaída, el tratamiento de rescate debe ser idéntico al de la población general no infectada por VIH: quimioterapia de segunda línea con esquemas tipo ESHAP, DHAP o ICE, entre otros, y en caso de quimiosensibilidad, consolidación con TPH autogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425">99</a>. Excepcionalmente, en casos seleccionados, podría plantearse la realización de un TPH alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida.En pacientes con LH refractarios o en recaída tras TPH autogénico se pueden plantear tratamientos con nuevas formas de inmunoterapia, particularmente brentuximab vedotin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795">173</a>. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos para conocer el papel de brentuximab en combinación con quimioterapia en pacientes infectados por VIH con LH. Aunque no se dispone de información sobre la eficacia de los inhibidores de PD-1/PDL-1 (Programmed cell death protein 1/Programmed death-ligand 1) en pacientes infectados por VIH con LH en recaída, existe suficiente información que avala su eficacia en pacientes con LH no infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1800">174</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se detallan las recomendaciones prácticas para el tratamiento del LH en la población infectada por VIH. Es importante tener en cuenta que con estos pacientes deben seguirse todas las mismas recomendaciones sobre TARc y tratamientos complementarios aplicables a los pacientes con infección por el VIH y LNH.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Trasplante de progenitores hematopoyéticosTrasplante autogénicoEn los pacientes con LNH sistémicos en primera recaída y sensibles a la quimioterapia, sin infección por el VIH, la administración de altas dosis de quimioterapia, con radioterapia o sin ella, seguida de un TPH autogénico, se considera el tratamiento de elección para su rescate.Distintos grupos nacionales e internacionales han publicado su experiencia en TPH autogénico en pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425">99,175-179</a>. Los resultados de todos estos estudios permiten concluir que el TPH autogénico en pacientes infectados por el VIH con LH o LNH que reciben TARc es un procedimiento viable, seguro y eficaz, con el que no se ha observado mayor toxicidad inherente al procedimiento ni un aumento sustancial de las complicaciones infecciosas, cuando se compara con el grupo de pacientes con linfoma sin infección por el VIH. Por tanto, se debe considerar el TPH autogénico en este grupo de población para las mismas indicaciones que para la población general con este tipo de tumores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>De la experiencia acumulada de los estudios mencionados anteriormente se pueden hacer las siguientes consideraciones sobre el TPH autogénico en pacientes infectados por el VIH:Debe aplicarse la normativa legal vigente en lo referente a la manipulación y almacenamiento específico de los progenitores hematopoyéticos con riesgo de transmisión de infecciones.La movilización de progenitores hematopoyéticos en estos pacientes es similar a la obtenida en pacientes sin infección por el VIH.La recuperación hematológica e inmunológica en estos pacientes es comparable a la observada en pacientes sin infección por el VIH y se recomienda la utilización de G-CSF hasta el prendimiento.Se debe mantener el TARc durante la movilización y el TPH, evitando fármacos antirretrovirales mielotóxicos.La frecuencia de muerte por toxicidad es similar a la observada en pacientes no infectados por el VIH.En el acondicionamiento del TPH autogénico en linfoma con afectación del SNC es recomendable incluir tiotepa y BCNU (CI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1830">180</a>.Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticosEl TPH alogénico tiene una mortalidad por toxicidad elevada (20-30%, comparado con el 5% del TPH autogénico), por lo que tradicionalmente se ha indicado en pacientes seleccionados, con buen estado general, en los que no se podía llevar a cabo un TPH autogénico por movilización insuficiente de progenitores hematopoyéticos y que dispusiesen de un donante familiar con antígenos de histocompatibilidad idénticos. En pacientes con infección por el VIH la experiencia con TPH alogénico es más limitada que con TPH autogénico, pero se ha ido extendiendo en los últimos años, incluyendo la utilización de donantes alternativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1835">181-186</a>.Las indicaciones y procedimientos del TPH alogénico en estos pacientes son similares a los utilizados en los pacientes sin infección por el VIH. Sin embargo, deben tenerse en consideración especial varios aspectos particulares en esta población:La muerte por toxicidad es mayor que en los pacientes sin infección por el VIH, por lo que el procedimiento debe llevarse a cabo en centros con experiencia en TPH en pacientes de alto riesgo y con estrecha colaboración con profesionales con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH.El tratamiento de soporte es muy importante y debe incluir profilaxis antiinfecciosa adecuada y seguimiento estrecho tras el trasplante, debido al alto riesgo de mortalidad asociada a infecciones, sobre todo en pacientes con enfermedad de injerto contra receptor activa.Se debe mantener el TARc durante todo el procedimiento.El TARc de elección se indica en el apartado correspondiente de estas guías.Trasplante de progenitores y erradicación del VIHEl trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos que albergan la mutación homocigota para la deleción Δ32 del receptor de quimiocinas CCR5 (que hace a la célula resistente a la entrada de VIH con tropismo R5) ha permitido erradicar el VIH de un paciente con leucemia de alto riesgo en el que no hay indicios de presencia del virus después de 8años de interrupción mantenida del TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840">182</a>. Este caso, conocido como «paciente Berlín», ilustra que es posible curar la infección por VIH. Además, el estudio de los posibles mecanismos involucrados en la erradicación del VIH en este paciente ha servido para avanzar en diferentes aspectos relacionados con la curación de esta infección viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855">185</a>. Por tanto, aunque la elección del donante en pacientes con infección por VIH en los que está indicado el trasplante alogénico debe efectuarse siguiendo los mismos criterios que en pacientes sin infección por HIV, es recomendable explorar la disponibilidad de una fuente de progenitores con mutación homocigota para la deleción Δ32 del receptor de quimiocinas CCR5 como posible estrategia de la curación de la infección por el VIH.FinanciaciónRed Española de Investigación en Sida (RIS). Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Salud (RETICS) proyectos RD16/0025/0017 y RD12/0036/0029, como parte del Plan Nacional R+D+I cofinanciado por ISCIII-Subdirección General de Evaluación y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Tras la introducción del tratamiento antirretroviral de combinación (TARc) ha disminuido la importancia pronóstica de variables relacionadas con el VIH, adquiriendo mayor peso factores relacionados con el linfoma. Actualmente, los tratamientos de los linfomas en pacientes infectados por VIH no difieren de los empleados en la población general. Pero existen algunos aspectos diferenciales de los pacientes con VIH como la necesidad de TARc, de profilaxis y de tratamientos de algunas infecciones oportunistas. En este documento se actualizan las recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por VIH publicadas por GESIDA/PETHEMA en 2008." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The incidence of non-Hodgkin's lymphoma and Hodgkin's lymphoma is higher in patients with HIV infection than in the general population. Following the introduction of combination antiretroviral therapy (cART), the prognostic significance of HIV-related variables has decreased, and lymphoma-related factors have become more pronounced. Currently, treatments for lymphomas in HIV-infected patients do not differ from those used in the general population. However, differentiating characteristics of seropositive patients, such as the need for cART and specific prophylaxis and treatment of certain opportunistic infections, should be considered. This document updates recommendations on the diagnosis and treatment of lymphomas in HIV infected patients published by GESIDA/PETHEMA in 2008." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este documento está avalado por los grupos GESIDA (dependiente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) y PETHEMA (dependiente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia)." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:3 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Neoplasias de células B</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">INeoplasias de los precursores de las células B</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Leucemia/Linfoma linfoblástico B</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">IINeoplasias de células B maduras</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Leucemia linfática crónica B/Linfoma linfocítico de células pequeñas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Leucemia prolinfocítica B</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Linfoma esplénico de la zona marginal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Tricoleucemia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Leucemia/linfoma esplénico B, inclasificable</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Linfoma esplénico difuso de la pulpa roja de células B pequeñas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Variante de linfocitos vellosos circulantes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Linfoma linfoplasmacítico y macroglobulinemia de Waldenström</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Enfermedades de cadenas 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id="lsti0140">-Linfoma folicular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Linfoma cutáneo primario centrofolicular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Linfoma de células del manto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Linfoma difuso de células grandes B (LDCGB)</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-LDCGB (sin otra especificación)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Variantes morfológicas:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Centroblástico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Inmunoblástico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Anaplásico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Otras</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-Variantes moleculares:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Centrogerminal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Células B activadas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Subtipos específicos:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Rico en células T/histiocitos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-LDCGB primario del sistema nervioso central</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-LDCGB cutáneo, tipo de las piernas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-LDCGB VEB positivo del anciano</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Otros linfomas de células grandes B:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-LDCGB primario mediastínico (tímico)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-Linfoma intravascular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-LDCGB asociado a inflamación crónica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-Granulomatosis Linfomatoidea</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-LDCGB ALK-positivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Linfoma plasmablástico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-LDCGB originado en enfermedad de Castleman asociada a HHV8</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Linfoma de cavidades</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Casos borderline:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Linfoma de células B inclasificable, con rasgos intermedios entre LDCGB y linfoma de Burkitt</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Linfoma de células B inclasificable, con rasgos intermedios entre LDCGB y linfoma de Hodgkin clásico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-Linfoma de Burkitt</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">•Neoplasias de células T y de células NK</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">INeoplasias de los precursores de las células T</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Leucemia/linfoma linfoblástico T</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">IINeoplasias de células T periféricas y de células NK</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-Leucemia prolinfocítica de células T</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-Leucemia linfocítica de células grandes T granulares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-Trastorno linfoproliferativo crónico de células NK</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-Leucemia agresiva de células NK</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">-Enfermedad linfoproliferativa sistémica de células T VEB+ de la infancia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">-Leucemia/linfoma de células T del adulto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">-Linfoma extraganglionar de células NK/T de tipo nasal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">-Linfoma de células T asociado a enteropatía</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">-Linfoma hepatoesplénico de células T</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">-Linfoma paniculítico subcutáneo de células T</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">-Micosis fungoide</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">-Síndrome de Sézary</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">-Trastornos linfoproliferativos de células T, cutáneos, CD30+</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">-Linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">-Papulomatosis linfomatoidea</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">-Linfomas cutáneos primarios de células T periféricas (formas raras)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">-Linfoma cutáneo primario de células T gamma-delta</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">-Linfoma cutáneo primario de células T citotóxicas agresivas epidermotrópicas CD8+</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">-Linfoma cutáneo primario de células T pequeñas/intermedias CD4+</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">-Linfoma de células T periféricas (sin otra especificación)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">-Linfoma angioinmunoblástico de células T</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">-Linfoma anaplásico de células grandes ALK+</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">-Linfoma anaplásico de células grandes ALK−</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">•Linfoma de Hodgkin</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">-Linfoma de Hodgkin nodular, de predominio linfocítico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">-Linfoma de Hodgkin clásico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">-Esclerosis nodular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">-Celularidad mixta</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">-Rico en linfocitos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">-Depleción linfocitaria</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">•Trastornos linfoproliferativos postrasplante (TLPPT)</li></ul> <ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">-Lesiones precoces</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">-Hiperplasia plasmacítica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">-TLPPT tipo mononucleosis infecciosa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">-TLPPT polimorfo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">-TLPPT monomorfo (de tipo células B o T/NK)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">-TLPPT de tipo linfoma de Hodgkin clásico</li></ul>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Clasificación de la OMS de las neoplasias linfoides" "identificador" => "sec0310" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "Estadio I. Afectación de una sola región ganglionar, o de una única estructura linfoide (timo, bazo, anillo de Waldeyer) o de un área extralinfática (Estadio I-E). Estadio II. Afectación de dos o más regiones ganglionares o de regiones ganglionares y extraganglionares contiguas a las primeras (E), pero siempre en el mismo lado del diafragma. Estadio III. Afectación de regiones o estructuras linfáticas a ambos lados del diafragma. Puede haber afectación extraganglionar contigua (E). Estadio IV. Afectación diseminada de uno o más órganos extralinfáticos. Puede haber o no afectación ganglionar. Criterio de masa voluminosa. Masa ganglionar mayor de 10cm o masa mediastínica igual o superior a 1/3 del diámetro torácico (a la altura de D5-D6). Síntomas B. fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso (mayor del 10% en seis meses)" "etiqueta" => "Anexo 2" "titulo" => "Estadificación de los linfomas según Ann Arbor/Cotswolds" "identificador" => "sec0315" ] 2 => array:4 [ "apendice" => "Estadios limitados Estadio I<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">-Afectación de un ganglio o varios ganglios adyacentes o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">-Afectación extraganglionar única, sin afectación ganglionar</li></ul> Estadio II<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">-Afectación de uno o más grupos ganglionares a un lado del diafragma o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">-Estadio I o II por afectación ganglionar, con extensión extraganglionar por contigüidad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">-Estadio II con masa voluminosa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">-Estadio I o II con criterio de masa voluminosa</li></ul> Estadios avanzados Estadio III<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">-Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">-Afectación ganglionar supradiafragmática más afectación esplénica</li></ul> Estadio IV<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">-Afectación extraganglionar no contigua</li></ul>" "etiqueta" => "Anexo 3" "titulo" => "Estadificación de los linfomas según la clasificación de Lugano" "identificador" => "sec0320" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solidez de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sólida, debe ofrecerse en todas las situaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada, debe ofrecerse habitualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Generalmente no debe ofrecerse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nunca debe ofrecerse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777522.