Recomendaciones del Grupo Catalán de Trombosis (Tromboc@t Working Group) para el tratamiento de los pacientes que reciben anticoagulantes orales directos

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De ahí la necesidad de disponer de recomendaciones claras para que los responsables de la terapia antitrombótica puedan conocer los resultados de los diferentes estudios clínicos.ObjetivoEl Grupo Catalán de Trombosis y Hemostasia (TROMBOC@T), integrado en la Societat Catalana d’Hematologia i Hemoteràpia (SCHH), se reunió por primera vez en el año 2015 para realizar un documento de consenso con recomendaciones prácticas con el objetivo de homogeneizar el manejo del paciente anticoagulado con ACOD. La disponibilidad de los resultados de amplias cohortes de pacientes obtenidos de la práctica clínica común y la aparición de agentes reversores en el 2016 dieron lugar a una actualización del documento en el cual se revisó, entre otros, el papel actual de los agentes reversores y la puesta en marcha de un estudio post-autorización: «Efectividad y seguridad en el uso de los anticoagulantes orales de nueva generación en la práctica clínica habitual: “The Real Life Cohort”»; código de protocolo: ASO-DAB-2014-01; este proyecto pretende obtener resultados de vida real de nuestro entorno.La presente guía es un resumen de la última actualización del documento de consenso del grupo TROMBOC@T y tiene como objetivo establecer, de manera unificada, recomendaciones que incorporen los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica y, de esta manera, mejorar la calidad de la asistencia sanitaria en el ámbito de la anticoagulación.MetodologíaPara conseguir un documento de consenso con la información más actualizada, se revisaron los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE y los abstracts presentados en el congreso anual de la American Society of Hematology (2016). Las palabras clave utilizadas en la búsqueda bibliográfica fueron: direct oral anticoagulants, atrial fibrillation, venous thromboembolism y treatment. Se limitó a estudios llevados a cabo en humanos entre 2007 y 2016 (diciembre). Las búsquedas bibliográficas se centraron en los ensayos controlados aleatorizados, pero también incluyen registros, estudios comparativos y descriptivos no aleatorizados, series de casos, estudios de cohortes y revisiones sistemáticas. Las referencias bibliográficas se clasificaron según el nivel de evidencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), siguiendo los criterios establecidos por la US Agency for Health Research and Quality<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>. Un grupo de expertos de la Societat Catalana d’ Hematologia i Hemoteràpia y del Grupo Catalán de Trombosis y Hemostasia (TROMBOC@T) evaluó toda la información recopilada y estableció una serie de recomendaciones y algoritmos terapéuticos con base en la evidencia clínica demostrada. Las recomendaciones se clasificaron siguiendo los criterios de la US National Comprehensive Cancer Network (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>. En aquellas áreas donde no se encontró una evidencia científica, el grupo de expertos estableció recomendaciones por consenso con base en sus experiencias clínicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Características de los anticoagulantes orales directosDabigatránEl dabigatrán etexilato (Pradaxa®), inhibidor directo de la trombina, es un profármaco con una biodisponibilidad oral del 6-7%. Los niveles pico (Cmáx) se alcanzan de 1 a 2horas después de la administración oral. Su semivida es de 14 a 17horas y alrededor del 80% del fármaco se excreta por vía renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. Dabigatrán no se metaboliza por el citocromo P-450, sin embargo, se pueden producir interacciones farmacológicas porque es un substrato de la glicoproteína-P (P-gp). Dabigatrán puede provocar dispepsia; tomar el medicamento con alimentos puede aliviar este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>.RivaroxabánRivaroxabán (Xarelto®) es un inhibidor directo del factor X activado (FXa), con una biodisponibilidad del 66% si se toma sin alimentos y del 100% si se toma con ellos. Alcanza la Cmáx entre las 2 y 3horas de su administración. La semivida es de 7 a 11horas, y un tercio se elimina por vía renal. Se metaboliza mediante el citocromo CYP3A4, el CYP2J2 y mecanismos independientes del CYP. Es un sustrato de las proteínas transportadoras P-gp y Bcrp (proteína de resistencia al cáncer de mama)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>.ApixabánApixabán (Eliquis®) es otro inhibidor directo del FXa y tiene una biodisponibilidad de alrededor del 50%. Alcanza la Cmáx entre las 3 y 4horas después de su administración. Tiene una semivida de 8 a 14horas y su metabolismo es hepático a través del CYP3A4/5. Alrededor del 25% del fármaco se elimina por vía renal y el resto se excreta por las heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>.EdoxabánEdoxabán tosilato (Lixiana®) es un inhibidor FXa, con una biodisponibilidad del 62% y una eliminación bifásica (35-40% renal y 60% por las heces)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. Alcanza la Cmáx entre 1 y 2horas después de su administración y tiene una semivida de entre 9 y 11horas. Edoxabán es sustrato de la P-gp y se metaboliza en parte por el CYP3A4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">16</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las características más relevantes de los ACOD.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En pacientes con fibrilación auricular no valvularLos ACOD están indicados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en adultos con uno o más de los siguientes factores de riesgo (nivel de evidencia Ib)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1-4</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Edad >65 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Hipertensión, diabetes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Ictus, ataque isquémico transitorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Insuficiencia cardíaca (≥clase funcional II de la escala NYHA).</li></ul>Se considera FANV la que se produce en ausencia de válvulas cardíacas protésicas mecánicas y de estenosis mitral moderada o severa (por lo general de origen reumático) ya que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a> (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DabigatránLa dosis recomendada es de 150mg cada 12horas y debe reducirse a 110mg cada 12horas en las siguientes situaciones:Pacientes con edad superior a 80 años, aclaramiento de creatinina (ACr) 30-50mL/min, alto riesgo hemorrágico, sobre todo riesgo de sangrado gastrointestinal y tratamiento concomitante con verapamilo.Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia dabigatrán son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La función renal debe evaluarse en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento, utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault para el cálculo del filtrado glomerular (FG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Necesita una monitorización estricta de la función renal, sobre todo cuando el ACr es de 30-40mL/min. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30mL/min).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Dabigatrán es dializable dada su escasa unión a proteínas plasmáticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Se recomienda evitarlo si el riesgo de sangrado gastrointestinal es muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•El tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) y el tiempo de trombina (TT) son marcadores cualitativos de actividad del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Mantener las cápsulas dentro de su envase original y evitar el uso de organizadores de pastillas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•No se pueden abrir las cápsulas y tomar su contenido.</li></ul>RivaroxabánLa dosis recomendada es de 20mg una vez al día. La reducción a 15mg al día está indicada en las siguientes situaciones:ACr de entre 30 y 50mL/min. Aunque los datos clínicos en pacientes con insuficiencia renal grave son escasos, no hay contraindicación para usarlo en pacientes con ACr de entre 15 y 29mL/min, siempre que se realice un seguimiento de la función renal y del riesgo hemorrágico.Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia rivaroxabán son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Debe administrarse con alimentos porque si no su absorción disminuye.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Necesita una monitorización estricta de la función renal, sobre todo cuando el ACr es de 15-30mL/min. No se recomienda si el ACr<15mL/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•El tiempo de protrombina (TP) puede ser un marcador cualitativo que indica presencia del fármaco, pero no mide la intensidad de la anticoagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Puede incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Está contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y en pacientes cirróticos Child Pugh B y C. Puede utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve Child Pugh A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•No es dializable debido a la elevada fijación a proteínas plasmáticas.</li></ul>ApixabánLa dosis recomendada es de 5mg por vía oral cada 12horas. La reducción de dosis a 2,5mg cada 12horas está indicada en las siguientes situaciones:Pacientes con al menos dos de las siguientes características: edad ≥80 años, peso corporal ≤60kg, creatinina sérica ≥1,5mg/dL.Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia apixabán son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Presenta buen perfil de seguridad en los estudios fundamentales y de vida real en los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•El TP y TTPa son pruebas que no son útiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">19-23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Requiere una monitorización estricta de la función renal, sobre todo cuando el ACr es de 15-30mL/min. No se recomienda en caso de ACr<15mL/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Puede utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh A o B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•No es dializable.</li></ul>EdoxabánLa dosis recomendada es de 60mg una vez al día. La reducción de dosis a 30mg cada 24horas está indicada en las siguientes situaciones: insuficiencia renal moderada o grave (ACr 15-50mL/min), peso corporal ≤60kg o uso concomitante de los inhibidores de la P-gp como ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>.Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia edoxabán son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Prolonga el TP y TTPa, pero no son test cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Monitorización estricta de la función renal, sobre todo cuando el ACr es de 15-30mL/min. No se recomienda en caso de ACr<15mL/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•No recomendado en pacientes con ACr>95mL/min (aumento del riesgo de ictus en comparación con warfarina para la dosis de 60mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Se absorbe sobre todo en el tracto gastrointestinal superior, por lo que es posible que los medicamentos o las enfermedades que aumenten el vaciado gástrico y la motilidad intestinal reduzcan su absorción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Está contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo de hemorragia clínicamente relevante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•No es dializable.</li></ul>Aunque no existen estudios comparativos entre los diferentes ACOD, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume la evidencia clínica actual a tener en cuenta en el momento de iniciar un ACOD en los pacientes con FANV de acuerdo con sus características clínicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En pacientes con enfermedad tromboembólica venosaLos ACOD muestran una eficacia comparable al tratamiento estándar (terapia parenteral con heparina de bajo peso molecular [HBPM] seguida de AVK) con una disminución significativa del riesgo hemorrágico (nivel de evidencia Ib)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5-8</a>. Por ello, las últimas recomendaciones de las guías del American College of Chesy Physicians posicionan a los ACOD como tratamiento de primera elección para los pacientes con ETEV sin cáncer y una opción a considerar en los pacientes con ETEV y cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume las consideraciones más importantes a tener en cuenta para el inicio de tratamiento con ACOD en los pacientes con ETEV.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Seguimiento y educación sanitariaComo expertos en el manejo de la terapia anticoagulante consideramos que las UTA tienen un importante papel para asegurar el correcto uso de estos fármacos y su seguimiento. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la European Heart Rhythm Association (nivel de evidencia IV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>, sugerimos el siguiente esquema de visitas:Primera visitaRecomendamos realizar la primera visita en las UTA, durante la cual se deberán registrar los siguientes datos (recomendación grado 2B):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Indicación de la terapia anticoagulante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Antecedentes patológicos relevantes e historia trombótica y hemorrágica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Medicación concomitante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Peso actual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Determinación del riesgo trombótico y hemorrágico (CHA2DS2-VASc y HAS-BLED).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•En caso de pacientes con fibrilación auricular y valvulopatía mitral recomendamos la realización de un ecocardiograma (vigencia al menos de un año).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Analítica reciente (3 últimos meses) con función renal (cálculo ACr según la fórmula de Cockcroft-Gault), función hepática, pruebas básicas de coagulación y hemograma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Individualizar el ACOD en función de las características clínicas de cada paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Registrar la fecha de inicio y todos los datos demográficos del paciente en el software específico para el control de tratamiento anticoagulante oral de cada centro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•La educación sanitaria será fundamental al inicio del tratamiento, en donde se realizarán las siguientes acciones:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Educación sobre el mecanismo de acción, eventos adversos más comunes, posibles interacciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), entorno perioperatorio y posología.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Entrega de la tarjeta de anticoagulación con ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Entrega de material didáctico que haya disponible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Hacer hincapié en la importancia de la adherencia al tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Facilitar el teléfono de contacto de las UTA o CAP para resolver dudas, informar posibles eventos adversos.</li></ul>Visitas de seguimientoSe recomienda realizar las visitas de seguimiento cada 3 meses durante el primer año (recomendación grado 2B), teniendo en cuenta lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•La adherencia, calidad de vida y satisfacción con el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•En caso de acontecimientos adversos, registrar en la historia clínica y notificar mediante la tarjeta amarilla de farmacovigilancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•En caso de evento hemorrágico, registrar la fecha de inicio, clasificar la intensidad del sangrado (escalas OMS, ISTH, GUSTO o TIMI), necesidad de hospitalización y medidas terapéuticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•En caso de evento tromboembólico, registrar la fecha, terapia anticoagulante, complicaciones y hospitalización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Revisión de la medicación concomitante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Registrar el peso actual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Los datos analíticos a tener en cuenta son: función renal (ACr), pruebas de función hepática, hemoglobina y recuento plaquetario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Registrar la interrupción o cambio de dosis, indicando la fecha y el motivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Revalorar la indicación del ACOD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•Todos estos datos se registrarán en la historia clínica del paciente.</li></ul>Recomendaciones para el seguimiento en la Unidad de Tratamiento AnticoagulanteEl seguimiento será realizado en una UTA cuando los pacientes tengan las siguientes características (recomendación grado 2B):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125">Pacientes con FANV de muy alto riesgo tromboembólico: CHA2DS2-VASc≥5,<li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">•valvulopatía mitral o recurrencia de ictus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">•Pacientes con FANV de muy alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED>5).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">•Pacientes con ETEV o situaciones especiales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">•Pacientes con ACr<30mL/min.</li></ul>Recomendaciones para el seguimiento en el Centro de Atención PrimariaTras el primer año de tratamiento, los pacientes podrán ser derivados para seguimiento en el CAP cuando cumplan los siguientes requisitos (recomendación grado 2B):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">•Pacientes que no cumplan criterios de control en una UTA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">•Pacientes que como mínimo hayan realizado 2 visitas en una UTA durante el primer año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">•Para los pacientes con ACr>50mL/min, y estabilidad de la función renal durante el primer año, se recomiendan controles anuales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">•Para los pacientes con ACr entre 30-60mL/min, y estabilidad de la función renal durante el primer año, se recomiendan controles cada 4-6 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">•En las siguientes situaciones se recomienda derivar al paciente a una UTA:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">•Deterioro de la función renal (una disminución del ACr de 10mL/min en los últimos 4-6 meses) que requiera valorar el cambio de dosis y/o cambio de tratamiento anticoagulante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">•Presencia de eventos adversos o alteraciones analíticas no esperadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">•Previsión de cirugía o procedimientos de moderado y alto riesgo para recomendaciones del perioperatorio.</li></ul>Situaciones especialesManejo perioperatorioLa interrupción del ACOD será necesaria previa a cualquier procedimiento invasivo que conlleve riesgo hemorrágico. Para poder establecer el umbral de seguridad hemostático de estos fármacos es necesario tener en cuenta su farmacocinética y farmacodinamia. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume el abordaje perioperatorio en los pacientes anticoagulados con ACOD.