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Original
Relación del buen control oximétrico mantenido con la situación clínica, gasométrica y el pronóstico de los pacientes con ventilación mecánica no invasiva domiciliaria
Beneficial effect of nocturnal oximetric control on the clinical and gasometric situation and the prognosis of patients with home non-invasive mechanical ventilation
Raúl Hidalgo Carvajala,
Autor para correspondencia
rhcarvajal@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Marcelino Sánchez Casadob, Javier de Miguel-Díezc, Encarnación López Gabaldóna
a Servicio de Neumología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
c Servicio de Neumología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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generalmente procesos cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Su eficacia queda reflejada en la mejor&#237;a o resoluci&#243;n de la insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica diurna&#44; y en la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de hipoventilaci&#243;n nocturna y de la arquitectura de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Es necesario realizar una monitorizaci&#243;n regular de los efectos de la VMNI para asegurar una adecuada eficacia y tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El modelo de seguimiento est&#225; en constante debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos cl&#237;nicos consideran suficiente una valoraci&#243;n cl&#237;nica y gasom&#233;trica en vigilia&#46; Sin embargo&#44; la VMNI es un tratamiento predominantemente nocturno&#44; por lo que es esencial evaluarla durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La oximetr&#237;a nocturna se ha convertido en uno de los procedimientos m&#225;s usados para monitorizar la VMNI al ser un m&#233;todo simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; barato&#44; f&#225;cil de utilizar en el domicilio y sencillo de interpretar&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> de nuestro estudio es evaluar si alcanzar unos valores definidos con la monitorizaci&#243;n ambulatoria mediante la oximetr&#237;a se relaciona con la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica y la supervivencia obtenidas en revisiones ambulatorias sucesivas en una poblaci&#243;n rutinaria de enfermos con diversas causas de fallo ventilatorio</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de cohortes retrospectivo realizado en un hospital de tercer nivel con 622 camas y con un &#225;rea asistencial de 426&#46;581 habitantes&#46; Se incluyeron todos los pacientes adultos que durante el per&#237;odo de estudio &#40;abril de 2000 a diciembre de 2014&#41; utilizaban VMNI domiciliaria&#46; Los pacientes con diagn&#243;stico de esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; dado su car&#225;cter r&#225;pidamente evolutivo&#44; y&#47;o aquellos con un seguimiento menor de 3 meses&#44; para asegurar una situaci&#243;n de estabilidad&#44; fueron excluidos&#46; Tras la indicaci&#243;n de VMNI domiciliaria&#44; de acuerdo con la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria en nuestro centro&#44; se realiza un seguimiento ambulatorio peri&#243;dico que eval&#250;a la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la tolerancia a la VMNI y sus efectos secundarios&#44; la gasometr&#237;a arterial basal en vigilia y el registro oxim&#233;trico nocturno&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas cl&#237;nicos se evaluaron en las historias cl&#237;nicas mediante una respuesta binaria &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#58; mejor&#237;a general subjetiva&#44; disnea con moderados esfuerzos&#44; ortopnea&#44; somnolencia diurna&#44; cansancio matutino&#44; astenia&#44; buena calidad subjetiva del sue&#241;o y buena tolerancia a la VMNI&#46; Se determinaba la adherencia seg&#250;n los datos proporcionados por la compa&#241;&#237;a de terapias respiratorias&#44; consider&#225;ndose buena adherencia un cumplimiento nocturno de al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Adem&#225;s&#44; se utiliz&#243; la escala de Epworth y se evalu&#243; la presencia de edema en miembros inferiores&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los registros oxim&#233;tricos nocturnos domiciliarios se realizaron cada 6-12 meses mediante un dispositivo Pulsox&#174;&#44; que almacena variables dependientes de la saturaci&#243;n nocturna y la frecuencia del pulso&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; &#237;ndices de desaturaciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; por hora&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por oximetr&#237;a media&#44; n&#250;mero total de desaturaciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; y tiempo con saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por debajo del 90&#37; &#40;CT90&#41;&#46; Se define buen control oxim&#233;trico cuando se encuentra simult&#225;neamente CT90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#44; &#237;ndice de desaturaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 y saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> media por oximetr&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46; Si se consigue un buen control oxim&#233;trico y este se mantiene hasta