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de los hallazgos en los que se basa la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al menos un ensayo aleatorizado con criterios de valoración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios clínicos no aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opinión de experto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777528.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación para la práctica clínica del United States Public Health Service/Infectious Diseases Society of America (USPHS/IDSA)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CMV: citomegalovirus; LCR: líquido cefalorraquídeo; LDH: linfomas no hodgkinianos; PET: tomografía de emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anamnesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos B (cualquiera de los siguientes) Fiebre Sudoración nocturna Pérdida de peso superior al 10% en los últimos 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenopatías palpables (número, tamaño y localización) Hepatomegalia y esplenomegalia Masas o nódulos palpables o visibles Exploración del Anillo de Waldeyer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pruebas de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hematimetría Pruebas bioquímicas con determinación de LDH, β-2 microglobulina, transaminasas, bilirrubina, calcio, ácido úrico, proteínas séricas, inmunoglobulinas e inmunofijación Serologías: VHB, VHC, CMV, VEB, Toxoplasma y varicela-zoster Carga viral plasmática de VIH Subpoblaciones de linfocitos T (CD4+ y CD8+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histología y citología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia y aspirado de médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> Examen del citocentrifugado del LCR (citología convencional y citometría de flujo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Técnicas de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Radiografía de tórax PET-TC de cuerpo completo Ocasionalmente: ecografía, RM, endoscopia u otros estudios de imagen en función de la localización del linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777524.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "La utilidad de la biopsia de médula ósea está en discusión en muchos casos, al demostrar la PET una mayor sensibilidad en la detección de afectación medular. En la actualidad en el linfoma de Hodgkin solo se realiza en casos de alta sospecha de infiltración y PET negativa, incluyendo citopenias periféricas." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico de extensión de los LNH sistémicos en pacientes infectados por el VIH" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (< 60 años frente a ≥ 60 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio Ann Arbor (I-II frente a III-IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de áreas extraganglionares afectas (0-1 frente a ≥ 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capacidad funcional según escala ECOG (1-2 frente a ≥ 2) (Valoración del ECOG: 0: actividad normal, 1: sintomático, pero con actividad normal, 2: en cama menos del 50% del tiempo, 3: en cama más del 50% del tiempo, 4: postrado el 100% del tiempo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDH sérica (normal frente a elevada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777526.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grupos de riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Asignando una puntuación 0-1 a cada variable de las descritas, se definen 4 grupos de riesgo:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI=0-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo intermedio/bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI=2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo intermedio/alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI=3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IPI=4-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777527.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índice pronóstico internacional (IPI) para los linfomas B difusos de células grandes" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Gy: grays; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; ISRT: radioterapia dirigida al campo afectado; LB: linfoma de Burkitt; LBDCG: linfoma B difuso de célula grande; QT: quimioterapia; RT: radioterapia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfomas no hodgkinianos sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RT adyuvante tras QT estadios I y II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma donde está indicada: LBDCG y LB si no hay respuesta a QT, linfoma plasmablástico en masas residuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volumen: áreas ganglionares afectas (ISRT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis totales: 36-40Gy en fracciones de 2Gy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clase evidencia: IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma primario del sistema nervioso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volumen: holocraneal 45Gy en 25 fracciones de 1,8Gy sin sobreimpresión con técnicas convencionales 3D o utilizando IMRT para evitar la irradiación de los hipocampos Clase de evidencia IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectación ocular: irradiar toda la órbita, mejor con técnicas estereotáxicas. Dosis más bajas de 31Gy reducen la posibilidad de control cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clase de evidencia: IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma de Hodgkin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad favorable (E IA, IIA con menos de 3 áreas ganglionares afectas), RT 20Gy en 10 fracciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad favorable IIA sin enfermedad voluminosa, pero <4 áreas ganglionares afectas: ISRT 30Gy en 15 fracciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad desfavorable con pobre respuesta a la QT: ISRT dosis de 36-40Gy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clase de evidencia: IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radioterapia paliativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones: en todos los casos en que haya dolor no controlado, compresión de estructuras adyacentes, compresión medular, hemorragia o falta de efectividad de la QT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis 30Gy, 10 fracciones de 3Gy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clase de evidencia: IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777521.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento con radioterapia en pacientes con linfoma asociado a infección por VIH" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BURKIMAB: rituximab, metotrexato, dexametasona, ifosfamida, vincristina, etopósido, citarabina, doxorubicina y vindesina; CODOX-M: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y metotrexato; CVAD: ciclofosfamida hiperfraccionada, vincristina, doxorubicina y dexametasona; EPOCH: etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y clorhidrato de doxorubicina; G-CSF: factor de estimulación de colonias de granulocitos; IVAC: ifosfamida, etopósido y citarabina; LB: linfoma de Burkitt; R-CHOP: rituximab-ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona; RT: radioterapia; TARc: tratamiento antirretroviral de combinación; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento antitumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma B difuso de célula grande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio IA y IIA: R-CHOP (3 ciclos) administrado cada 21 días+RT campo afecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros estadios: 6 ciclos de R-CHOP administrado cada 21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma de Burkitt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CODOX-M/IVAC o pautas similares (HyperCVAD o esquema BURKIMAB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asociar rituximab a todas las pautas anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes con importante comorbilidad se pueden emplear EPOCH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma de célula B agresivo con reordenamiento de gen MYC y de BCL2 y/o BCL6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Regímenes de quimioterapia diseñados para el LB, con rituximab. EPOCH-R-DA se puede emplear como alternativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento antirretroviral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si el paciente está recibiendo TARc, mantenerlo adecuándolo al tratamiento del linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si el paciente está sin TARc, iniciarlo junto con el tratamiento del linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento de soporte y complementario en todos los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Profilaxis del síndrome de lisis tumoral (1.erciclo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Profilaxis meníngea (ver texto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Profilaxis de infecciones oportunistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de G-CSF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777525.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Visión general del tratamiento de los linfomas no hodgkinianos asociados a infección por el VIH" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Este sistema incluye 7 factores, cada uno de los cuales reduce la probabilidad de control de la enfermedad a 5 años (ver texto)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad superior a 45 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albumina<4mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina<10,5g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos >1,5×109/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfocitos <0,6×109/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777530.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índice pronóstico de Hasenclever para enfermedad de Hodgkin avanzada" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ABVD: adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina; BEACOPP: bleomicina, etoposido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona; ESHAP: etopósido, metilprednisolona, citarabina, cisplatino; ICE: ifosfamida, etopósido, carboplatino; LH: linfoma de Hodgkin; PET: tomografía de emisión de positrones; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadios iniciales con criterios de buen pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia ABVD × 2+radioterapia (ver más abajo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Como alternativa, quimioterapia ABVD × 4 (control con PET durante el tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadios iníciales con criterios de mal pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia ABVD × 4+radioterapia (ver más abajo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alternativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia ABVD × 6 (control con PET durante el tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia BEACOPP × 2+ABVD × 2+radioterapia (ver más abajo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadios avanzados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia ABVD × 6 y valorar radioterapia sobre masas residuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alternativa: quimioterapia BEACOPP × 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recaída de LH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia de segunda línea: ESHAP, DHAP, ICE y consolidación con TPH autogénico (excepcionalmente TPH alogénico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes con LH refractario o recaída tras TPH autogénico: brentuximab, inhibidores de PD-1/PDL-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777523.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones prácticas del tratamiento del linfoma de Hodgkin en la población infectada por el VIH" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "LH: linfoma de Hodgkin; LNH: linfomas no hodgkinianos; RC: remisión completa; TARc: tratamiento antirretroviral potente de combinación; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios de inclusión (se deben cumplir los tres)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010">a,b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. LNH o LH en alguna de las situaciones siguientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras la segunda RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras la primera RC cuando haya requerido más de una línea de quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras la remisión parcial del linfoma cuando se considere que el tumor es sensible a la quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Buen estado general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin infección definitoria de sida en actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de enfermedades graves (p.ej., cirrosis hepática, cardiopatía evolucionada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Buen control de la infección por el VIH con TARc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No se debe ofrecerá pacientes en situación de fracaso virológico sin opción de rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Procedimiento terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Administración de dosis altas de quimioterapia, seguido de la infusión de progenitores hematopoyéticos obtenidos de sangre periférica del mismo paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1777529.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se precisa la opinión conjunta de hematólogos u oncólogos y de especialistas en infección por el VIH." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Se requiere consentimiento informado del paciente." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos en pacientes con linfomas e infección por el VIH" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:186 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0935" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0940" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0945" "etiqueta" => "3" 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Conferencia de consenso

Recomendaciones de GESIDA/PETHEMA sobre el diagnóstico y tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

GESIDA/PETHEMA recommendations on the diagnosis and treatment of lymphomas in patients infected by the human immunodeficiency virus

Pilar Mirallesa,

Autor para correspondencia

pilarmirallesm@gmail.com

Autor para correspondencia.

, José Tomás Navarrob, Juan Berenguera, José Gómez Codinac, Mi Kwona, David Serranoa, José Luis Díez-Martína, Salvador Villàb, Rafael Rubiod, Javier Menárgueza, José-María Ribera Santasusanab

a Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Madrid, España

b Institut Català d’Oncologia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Institut de Recerca Josep Carreras, Universitat Autónoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España

c Hospital La Fe, Valencia, España

d Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