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Consideraciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">•La terapia puente, habitual en los pacientes anticoagulados con AVK, no es aplicable en ACOD. El uso de heparina en el entorno perioperatorio de los pacientes anticoagulados con ACOD es controvertido. El registro prospectivo Dresden no contempla el uso de heparina posterior a la interrupción del ACOD durante el preoperatorio debido al aumento significativo de la tasa de sangrado (nivel de evidencia III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>. Sin embargo, los pacientes de alto riesgo tromboembólico podrían beneficiarse del uso de HBPM a dosis profilácticas o intermedias durante el postoperatorio hasta poder reiniciar de forma segura el ACOD, o bien mientras el paciente no tolere la vía oral. El GIHP (Le Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire), por el contrario, propone suspender el ACOD 5 días antes de una cirugía de moderado o alto riesgo hemorrágico para asegurar la eliminación completa del fármaco y sugieren valorar el uso de HBPM o heparina no fraccionada (HNF) en el preoperatorio cuando el paciente tenga un elevado riesgo tromboembólico (nivel de evidencia IV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">•La función renal; el ACr debe ser estimado por la fórmula de Cockcroft-Gault, porque la sobreestimación de la función renal por otros métodos podría inducir una prescripción errónea y aumentar el riesgo de sangrado durante el perioperatorio (nivel de evidencia IIb)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">28,29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">•El riesgo hemorrágico del paciente, para lo cual se podrían utilizar, de forma respectiva, las escalas HAS-BLED y RIETE para FANV y ETEV (nivel de evidencia I-II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">30,31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">•El riesgo hemorrágico de la cirugía y las posibles consecuencias de la hemorragia en el resultado de la cirugía y la seguridad del paciente (nivel de evidencia IIb)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">•Pruebas de coagulación. Las pruebas de rutina solo valoran el efecto anticoagulante de forma cualitativa y no se deben utilizar en este escenario clínico. La determinación de anti-factorXa con técnicas calibradas (rivaroxabán, apixabán y edoxabán) y el TT diluido o el tiempo de ecarina (dabigatrán) podrían ser útiles para cuantificar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos.</li></ul>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">•No utilizar de manera sistemática HBPM o HNF en el preoperatorio tras la suspensión del ACOD (recomendación grado 2A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">•Durante el postoperatorio de los pacientes con FANV, utilizar dosis profilácticas de HBPM o HNF, hasta que la hemostasia se considere segura y se pueda reiniciar el ACOD (recomendación grado 2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">•Durante el postoperatorio de los pacientes con ETEV utilizar HBPM o HNF a dosis ascendentes. Deberá iniciarse en el postoperatorio dentro de las 24horas hasta que la hemostasia se considere segura y se pueda reiniciar el ACOD (recomendación grado 2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">•En relación con las pruebas de laboratorio, según cada ACOD:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">-Dabigatrán: el TT normal indica la ausencia del efecto anticoagulante de dabigatrán y, debido a su extrema sensibilidad, podría no ser útil en situaciones de urgencia porque podría retrasar de manera innecesaria la decisión de realizar la cirugía. El TTPa normal indica con relativa fiabilidad que las concentraciones de dabigatrán permiten una hemostasia segura (recomendación grado 2A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">-Rivaroxabán: puede alargar el TP, pero su normalidad no implica ausencia del efecto anticoagulante (recomendación grado 2A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">-Apixabán: el TP no es una prueba sensible, por lo que no se debería considerar una prueba cualitativa (recomendación grado 2A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">19-23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">-Edoxabán: el TP y TTPa pueden estar prolongados, pero no son pruebas cuantitativas (recomendación grado 2A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">16</a>.</li></ul></li></ul>Edad avanzadaLa posibilidad de presentar un episodio de fibrilación auricular o ETEV aumenta con la edad. El riesgo de ictus isquémico aumenta 1,5 veces por cada 10 años de edad. Los mayores de 85 años son los más expuestos dada la mayor prevalencia de fibrilación auricular en este grupo de edad. La incidencia de ETEV aumenta de manera similar con la edad y es hasta 6 veces mayor en pacientes mayores de 80 años. Por otra parte, el riesgo hemorrágico relacionado con la anticoagulación aumenta un 40% por cada 10 años de edad; por este motivo solo se anticoagula un 50-60% de los pacientes con fibrilación auricular, y solo el 35% de los mayores de 85 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>.Los ACOD han demostrado una reducción del ictus en comparación con warfarina en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años (nivel de evidencia Ib)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1-4</a>. En los análisis por subgrupos, para mayores de 75 años, dabigatrán y apixabán a dosis altas demostraron una reducción del ictus en comparación con warfarina, con unos resultados similares en caso de rivaroxabán y dabigatrán dosis bajas.Además, dabigatrán 110mg y apixabán 5mg demostraron disminuir de forma significativa el riesgo de sangrado fatal (nivel de evidencia Ib)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,3</a>. Edoxabán ha demostrado ser seguro en pacientes con riesgo de caídas (nivel de evidencia Ib)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. Los ACOD son una alternativa a tener en cuenta en esta población, debido a que no precisan monitorización, evitan desplazamientos frecuentes, y presentan un menor número de interacciones farmacológicas, aspecto importante dada la polimedicación habitual de los pacientes de edad avanzada.Consideraciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">-Cuando se anticoagula un paciente de edad avanzada siempre debemos valorar el riesgo de caídas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">-Existe mayor prevalencia de insuficiencia renal y comorbilidades en este grupo de pacientes.</li></ul>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">•En pacientes ≥80 años con antecedente de caídas frecuentes o alto riesgo hemorrágico recomendamos valorar apixabán 2,5mg/12h, dabigatrán 110mg/12h, edoxabán 30mg/24h y rivaroxabán 15mg al día (recomendación grado 2A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">•En pacientes ≥80 años candidatos a recibir tratamiento anticoagulante con antecedente de hemorragia intracraneal recomendamos el uso de apixabán, rivaroxabán, dabigatrán o edoxabán sobre los AVK (recomendación grado 1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">•En aquellos pacientes en los que una posología sencilla garantice una mejor adherencia, valorar rivaroxabán o edoxabán ajustando dosis a función renal (recomendación grado 2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">•En pacientes ≥80 años con sintomatología gastrointestinal (hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, gastritis, esofagitis) recomendamos el uso de apixabán, rivaroxabán o edoxabán (recomendación grado 2A).</li></ul>Paciente oncológicoLos pacientes oncológicos tienen un mayor riesgo de presentar un evento tromboembólico venoso y arritmias, así como un riesgo hemorrágico considerable teniendo en cuenta los procedimientos invasivos que a veces reciben y la trombocitopenia por toxicidad; por lo que el uso de anticoagulantes en estos pacientes suele ser un reto.En los principales estudios, tanto para FANV como ETEV, el número de pacientes con cáncer no llega al 5%. Sin embargo, los análisis por subgrupos no muestran diferencias en cuanto a eficacia y seguridad (nivel de evidencia Ib)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1-8</a>.En el paciente oncológico con ETEV los ACOD no han sido comparados con el tratamiento recomendado (HBPM). El perfil de seguridad de estos antitrombóticos podría favorecer su uso, ya que demostraron una reducción significativa del riesgo de ETEV recurrente o de sangrado mayor, en comparación con AVK (nivel de evidencia IIb)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>.No hay evidencia del uso de los ACOD en pacientes con FANV y cáncer activo, puesto que muchos de ellos fueron excluidos de los principales estudios por presentar alto riesgo hemorrágico o corta esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1-4</a>.ConsideracionesSe puede considerar un ACOD siempre bajo la supervisión de la UTA y teniendo en cuenta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">•Las interacciones farmacológicas con los agentes antineoplásicos, antifúngicos y fármacos que sean inductores o inhibidores del CYP3A4 o P-gp (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">•Una tolerancia oral correcta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">•Posibilidad de trombocitopenia secundaria a toxicidad por el tratamiento antineoplásico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">•Posibilidad de nefrotoxicidad por algunos agentes antineoplásicos como los platinos.</li></ul>RecomendacionesLa indicación actual en el paciente con cáncer activo son las HBPM, aunque puede valorarse el uso de ACOD en situaciones seleccionadas y en pacientes oncológicos concretos, lo que requiere una valoración multidisciplinaria, dada la falta de evidencia clínica. Algunas de estas situaciones son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">•En pacientes con FANV y cáncer activo se recomienda valorar el uso de ACOD teniendo en cuenta las consideraciones mencionadas con anterioridad (recomendación grado 2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">•En ETEV relacionada con cáncer se recomienda valorar el uso de ACOD durante el tratamiento ampliado después del tratamiento inicial de 6 meses (recomendación grado 2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">•En los pacientes con tratamiento antineoplásico activo y ACOD se recomienda monitorizar el recuento plaquetario (vigilar que no disminuya por debajo de 50×109/L) y la función renal (recomendación grado 2B; recomendación de consenso con base en la experiencia clínica observada tras la utilización de la HBPM en los pacientes oncológicos en tratamiento activo).