la &#250;ltima revisi&#243;n disponible hablamos de <span class="elsevierStyleItalic">buen control oxim&#233;trico mantenido</span> &#40;COM&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se define <span class="elsevierStyleItalic">eficacia total de la VMNI</span> domiciliaria cuando se produce una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y se observa un buen control oxim&#233;trico en alg&#250;n momento de la evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento del paciente se evaluaron los resultados de los ex&#225;menes cl&#237;nicos&#44; gasom&#233;tricos y oxim&#233;tricos realizados en cada visita y la evoluci&#243;n del enfermo&#44; si precis&#243; ingresos&#44; y si en el per&#237;odo del estudio el paciente falleci&#243;&#44; se intent&#243; establecer su relaci&#243;n con la enfermedad respiratoria o no &#40;proceso cardiovascular&#44; cerebral&#44; tumoral&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de investigaci&#243;n del hospital y se ha seguido la Ley de protecci&#243;n de datos&#44; garantiz&#225;ndose la confidencialidad de los mismos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas son expresadas en el an&#225;lisis descriptivo como mediana &#40;intervalo intercuart&#237;lico&#41; y en el anal&#237;tico como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Las categ&#243;ricas se expresaban como recuento &#40;porcentaje&#41;&#46; Para realizar el an&#225;lisis bivariado&#44; se emple&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">Chi cuadrado</span> para las variables categ&#243;ricas&#44; utilizando la prueba exacta de Fisher si no se cumplen las condiciones de aplicaci&#243;n de aquella&#46; En las variables cuantitativas se utiliz&#243; el test t de Student&#46; Se ha representado la funci&#243;n de supervivencia mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#44; comparando la presencia o no de diferencias significativas mediante el test de hip&#243;tesis empleando log-rank&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS 20 &#40;IBM Corporation&#44; 2011&#41;&#46; Se consider&#243; significativo todo valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron en consulta 447 pacientes con VMNI&#46; Tras aplicar los criterios de exclusi&#243;n fueron descartados 47 pacientes &#40;10&#44;5&#37;&#41; y se analizaron finalmente 364 &#40;81&#44;4&#37;&#41; con datos evolutivos completos&#46; Doscientos cuatro &#40;51&#37;&#41; fueron varones&#46; La edad de inicio de la VMNI fue de 68 &#40;58-76&#41; a&#241;os&#46; Los pacientes tuvieron un seguimiento de 44&#44;9 &#40;19&#44;3-72&#44;7&#41; meses&#46; Los diagn&#243;sticos principales que motivaron la indicaci&#243;n de la VMNI domiciliaria fueron&#58; s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n obesidad en el 36&#44;6&#37;&#59; EPOC en el 17&#44;2&#37;&#59; cifoescoliosis&#47;toracoplastia en el 11&#44;6&#37;&#59; s&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o en el 5&#44;6&#37;&#59; afectaci&#243;n fr&#233;nica el 3&#44;4&#37;&#59; otras enfermedades neuromusculares en el 3&#44;3&#37; y bronquiectasias en el 0&#44;5&#37;&#46; En el 10&#44;4&#37; no fue posible determinar un claro diagn&#243;stico&#46; El 11&#44;4&#37; restante lo constituyeron pacientes con m&#250;ltiples procesos sin poder determinar cu&#225;l es el predominante que condiciona el fracaso ventilatorio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 61&#37; &#40;244 pacientes&#41; se decidi&#243; VMNI domiciliaria tras una hospitalizaci&#243;n en situaci&#243;n de fracaso ventilatorio agudo&#44; mientras que en 156 &#40;39&#37;&#41; pacientes se indic&#243; de forma electiva o programada&#46; En esta &#250;ltima&#44; en el 45&#44;9&#37; el inici&#243; se realiz&#243; tras una hospitalizaci&#243;n programada para la adaptaci&#243;n y en el 54&#44;1&#37; se hizo mediante prescripci&#243;n en consulta &#40;ambulatoria&#41;&#46; En el 76&#44;9&#37; &#40;306 pacientes&#41; se paut&#243; ox&#237;geno nocturno al inicio de la VMNI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo evolutivo se realizaron 4 &#40;2-6&#41; revisiones&#46; Se hospitalizaron 13 enfermos &#40;3&#44;3&#37;&#41; de forma electiva por problemas que no se pudieron resolver de forma ambulatoria&#44; y el 60&#44;3&#37; necesit&#243; al menos un ingreso no programado&#46; Al evaluar la necesidad de hospitalizaci&#243;n por fracaso ventilatorio agudo tras instaurar VMNI domiciliaria&#44; ocurre en el 30&#44;7&#37; sin buen COM y en el 18&#44;7&#37; de pacientes con buen COM &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; El 27&#44;4&#37; &#40;107 pacientes&#41; mantuvieron de forma persistente una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Un total de 110 enfermos &#40;27&#44;5&#37;&#41; fallecieron&#44; tras 41 &#40;21-67&#41; meses desde el inicio de la VMNI&#46; En el 61&#44;3&#37; de los casos de fallecimiento la causa fue relacionada con enfermedad respiratoria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento de los pacientes&#44; el 60&#44;6&#37; &#40;226&#41; present&#243; un buen control oxim&#233;trico en al menos una revisi&#243;n&#46; El buen COM se consigue en 137 pacientes &#40;37&#44;6&#37;&#41; mientras que la eficacia total de la VMNI se obtiene en 145 pacientes &#40;37&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos a los pacientes