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Sin embargo&#44; el LH no fue incluido en su d&#237;a como enfermedad indicadora de sida por los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> a pesar de que su incidencia entre personas infectadas por el VIH es muy superior a la observada en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n del tratamiento antirretroviral de combinaci&#243;n &#40;TARc&#41; en 1996 cambi&#243; radicalmente la historia natural de la infecci&#243;n por VIH y redujo de forma dr&#225;stica la incidencia de tumores como el LPSNC&#44; que se presentan con cifras muy bajas de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tras la introducci&#243;n del TARc tambi&#233;n disminuyeron&#44; aunque de forma no tan acusada&#44; linfomas que se presentan habitualmente con cifras m&#225;s altas de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43;&#44; como el linfoma de Burkitt &#40;LB&#41; y el LH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de TARc ha sido determinante en la mejor&#237;a del pron&#243;stico de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5-8</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se actualizan las recomendaciones sobre el diagn&#243;stico y el tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por VIH publicadas en 2008 por un panel de expertos del Grupo de Estudio del Sida &#40;GESIDA&#41; y del Programa Espa&#241;ol de Tratamientos en Hematolog&#237;a PETHEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Como en la edici&#243;n anterior&#44; estas recomendaciones van acompa&#241;adas de una categorizaci&#243;n del nivel de evidencia cient&#237;fica siguiendo el esquema de clasificaci&#243;n para la pr&#225;ctica cl&#237;nica del <span class="elsevierStyleItalic">United States Public Health Service</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> &#40;USPHS&#47;IDSA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Linfomas no hodgkinianos sist&#233;micos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Histopatolog&#237;a y clasificaci&#243;n</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variedad o subtipo histol&#243;gico es la variable m&#225;s importante para predecir el comportamiento cl&#237;nico y para establecer el pron&#243;stico de los linfomas&#46; La clasificaci&#243;n de la OMS contin&#250;a siendo el est&#225;ndar aceptado para la terminolog&#237;a y clasificaci&#243;n de las neoplasias linfoides&#46; En la &#250;ltima edici&#243;n de esta clasificaci&#243;n&#44; que es una actualizaci&#243;n de la publicada en 2008&#44; se han introducido algunos cambios&#44; entre los que destaca la subdivisi&#243;n de los linfomas difusos de c&#233;lulas grandes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;LBDCG&#41; en funci&#243;n de su origen en centrogerminal o nocentrogerminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0310">Anexo 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LNH asociados a la infecci&#243;n por el VIH son fundamentalmente de estirpe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; en particular LBDCG &#40;73&#37;&#41; y menos frecuentemente LB &#40;19&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Existen variedades poco frecuentes pero muy ligadas a la infecci&#243;n por VIH&#44; como el linfoma plasmabl&#225;stico y otras relacionadas adem&#225;s con el herpes virus humano tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 &#40;HHV-8&#41;&#44; como el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de Castleman multic&#233;ntrica &#40;ECM&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico y estudio de extensi&#243;n</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LNH sist&#233;micos asociados a la infecci&#243;n por el VIH ocurren por lo general en varones j&#243;venes con cifras de linfocitos CD4&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y es frecuente que sea la enfermedad indicativa de sida&#46; El tumor suele estar en estadios avanzados y se acompa&#241;a con frecuencia de s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y afectaci&#243;n extraganglionar&#44; particularmente de la m&#233;dula &#243;sea&#46; Tambi&#233;n puede haber afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; tanto al debut como durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; La afecci&#243;n leptomen&#237;ngea predomina en los estadios iniciales&#44; se da con mayor frecuencia cuando existe invasi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea o de la esfera otorrinolaringol&#243;gica y puede cursar de manera asintom&#225;tica&#46; La afecci&#243;n del par&#233;nquima cerebral en forma de masas es m&#225;s frecuente en el contexto de un linfoma progresivo y resistente al tratamiento&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de linfoma y la identificaci&#243;n del subtipo espec&#237;fico requiere estudio histol&#243;gico con inmunohistoqu&#237;mica y en ocasiones estudio citogen&#233;tico y molecular&#46; Es recomendable el estudio del ganglio completo o una muestra amplia de tejido infiltrado&#46; Las muestras obtenidas por punci&#243;n con aguja fina nunca resultan suficientes para establecer el diagn&#243;stico correcto&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos&#44; se puede recurrir a la biopsia con aguja gruesa cuando no sea posible obtener muestra de adenopat&#237;a o de tejido por biopsia&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagn&#243;stico&#44; debe realizarse un estudio de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En los pacientes que vayan a recibir tratamiento con antraciclinas es recomendable&#44; adem&#225;s&#44; determinar la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo mediante ecocardiograma o ventriculograf&#237;a isot&#243;pica&#44; tanto en el momento basal como durante la evoluci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un sistema de estadificaci&#243;n espec&#237;fico para los LNH&#44; pero tradicionalmente se ha venido utilizando el sistema de estadios de Ann Arbor&#47;Cotswolds<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; que fue dise&#241;ado para el LH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0315">Anexo 2</a>&#41;&#46; En fechas recientes se ha propuesto un nuevo sistema m&#225;s espec&#237;fico para los LNH &#40;la clasificaci&#243;n de Lugano&#41; derivado de la clasificaci&#243;n de Ann Arbor&#47;Cotswolds<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0320">Anexo 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores relacionados con el pron&#243;stico</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y LNH&#44; antes de la introducci&#243;n del TARc&#44; los factores relacionados con el pron&#243;stico depend&#237;an fundamentalmente de las caracter&#237;sticas de los pacientes y de la propia infecci&#243;n viral&#44; y en menor medida de factores relacionados con el LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras la introducci&#243;n del TARc perdieron importancia pron&#243;stica las variables asociadas al VIH y adquirieron mayor peso los factores propios del LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores relacionados con el pron&#243;stico para los LNH agresivos del adulto se conocen muy bien desde la publicaci&#243;n del modelo predictivo del proyecto internacional sobre factores pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; m&#225;s conocido por su acr&#243;nimo IPI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Seg&#250;n los criterios de este sistema&#44; los pacientes quedan clasificados en grupos de riesgo bajo&#44; intermedio bajo&#44; intermedio alto y alto&#46; El IPI ajustado a la edad es un modelo simplificado para personas m&#225;s j&#243;venes que clasifica a los pacientes seg&#250;n la edad &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; el estadio&#44; el estado general y la LDH s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tanto el IPI como el IPI ajustado a la edad han demostrado su valor pron&#243;stico en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17-20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Linfoma B difuso de c&#233;lula grande</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin infecci&#243;n por el VIH&#44; el LBDCG es una enfermedad potencialmente curable cuyo tratamiento depende del estadio del tumor&#46; Para los estadios localizados se utiliza quimioterapia combinada con inmunoterapia dirigida contra el ant&#237;geno CD20 y radioterapia del campo afectado&#46; Los estadios avanzados se tratan con la combinaci&#243;n de quimioterapia e inmunoterapia&#46; El adecuado control de la infecci&#243;n por VIH con TARc y el uso de factores de crecimiento hematopoy&#233;tico han hecho posible que los pacientes con VIH y linfoma puedan recibir las mismas pautas de quimioterapia que los pacientes sin infecci&#243;n por VIH&#44; con resultados cl&#237;nicos equiparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de poliquimioterapia m&#225;s utilizada en primera l&#237;nea para el LBDCG es CHOP &#40;ciclofosfamida&#44; adriamicina&#44; vincristina y prednisona&#41; con anti-CD20 &#40;R-CHOP&#41;&#44; con la que se obtiene remisi&#243;n completa &#40;RC&#41; en el 60-80&#37; de los pacientes con LNH en estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Hay escasos datos que indiquen que 8 ciclos sean m&#225;s efectivos que 6&#44; por lo que habitualmente se administran 6 ciclos con un intervalo de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as entre cada uno&#46; Es muy importante administrar las dosis adecuadas de citost&#225;ticos y ajustarse a los intervalos&#44; dado que las reducciones en la intensidad de dosis de los f&#225;rmacos&#44; en particular de adriamicina y ciclofosfamida&#44; disminuyen el porcentaje de RC y de curaciones&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por el VIH se han publicado dos estudios de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con R-CHOP en los que los porcentajes de RC fueron del 69 y del 77&#37;&#44; con una supervivencia global &#40;SG&#41; a 2 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os del 75 y del 56&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Aunque en algunos estudios se han observado mejores resultados con pautas infusionales como R-EPOCH en comparaci&#243;n con controles hist&#243;ricos tratados con R-CHOP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#44; ninguna pauta ha superado a R-CHOP en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; por lo que esta &#250;ltima se considera en nuestro entorno como la pauta est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por VIH y LNH la adici&#243;n de rituximab a la quimioterapia es segura y recomendable&#44; aunque existen algunas dudas en pacientes muy inmunodeprimidos por los resultados de un ensayo cl&#237;nico fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> publicado en 2005&#44; donde se compar&#243; R-CHOP frente a CHOP&#44; en el que se observ&#243; mayor mortalidad por infecci&#243;n en la rama de R-CHOP en pacientes con cifras de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con radioterapia en pacientes con linfoma asociado a infecci&#243;n VIH no difiere sustancialmente del indicado en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; y como tal juega un papel secundario en el tratamiento del LNH y tiene un papel m&#225;s determinante en el tratamiento del LH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En pacientes con LNH en estadios localizados &#40;IA y IIA&#41; la radioterapia adyuvante sobre el campo afectado est&#225; indicada tras completar 3 ciclos de quimioterapia&#46; En linfomas con masa voluminosa puede administrarse radioterapia sobre la masa tras finalizar la quimioterapia&#46; El tratamiento con radioterapia tambi&#233;n puede administrarse con finalidad paliativa en casos en que haya dolor no controlado&#44; compresi&#243;n de estructuras adyacentes&#44; compresi&#243;n medular&#44; hemorragia o falta de efectividad de la quimioterapia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Linfoma de c&#233;lula B agresivo con reordenamiento del gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">BCL2</span> y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">BCL6</span></span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 5-10&#37; de los LBDCG existe reordenamiento del gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span>&#44; lo que se asocia con frecuencia a translocaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">BCL2</span> y&#47;o del <span class="elsevierStyleItalic">BCL6</span>&#46; Estos LNH se consideran como categor&#237;a aparte en la nueva clasificaci&#243;n de la OMS por su extraordinaria agresividad&#44; su pobre respuesta a los tratamientos est&#225;ndar y su mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;33&#44;34</span></a>&#46; Tambi&#233;n se les ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">doble hit</span> &#40;DH&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">triple hit</span> &#40;TH&#41;&#44; seg&#250;n la presencia de dos o tres translocaciones&#46; Se desconoce cu&#225;l es el mejor tratamiento para los LNH DH o TH&#44; pero se sabe que responden peor a R-CHOP que los LBDCG&#44; con porcentajes de RC del 40&#37;&#44; SG a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 35-41&#37; y SG a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 25-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>&#46; Con estos linfomas se han utilizado las pautas de quimioterapia intensiva que se utilizan para el tratamiento del LB&#44; con resultados ligeramente superiores a los obtenidos con R-CHOP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; El r&#233;gimen EPOCH-R-DA &#40;EPOCH-rituximab <span class="elsevierStyleItalic">dose-adjusted</span>&#41; ha mostrado resultados prometedores y podr&#237;a emplearse en pacientes infectados por VIH con este tipo de linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Linfoma de Burkitt</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este linfoma se caracteriza por la desregulaci&#243;n del oncog&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> y por su gran agresividad&#46; En pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; el LB suele presentarse en pacientes sin diagn&#243;stico previo de sida y con un sistema inmunol&#243;gico relativamente preservado&#46; Pese a ello&#44; las pautas empleadas para el LBDCG han tenido resultados muy pobres en el LB&#44; tal y como sucede en la poblaci&#243;n no infectada por VIH&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mejores resultados frente al LB se han obtenido con pautas de poliquimioterapia con citost&#225;ticos sin resistencias cruzada y buena penetraci&#243;n en el SNC junto con profilaxis intratecal&#46; De hecho&#44; en pacientes con LB sin infecci&#243;n por VIH&#44; el r&#233;gimen de ciclofosfamida&#44; adriamicina&#44; vincristina y metotrexato &#40;CODOX-M&#41; alternando con ifosfamida&#44; etop&#243;sido y citarabina &#40;IVAC&#41; ha logrado RC en el 90&#37; de los pacientes con supervivencia libre de eventos &#40;SLE&#41; a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en el 50-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han obtenido buenos resultados terap&#233;uticos en LB con ciclofosfamida hiperfraccionada&#44; vincristina&#44; doxorubicina y dexametasona &#40;Hyper-CVAD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La experiencia con Hyper-CVAD y CODOX-M&#47;IVAC para el tratamiento de LB en pacientes con VIH no es amplia&#44; pero los estudios publicados muestran RC del 64 al 92&#37;&#44; supervivencia a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 47 al 59&#37; y una toxicidad similar a la de los pacientes sin infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">46-49</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos ensayos cl&#237;nicos en pacientes sin infecci&#243;n por el VIH indican que la adici&#243;n de rituximab a estas pautas de quimioterapia intensiva mejora la eficacia sin aumentar de forma significativa la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Tambi&#233;n en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y LB se han estudiado reg&#237;menes de quimioterapia intensiva con rituximab como el protocolo B-ALL&#47;NHL2002 del grupo alem&#225;n multic&#233;ntrico para el estudio de la leucemia linfobl&#225;stica aguda del adulto &#40;GMALL&#41; y su variante espa&#241;ola Burkimab&#44; con los que se han conseguido RC en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#44; con una mortalidad del 11&#37; en inducci&#243;n y mayor incidencia de infecciones que en los pacientes VIH negativos tratados con el mismo protocolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en el ensayo del <span class="elsevierStyleItalic">AIDS Malignancy Consortium 048</span> la adici&#243;n de rituximab a la pauta CODOX-M&#47;IVAC modificada ha conseguido una SG al primer a&#241;o del 72&#37; con una toxicidad similar a la que presentan los individuos sin infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En el LB tambi&#233;n se ha explorado la pauta R-EPOCH en un estudio prospectivo con 30 pacientes sin afectaci&#243;n del SNC&#44; 11 de los cuales estaban infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#59; tras una mediana de seguimiento de 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses el 100&#37; de los pacientes estaban vivos y el 90&#37; libres de progresi&#243;n&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que los pacientes con LB deber ser tratados por equipos con experiencia en el manejo de este tipo de linfomas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Linfoma plasmabl&#225;stico</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma plasmabl&#225;stico es un linfoma muy agresivo y poco frecuente que se considera una entidad diferente al LBDCG y que afecta principalmente a la poblaci&#243;n infectada por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Inicialmente se describieron casos con afectaci&#243;n de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; pero posteriormente se ha descrito su aparici&#243;n en otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El pron&#243;stico&#44; aun en la era del TARc&#44; es muy malo&#44; con una mediana de supervivencia inferior al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Los reg&#237;menes de quimioterapia intensiva no han demostrado mejores resultados que el CHOP&#44; por lo que actualmente no existe un tratamiento est&#225;ndar para este tipo de LNH&#46; Se recomienda generalmente&#44; si el estado del paciente lo permite&#44; una consolidaci&#243;n con un trasplante autog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41;&#44; as&#237; como profilaxis intratecal&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han estudiado f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento del mieloma m&#250;ltiple&#44; dada la diferenciaci&#243;n plasmoc&#237;tica del linfoma plasmabl&#225;stico&#46; El m&#225;s empleado ha sido bortezomib&#44; un inhibidor del proteasoma que se ha utilizado&#44; solo o en combinaci&#243;n con quimioterapia&#44; tanto como tratamiento de rescate como de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Recientemente se han comunicado los resultados del tratamiento de linfoma plasmabl&#225;stico con bortezomib y EPOCH en 3 pacientes&#44; todos los cuales lograron la RC con supervivencias entre 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el momento de la publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Linfoma primario de cavidades</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma primario de cavidades es una variedad poco com&#250;n de LNH asociado a infecci&#243;n por el VIH que se presenta frecuentemente junto con sarcoma de Kaposi &#40;SK&#41;&#46; En la patogenia de ambos tumores juega un papel clave HHV-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; virus ADN que infecta fundamentalmente a c&#233;lulas linfobl&#225;sticas&#44; produciendo un estado de infecci&#243;n latente&#46; El linfoma primario de cavidades tiene su origen de forma caracter&#237;stica en alguna de las cavidades serosas como pleura&#44; pericardio o peritoneo&#44; por lo que las manifestaciones cl&#237;nicas