</li></ul>Insuficiencia renalLa coexistencia de insuficiencia renal crónica (IRC) en pacientes con fibrilación auricular es habitual, ya que ambas entidades son más frecuentes con edad. La IRC es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de ETEV y de hemorragias graves con o sin terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>. Los ACOD tienen diferentes grados de eliminación renal y, aunque los pacientes con insuficiencia renal grave fueron excluidos de los ensayos, la comparación indirecta entre los ACOD muestra ciertas diferencias en función del ACr.Los pacientes con insuficiencia renal leve en tratamiento con ACOD tuvieron una menor tasa de ictus y embolismo sistémico, con reducción de los sangrados mayores o clínicamente relevantes comparado con los AVK, y tasas similares de hemorragia en comparación con la HBPM. En caso de insuficiencia renal moderada, también se demostró una reducción significativa del riesgo trombótico, sin diferencias de sangrado en comparación con AVK, HBPM o antiagregantes (nivel de evidencia Ia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>.Consideraciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">-Los ACOD tienen diferentes grados de eliminación renal (dabigatrán 80%, edoxabán 50%, rivaroxabán 33% y apixabán 27%) y la comparación indirecta entre ellos muestra ciertas diferencias en caso de insuficiencia renal (nivel de evidencia Ia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">36,37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">-En insuficiencia renal leve (FG 50-79mL/min), apixabán y dabigatrán 110mg se relacionaron con menores tasas de sangrado mayor (nivel de evidencia Ia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">-En insuficiencia renal moderada (FG 25-49mL/min), apixabán presentó un mejor perfil de seguridad (pero no de eficacia) en comparación con dabigatrán 110mg y rivaroxabán (nivel de evidencia Ia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">-En los pacientes con FANV y que presentaron un empeoramiento continuo de la función renal (descenso del ACr>20% en pacientes con FG>30mL/min), rivaroxabán se asoció con menores tasas de ictus y embolia sistémica en comparación con los pacientes que recibieron warfarina, sin presentar mayor riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">-En pacientes con FG de entre 30-50mL/min, edoxabán no fue inferior que warfarina para la prevención de ictus y mostró una reducción significativa del sangrado (nivel de evidencia IIa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a>.</li></ul>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">-Si ACr>50mL/min: perfilar el ACOD en función de comorbilidades y medicación concomitante (recomendación grado 2A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">-Si ACr 31-49mL/min: apixabán 5mg/12h (si creatinina ≥1,5mg/dL y además asocia edad ≥80 años o peso ≤60kg, reducir dosis a 2,5mg/12h), rivaroxabán 15mg/24h, o edoxabán 30mg/24h. En cuanto a dabigatrán, se recomienda dosis de 110mg/12h (recomendación grado 1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">-Si ACr 15-30mL/min, pueden utilizarse con precaución: apixabán 2,5mg/12h, rivaroxabán 15mg/24h o edoxabán 30mg/24h. Dabigatrán está contraindicado (recomendación grado 2A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">-Si ACr<15mL/min: contraindicación para cualquier ACOD (recomendación grado 1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">-Hemodiálisis: no existen datos de eficacia y seguridad.</li></ul>Manejo práctico en situación de hemorragiaAnte cualquier hemorragia en contexto de anticoagulación con un ACOD, las medidas a tener en cuenta son la retirada del fármaco y cuantificar el tiempo transcurrido desde la última dosis del anticoagulante. El manejo de la hemorragia en función de su gravedad incluye las medidas de soporte habituales. Debe determinarse la función renal y el estudio básico de hemostasia para valorar el posible efecto anticoagulante en los casos en que pueda ser de utilidad.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> esquematiza el manejo recomendado desde el grupo TROMBOC@T en caso de sangrado y en función de su gravedad.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Agentes reversoresEl anticuerpo monoclonal, idarucizumab, es el antídoto específico para el dabigatrán. Consigue una inhibición irreversible, dosis-dependiente, tanto del dabigatrán libre como del unido a la trombina. Tiene una eliminación renal bifásica, con una vida media de aproximadamente 45min (nivel de evidencia IIa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>.Tras los resultados del estudio RE-VERSE AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>, ha sido aprobado tanto por la FDA como por la EMA para uso hospitalario. En España está disponible desde diciembre de 2015.En situación de hemorragia grave o cirugía urgente que precise reversión inmediata del efecto anticoagulante de dabigatrán, se valorará el uso de idarucizumab teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la última administración del ACOD, el ACr según la fórmula de Cockcroft-Gault y el alargamiento del TTPa y TT (recomendación grado 2A). Ver la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> sobre el protocolo de uso.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Andexanet alfa (PRT064445), reversor de anticoagulantes anti-Xa, incluidas heparinas y fondaparinux, está actualmente en fase de ensayo clínico, igual que ciraparantag, que parece eficaz en la reversión de todos los ACOD, fondaparinux y heparinas.ConclusionesEl aumento progresivo del uso de los ACOD requiere establecer y homogeneizar las directrices de actuación clínica en el paciente anticoagulado con estos antitrombóticos tanto en las UTA como en los CAP. El presente trabajo es una guía de consenso del grupo de trabajo TROMBOC@T sobre el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD. Para ello se ha revisado de forma exhaustiva la literatura médica disponible y se han realizado una serie de reuniones con expertos en el ámbito de la anticoagulación para identificar las áreas donde existen datos con alto grado de evidencia y aquellas donde se requiera establecer un consenso con base en la experiencia clínica. El trabajo incluye aspectos novedosos, no mencionados en otras guías, para realizar un manejo interdisciplinario y bidireccional entre las UTA y los CAP. Como resultado del proyecto se ha establecido un conjunto de recomendaciones de carácter práctico que facilitarán el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Los ensayos clínicos han demostrado la no inferioridad y la potencial superioridad en comparación con la warfarina, lo cual permite ampliar las opciones de anticoagulación. En nuestro medio, las Unidades de Tratamiento Anticoagulante (UTA) y los Centros de Atención Primaria (CAP) son los encargados de la educación, seguimiento, control de adherencia y del manejo en situaciones especiales de los pacientes anticoagulados. Estas consideraciones han motivado la preparación del presente documento de consenso, que tiene como objetivo establecer recomendaciones que incorporen los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica para mejorar la calidad asistencial en el ámbito de la anticoagulación. Material y métodosUn grupo de expertos del Grupo Catalán de Trombosis (TROMBOC@T) ha revisado la bibliografía publicada entre 2007 y 2016 para poder establecer recomendaciones basadas en la evidencia clínica. ResultadosComo resultado del proyecto se han establecido un conjunto de recomendaciones de carácter práctico que facilitarán el tratamiento, educación, seguimiento y manejo en situaciones especiales de los pacientes anticoagulados con ACOD. ConclusionesEl aumento progresivo del uso de los ACOD requiere establecer y homogeneizar las directrices de actuación clínica en el paciente anticoagulado con estos antitrombóticos tanto en las UTA como en los CAP." 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In our setting, the Anticoagulant Treatment Units (ATUs) and Primary Care Centres (PCCs) play an important role in the education, follow-up, adherence control and management in special situations of anticoagulated patients. These considerations have motivated us to elaborate the present consensus document that aims to establish clear recommendations that incorporate the findings of scientific research into clinical practice to improve the quality of care in the field of anticoagulation. Material and methodsA group of experts from the Catalan Thrombosis Group (TROMBOC@T) reviewed all published literature from 2009 to 2016, in order to provide recommendations based on clinical evidence. ResultsAs a result of the project, a set of practical recommendations have been established that will facilitate treatment, education, follow-up and management in special situations of anticoagulated patients with ACODs. ConclusionsProgressive increase in the use of DOACs calls for measures to establish and homogenise clinical management guidelines for patients anticoagulated with DOACs in ATUs and PCCs." 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No administrar HBPM o HNF tras la suspensión del ACOD en el preoperatorio." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3979 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 840544 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el manejo del sangrado en pacientes anticoagulados con ACOD. * Clasificación de sangrado según las escalas ISTH y GUSTO." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 4105 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 545292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de uso de idarucizumab. * Clasificación de sangrado según la ISTH." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Niveles de evidencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al menos, un ensayo controlado aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado como los estudios de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como son los estudios comparativos, los estudios de correlación o los estudios de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grados de recomendación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad alta y existe consenso entre los expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría 2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad moderada y existe consenso unánime entre los expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría 2B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad moderada y no existe consenso unánime entre los expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de cualquier grado, pero no existe consenso entre los expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1876789.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia y grados de recomendación" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor del FIIa (trombina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biodisponibilidad % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,5 (pH dependiente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 (100% con alimentos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eliminación renal % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 (metabolito activo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vía metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P-gP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CYP 3A4/2J2 P-gP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CYP3A4 P-gP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CYP3A4 P-gP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Vida media (horas)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CrCl >80mL/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CrCl 50-80mL/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CrCl 30-49mL/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Horas en alcanzar la Cmáx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Absorción con Ibp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Puntos prácticos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interacciones con alimentos o alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dispepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dializable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antídoto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idarucizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Andexanet alfa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Andexanet alfa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Andexanet alfa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1876791.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Prevención primaria para la ETEV." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Tratamiento para la FANV / TVP y TEP; Andexanet alfa aún en fase de ensayo clínico." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Disminución del 12 al 30%, sin reducción de la eficacia en los ensayos clínicos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características más relevantes de los ACOD" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis mitral moderada o severa (generalmente de etiología reumática) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Válvulas protésicas mecánicas en cualquier posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis aórtica severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad leve o moderada de otra válvula nativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bioprótesis valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A partir del tercer mes postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reparación de válvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A partir del tercer mes postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valvuloplastia aórtica transluminal percutánea e implantación transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A valorar, considerando el riesgo hemorrágico, porque pueden asociar simple o doble antiagregación (no se cuenta con datos prospectivos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miocardiopatía hipertrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A valorar, dado que no se cuenta con datos prospectivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1876788.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Las guías americanas no recomiendan el uso de ACOD en pacientes con reparación valvular o posterior al recambio valvular con prótesis biológicas." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y contraindicaciones en pacientes con FANV" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Pacientes con FANV con alto riesgo de trombosis: CHA2DS2-VASc ≥3 o ictus previo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dabigatrán 150mg VO cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esta dosis de dabigatrán confirió una mayor reducción del riesgo de ictus en comparación con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxabán 20mg VO cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El estudio pivotal con rivaroxabán tuvo un mayor número de pacientes con ictus previo. En comparación con warfarina, los pacientes con un infarto de miocardio previo asignados a rivaroxabán presentaron una reducción no significativa del 14% en el riesgo de eventos cardíacos isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixabán 5mg VO cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esta dosis confirió una mayor reducción del riesgo de ictus en comparación con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxabán 60/30mg VO cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En paciente con FANV, ambas dosis no fueron inferiores a warfarina en la prevención de ictus y embolismo sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Pacientes con FANV con alto riesgo de sangrado (HAS-BLED>3)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apixabán 5mg VO cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esta dosis de apixabán confirió una disminución en el riesgo de sangrado mayor en comparación con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán 110mg VO cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esta dosis de dabigatrán confirió una disminución en el riesgo de sangrado mayor en comparación con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxabán 20mg VO cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se encontró diferencia significativa en el riesgo de hemorragia mayor comparado con warfarina (p=0,44), sin embargo, la hemorragia intracraneal y fatal ocurrió con menos frecuencia en el grupo rivaroxabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxabán 60/30mg VO cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ambas dosis fueron asociadas significativamente con una menor tasa de sangrado. La dosis de 30mg se asoció significativamente con una menor tasa de mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con dispepsia u otras complicaciones gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rivaroxabán, apixabán y edoxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estos fármacos se han asociado con menos dispepsia que dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Pacientes con FANV y en quienes se prevea dificultades de adherencia al tratamiento</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rivaroxabán y edoxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La dosificación una vez al día podría permitir un mejor cumplimiento de la medicación a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatrán o apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los datos en vida real avalan la adherencia de los ACOD que tienen una posología de cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Pacientes ancianos >80 años, frágiles, con deterioro severo de la función renal (p.ej., CrCl<30mL/min)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apixabán 2,5mg cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apixabán fue asociado con una disminución de sangrado en pacientes con deterioro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxabán 15mg VO cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se encontró diferencia significativa en el riesgo de hemorragia mayor comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxabán 30mg VO cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solo una pequeña cantidad de edoxabán se metaboliza a través de la carboxilesterasa1 y CYP3A4 siendo menos susceptible a las interacciones farmacológicas, por lo que muestra un adecuado perfil el paciente polimedicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1876790.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consideraciones para el inicio de ACOD según las características clínicas del paciente" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "201810230633481411" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 434 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "201810230633481412" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 429 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "201810230633481413" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx3.jpeg" "Alto" => 42 "Ancho" => 42 "Tamanyo" => 422 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.J. 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Estadísticas