que alcanzaron un buen COM respecto a los que no lo presentan observamos las diferencias en las caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas y basales de los enfermos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y las caracter&#237;sticas evolutivas principales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra la sintomatolog&#237;a&#44; la tolerancia y la adherencia a la VMNI diferenciando a los pacientes con y sin buen COM en 2 per&#237;odos diferentes&#58; al inicio y en la &#250;ltima revisi&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se realiza lo mismo mostrando los datos gasom&#233;tricos evolutivos&#46; Se analizan las curvas de supervivencias&#44; comparando a los pacientes con y sin buen COM &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI es un tratamiento eficaz de la hipoventilaci&#243;n secundaria a m&#250;ltiples enfermedades cr&#243;nicas&#44; que requiere un seguimiento de la evoluci&#243;n del paciente&#46; Aunque se han dado recomendaciones de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; no est&#225; establecido de una forma rotunda cient&#237;ficamente qu&#233; valores oxim&#233;tricos objetivos se deben tener en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Una evaluaci&#243;n b&#225;sica en el seguimiento de los pacientes con VMNI domiciliaria considera los s&#237;ntomas y los datos gasom&#233;tricos arteriales en vigilia&#44; que se puede complementar con el an&#225;lisis de la informaci&#243;n procedente del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de los respiradores&#44; cuya utilidad principal es detectar la presencia de fugas&#46; La hipoventilaci&#243;n nocturna se monitoriza indirectamente mediante la realizaci&#243;n de registros oxim&#233;tricos&#46; En los casos m&#225;s complejos o con peor evoluci&#243;n se plantea un segundo nivel de monitorizaci&#243;n t&#233;cnica m&#225;s avanzada que incluye la realizaci&#243;n de estudios poligr&#225;ficos y polisomnogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un m&#233;todo m&#225;s espec&#237;fico que valora la hipoventilaci&#243;n nocturna es la capnograf&#237;a transcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; aunque su elevado coste y las dificultades de utilizarlo en domicilio impiden una utilizaci&#243;n m&#225;s extendida&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio analiza la evoluci&#243;n de la oximetr&#237;a nocturna mediante la utilizaci&#243;n de una serie de valores objetivos definidos durante el seguimiento de los pacientes con VMNI con diferentes enfermedades que condicionan su indicaci&#243;n de forma habitual&#46; Al igual que se tiene en cuenta niveles de referencia de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> diurnos&#44; o la b&#250;squeda de ausencia&#47;mejor&#237;a sintom&#225;tica de los enfermos&#44; se ha considerado un criterio oxim&#233;trico nocturno mantenido para ser evaluado en la influencia del manejo y pron&#243;stico de estos enfermos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa que nuestros pacientes con un buen COM mediante unos criterios establecidos presentaron una mejor&#237;a cl&#237;nica subjetiva de forma significativa durante el seguimiento&#44; aunque no se traduc&#237;a en una mejor&#237;a de s&#237;ntomas concretos&#44; a excepci&#243;n de la presencia de ortopnea en la evaluaci&#243;n inicial en el grupo de pacientes con buen COM&#44; que desaparec&#237;a en la &#250;ltima revisi&#243;n&#46; Otros estudios no encuentran relaci&#243;n entre la calidad de vida y los resultados de las t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n objetiva de la VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gasometr&#237;a arterial basal se considera el <span class="elsevierStyleItalic">gold est&#225;ndar</span> para el diagn&#243;stico de hipoventilaci&#243;n&#46; La mejor&#237;a en los gases sangu&#237;neos&#44; fundamentalmente de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; se ha relacionado fuertemente con un incremento de la supervivencia&#44; aunque sin estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; Existe en nuestra serie un grupo importante de pacientes en los que no se consegu&#237;a normalizar las cifras de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Esto se ha descrito hasta en un 38&#37; de los pacientes con dolencia neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Durante el seguimiento se observ&#243; hipercapnia persistente por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el 14&#44;2&#37; de los pacientes con buen COM frente al 33&#44;9&#37; de los que no lo ten&#237;an&#44; lo que puede indicar que no tener de forma mantenida un adecuado control oxim&#233;trico nocturno se asoci&#243; a una menor correcci&#243;n de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> diurna&#46; La hipercapnia residual es frecuente en pacientes con VMNI&#59; hay que considerar que suelen ser enfermedades cr&#243;nicas progresivas&#44; generalmente graves&#44; y que el cl&#237;nico siempre intenta obtener un equilibrio entre la reducci&#243;n de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la presencia de fugas y tolerancia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de oxigenoterapia asociada a la VMNI tambi&#233;n se asocia a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oximetr&#237;a