dependen de la cavidad en la que se origine el tumor&#46; Rara vez se desarrollan masas tumorales&#44; aunque el linfoma puede diseminarse a trav&#233;s de la superficie de las serosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza mediante el examen citol&#243;gico del fluido&#46; El criterio de diagn&#243;stico clave para linfoma primario de cavidades es la presencia de HHV-8 en los n&#250;cleos de las c&#233;lulas malignas&#44; lo que se demuestra mediante tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica positiva para el ant&#237;geno nuclear<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 asociado a la latencia &#40;LANA-1&#41;&#46; A pesar de la frecuente coinfecci&#243;n con VEB&#44; la tinci&#243;n para prote&#237;nas de membrana de latencia &#40;LMP1&#41; es negativa&#46; El sistema de estadificaci&#243;n general de linfomas &#40;IPI&#41; no es &#250;til para el linfoma primario de cavidades&#44; que por definici&#243;n se halla en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; No obstante&#44; se recomienda estudio de extensi&#243;n mediante tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;-tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica&#44; abdominal y p&#233;lvica&#46; Con frecuencia es necesaria la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a cardiaca&#44; biopsia de m&#233;dula &#243;sea o punci&#243;n lumbar dentro del estudio inicial de extensi&#243;n&#46; En una serie con 28 casos se identificaron como principales factores de mal pron&#243;stico la ausencia de TARc en el momento del diagn&#243;stico y el mal estado general del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado para el linfoma primario de cavidades&#46; Se han descrito casos aislados en los que se logr&#243; RC con CHOP y TARc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en una serie unic&#233;ntrica con 11 casos tratados con CHOP y TARc se obtuvo RC en el 42&#37;&#44; con una supervivencia mediana de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Existe muy poca experiencia con EPOCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y tambi&#233;n con TPH autog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a> o TPH alog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; con resultados todav&#237;a poco concluyentes&#46; No obstante&#44; dado el mal pron&#243;stico de este tumor&#44; el TPH es una opci&#243;n terap&#233;utica que debe considerarse en pacientes adecuadamente seleccionados&#46; Bortezomib tiene actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> frente al linfoma primario de cavidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y actualmente est&#225; en marcha un ensayo cl&#237;nico fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de bortezomib asociado a quimioterapia para el tratamiento de este linfoma&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfermedad de Castleman multic&#233;ntrica</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECM es un proceso linfoproliferativo agresivo que se presenta m&#225;s frecuentemente en pacientes infectados por VIH que en la poblaci&#243;n general&#46; Aunque no se considera un linfoma&#44; los pacientes con ECM&#44; especialmente los infectados por VIH&#44; tienen riesgo de progresi&#243;n a LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Existen dos variantes histol&#243;gicas de ECM&#58; la hialinovascular y la plasmocelular&#46; Esta &#250;ltima es la que se encuentra habitualmente en los pacientes infectados por VIH&#46; En estos pacientes&#44; la incidencia de ECM ha aumentado desde la introducci&#243;n del TARc y no se ha demostrado una asociaci&#243;n con las cifras de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; ni con la administraci&#243;n de TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; No se conoce bien la etiopatogenia de esta entidad&#44; pero la informaci&#243;n disponible indica que el HHV-8 tiene un papel fundamental&#44; pues se han encontrado concentraciones elevadas de ADN del HHV-8 tanto en c&#233;lulas mononucleares de la sangre perif&#233;rica como en el plasma de los pacientes con ECM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECM se presenta t&#237;picamente con fiebre&#44; sudoraci&#243;n y s&#237;ndrome constitucional&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica suele haber adenomegalias y en ocasiones hepatomegalia y&#47;o esplenomegalia&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes con infecci&#243;n por VIH y ECM es frecuente la coexistencia de SK&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas existen ensayos cl&#237;nicos terap&#233;uticos en la ECM y la mayor&#237;a de la informaci&#243;n al respecto procede de casos cl&#237;nicos o series con pocos pacientes&#46; En la ECM asociada al VIH&#44; el tratamiento con rituximab ha logrado remisiones en el 67-71&#37; de los pacientes&#44; con supervivencia a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 90-95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y ECM el tratamiento con rituximab se ha asociado con una reducci&#243;n del riesgo de desarrollo de LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; aunque puede favorecer la aparici&#243;n de SK&#46; La pauta habitual es administrar 4 dosis de rituximab a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en intervalos de una semana&#46; Sin embargo&#44; en los casos graves debe considerarse la combinaci&#243;n de rituximab con quimioterapia como CHOP o etop&#243;sido &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;79</span></a>&#46; Dado que la sintomatolog&#237;a de la ECM parece estar relacionada con altas concentraciones plasm&#225;ticas de interleucina-6 &#40;IL-6&#41;&#44; se han utilizado anticuerpos monoclonales contra esta citocina &#40;siltuximab&#41; o su receptor &#40;tocilizumab&#41;&#44; lo que ha resultado eficaz en pacientes VIH negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia en pacientes VIH positivos es muy escasa&#46; El HHV-8 es sensible in vitro a diferentes antiv&#237;ricos como ganciclovir&#44; foscarnet y cidofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; y se han publicado series con pocos pacientes con infecci&#243;n por VIH y ECM en las que el tratamiento con ganciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> o valganciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> se ha asociado con disminuci&#243;n de la viremia de HHV-8 y mejor&#237;a cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Meningosis linfomatosa</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de afecci&#243;n del SNC en los LNH asociados al VIH en el momento del diagn&#243;stico es del 5-15&#37; y la forma t&#237;pica es la meningosis linfomatosa &#40;ML&#41;&#46; En la poblaci&#243;n que nos ocupa&#44; al igual que en los pacientes sin infecci&#243;n por VIH&#44; la frecuencia de ML var&#237;a seg&#250;n el tipo de LNH y es m&#225;s frecuente en el LB &#40;25-30&#37;&#41; que en el LBDCG &#40;5-10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; En un estudio&#44; la frecuencia de afectaci&#243;n secundaria del SNC result&#243; menor en pacientes que recib&#237;an TARc antes del LNH que en pacientes que no recib&#237;an TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ML puede cursar sin datos cl&#237;nicos de afectaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; y por dicho motivo el examen del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; debe formar parte del estudio de extensi&#243;n de los LNH agresivos asociados al VIH&#46; El estudio debe incluir la cuantificaci&#243;n de glucosa y prote&#237;nas&#44; as&#237; como estudio de la celularidad&#44; mediante microscopia &#243;ptica tras citocentrifugaci&#243;n del LCR&#44; y por citometr&#237;a de flujo&#46; Cuando estas t&#233;cnicas no sean concluyentes&#44; puede ser de utilidad el estudio del reordenamiento del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas en el LCR&#46; En un estudio&#44; la presencia de ADN del VEB en LCR se asoci&#243; con mayor riesgo de afectaci&#243;n del SNC por LNH en el momento del diagn&#243;stico o en la reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; A los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas sugerentes de ML se les debe practicar pruebas de imagen&#44; preferentemente resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; con contraste&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Profilaxis del sistema nervioso central</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que hayan evaluado la eficacia y la seguridad de la profilaxis men&#237;ngea en pacientes con LNH e infecci&#243;n por el VIH&#46; A pesar de ello&#44; este comit&#233; considera que se debe llevar a cabo en pacientes con LNH de &#171;alto riesgo&#187;&#44; como LB&#44; linfomas con reordenamiento del gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span>&#44; linfoma plasmabl&#225;stico y LBDCG con LDH elevada y m&#225;s de una localizaci&#243;n extraganglionar o con invasi&#243;n del espacio epidural&#44; mama&#44; ri&#241;&#243;n&#44; test&#237;culo o m&#233;dula &#243;sea &#40;AII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">89-91</span></a>&#46; Existen diversas pautas de profilaxis&#44; pero este grupo de consenso recomienda la administraci&#243;n intratecal &#40;IT&#41; de metotrexato &#40;MTX&#41; &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; arabin&#243;sido de citosina &#40;Ara-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e hidrocortisona &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de cada ciclo &#40;BII&#41;&#46; Una alternativa a la profilaxis IT es el uso de dosis altas de quimioterapia sist&#233;mica&#44; generalmente MTX por v&#237;a intravenosa con o sin quimioterapia IT &#40;CIII&#41;&#46; La informaci&#243;n disponible sugiere que para lograr concentraciones adecuadas de MTX en el LCR y el par&#233;nquima cerebral se deben administrar dosis del f&#225;rmaco por v&#237;a intravenosa &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Las dosis altas de MTX intravenoso pueden administrase concurrentemente con reg&#237;menes como R-CHOP o R-CHOP con etop&#243;sido &#40;R-CHOEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46; En los pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; la administraci&#243;n de dosis altas de MTX intravenoso con R-CHOP podr&#237;a provocar retrasos en los siguientes ciclos de R-CHOP debido a la mayor tendencia de estos a padecer citopenias con la quimioterapia&#44; lo que podr&#237;a resultar contraproducente para el buen control de la enfermedad sist&#233;mica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la ML puede emplearse la terapia triple IT con MTX &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; Ara-C &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e hidrocortisona &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; cada 3 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as hasta la desaparici&#243;n de las c&#233;lulas tumorales en el LCR y posteriormente 2 dosis m&#225;s&#44; administrando como m&#237;nimo 5 dosis &#40;BII&#41;&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ara-C en forma lipos&#243;mica depot tiene una vida media m&#225;s prolongada y una mejor distribuci&#243;n en el SNC que el Ara-C convencional&#46; Se puede administrar de manera quincenal&#44; lo que evita las punciones lumbares repetidas y&#44; en algunos casos&#44; la colocaci&#243;n de reservorios tipo Ommaya&#46; La pauta recomendada contempla una fase de inducci&#243;n con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales hasta completar 5 dosis&#44; seguida de una fase de consolidaci&#243;n y mantenimiento de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al mes hasta completar 5 dosis &#40;BII&#41;&#46; En un estudio con pacientes sin infecci&#243;n por VIH&#44; el tratamiento de la ML con Ara-C lipos&#243;mica result&#243; m&#225;s eficaz que el tratamiento con Ara-C convencional y se asoci&#243; con mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Existe menos informaci&#243;n en pacientes infectados por VIH&#44; aunque la experiencia en una peque&#241;a serie result&#243; favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; La administraci&#243;n de Ara-C lipos&#243;mica IT puede comportar toxicidad neurol&#243;gica cuando se administra concomitantemente con MTX a dosis altas y Ara-C por v&#237;a sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Por este motivo&#44; se aconseja administrar dexametasona por v&#237;a IT con cada dosis Ara-C lipos&#243;mica y separar su administraci&#243;n&#44; al menos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; de la de otros citost&#225;ticos intravenosos que atraviesan bien la barrera hematoencef&#225;lica&#44; fundamentalmente el Ara-C&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se recomienda la radioterapia craneoespinal para profilaxis o tratamiento de la afectaci&#243;n del SNC en pacientes con LNH sist&#233;mico&#46; En primer lugar&#44; porque existe una alternativa eficaz como la quimioterapia intratecal y&#47;o sist&#233;mica&#46; En segundo lugar&#44; porque produce gran toxicidad&#44; tanto hematol&#243;gica como no hematol&#243;gica&#46; Finalmente&#44; porque resulta t&#233;cnicamente compleja dado que existe riesgo de solapamiento de vol&#250;menes de irradiaci&#243;n sobre diversas regiones anat&#243;micas&#46;</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones pr&#225;cticas para el tratamiento de los linfomas sist&#233;micos en pacientes infectados por el VIH</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n general del tratamiento de los LNH sist&#233;micos asociados a infecci&#243;n por el VIH se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Linfoma B difuso de c&#233;lula grande</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan 6 ciclos de R-CHOP administrado cada 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;AII&#41;&#44; teniendo presente que los pacientes con linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> podr&#237;an tener m&#225;s complicaciones infecciosas&#46; El r&#233;gimen infusional R-EPOCH-DA puede ser una alternativa&#44; aunque no se ha demostrado que resulte m&#225;s eficaz que R-CHOP y resulta m&#225;s t&#243;xico que este &#250;ltimo &#40;BII&#41;&#46; En pacientes con estadio IA o IIA el tratamiento recomendado es 3 ciclos de R-CHOP administrado cada 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as seguido de radioterapia sobre &#225;rea afecta &#40;AIII&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Linfoma de Burkitt</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con buena situaci&#243;n inmunol&#243;gica y buen estado general deben recibir quimioterapia intensiva con reg&#237;menes como CODOX-M&#47;IVAC&#44; Hyper-CVAD o un protocolo similar como el del grupo PETHEMA &#40;Burkimab&#41; dise&#241;ado espec&#237;ficamente para este tumor &#40;AII&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda asociar rituximab a las pautas de quimioterapia antes mencionadas &#40;AI&#41;&#46; Estas pautas intensivas deben ser utilizadas por equipos con experiencia&#44; pues comportan una mortalidad por toxicidad del 7-10&#37;&#46; En pacientes con importante comorbilidad se pueden emplear otras pautas&#44; como EPOCH &#40;CII&#41;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Linfoma de c&#233;lula B agresivo con reordenamiento de gen <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">BCL2</span> y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">BCL6</span></span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los pobres resultados que se obtienen con la pauta R-CHOP&#44; se pueden utilizar los reg&#237;menes de quimioterapia intensiva dise&#241;ados para el LB &#40;BII&#41; o el r&#233;gimen EPOCH-R-DA&#44; que ha mostrado resultados prometedores &#40;BII&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Linfoma plasmabl&#225;stico</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una buena opci&#243;n terap&#233;utica en la actualidad para este linfoma&#46; Se pueden considerar reg&#237;menes intensivos como DA-EPOCH&#44; que han demostrado mayor eficacia que CHOP en series de pocos pacientes y casos aislados &#40;BII&#41;&#46; Tambi&#233;n se puede utilizar quimioterapia como EPOCH junto con bortezomib&#44; aunque los datos disponibles son escasos &#40;BIII&#41;&#46; El TPH autog&#233;nico se podr&#237;a considerar en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">MYC</span> reordenado o en aquellos que no hayan alcanzado una respuesta completa &#40;CIII&#41;&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Enfermedad de Castleman multic&#233;ntrica</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar rituximab&#46; La pauta habitual es 4 dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en intervalos de una semana &#40;AII&#41;&#46; En los casos m&#225;s graves debe considerarse la combinaci&#243;n del rituximab con CHOP o etop&#243;sido a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;BII&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Linfoma primario de cavidades</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado para el linfoma primario de cavidades&#46; El tratamiento de primera l&#237;nea puede realizarse con CHOP o EPOCH&#46; No se han llevado a cabo estudios comparativos y no existe una terapia &#243;ptima est&#225;ndar &#40;AII&#41;&#46; Dado el mal pron&#243;stico de este tumor&#44; el TPH autog&#233;nico es una opci&#243;n terap&#233;utica que debe considerarse en pacientes adecuadamente seleccionados &#40;CIII&#41;&#46; Otra opci&#243;n terap&#233;utica todav&#237;a no consolidada es bortezomib asociado a quimioterapia &#40;DIII&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamientos de segunda l&#237;nea</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca informaci&#243;n acerca de tratamientos de segunda l&#237;nea en los pacientes infectados por el VIH&#46; Conviene diferenciar el tratamiento del LNH en reca&#237;da del tratamiento del LNH resistente&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Linfoma sist&#233;mico en reca&#237;da</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reca&#237;das del LNH sist&#233;mico en los pacientes infectados por el VIH constituyen un problema relativamente