Conferencia de consenso

Recomendaciones del Grupo Catalán de Trombosis (Tromboc@t Working Group) para el tratamiento de los pacientes que reciben anticoagulantes orales directos

Tromboc@t Working Group recommendations for management in patients receiving direct oral anticoagulants

Pável Oliveraa, Miren Gabilondob, Mireia Constansa, Dolors Tàssiesc, Esther Plensad, Verónica Ponsa, Germán Las Herase, Carmen Jiménezf, Desirée Campoyg, Anna Bustinsh, Artur Oliveri, Cristina Marzoj, Tania Canalsa, Anna Varelaa, Marc Soriguek, Eva Sáncheza, Gabriela Enel, Granada Peream, Laura Vicenten, Meritxell Lópezo..., María Cerdáa, Erik Johanssona, M. Reyes Aguinacop, Nazly Santosj, José Mateoq, Joan Carles Reverterd, Ángel Moyar, Amparo Santamaríaa,

Autor para correspondencia

asantamaria@vhebron.net

Autor para correspondencia.

a Unidad de Trombosis y Hemostasia, Departamento de Hematología, Hospital Universitari Vall d’ Hebron, Barcelona, España

b Departamento de Hematología, Hospital Universitario Araba Txagorritxu, Vitoria, España

c Unidad de Hemostasia y Trombosis, Departamento de Hemoterapia y Hemostasia (ICMHO), Hospital Clínic, Barcelona, España

d Departamento de Hematología, Consorci Sanitari del Maresme, Mataró, España

e Departamento de Hematología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat, España

f Departamento de Hematología, Hospital del Mar , Barcelona, España

g Departamento de Hematología, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España

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j Departamento de Hematología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España

k Unidad de Trombosis y Hemostasia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España

l Departamento de Hematología, Hospital Sant Joan de Déu de Martorell , España

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o Departamento de Hematología, Hospital Universitario Mútua Terrassa, España

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r Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología, Hospital Universitari Vall d’ Hebron, Barcelona, España