nocturna presenta m&#250;ltiples inconvenientes como m&#233;todo de monitorizaci&#243;n&#44; pero hasta ahora es la t&#233;cnica m&#225;s sencilla y barata para el seguimiento domiciliario de los pacientes con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Consideramos no obstante que la realizaci&#243;n de oximetr&#237;as nocturnas durante el seguimiento de estos pacientes deber&#237;a estar integrada dentro de una estrategia de monitorizaci&#243;n como la propuesta por el grupo franc&#233;s SomnoNIV&#44; que combina una monitorizaci&#243;n simple &#40;cl&#237;nica-gasom&#233;trica-oxim&#233;trica&#41; con una m&#225;s compleja &#40;<span class="elsevierStyleItalic">software</span> de ventilador&#44; poligraf&#237;a y polisomnograf&#237;a con VMNI&#41; seg&#250;n la evoluci&#243;n del paciente atendiendo a los resultados obtenidos en la evaluaci&#243;n simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de la hipoventilaci&#243;n es ambigua y carece de estudios pron&#243;sticos basados en resultados cl&#237;nicos relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen diferentes definiciones de la hipoventilaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; seg&#250;n las cuales se observan importantes diferencias en la prevalencia&#44; entre el 10&#44;3&#37; y el 61&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El tiempo CT90 es un predictor importante de la hipoventilaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Pocos estudios valoran espec&#237;ficamente la oximetr&#237;a nocturna en los pacientes con VMNI&#46; Gonz&#225;lez-Bermejo et al&#46; consideraban que la VMNI era eficaz si mejoraba los s&#237;ntomas&#44; los gases sangu&#237;neos&#44; no exist&#237;an efectos secundarios significativos y la oximetr&#237;a nocturna era adecuada&#44; con unos criterios m&#225;s estrictos &#40;CT90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#46; Un 48&#44;7&#37; de los pacientes de su serie alcanzaron un buen control en el primer mes de tratamiento&#59; estos pacientes presentaron una mejor supervivencia al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Nuestro estudio confirma el valor pron&#243;stico del control oxim&#233;trico&#44; en pacientes con diferentes enfermedades y un mayor tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 37&#44;6&#37; de los pacientes en nuestra serie alcanzaban un buen control oxim&#233;trico y lo mantienen adecuadamente a lo largo del seguimiento&#46; Se ha preferido elegir como criterio&#44; a diferencia de otros estudios&#44; la consecuci&#243;n de un adecuado control oxim&#233;trico de forma mantenida y no en un momento puntual&#44; pues consideramos que ofrece una mejor visualizaci&#243;n de la utilizaci&#243;n asistencial de la oximetr&#237;a y su evoluci&#243;n a lo largo de las diferentes revisiones del paciente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio retrospectivo que utiliza la capnograf&#237;a transcut&#225;nea para la monitorizaci&#243;n de la hipoventilaci&#243;n nocturna residual en pacientes con dolencias neuromusculares&#44; encuentran que la hipercapnia definida como una CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> transcut&#225;nea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg m&#225;s de un 10&#37; del tiempo es la mejor definici&#243;n de hipoventilaci&#243;n residual comparado con otros criterios incluidos los oxim&#233;tricos &#40;CT90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41;&#44; asimismo se asociaba a un peor pron&#243;stico &#40;riesgo de ingreso en UCI o mortalidad&#41;&#59; a diferencia de nuestro estudio&#44; los criterios oxim&#233;tricos no ten&#237;an valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Algunos trabajos encuentran una falta de sensibilidad de los criterios oxim&#233;tricos para identificar la hipoventilaci&#243;n nocturna&#44; aunque otros difieren en esta consideraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Entre otros muchos factores&#44; depende del tipo de pacientes estudiados&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en nuestra serie se situaba en el 27&#44;5&#37;&#46; Existe una amplia variabilidad en las cifras de mortalidad seg&#250;n las diferentes series&#44; dependiendo del seguimiento&#44; las caracter&#237;sticas poblacionales y los distintos diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En nuestra serie observamos una mejor&#237;a sustancial en la supervivencia de los pacientes con un buen COM&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia es un elemento fundamental en la eficacia de la VMNI&#44; y se ha descrito como un factor que influye tanto en la mejor&#237;a gasom&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> como en la supervivencia de pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; por lo que podr&#237;a influir en los resultados del estudio&#46; En nuestra serie se objetiva tanto una mejor tolerancia como una mayor adherencia a la VMNI en los pacientes con un buen control oxim&#233;trico&#44; ambas estad&#237;sticamente significativas&#59; estas diferencias se pierden en la &#250;ltima revisi&#243;n&#44; posiblemente como resultado de una optimizaci&#243;n de la tolerancia en las revisiones realizadas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene limitaciones a destacar&#46; Es un estudio