frecuente&#46; En el estudio colaborativo de GESIDA y de PETHEMA de LNH en la era del TARc se document&#243; reca&#237;da en el 16&#37; de los pacientes que lograron RC&#46; La reca&#237;da ocurri&#243; una mediana de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la RC con un intervalo intercuart&#237;lico de 2 a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos pacientes en primera reca&#237;da logran una segunda RC tras un tratamiento de segunda l&#237;nea&#46; A la hora de elegir un tratamiento de segunda l&#237;nea se deben valorar tres aspectos&#58; la calidad de vida del paciente &#40;estado general y enfermedades asociadas&#41;&#44; los tratamientos previos y la reserva medular&#46; En pacientes con buen estado general y con la infecci&#243;n por VIH bajo control y que han recibido previamente R-CHOP o R-EPOCH se puede considerar el tratamiento con etop&#243;sido&#44; cisplatino&#44; metilprednisolona y citarabina &#40;ESHAP&#41;&#44; en general combinado con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; En aquellos en los que se logra la RC o una buena remisi&#243;n parcial del LNH tras quimioterapia de segunda l&#237;nea&#44; se puede plantear la consolidaci&#243;n con TPH autog&#233;nico&#46; Diversos estudios de series de pacientes y de casos y controles han demostrado que los resultados del TPH autog&#233;nico no son diferentes de los observados en la poblaci&#243;n no inmunodeprimida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; Los resultados con los diferentes tratamientos ofrecen unas tasas de RC alrededor del 30&#37;&#44; aunque los pacientes que consiguen la RC la supervivencia a un a&#241;o es de alrededor del 80&#37;&#44; con o sin TPH autog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; En pacientes con mal estado general cabe administrar quimioterapia paliativa con protocolos con perfil de toxicidad aceptable&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Linfoma sist&#233;mico resistente a la quimioterapia</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han publicado pocos estudios de tratamiento de LNH quimiorresistentes asociados a la infecci&#243;n por el VIH&#46; En general el pron&#243;stico es muy malo y se debe optar por no tratar&#44; por administrar quimioterapia paliativa o por explorar tratamientos experimentales&#46;</p></span></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento antirretroviral durante la quimioterapia</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes infectados por VIH con linfoma&#44; el TARc ha contribuido de forma independiente a mejorar la respuesta a la quimioterapia y la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">102-105</span></a>&#46; Por este motivo&#44; todos los pacientes infectados por VIH con LNH deben recibir TARc en paralelo con la quimioterapia&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de TARc debe seleccionarse teniendo en cuenta la historia de tratamiento antirretroviral&#44; la sensibilidad de la cepa de VIH&#44; el resultado del HLA-B5701 y los marcadores de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;VHB&#41;&#46; En algunos casos es aconsejable disponer del resultado del tropismo de la cepa de VIH &#40;R5&#44; X4 o tropismo dual&#41;&#46; Es importante adem&#225;s considerar siempre las potenciales interacciones farmacol&#243;gicas y la toxicidad cruzada entre los antirretrovirales y los f&#225;rmacos antitumorales u otros f&#225;rmacos de uso com&#250;n en este tipo de pacientes&#44; como los antif&#250;ngicos&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca informaci&#243;n cl&#237;nica acerca de la efectividad y la seguridad del tratamiento con quimioter&#225;picos y antirretrovirales&#46; En una serie con 150 pacientes infectados por VIH con c&#225;ncer &#40;mayoritariamente neoplasias hematol&#243;gicas&#41; se observ&#243; que los reg&#237;menes de TARc basados en inhibidores de la proteasa &#40;IP&#41; resultaron menos eficaces y menos seguros que los basados en inhibidores de la transcriptasa inversa no nucle&#243;sidos &#40;ITINN&#41; e inhibidores de la integrasa &#40;INSTI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los reg&#237;menes basados en INSTI fueron los elegidos mayoritariamente por los cl&#237;nicos cuando se preve&#237;an interacciones potencialmente significativas entre antirretrovirales&#44; quimioter&#225;picos y otros f&#225;rmacos como antif&#250;ngicos&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 40 y el 60&#37; de los pacientes infectados por VIH han estado expuestos al VHB&#44; y de ellos entre el 3 y el 10&#37; tienen hepatitis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B definida por la presencia de ant&#237;geno de superficie del VHB &#40;HBsAg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">107-109</span></a>&#46; La reactivaci&#243;n del VHB puede ocurrir durante la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#44; especialmente cuando el rituximab forma parte r&#233;gimen terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Los pacientes coinfectados por VIH&#47;VHB deben recibir una pauta de TARc que sea adem&#225;s activa frente al VHB &#40;AI&#41;&#46; El tratamiento debe incluir tenofovir y emtricitabina &#40;FTC&#41; o lamivudina &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; junto con un tercer f&#225;rmaco activo frente al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> &#40;AI&#41;&#46; De las dos formulaciones de tenofovir existentes&#44; se debe utilizar preferentemente tenofovir alafenamida &#40;TAF&#41;&#44; dado que tiene mejor perfil de seguridad que tenofovir disoproxil fumarato &#40;TDF&#41; y posee la misma actividad frente al VHB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">114-116</span></a>&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Interacciones farmacol&#243;gicas entre f&#225;rmacos antirretrovirales y antitumorales</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los IP &#40;en especial el ritonavir&#41;&#44; el potenciador farmacocin&#233;tico cobicistat y los ITINN se metabolizan en el h&#237;gado y pueden ser inhibidores o inductores de la isoenzima CYP3A4&#46; Por ello&#44; estos antirretrovirales pueden alterar la farmacocin&#233;tica de los f&#225;rmacos antitumorales que son sustratos de esta isoenzima&#44; especialmente los taxanos y los agentes alquilantes como ciclofosfamida y etop&#243;sido&#44; y en menor medida los alcaloides de la vinca&#44; los antibi&#243;ticos antitumorales y los platinos&#46; No existen interacciones relevantes entre los antirretrovirales y las antraciclinas debido a que estas se metabolizan por v&#237;a de la enzima aldo-cetorreductasa&#46; Se ha descrito disminuci&#243;n del aclaramiento de ciclofosfamida y mayor frecuencia de anemia grave y de neutropenia en pacientes que reciben CHOP y TARc en comparaci&#243;n con pacientes tratados solo con CHOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#44; as&#237; como casos graves de neutropenia y mucositis en pacientes que reciben concomitantemente quimioterapia basada en ciclofosfamida&#44; doxorubicina y etop&#243;sido y TARc basado en IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Los inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de nucle&#243;sidos o nucle&#243;tidos &#40;ITIAN&#41; tienen escaso potencial de interacci&#243;n farmacocin&#233;tica con los citost&#225;ticos&#46; Maraviroc&#44; antagonista del receptor CCR5&#44; es sustrato de la enzima CYP3A y de la glucoprote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#46; Por dicho motivo&#44; las concentraciones de maraviroc podr&#237;an modificarse en presencia de inductores o inhibidores potentes de CYP3A&#46; Los INSTI &#40;raltegravir y dolutegravir&#41; se metabolizan en el h&#237;gado por glucuronidaci&#243;n y apenas tienen interacciones con los f&#225;rmacos citost&#225;ticos&#46; Elvitegravir&#44; un tercer f&#225;rmaco de esta familia&#44; necesita ser coadministrado con el potenciador cobicistat&#44; por lo que a todos los efectos sus interacciones son similares a las de los IP&#46; No se han descrito interacciones farmacocin&#233;ticas entre antirretrovirales y rituximab&#44; el anticuerpo monoclonal m&#225;s utilizado para el tratamiento de LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado una revisi&#243;n exhaustiva sobre las interacciones entre antirretrovirales y antitumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#44; aspecto que tambi&#233;n puede consultarse en p&#225;ginas web especializadas&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Toxicidades cruzadas</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al elegir la pauta de TARc es tambi&#233;n muy importante considerar el perfil de seguridad de los f&#225;rmacos&#46; Actualmente&#44; los ITIAN m&#225;s utilizados para el tratamiento del VIH son 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#44; FTC&#44; abacavir &#40;ABC&#41; y TDF o TAF&#46; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#44; FTC&#44; TDF y TAF son adem&#225;s f&#225;rmacos activos frente al VHB&#46; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#44; FTC y ABC carecen de toxicidad cruzada con los f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos&#46; TDF puede producir nefropat&#237;a tubular proximal y disminuci&#243;n del filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#44; y por este motivo se debe evitar el uso de TDF en pacientes con insuficiencia renal&#44; s&#237;ndrome de lisis tumoral o en los que reciben f&#225;rmacos antitumorales con potencial nefrot&#243;xico&#46; TAF es equivalente en eficacia a TDF y carece de potencial nefrot&#243;xico&#44; al menos a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Existen otros ITIAN que apenas se usan hoy en d&#237;a&#44; como zidovudina &#40;AZT&#41;&#44; didanosina &#40;ddI&#41; y estavudina &#40;d4T&#41;&#44; que presentan importante toxicidad cruzada con algunos f&#225;rmacos antitumorales&#46; AZT tiene potencial mielot&#243;xico y puede acentuar la toxicidad hematol&#243;gica de diferentes reg&#237;menes quimioter&#225;picos&#46; ddI y d4T pueden producir toxicidad mitocondrial y pueden acentuar la neuropat&#237;a perif&#233;rica caracter&#237;stica de algunos f&#225;rmacos antitumorales como platinos&#44; taxanos y alcaloides de la vinca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos IP&#44; como atazanavir&#44; lopinavir y saquinavir&#44; pueden prolongar el intervalo QT&#44; lo que habr&#225; que tener en cuenta si se administran junto con f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos como las antraciclinas&#44; que tambi&#233;n se asocian con prolongaci&#243;n del intervalo QT&#46; En pacientes con hepatopat&#237;a&#44; las concentraciones de bilirrubina pueden servir para ajustar la dosis de algunos f&#225;rmacos antitumorales&#46; En estos casos&#44; el tratamiento con atazanavir puede dificultar este ajuste&#44; dado que este antirretroviral se asocia frecuentemente con hiperbilirrubinemia no conjugada por inhibici&#243;n de la enzima uridinadifosfato glucuronosil transferasa 1A1 &#40;UGT1A1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes infectados por VIH con LNH deben recibir TARc en paralelo con el tratamiento quimioter&#225;pico &#40;AII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de TARc de elecci&#243;n en pacientes con LNH que reciben tratamiento quimioter&#225;pico son las basadas en un INSTI como raltegravir &#40;con el que existe m&#225;s experiencia&#41; o dolutegravir&#44; en combinaci&#243;n con ABC&#47;3TC o FTC&#47;TAF &#40;AII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas circunstancias puede estar indicado el tratamiento con otros f&#225;rmacos antirretrovirales&#46; Se debe evitar en lo posible el uso de IP y de cobicistat por lo frecuente de sus interacciones farmacol&#243;gicas&#46; Tambi&#233;n se debe evitar el uso de TDF en pacientes con circunstancias que aumenten el riesgo de toxicidad renal &#40;BII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de infecci&#243;n por VHB&#44; el r&#233;gimen terap&#233;utico debe incluir FTC&#47;TAF como pauta preferente o FTC&#47;TDF como alternativa &#40;AI&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamientos complementarios</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento de soporte para la lisis tumoral</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con gran masa tumoral pueden presentar complicaciones derivadas del s&#237;ndrome de lisis tumoral en el momento del diagn&#243;stico o despu&#233;s de comenzar la quimioterapia&#46; En los casos en los que resulte previsible esta complicaci&#243;n&#44; por el volumen tumoral o por las concentraciones muy elevadas de LDH y &#225;cido &#250;rico&#44; la administraci&#243;n de quimioterapia debe ir precedida de un tratamiento preventivo con hiperhidrataci&#243;n&#44; diuresis forzada y administraci&#243;n de alopurinol&#46; Tambi&#233;n se puede utilizar rasburicasa&#44; una forma recombinante de la enzima urato oxidasa que convierte el &#225;cido &#250;rico en alanto&#237;na&#44; que es m&#225;s f&#225;cilmente eliminada por v&#237;a renal&#46; Este f&#225;rmaco es m&#225;s eficaz que el alopurinol en cuanto a la reducci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de &#225;cido &#250;rico y puede evitar el retraso excesivo del inicio de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">123&#44;124</span></a>&#46; La dosis recomendada de rasburicasa es de 0&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a intravenosa en 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; La duraci&#243;n del tratamiento oscila entre 5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; aunque las pautas de duraci&#243;n menor parecen igualmente eficaces&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Factores estimulantes de colonias</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de factores estimulantes de colonias granuloc&#237;ticas &#40;G-CSF&#41; para acortar la duraci&#243;n de la neutropenia posquimioterapia&#44; contrarrestar la mala tolerancia a los citost&#225;ticos y poder utilizar dosis completas e intervalos adecuados de quimioterapia &#40;AI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Con CHOP se recomienda filgrastim a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg los d&#237;as 7 a 12&#46; Con EPOCH se administrar&#225;n las mismas dosis desde el 6&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;a del ciclo hasta conseguir una cifra absoluta de neutr&#243;filos superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l durante dos d&#237;as consecutivos&#46; Con CODOX-M&#47;IVAC el tratamiento con filgrastim se debe iniciar en el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 de la pauta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y en el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 de la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B hasta el ciclo siguiente o hasta conseguir una cifra de neutr&#243;filos superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; Si se utilizan otras pautas terap&#233;uticas&#44; su uso se adaptar&#225; a ellas&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas a la infecci&#243;n por el VIH</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de quimioterapia desciende la cifra total de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; en un 30-50&#37; con respecto a la basal&#44; dependiendo de la intensidad del tratamiento y del momento en que se efect&#250;a el an&#225;lisis&#46; Esta es la causa de que en estos enfermos el riesgo de padecer infecciones oportunistas asociadas al VIH sea mayor que en pacientes sin LNH y en estadio similar&#46; En principio&#44; cabe decir que deben realizarse las profilaxis primarias o secundarias que est&#233;n indicadas en funci&#243;n de la cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; y la historia previa de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#44; aunque resulta aconsejable considerar que el grado de inmunodepresi&#243;n de los pacientes es mayor que el que refleja la cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; en el momento del diagn&#243;stico del tumor&#44; monitorizar estos marcadores linfocitarios a lo largo del tratamiento del linfoma y actuar en consecuencia&#46; Se recomienda la profilaxis para <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> a todos los pacientes &#40;AII&#41;&#46; No se recomienda profilaxis anti-CMV de manera general&#44; pero s&#237; la vigilancia estrecha con determinaciones peri&#243;dicas de PCR para este virus en sangre en aquellos pacientes con cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En los casos en los que se detecte viremia por CMV&#44; se debe realizar fundoscopia para descartar retinitis&#44; e&#44; independientemente del resultado&#44; se debe valorar la administraci&#243;n de tratamiento anticipado anti-CMV&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Profilaxis y tratamiento de las infecciones asociadas a la neutropenia</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neutropenia&#44; una complicaci&#243;n frecuente durante el tratamiento del linfoma&#44; es un factor de riesgo bien conocido de infecciones graves bacterianas y f&#250;ngicas&#46; En pacientes con fiebre y neutropenia se debe iniciar sin demora tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico tras la toma de hemocultivos y urinocultivo &#40;A1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">127-129</span></a>&#46; La profilaxis antibi&#243;tica es un tema controvertido en este grupo de pacientes&#46; En algunas gu&#237;as se considera aceptable la profilaxis con pacientes que re&#250;nen factores de alto riesgo de infecci&#243;n&#44; como los que reciben pautas de quimioterapia intensiva o los receptores de un TPH&#44; en los que es frecuente la neutropenia profunda y prolongada &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 neutr&#243;filos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> durante &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta los efectos que puede tener esta pr&#225;ctica&#44; si se lleva a cabo de manera sistem&#225;tica&#44; sobre la resistencia a antibi&#243;ticos y otros efectos indeseables&#44; como la colitis