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Desde hace unos a&#241;os&#44; los ACOD est&#225;n disponibles en nuestro medio y las Unidades de Tratamiento Anticoagulante &#40;UTA&#41; y los Centros de Atenci&#243;n Primaria &#40;CAP&#41; utilizan estos f&#225;rmacos en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Aunque se dispone de diversos documentos nacionales e internacionales sobre su manejo&#44; no existen directrices claras de c&#243;mo realizar el seguimiento&#44; la educaci&#243;n sanitaria y el manejo coordinado e interdisciplinar entre las UTA y los CAP en situaciones cl&#237;nicas especiales que presentan los pacientes que reciben ACOD&#46; De ah&#237; la necesidad de disponer de recomendaciones claras para que los responsables de la terapia antitromb&#243;tica puedan conocer los resultados de los diferentes estudios cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo Catal&#225;n de Trombosis y Hemostasia &#40;TROMBOC&#64;T&#41;&#44; integrado en la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana d&#8217;Hematologia i Hemoter&#224;pia</span> &#40;SCHH&#41;&#44; se reuni&#243; por primera vez en el a&#241;o 2015 para realizar un documento de consenso con recomendaciones pr&#225;cticas con el objetivo de homogeneizar el manejo del paciente anticoagulado con ACOD&#46; La disponibilidad de los resultados de amplias cohortes de pacientes obtenidos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica com&#250;n y la aparici&#243;n de agentes reversores en el 2016 dieron lugar a una actualizaci&#243;n del documento en el cual se revis&#243;&#44; entre otros&#44; el papel actual de los agentes reversores y la puesta en marcha de un estudio post-autorizaci&#243;n&#58; &#171;Efectividad y seguridad en el uso de los anticoagulantes orales de nueva generaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#58; &#8220;The Real Life Cohort&#8221;&#187;&#59; c&#243;digo de protocolo&#58; ASO-DAB-2014-01&#59; este proyecto pretende obtener resultados de vida real de nuestro entorno&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente gu&#237;a es un resumen de la &#250;ltima actualizaci&#243;n del documento de consenso del grupo TROMBOC&#64;T y tiene como objetivo establecer&#44; de manera unificada&#44; recomendaciones que incorporen los hallazgos de la investigaci&#243;n cient&#237;fica a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y&#44; de esta manera&#44; mejorar la calidad de la asistencia sanitaria en el &#225;mbito de la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir un documento de consenso con la informaci&#243;n m&#225;s actualizada&#44; se revisaron los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE y los abstracts presentados en el congreso anual de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Hematology</span> &#40;2016&#41;&#46; Las palabras clave utilizadas en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">direct oral anticoagulants</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">atrial fibrillation</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">venous thromboembolism</span> y <span class="elsevierStyleItalic">treatment</span>&#46; Se limit&#243; a estudios llevados a cabo en humanos entre 2007 y 2016 &#40;diciembre&#41;&#46; Las b&#250;squedas bibliogr&#225;ficas se centraron en los ensayos controlados aleatorizados&#44; pero tambi&#233;n incluyen registros&#44; estudios comparativos y descriptivos no aleatorizados&#44; series de casos&#44; estudios de cohortes y revisiones sistem&#225;ticas&#46; Las referencias bibliogr&#225;ficas se clasificaron seg&#250;n el nivel de evidencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siguiendo los criterios establecidos por la <span class="elsevierStyleItalic">US Agency for Health Research and Quality</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un grupo de expertos de la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana d&#8217; Hematologia i Hemoter&#224;pia</span> y del Grupo Catal&#225;n de Trombosis y Hemostasia &#40;TROMBOC&#64;T&#41; evalu&#243; toda la informaci&#243;n recopilada y estableci&#243; una serie de recomendaciones y algoritmos terap&#233;uticos con base en la evidencia cl&#237;nica demostrada&#46; Las recomendaciones se clasificaron siguiendo los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">US National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En aquellas &#225;reas donde no se encontr&#243; una evidencia cient&#237;fica&#44; el grupo de expertos estableci&#243; recomendaciones por consenso con base en sus experiencias cl&#237;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caracter&#237;sticas de los anticoagulantes orales directos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n etexilato &#40;Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; inhibidor directo de la trombina&#44; es un prof&#225;rmaco con una biodisponibilidad oral del 6-7&#37;&#46; Los niveles pico &#40;Cm&#225;x&#41; se alcanzan de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s de la administraci&#243;n oral&#46; Su semivida es de 14 a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y alrededor del 80&#37; del f&#225;rmaco se excreta por v&#237;a renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Dabigatr&#225;n no se metaboliza por el citocromo P-450&#44; sin embargo&#44; se pueden producir interacciones farmacol&#243;gicas porque es un substrato de la glicoprote&#237;na-P &#40;P-gp&#41;&#46; Dabigatr&#225;n puede provocar dispepsia&#59; tomar el medicamento con alimentos puede aliviar este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxab&#225;n &#40;Xarelto<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es un inhibidor directo del factor X activado &#40;FXa&#41;&#44; con una biodisponibilidad del 66&#37; si se toma sin alimentos y del 100&#37; si se toma con ellos&#46; Alcanza la Cm&#225;x entre las 2 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de su administraci&#243;n&#46; La semivida es de 7 a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; y un tercio se elimina por v&#237;a renal&#46; Se metaboliza mediante el citocromo CYP3A4&#44; el CYP2J2 y mecanismos independientes del CYP&#46; Es un sustrato de las prote&#237;nas transportadoras P-gp y Bcrp &#40;prote&#237;na de resistencia al c&#225;ncer de mama&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Apixab&#225;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixab&#225;n &#40;Eliquis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es otro inhibidor directo del FXa y tiene una biodisponibilidad de alrededor del 50&#37;&#46; Alcanza la Cm&#225;x entre las 3 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s de su administraci&#243;n&#46; Tiene una semivida de 8 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y su metabolismo es hep&#225;tico a trav&#233;s del CYP3A4&#47;5&#46; Alrededor del 25&#37; del f&#225;rmaco se elimina por v&#237;a renal y el resto se excreta por las heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Edoxab&#225;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edoxab&#225;n tosilato &#40;Lixiana<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es un inhibidor FXa&#44; con una biodisponibilidad del 62&#37; y una eliminaci&#243;n bif&#225;sica &#40;35-40&#37; renal y 60&#37; por las heces&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Alcanza la Cm&#225;x entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s de su administraci&#243;n y tiene una semivida de entre 9 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; Edoxab&#225;n es sustrato de la P-gp y se metaboliza en parte por el CYP3A4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las caracter&#237;sticas m&#225;s relevantes de los ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">En pacientes con fibrilaci&#243;n auricular no valvular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD est&#225;n indicados para la prevenci&#243;n del ictus y de la embolia sist&#233;mica en adultos con uno o m&#225;s de los siguientes factores de riesgo &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus&#44; ataque isqu&#233;mico transitorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia card&#237;aca &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clase funcional II de la escala NYHA&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera FANV la que se produce en ausencia de v&#225;lvulas card&#237;acas prot&#233;sicas mec&#225;nicas y de estenosis mitral moderada o severa &#40;por lo general de origen reum&#225;tico&#41; ya que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y debe reducirse a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en las siguientes situaciones&#58;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con edad superior a 80 a&#241;os&#44; aclaramiento de creatinina &#40;ACr&#41; 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; sobre todo riesgo de sangrado gastrointestinal y tratamiento concomitante con verapamilo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia dabigatr&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n renal debe evaluarse en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento&#44; utilizando la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault para el c&#225;lculo del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesita una monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; Est&#225; contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatr&#225;n es dializable dada su escasa uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitarlo si el riesgo de sangrado gastrointestinal es muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo parcial de tromboplastina activada &#40;TTPA&#41; y el tiempo de trombina &#40;TT&#41; son marcadores cualitativos de actividad del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener las c&#225;psulas dentro de su envase original y evitar el uso de organizadores de pastillas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se pueden abrir las c&#225;psulas y tomar su contenido&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#46; La reducci&#243;n a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a est&#225; indicada en las siguientes situaciones&#58;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACr de entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; Aunque los datos cl&#237;nicos en pacientes con