observacional&#44; que valora a pacientes con diferentes enfermedades y una comorbilidad elevada&#44; en un &#250;nico centro hospitalario&#46; Existen otros factores no valorados&#44; muchos de ellos no siempre potencialmente corregibles&#44; que pueden influir en la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; entre los cuales las asincron&#237;as&#44; por ejemplo&#44; han demostrado un impacto negativo en el paciente agudo&#44; aunque no se sabe c&#243;mo pueden condicionar la evoluci&#243;n cl&#237;nica en los pacientes con VMNI cr&#243;nica&#46; Las asincron&#237;as&#44; al igual que las fugas&#44; son factores que junto con los eventos respiratorios&#44; trastornos de la ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n y la propia hipoventilaci&#243;n condicionan las alteraciones de la oximetr&#237;a nocturna&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oximetr&#237;a tiene limitaciones evidentes&#44; fundamentalmente la variabilidad de los registros nocturnos y de la interpretaci&#243;n del trazado entre observadores&#44; as&#237; como no ser un m&#233;todo espec&#237;fico para conocer las causas de las alteraciones registradas&#44; ni para la detecci&#243;n correcta de la hipoventilaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; es la t&#233;cnica que m&#225;s se aplica en nuestra actividad cl&#237;nica rutinaria&#46; Como la definici&#243;n de la eficacia por los valores oxim&#233;tricos utilizados es arbitraria&#44; esto permitir&#237;a una estandarizaci&#243;n y la comparaci&#243;n de los datos entre estudios&#46; Tambi&#233;n es posible que un peor control oxim&#233;trico represente un marcador de gravedad de la enfermedad base&#44; m&#225;s que un factor pron&#243;stico independiente&#44; a pesar de que no se objetiven diferencias iniciales en los valores gasom&#233;tricos y funcionales entre los grupos&#46; Dado que este estudio no tiene como objetivo comparar estrategias&#44; no se pueden extraer conclusiones acerca de cu&#225;l es el m&#233;todo m&#225;s eficaz para el control de la VMNI domiciliaria&#44; pero permite hacer una visualizaci&#243;n de la utilidad del empleo de la oximetr&#237;a nocturna en el seguimiento b&#225;sico de los pacientes en el entorno real&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el presente estudio muestra que la utilizaci&#243;n del control oxim&#233;trico nocturno mediante unos criterios claros y definidos para evaluar la eficacia de la VMNI se asocia a una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; una mejor correcci&#243;n de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> diurna&#44; una menor hospitalizaci&#243;n por fallo respiratorio agudo y un mejor pron&#243;stico vital a largo plazo&#46; Son necesarios estudios para valorar c&#243;mo el ajuste de los par&#225;metros ventilatorios y la optimizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n pueden influir en una mejor evoluci&#243;n cl&#237;nica y de control oxim&#233;trico&#44; y c&#243;mo la implementaci&#243;n de los diferentes m&#233;todos de monitorizaci&#243;n puede ayudar a este objetivo de forma coste-efectiva&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#41; &#40;37&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>227&#41; &#40;62&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67 &#40;48&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113 &#40;49&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;479&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;7 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;1 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;067&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;1 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;8 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;787&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;ndice de comorbilidad de Charlson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;572&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero ingresos hospitalarios a&#241;o previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;734&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#41; &#40;37&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>227&#41; &#40;62&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo VMNI &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;6 &#40;40&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;3 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;937&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> persistente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;14&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76 &#40;33&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resoluci&#243;n de la hipercapnia en alguna revisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;70&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118 &#40;53&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retirada de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;45&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BVG &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 y PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41; en alguna revisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;75&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118 &#40;53&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mejor&#237;a