por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile&#46;</span></p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Vacunaciones</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal anual con virus inactivado est&#225; indicada tanto en pacientes con infecci&#243;n por VIH como en pacientes con linfoma&#46; En el caso de estos &#250;ltimos&#44; tambi&#233;n se recomienda la vacunaci&#243;n antigripal de los contactos pr&#243;ximos &#40;AI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Aunque se desconoce cu&#225;l es el momento &#243;ptimo para administrar la vacuna para la gripe&#44; se aconseja administrarla al menos 2 semanas antes de iniciar la quimioterapia o al menos una semana despu&#233;s del &#250;ltimo ciclo &#40;B-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; Estos pacientes&#44; como todos los infectados por el VIH&#44; deben tambi&#233;n recibir vacunaci&#243;n contra neumococo&#44; VHB y virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;132</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a infecci&#243;n por el VIH</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPSNC es un LNH limitado al eje craneoespinal&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones de estirpe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; Su incidencia aument&#243; considerablemente con la epidemia del sida&#44; aunque posteriormente ha experimentado una disminuci&#243;n significativa tras la introducci&#243;n del TARc&#46; En los primeros a&#241;os de la epidemia&#44; el pron&#243;stico del LPSNC asociado a la infecci&#243;n por el VIH era muy malo&#44; con medianas de supervivencia en torno a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o algo mayores&#44; tras recibir radioterapia&#46; El pron&#243;stico ha mejorado con el TARc&#44; que ha permitido un mejor control virol&#243;gico&#44; mejor&#237;a inmunol&#243;gica y disminuci&#243;n de la incidencia de infecciones oportunistas&#46; En estas recomendaciones se har&#225; hincapi&#233; en dos aspectos cl&#237;nicos del LPSNC asociado a la infecci&#243;n por el VIH&#58; el procedimiento diagn&#243;stico y el tratamiento antitumoral m&#225;s adecuado&#46;</p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Diagn&#243;stico</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; el LPSNC se presenta habitualmente en pacientes muy inmunodeprimidos&#44; con cifras de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; inferiores a 50&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y aproximadamente en un tercio de los casos constituye la enfermedad definitoria de sida&#46; No existe ning&#250;n dato cl&#237;nico que sea espec&#237;fico de este tumor&#44; por lo que se debe considerar este diagn&#243;stico en pacientes infectados por VIH con afectaci&#243;n del SNC&#46; El contexto en el que aparecen tanto el LPSNC como la toxoplasmosis cerebral y la similitud de sus manifestaciones cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas motiva que con frecuencia se plantee el diagn&#243;stico diferencial entre ambas enfermedades&#46; En estos casos&#44; resulta de utilidad disponer de pruebas de imagen &#40;TC o RM&#41; y conocer la cifra de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43; y el resultado de la serolog&#237;a &#40;IgG&#41; para <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span>&#46;</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Tomograf&#237;a computarizada craneal</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC craneal es la prueba de imagen inicial m&#225;s utilizada en pacientes con infecci&#243;n por el VIH y manifestaciones neurol&#243;gicas&#44; pero las lesiones del LPSNC pueden ser indistinguibles de las de la toxoplasmosis&#46; En el primer caso&#44; las lesiones suelen ser &#250;nicas y de mayor tama&#241;o&#46; Se trata por lo general de masas necr&#243;ticas&#44; ocasionalmente hemorr&#225;gicas&#44; mal delimitadas&#44; con bordes irregulares&#44; con variable efecto de masa&#44; edema peritumoral y captaci&#243;n de contraste que puede ser en anillo&#46; La localizaci&#243;n de las lesiones tampoco es un criterio absolutamente diferenciador&#46; Aunque las lesiones del LPSNC son preferentemente supratentoriales y suelen infiltrar estructuras profundas &#40;regiones periventriculares&#44; t&#225;lamo&#44; ganglios basales y cuerpo calloso&#41;&#44; tambi&#233;n pueden localizarse en la periferia de los hemisferios cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Resonancia magn&#233;tica craneal</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es m&#225;s sensible que la TC cuando las lesiones son peque&#241;as&#44; y permite definirlas mejor cuando se localizan en las leptomeninges o el canal raqu&#237;deo&#46; Sin embargo&#44; la especificidad de ambas pruebas no es muy diferente&#46; Existen t&#233;cnicas que pueden mejorar el rendimiento diagn&#243;stico de la RM&#44; como la RM din&#225;mica y la espectroscopia por RM &#40;ERM&#41;&#46; En la RM din&#225;mica la captaci&#243;n de gadolinio en las secuencias T1 es m&#225;s r&#225;pida y de mayor intensidad en el LPSNC que en la toxoplasmosis&#46; En la ERM se puede comparar el espectro de la lesi&#243;n con el del tejido sano&#44; identificando picos de metabolitos bioqu&#237;micos caracter&#237;sticos de determinadas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Tomograf&#237;a de emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico y tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones craneal</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de medicina nuclear&#44; como la tomograf&#237;a de emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; con talio-201 y la PET&#44; pueden ayudar en el diagn&#243;stico diferencial&#46; Los estudios de SPECT con talio-201 realizados en pacientes con LPSNC muestran una captaci&#243;n de las lesiones debido a que existe un transporte activo del talio-201 dentro de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; lo que no sucede en la toxoplasmosis cerebral&#46; El SPECT con talio-201 tiene algunas limitaciones&#44; dado que no detecta lesiones menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ni lesiones leptomen&#237;ngeas o pr&#243;ximas a la base craneal o a la calota&#46; Adem&#225;s&#44; los glucocorticoides pueden estabilizar la captaci&#243;n de talio&#46; Para el diagn&#243;stico de LPSNC el SPECT tiene una sensibilidad del 75&#37; y una especificidad del 97&#37; y&#44; a juicio de algunos autores&#44; su positividad ser&#237;a una indicaci&#243;n de efectuar una biopsia cerebral estereot&#225;xica precoz&#46; En otros estudios se ha mejorado la rentabilidad diagn&#243;stica de la t&#233;cnica mediante la valoraci&#243;n de la captaci&#243;n precoz o tard&#237;a y el c&#225;lculo del &#237;ndice de retenci&#243;n de talio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46; La PET utiliza metabolitos como la 18 fl&#250;or-desoxiglucosa &#40;FDG&#41;&#44; que es captada por c&#233;lulas con gran actividad metab&#243;lica y gran consumo de energ&#237;a&#44; como las c&#233;lulas malignas&#44; El papel diagn&#243;stico de la PET para el diagn&#243;stico del LPSNC no est&#225; totalmente claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">An&#225;lisis del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del LCR puede ayudar al diagn&#243;stico del LPSNC&#44; por lo que debe realizarse siempre que no suponga un riesgo para el paciente&#46; Cuando hay afecci&#243;n periventricular o men&#237;ngea se pueden identificar c&#233;lulas tumorales en el LCR&#46; Mediante citofluorometr&#237;a&#44; hibridaci&#243;n in situ o reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; se pueden demostrar poblaciones de linfocitos monoclonales de naturaleza neopl&#225;sica y secuencias del genoma del virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41; en el n&#250;cleo de dichas c&#233;lulas&#46; En algunos trabajos se ha observado una buena correlaci&#243;n diagn&#243;stica entre la biopsia cerebral estereot&#225;xica y la PCR para VEB en LCR&#44; especialmente en pacientes con serolog&#237;a negativa a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span> y lesi&#243;n radiol&#243;gica &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">137-139</span></a>&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con LPSNC requieren un diagn&#243;stico mediante biopsia&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Biopsia cerebral</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cerebral estereot&#225;xica es la t&#233;cnica diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#46; Cuando se lleva a cabo por equipos experimentados&#44; permite establecer el diagn&#243;stico en el 96&#37; de casos&#44; con escasas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis&#44; la morbilidad de este procedimiento en pacientes con LPSNC fue del 5&#44;1&#37;&#44; siendo la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaciones pr&#225;cticas para el diagn&#243;stico de linfoma primario del sistema nervioso central</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por el VIH y lesiones ocupantes de espacio &#40;LOE&#41; en la TC o la RM se debe realizar serolog&#237;a a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> y determinaci&#243;n de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4&#43;&#46; Se pueden plantear diferentes situaciones&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la lesi&#243;n es &#250;nica o la serolog&#237;a a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> es negativa y si la situaci&#243;n del paciente y el tipo de lesi&#243;n lo permiten&#44; se debe realizar una punci&#243;n lumbar con estudio del citocentrifugado y citofluorometr&#237;a del LCR&#44; as&#237; como una PCR para el VEB y <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#46; La suma de pruebas positivas orientativas de LPSNC &#40;incluyendo la citolog&#237;a y la PCR para el VEB del LCR&#41; apoyar&#237;a fuertemente el diagn&#243;stico&#44; pero este debe establecerse mediante biopsia cerebral&#46; Es importante tener en cuenta que mientras no se tenga la seguridad diagn&#243;stica debe administrarse tratamiento emp&#237;rico anti-<span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las lesiones son m&#250;ltiples y la serolog&#237;a a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> es positiva se debe iniciar tratamiento emp&#237;rico anti-<span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Si tras este periodo existe resoluci&#243;n o mejor&#237;a cl&#237;nica y radiol&#243;gica se puede asumir el diagn&#243;stico de toxoplasmosis cerebral&#46; En caso contrario&#44; se debe realizar cuanto antes una biopsia cerebral estereot&#225;xica&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no se conoce cu&#225;l es el mejor tratamiento para LPSNC en el paciente con infecci&#243;n por el VIH&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta el mejor pron&#243;stico de estos pacientes con los nuevos tratamientos antirretrovirales&#44; se podr&#237;an asumir las pautas de tratamiento utilizadas en pacientes sin infecci&#243;n por VIH&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general&#44; los mejores resultados terap&#233;uticos en el LPSNC se han conseguido con dosis altas de metotrexato &#40;MTX-DA&#41; solo o en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#46; La radioterapia tiene toxicidad neurol&#243;gica importante&#44; en especial en pacientes mayores&#44; y se reserva en la actualidad para el tratamiento de rescate o de pacientes con muy mal estado general que no puedan recibir quimioterapia&#46;</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Radioterapia</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia ha sido el tratamiento de elecci&#243;n del LPSNC durante muchos a&#241;os y&#44; aunque puede aportar mejor&#237;as a corto plazo&#44; son frecuentes las recidivas&#46; En un ensayo prospectivo del <span class="elsevierStyleItalic">Radiation Therapy Oncology Group</span> &#40;RTOG-8315&#41; la mediana de supervivencia tras radioterapia en pacientes con LPSNC fue de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46; En pacientes con LPSNC asociado a infecci&#243;n por el VIH la mediana de supervivencia ha variado entre 72 y 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">143-145</span></a>&#44; aunque se han documentado supervivencias algo mayores en pacientes tratados con TARc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detalla el tratamiento radioter&#225;pico del LPSNC basado en publicaciones recientes&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; todos los ensayos cl&#237;nicos con tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia se han realizado en pacientes con LPSNC no asociado a infecci&#243;n por el VIH&#46; En cuatro ensayos cl&#237;nicos de tratamiento con quimioterapia basada en MTX-DA y radioterapia se observ&#243; importante neurotoxicidad&#44; especialmente en pacientes de mayor edad&#44; con medianas de supervivencia entre 37 y 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">147-150</span></a>&#46; En otro ensayo cl&#237;nico con 551 pacientes de nuevo diagn&#243;stico que fueron aleatorizados a tratamiento con quimioterapia basada en MTX-DA con o sin radioterapia holocraneal no se observ&#243; que la radioterapia mejorara el pron&#243;stico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46; La experiencia publicada con esta estrategia terap&#233;utica en pacientes con LPSNC asociado a infecci&#243;n por el VIH se limita a series retrospectivas con escaso n&#250;mero de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Quimioterapia</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX es el citost&#225;tico m&#225;s efectivo y m&#225;s utilizado en el tratamiento del LPSNC&#46; En un estudio con pacientes no infectados por el VIH&#44; la monoterapia con MTX-DA &#40;3 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; ha comportado RC en el 52&#37; de los casos&#44; con una mediana de supervivencia de 55&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; con escasa toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico donde se compar&#243; monoterapia con MTX-DA frente a tratamiento combinado de MTX-DA y arabin&#243;sido de citosina &#40;ARAC&#41; que no incluy&#243; a pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; la respuesta global fue superior en el brazo de tratamiento combinado &#40;40&#37; frente a 69&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#44; grupo en el que tambi&#233;n se observ&#243; toxicidad hematol&#243;gica con m&#225;s frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46; En pacientes con LPSNC asociado a infecci&#243;n por el VIH los datos disponibles son escasos&#46; Los resultados de una amplia serie retrospectiva de pacientes con LPSNC tratados entre 1988 y 2012 sugieren que los resultados en la era del TARc con quimioterapia basada en MTX-DA &#40;con o sin rituximab&#41; son superiores a los resultados de la era pre-TARc&#44; en la que los pacientes fueron tratados mayoritariamente con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; En una serie prospectiva de 15 pacientes el tratamiento con 6 ciclos de MTX-DA &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la mediana de supervivencia fue de 290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46; En un segundo estudio prospectivo con 12 pacientes que recibieron diferentes pautas de MTX-DA &#40;entre 3 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la mediana de supervivencia super&#243; los 50 meses&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Rituximab</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios retrospectivos en pacientes con LPSNC con o sin infecci&#243;n por VIH que sugieren que la adici&#243;n de rituximab podr&#237;a aportar un beneficio adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">154&#44;155&#44;157</span></a>&#46; Actualmente se est&#225; llevando a cabo un estudio piloto de tratamiento con MTX-DA asociado a rituximab en pacientes con LPSNC asociado a infecci&#243;n por el VIH&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Quimioterapia asociada a trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos autog&#233;nico</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen al menos tres estudios prospectivos de tratamiento secuencial con quimioterapia basada MTX-DA seguido de consolidaci&#243;n con TPH autog&#233;nico en pacientes con LPSNC sin infecci&#243;n por VIH que sugieren que esta modalidad terap&#233;utica es factible y puede aportar supervivencias prolongadas con funci&#243;n neurocognitiva preservada y buena calidad de vida postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">158-161</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Tratamiento antirretroviral</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento antirretroviral&#44; profilaxis antiinfecciosa u otros tratamientos complementarios son las mismas que las indicadas para el linfoma sist&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones pr&#225;cticas para el tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen pocos estudios de tratamiento de LPSNC en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#44; se recomienda utilizar los mismos tratamientos que para pacientes sin infecci&#243;n por VIH &#40;AII&#41;&#46; Los pacientes con buen estado general deben ser tratados con alguna de las pautas de quimioterapia&#44; basadas en MTX-DA&#44; dise&#241;adas para este tumor&#44; preferentemente acompa&#241;ado de rituximab &#40;AII&#41;&#46; La pauta de quimioterapia preferente es la combinaci&#243;n de MTX-DA y Ara-C &#40;AI&#41;&#46; En algunos pacientes se puede considerar la consolidaci&#243;n con TPH autog&#233;nico &#40;CII&#41;&#46; La radioterapia se debe contemplar cuando la quimioterapia haya fracasado o est&#233; contraindicada &#40;BII&#41;&#46; Todos los pacientes deben recibir TARc y las profilaxis antiinfecciosas que est&#233;n indicadas &#40;AI&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Linfoma de Hodgkin</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica del LH en pacientes infectados por VIH ha cambiado notablemente tras la introducci&#243;n del TARc&#46; Durante los primeros a&#241;os de la epidemia&#44; era frecuente que los pacientes se presentaran en estadios avanzados o con manifestaciones at&#237;picas como formas primarias extraganglionares&#46; Aunque la presentaci&#243;n cl&#237;nica parece que tambi&#233;n ha experimentado algunos cambios&#44; las caracter&#237;sticas del LH en los pacientes VIH-positivos siguen siendo m&#225;s agresivas que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>&#46; La introducci&#243;n del TARc tambi&#233;n ha marcado un cambio radical en el pron&#243;stico de los pacientes infectados por el VIH y LH&#44; y la informaci&#243;n de diferentes series demuestra que en la actualidad el pron&#243;stico de estos pacientes se puede equiparar al de los pacientes sin infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">163-165</span></a>&#46;</p><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Diagn&#243;stico&#44; estudio de extensi&#243;n y factores relacionados con el pron&#243;stico</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el LH se aplican los mismos criterios mencionados en el apartado de los LNH sobre la necesidad de estudio histol&#243;gico de ganglio completo o de biopsia amplia de tejido infiltrado&#46; Lo mismo aplica a las pruebas complementarias para el estudio de extensi&#243;n&#44; con especial &#233;nfasis en la realizaci&#243;n de estudio basal de PET-TC a todos los pacientes&#46; En cambio&#44; el estudio de m&#233;dula &#243;sea solo estar&#237;a indicado cuando exista una alta sospecha de infiltraci&#243;n&#44; como cuando se detectan citopenias perif&#233;ricas&#46; El &#237;ndice de Hasenclever&#44; utilizado com&#250;nmente para estimar el pron&#243;stico de los pacientes con LH avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#44; tambi&#233;n es aplicable a los pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">167&#44;168</span></a>&#46; Este sistema incluye 7 factores&#44; cada uno de los cuales reduce la probabilidad de control de la enfermedad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en un 7-8&#37; &#40;edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sexo masculino&#44; estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; alb&#250;mina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; hemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; leucocitos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y linfocitos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Tratamiento</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era del TARc&#44; los resultados del tratamiento del LH en pacientes con infecci&#243;n VIH con las pautas de quimioterapia habitualmente empleadas en el tratamiento este tumor &#40;ABVD&#44; Stanford V o BEACOPP&#41; no difieren sustancialmente de los obtenidos en la poblaci&#243;n general &#40;AI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">163&#44;164&#44;167&#44;169-171</span></a>&#46; Por dicho motivo&#44; en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y LH se deben seguir las mismas recomendaciones para el tratamiento de primera l&#237;nea de este tumor elaborados para la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y LH resistente a una primera l&#237;nea de quimioterapia o en reca&#237;da&#44; el tratamiento de rescate debe ser id&#233;ntico al de la poblaci&#243;n general no infectada por VIH&#58; quimioterapia de segunda l&#237;nea con esquemas tipo ESHAP&#44; DHAP o ICE&#44; entre otros&#44; y en caso de quimiosensibilidad&#44; consolidaci&#243;n con TPH autog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Excepcionalmente&#44; en casos seleccionados&#44; podr&#237;a plantearse la realizaci&#243;n de un TPH alog&#233;nico con acondicionamiento de intensidad reducida&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con LH refractarios o en reca&#237;da tras TPH autog&#233;nico se pueden plantear tratamientos con nuevas formas de inmunoterapia&#44; particularmente brentuximab vedotin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n llevando a cabo ensayos cl&#237;nicos para conocer el papel de brentuximab en combinaci&#243;n con quimioterapia en pacientes infectados por VIH con LH&#46; Aunque no se dispone de informaci&#243;n sobre la eficacia de los inhibidores de PD-1&#47;PDL-1 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Programmed cell death protein 1&#47;Programmed death-ligand 1&#41;</span> en pacientes infectados por VIH con LH en reca&#237;da&#44; existe suficiente informaci&#243;n que avala su eficacia en pacientes con LH no infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1800"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se detallan las recomendaciones pr&#225;cticas para el tratamiento del LH en la poblaci&#243;n infectada por VIH&#46; Es importante tener en cuenta que con estos pacientes deben seguirse todas las mismas recomendaciones sobre TARc y tratamientos complementarios aplicables a los pacientes con infecci&#243;n por el VIH y LNH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos</span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Trasplante autog&#233;nico</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LNH sist&#233;micos en primera reca&#237;da y sensibles a la quimioterapia&#44; sin infecci&#243;n por el VIH&#44; la administraci&#243;n de altas dosis de quimioterapia&#44; con radioterapia o sin ella&#44; seguida de un TPH autog&#233;nico&#44; se considera el tratamiento de elecci&#243;n para su rescate&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos grupos nacionales e internacionales han publicado su experiencia en TPH autog&#233;nico en pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;175-179</span></a>&#46; Los resultados de todos estos estudios permiten concluir que el TPH autog&#233;nico en pacientes infectados por el VIH con LH o LNH que reciben TARc es un procedimiento viable&#44; seguro y eficaz&#44; con el que no se ha observado mayor toxicidad inherente al procedimiento ni un aumento sustancial de las complicaciones infecciosas&#44; cuando se compara con el grupo de pacientes con linfoma sin infecci&#243;n por el VIH&#46; Por tanto&#44; se debe considerar el TPH autog&#233;nico en este grupo de poblaci&#243;n para las mismas indicaciones que para la poblaci&#243;n general con este tipo de tumores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la experiencia acumulada de los estudios mencionados anteriormente se pueden hacer las siguientes consideraciones sobre el TPH autog&#233;nico en pacientes infectados por el VIH&#58;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe aplicarse la normativa legal vigente en lo referente a la manipulaci&#243;n y almacenamiento espec&#237;fico de los progenitores hematopoy&#233;ticos con riesgo de transmisi&#243;n de infecciones&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilizaci&#243;n de progenitores hematopoy&#233;ticos en estos pacientes es similar a la obtenida en pacientes sin infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n hematol&#243;gica e inmunol&#243;gica en estos pacientes es comparable a la observada en pacientes sin infecci&#243;n por el VIH y se recomienda la utilizaci&#243;n de G-CSF hasta el prendimiento&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener el TARc durante la movilizaci&#243;n y el TPH&#44; evitando f&#225;rmacos antirretrovirales mielot&#243;xicos&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de muerte por toxicidad es similar a la observada en pacientes no infectados por el VIH&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el acondicionamiento del TPH autog&#233;nico en linfoma con afectaci&#243;n del SNC es recomendable incluir tiotepa y BCNU &#40;CI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1830"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Trasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TPH alog&#233;nico tiene una mortalidad por toxicidad elevada &#40;20-30&#37;&#44; comparado con el 5&#37; del TPH autog&#233;nico&#41;&#44; por lo que tradicionalmente se ha indicado en pacientes seleccionados&#44; con buen estado general&#44; en los que no se pod&#237;a llevar a cabo un TPH autog&#233;nico por movilizaci&#243;n insuficiente de progenitores hematopoy&#233;ticos y que dispusiesen de un donante familiar con ant&#237;genos de histocompatibilidad id&#233;nticos&#46; En pacientes con infecci&#243;n por el VIH la experiencia con TPH alog&#233;nico es m&#225;s limitada que con TPH autog&#233;nico&#44; pero se ha ido extendiendo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; incluyendo la utilizaci&#243;n de donantes alternativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">181-186</span></a>&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones y procedimientos del TPH alog&#233;nico en estos pacientes son similares a los utilizados en los pacientes sin infecci&#243;n por el VIH&#46; Sin embargo&#44; deben tenerse en consideraci&#243;n especial varios aspectos particulares en esta poblaci&#243;n&#58;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte por toxicidad es mayor que en los pacientes sin infecci&#243;n por el VIH&#44; por lo que el procedimiento debe llevarse a cabo en centros con experiencia en TPH en pacientes de alto riesgo y con estrecha colaboraci&#243;n con profesionales con experiencia en el tratamiento de la infecci&#243;n por VIH&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de soporte es muy importante y debe incluir profilaxis antiinfecciosa adecuada y seguimiento estrecho tras el trasplante&#44; debido al alto riesgo de mortalidad asociada a infecciones&#44; sobre todo en pacientes con enfermedad de injerto contra receptor activa&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener el TARc durante todo el procedimiento&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TARc de elecci&#243;n se indica en el apartado correspondiente de estas gu&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Trasplante de progenitores y erradicaci&#243;n del VIH</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos que albergan la mutaci&#243;n homocigota para la deleci&#243;n &#916;32 del receptor de quimiocinas CCR5 &#40;que hace a la c&#233;lula resistente a la entrada de VIH con tropismo R5&#41; ha permitido erradicar el VIH de un paciente con leucemia de alto riesgo en el que no hay indicios de presencia del virus despu&#233;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de interrupci&#243;n mantenida del TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46; Este caso&#44; conocido como &#171;paciente Berl&#237;n&#187;&#44; ilustra que es posible curar la infecci&#243;n por VIH&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio de los posibles mecanismos involucrados en la erradicaci&#243;n del VIH en este paciente ha servido para avanzar en diferentes aspectos relacionados con la curaci&#243;n de esta infecci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Por tanto&#44; aunque la elecci&#243;n del donante en pacientes con infecci&#243;n por VIH en los que est&#225; indicado el trasplante alog&#233;nico debe efectuarse siguiendo los mismos criterios que en pacientes sin infecci&#243;n por HIV&#44; es recomendable explorar la disponibilidad de una fuente de progenitores con mutaci&#243;n homocigota para la deleci&#243;n &#916;32 del receptor de quimiocinas CCR5 como posible estrategia de la curaci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Financiaci&#243;n</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Red Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n en Sida &#40;RIS&#41;&#46; Redes Tem&#225;ticas de Investigaci&#243;n Cooperativa en Salud &#40;RETICS&#41; proyectos RD16&#47;0025&#47;0017 y RD12&#47;0036&#47;0029&#44; como parte del Plan Nacional R&#43;D&#43;I cofinanciado por ISCIII-Subdirecci&#243;n General de Evaluaci&#243;n y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Conflicto de intereses</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of non-Hodgkin&#39;s lymphoma and Hodgkin&#39;s lymphoma is higher in patients with HIV infection than in the general population&#46; Following the introduction of combination antiretroviral therapy &#40;cART&#41;&#44; the prognostic significance of HIV-related variables has decreased&#44; and lymphoma-related factors have become more pronounced&#46; Currently&#44; treatments for lymphomas in HIV-infected patients do not differ from those used in the general population&#46; However&#44; differentiating characteristics of seropositive patients&#44; such as the need for cART and specific prophylaxis and treatment of certain opportunistic infections&#44; should be considered&#46; This document updates recommendations on the diagnosis and treatment of lymphomas in HIV infected patients published by GESIDA&#47;PETHEMA in 2008&#46;</p></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Este documento est&#225; avalado por los grupos GESIDA &#40;dependiente de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#41; y PETHEMA &#40;dependiente de la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia&#41;&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de c&#233;lulas B</p></li></ul></p> <p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">I</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de los precursores de las c&#233;lulas B</p></li></ul></p> <p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia&#47;Linfoma linfobl&#225;stico B</p></li></ul></p> <p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">II</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de c&#233;lulas B maduras</p></li></ul></p> <p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica B&#47;Linfoma linfoc&#237;tico de c&#233;lulas peque&#241;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia prolinfoc&#237;tica B</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma espl&#233;nico de la zona marginal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tricoleucemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia&#47;linfoma espl&#233;nico B&#44; inclasificable</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma espl&#233;nico difuso de la pulpa roja de c&#233;lulas B peque&#241;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variante de linfocitos vellosos circulantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma linfoplasmac&#237;tico y macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades de cadenas pesadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de cadenas pesadas alfa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de cadenas pesadas gamma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de cadenas pesadas mu</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammapat&#237;a monoclonal de significado incierto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mieloma de c&#233;lulas plasm&#225;ticas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmocitoma &#243;seo solitario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmocitoma extra&#243;seo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma extraganglionar de c&#233;lulas B de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas &#40;linfoma MALT&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma ganglionar de la zona marginal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma folicular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cut&#225;neo primario centrofolicular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de c&#233;lulas del manto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma difuso de c&#233;lulas grandes B &#40;LDCGB&#41;</p></li></ul></p> <p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB &#40;sin otra especificaci&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes morfol&#243;gicas&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrobl&#225;stico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunobl&#225;stico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anapl&#225;sico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes moleculares&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrogerminal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas B activadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subtipos espec&#237;ficos&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rico en c&#233;lulas T&#47;histiocitos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB primario del sistema nervioso central</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB cut&#225;neo&#44; tipo de las piernas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB VEB positivo del anciano</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros linfomas de c&#233;lulas grandes B&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB primario mediast&#237;nico &#40;t&#237;mico&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma intravascular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB asociado a inflamaci&#243;n cr&#243;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granulomatosis Linfomatoidea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB ALK-positivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma plasmabl&#225;stico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDCGB originado en enfermedad de Castleman asociada a HHV8</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de cavidades</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de c&#233;lulas B inclasificable&#44; con rasgos intermedios entre LDCGB y linfoma de Burkitt</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de c&#233;lulas B inclasificable&#44; con rasgos intermedios entre LDCGB y linfoma de Hodgkin cl&#225;sico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Burkitt</p></li></ul></p> <p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de c&#233;lulas T y de c&#233;lulas NK</p></li></ul></p> <p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">I</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de los precursores de las c&#233;lulas T</p></li></ul></p> <p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia&#47;linfoma linfobl&#225;stico T</p></li></ul></p> <p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">II</span><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de c&#233;lulas T perif&#233;ricas y de c&#233;lulas NK</p></li></ul></p> <p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia prolinfoc&#237;tica de c&#233;lulas T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia linfoc&#237;tica