cl&#237;nica general durante evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;33&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;18&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eficacia total VMNI &#40;seg&#250;n los 3 criterios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101 &#40;73&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;18&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fallecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;16&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;28&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meses hasta el fallecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;9 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;1 &#40;32&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio VMNI</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#218;ltima revisi&#243;n VMNI</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#41; &#40;37&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>227&#41; &#40;62&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#41; &#40;37&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No buen COM &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>227&#41; &#40;62&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea moderados-grandes esfuerzos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76 &#40;57&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#40;58&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96 &#40;79&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">142 &#40;71&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ortopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62 &#40;51&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;31&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;11&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Somnolencia diurna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;52&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113 &#40;53&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;11&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escala Epworth&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;4 &#40;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cansancio matutino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;43&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;15&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefalea matutina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;26&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;25&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;3&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Astenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;29&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;23&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;8&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edemas MMII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;55&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">127 &#40;59&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Buena calidad subjetiva sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;29&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;41&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97 &#40;78&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140 &#40;73&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Buena tolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113 &#40;83&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">153 &#40;68&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109 &#40;86&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">166 &#40;81&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Buena adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">115 &#40;85&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">172 &#40;76&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112 &#40;88&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">183 &#40;87&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio VMNI</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#218;ltima revisi&#243;n VMNI</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen COM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No buen COM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen COM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No buen COM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;4 &#40;0&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;41 &#40;0&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;40 &#40;0&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;39 &#40;0&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;3 &#40;13&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;1 &#40;14&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#44;6 &#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;2 &#40;33&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;8 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;9 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;8 &#40;6&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;7 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;3 &#40;7&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#44;1 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2018.01.018
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