de c&#233;lulas grandes T granulares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno linfoproliferativo cr&#243;nico de c&#233;lulas NK</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia agresiva de c&#233;lulas NK</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad linfoproliferativa sist&#233;mica de c&#233;lulas T VEB&#43; de la infancia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemia&#47;linfoma de c&#233;lulas T del adulto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma extraganglionar de c&#233;lulas NK&#47;T de tipo nasal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de c&#233;lulas T asociado a enteropat&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma hepatoespl&#233;nico de c&#233;lulas T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma panicul&#237;tico subcut&#225;neo de c&#233;lulas T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micosis fungoide</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de S&#233;zary</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos linfoproliferativos de c&#233;lulas T&#44; cut&#225;neos&#44; CD30&#43;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cut&#225;neo primario anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Papulomatosis linfomatoidea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfomas cut&#225;neos primarios de c&#233;lulas T perif&#233;ricas &#40;formas raras&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cut&#225;neo primario de c&#233;lulas T gamma-delta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cut&#225;neo primario de c&#233;lulas T citot&#243;xicas agresivas epidermotr&#243;picas CD8&#43;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma cut&#225;neo primario de c&#233;lulas T peque&#241;as&#47;intermedias CD4&#43;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de c&#233;lulas T perif&#233;ricas &#40;sin otra especificaci&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma angioinmunobl&#225;stico de c&#233;lulas T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes ALK&#43;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes ALK&#8722;</p></li></ul></p> <p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Hodgkin</p></li></ul></p> <p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Hodgkin nodular&#44; de predominio linfoc&#237;tico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Hodgkin cl&#225;sico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esclerosis nodular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celularidad mixta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rico en linfocitos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depleci&#243;n linfocitaria</p></li></ul></p> <p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos linfoproliferativos postrasplante &#40;TLPPT&#41;</span></p></li></ul></p> <p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones precoces</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia plasmac&#237;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT tipo mononucleosis infecciosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT polimorfo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT monomorfo &#40;de tipo c&#233;lulas B o T&#47;NK&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TLPPT de tipo linfoma de Hodgkin cl&#225;sico</p></li></ul></p>"
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            "titulo" => "Clasificaci&#243;n de la OMS de las neoplasias linfoides"
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            "apendice" => "<p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio I<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#46;</span></span> Afectaci&#243;n de una sola regi&#243;n ganglionar&#44; o de una &#250;nica estructura linfoide &#40;timo&#44; bazo&#44; anillo de Waldeyer&#41; o de un &#225;rea extralinf&#225;tica &#40;Estadio I-E&#41;&#46;</p> <p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio II&#46;</span> Afectaci&#243;n de dos o m&#225;s regiones ganglionares o de regiones ganglionares y extraganglionares contiguas a las primeras &#40;E&#41;&#44; pero siempre en el mismo lado del diafragma&#46;</p> <p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio III&#46;</span> Afectaci&#243;n de regiones o estructuras linf&#225;ticas a ambos lados del diafragma&#46; Puede haber afectaci&#243;n extraganglionar contigua &#40;E&#41;&#46;</p> <p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadio IV</span>&#46; Afectaci&#243;n diseminada de uno o m&#225;s &#243;rganos extralinf&#225;ticos&#46; Puede haber o no afectaci&#243;n ganglionar&#46;</p> <p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Criterio de masa voluminosa</span>&#46; Masa ganglionar mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o masa mediast&#237;nica igual o superior a 1&#47;3 del di&#225;metro tor&#225;cico &#40;a la altura de D5-D6&#41;&#46;</p> <p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas B</span>&#46; fiebre&#44; sudoraci&#243;n nocturna o p&#233;rdida de peso &#40;mayor del 10&#37; en seis meses&#41;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadios limitados</span></p> <p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n de un ganglio o varios ganglios adyacentes o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n extraganglionar &#250;nica&#44; sin afectaci&#243;n ganglionar</p></li></ul></p> <p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio II<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n de uno o m&#225;s grupos ganglionares a un lado del diafragma o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I o II por afectaci&#243;n ganglionar&#44; con extensi&#243;n extraganglionar por contig&#252;idad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio II con masa voluminosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I o II con criterio de masa voluminosa</p></li></ul></p> <p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estadios avanzados</span></p> <p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio III<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n ganglionar a ambos lados del diafragma o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n ganglionar supradiafragm&#225;tica m&#225;s afectaci&#243;n espl&#233;nica</p></li></ul></p> <p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio IV<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n extraganglionar no contigua</p></li></ul></p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solidez de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;lida&#44; debe ofrecerse en todas las situaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&#44; debe ofrecerse habitualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Generalmente no debe ofrecerse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nunca debe ofrecerse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de los hallazgos en los que se basa la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos un ensayo aleatorizado con criterios de valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios cl&#237;nicos no aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opini&#243;n de experto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anamnesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Signos B &#40;cualquiera de los siguientes&#41;<br>Fiebre<br>Sudoraci&#243;n nocturna<br>P&#233;rdida de peso superior al 10&#37; en los &#250;ltimos 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adenopat&#237;as palpables &#40;n&#250;mero&#44; tama&#241;o y localizaci&#243;n&#41;<br>Hepatomegalia y esplenomegalia<br>Masas o n&#243;dulos palpables o visibles<br>Exploraci&#243;n del Anillo de Waldeyer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pruebas de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hematimetr&#237;a<br>Pruebas bioqu&#237;micas con determinaci&#243;n de LDH&#44; &#946;-2 microglobulina&#44; transaminasas&#44; bilirrubina&#44; calcio&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; prote&#237;nas s&#233;ricas&#44; inmunoglobulinas e inmunofijaci&#243;n<br>Serolog&#237;as&#58; VHB&#44; VHC&#44; CMV&#44; VEB&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> y varicela-zoster<br>Carga viral plasm&#225;tica de VIH<br>Subpoblaciones de linfocitos T &#40;CD4&#43; y CD8&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histolog&#237;a y citolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biopsia y aspirado de m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>Examen del citocentrifugado del LCR &#40;citolog&#237;a convencional y citometr&#237;a de flujo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T&#233;cnicas de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiograf&#237;a de t&#243;rax<br>PET-TC de cuerpo completo<br>Ocasionalmente&#58; ecograf&#237;a&#44; RM&#44; endoscopia u otros estudios de imagen en funci&#243;n de la localizaci&#243;n del linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;&#60; 60 a&#241;os frente a &#8805; 60 a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estadio Ann Arbor &#40;I-II frente a III-IV&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de &#225;reas extraganglionares afectas &#40;0-1 frente a &#8805; 2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Capacidad funcional seg&#250;n escala ECOG &#40;1-2 frente a &#8805; 2&#41; &#40;Valoraci&#243;n del ECOG&#58; 0&#58; actividad normal&#44; 1&#58; sintom&#225;tico&#44; pero con actividad normal&#44; 2&#58; en cama menos del 50&#37; del tiempo&#44; 3&#58; en cama m&#225;s del 50&#37; del tiempo&#44; 4&#58; postrado el 100&#37; del tiempo&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LDH s&#233;rica &#40;normal frente a elevada&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Grupos de riesgo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Asignando una puntuaci&#243;n 0-1 a cada variable de las descritas&#44; se definen 4 grupos de riesgo&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo intermedio&#47;bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo intermedio&#47;alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IPI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas no hodgkinianos sist&#233;micos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RT adyuvante tras QT estadios I y II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma donde est&#225; indicada&#58; LBDCG y LB si no hay respuesta a QT&#44; linfoma plasmabl&#225;stico en masas residuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen&#58; &#225;reas ganglionares afectas &#40;ISRT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis totales&#58; 36-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en fracciones de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase evidencia&#58; IA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma primario del sistema nervioso central</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen&#58; holocraneal 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 25 fracciones de 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy sin sobreimpresi&#243;n con t&#233;cnicas convencionales 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o utilizando IMRT para evitar la irradiaci&#243;n de los hipocampos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia IA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n ocular&#58; irradiar toda la &#243;rbita&#44; mejor con t&#233;cnicas estereot&#225;xicas&#46; Dosis m&#225;s bajas de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy reducen la posibilidad de control cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia&#58; IIB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma de Hodgkin</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad favorable &#40;E IA&#44; IIA con menos de 3 &#225;reas ganglionares afectas&#41;&#44; RT 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad favorable IIA sin enfermedad voluminosa&#44; pero &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#225;reas ganglionares afectas&#58; ISRT 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 15 fracciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad desfavorable con pobre respuesta a la QT&#58; ISRT dosis de 36-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia&#58; IA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Radioterapia paliativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicaciones&#58; en todos los casos en que haya dolor no controlado&#44; compresi&#243;n de estructuras adyacentes&#44; compresi&#243;n medular&#44; hemorragia o falta de efectividad de la QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; 10 fracciones de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase de evidencia&#58; IA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma B difuso de c&#233;lula grande</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio IA y IIA&#58; R-CHOP &#40;3 ciclos&#41; administrado cada 21 d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT campo afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros estadios&#58; 6 ciclos de R-CHOP administrado cada 21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma de Burkitt</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CODOX-M&#47;IVAC o pautas similares &#40;HyperCVAD o esquema BURKIMAB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociar rituximab a todas las pautas anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes con importante comorbilidad se pueden emplear EPOCH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma de c&#233;lula B agresivo con reordenamiento de gen</span> MYC <span class="elsevierStyleItalic">y de</span> BCL2 <span class="elsevierStyleItalic">y&#47;o</span> BCL6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reg&#237;menes de quimioterapia dise&#241;ados para el LB&#44; con rituximab&#46; EPOCH-R-DA se puede emplear como alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antirretroviral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si el paciente est&#225; recibiendo TARc&#44; mantenerlo adecu&#225;ndolo al tratamiento del linfoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si el paciente est&#225; sin TARc&#44; iniciarlo junto con el tratamiento del linfoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de soporte y complementario en todos los casos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis del s&#237;ndrome de lisis tumoral &#40;1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">er</span></span><span class="elsevierStyleItalic">ciclo&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis men&#237;ngea &#40;ver texto&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis de infecciones oportunistas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Uso de G-CSF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad superior a 45 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albumina&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfocitos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio <span class="elsevierStyleItalic">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadios iniciales con criterios de buen pron&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia ABVD</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">radioterapia &#40;ver m&#225;s abajo&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Como alternativa&#44; quimioterapia ABVD</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">4 &#40;control con PET durante el tratamiento&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadios in&#237;ciales con criterios de mal pron&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia ABVD</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">radioterapia &#40;ver m&#225;s abajo&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternativas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia ABVD &#215; 6 &#40;control con PET durante el tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia BEACOPP &#215; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABVD &#215; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>radioterapia &#40;ver m&#225;s abajo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadios avanzados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia ABVD</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">6 y valorar radioterapia sobre masas residuales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternativa&#58; quimioterapia BEACOPP</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Reca&#237;da de LH</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia de segunda l&#237;nea&#58; ESHAP&#44; DHAP&#44; ICE y consolidaci&#243;n con TPH autog&#233;nico &#40;excepcionalmente TPH alog&#233;nico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con LH refractario o reca&#237;da tras TPH autog&#233;nico&#58; brentuximab&#44; inhibidores de PD-1&#47;PDL-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; LNH o LH en alguna de las situaciones siguientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras la segunda RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras la primera RC cuando haya requerido m&#225;s de una l&#237;nea de quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras la remisi&#243;n parcial del linfoma cuando se considere que el tumor es sensible a la quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Buen estado general</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin infecci&#243;n definitoria de sida en actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de enfermedades graves &#40;p&#46;ej&#46;&#44; cirrosis hep&#225;tica&#44; cardiopat&#237;a evolucionada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Buen control de la infecci&#243;n por el VIH con TARc</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe ofrecer&#225; pacientes en situaci&#243;n de fracaso virol&#243;gico sin opci&#243;n de rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento terap&#233;utico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n de dosis altas de quimioterapia&#44; seguido de la infusi&#243;n de progenitores hematopoy&#233;ticos obtenidos de sangre perif&#233;rica del mismo paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2017.11.037

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