insuficiencia renal grave son escasos&#44; no hay contraindicaci&#243;n para usarlo en pacientes con ACr de entre 15 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; siempre que se realice un seguimiento de la funci&#243;n renal y del riesgo hemorr&#225;gico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia rivaroxab&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe administrarse con alimentos porque si no su absorci&#243;n disminuye&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesita una monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; No se recomienda si el ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de protrombina &#40;TP&#41; puede ser un marcador cualitativo que indica presencia del f&#225;rmaco&#44; pero no mide la intensidad de la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en pacientes con hepatopat&#237;a asociada a coagulopat&#237;a y en pacientes cirr&#243;ticos Child Pugh B y C&#46; Puede utilizarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica leve Child Pugh A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es dializable debido a la elevada fijaci&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Apixab&#225;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; La reducci&#243;n de dosis a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas est&#225; indicada en las siguientes situaciones&#58;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con al menos dos de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; peso corporal &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; creatinina s&#233;rica &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia apixab&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta buen perfil de seguridad en los estudios fundamentales y de vida real en los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TP y TTPa son pruebas que no son &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19-23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requiere una monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; No se recomienda en caso de ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede utilizarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica leve o moderada &#40;Child Pugh A o B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es dializable&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Edoxab&#225;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#46; La reducci&#243;n de dosis a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas est&#225; indicada en las siguientes situaciones&#58; insuficiencia renal moderada o grave &#40;ACr 15-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; peso corporal &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o uso concomitante de los inhibidores de la P-gp como ciclosporina&#44; dronedarona&#44; eritromicina o ketoconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia edoxab&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prolonga el TP y TTPa&#44; pero no son test cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; No se recomienda en caso de ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendado en pacientes con ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min &#40;aumento del riesgo de ictus en comparaci&#243;n con warfarina para la dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se absorbe sobre todo en el tracto gastrointestinal superior&#44; por lo que es posible que los medicamentos o las enfermedades que aumenten el vaciado g&#225;strico y la motilidad intestinal reduzcan su absorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en pacientes con hepatopat&#237;a asociada a coagulopat&#237;a y con riesgo de hemorragia cl&#237;nicamente relevante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es dializable&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen estudios comparativos entre los diferentes ACOD&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume la evidencia cl&#237;nica actual a tener en cuenta en el momento de iniciar un ACOD en los pacientes con FANV de acuerdo con sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">En pacientes con enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD muestran una eficacia comparable al tratamiento est&#225;ndar &#40;terapia parenteral con heparina de bajo peso molecular &#91;HBPM&#93; seguida de AVK&#41; con una disminuci&#243;n significativa del riesgo hemorr&#225;gico &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46; Por ello&#44; las &#250;ltimas recomendaciones de las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chesy Physicians</span> posicionan a los ACOD como tratamiento de primera elecci&#243;n para los pacientes con ETEV sin c&#225;ncer y una opci&#243;n a considerar en los pacientes con ETEV y c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume las consideraciones m&#225;s importantes a tener en cuenta para el inicio de tratamiento con ACOD en los pacientes con ETEV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguimiento y educaci&#243;n sanitaria</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como expertos en el manejo de la terapia anticoagulante consideramos que las UTA tienen un importante papel para asegurar el correcto uso de estos f&#225;rmacos y su seguimiento&#46; Teniendo en cuenta las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> &#40;nivel de evidencia IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sugerimos el siguiente esquema de visitas&#58;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Primera visita</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos realizar la primera visita en las UTA&#44; durante la cual se deber&#225;n registrar los siguientes datos &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaci&#243;n de la terapia anticoagulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes patol&#243;gicos relevantes e historia tromb&#243;tica y hemorr&#225;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicaci&#243;n concomitante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peso actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico y hemorr&#225;gico &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de pacientes con fibrilaci&#243;n auricular y valvulopat&#237;a mitral recomendamos la realizaci&#243;n de un ecocardiograma &#40;vigencia al menos de un a&#241;o&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica reciente &#40;3 &#250;ltimos meses&#41; con funci&#243;n renal &#40;c&#225;lculo ACr seg&#250;n la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#41;&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; pruebas b&#225;sicas de coagulaci&#243;n y hemograma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizar el ACOD en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de cada paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar la fecha de inicio y todos los datos demogr&#225;ficos del paciente en el software espec&#237;fico para el control de tratamiento anticoagulante oral de cada centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n sanitaria ser&#225; fundamental al inicio del tratamiento&#44; en donde se realizar&#225;n las siguientes acciones&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educaci&#243;n sobre el mecanismo de acci&#243;n&#44; eventos adversos m&#225;s comunes&#44; posibles interacciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; entorno perioperatorio y posolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrega de la tarjeta de anticoagulaci&#243;n con ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrega de material did&#225;ctico que haya disponible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer hincapi&#233; en la importancia de la adherencia al tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar el tel&#233;fono de contacto de las UTA o CAP para resolver dudas&#44; informar posibles eventos adversos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Visitas de seguimiento</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar las visitas de seguimiento cada 3 meses durante el primer a&#241;o &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; teniendo en cuenta lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia&#44; calidad de vida y satisfacci&#243;n con el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de acontecimientos adversos&#44; registrar en la historia cl&#237;nica y notificar mediante la tarjeta amarilla de farmacovigilancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de evento hemorr&#225;gico&#44; registrar la fecha de inicio&#44; clasificar la intensidad del sangrado &#40;escalas OMS&#44; ISTH&#44; GUSTO o TIMI&#41;&#44; necesidad de hospitalizaci&#243;n y medidas terap&#233;uticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de evento tromboemb&#243;lico&#44; registrar la fecha&#44; terapia anticoagulante&#44; complicaciones y hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de la medicaci&#243;n concomitante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar el peso actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos anal&#237;ticos a tener en cuenta son&#58; funci&#243;n renal &#40;ACr&#41;&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; hemoglobina y recuento plaquetario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar la interrupci&#243;n o cambio de dosis&#44; indicando la fecha y el motivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revalorar la indicaci&#243;n del ACOD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos se registrar&#225;n en la historia cl&#237;nica del paciente&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones para el seguimiento en la Unidad de Tratamiento Anticoagulante</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento ser&#225; realizado en una UTA cuando los pacientes tengan las siguientes caracter&#237;sticas &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Pacientes con FANV de muy alto riesgo tromboemb&#243;lico&#58; CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;</span><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">valvulopat&#237;a mitral o recurrencia de ictus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con FANV de muy alto riesgo hemorr&#225;gico &#40;HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ETEV o situaciones especiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recomendaciones para el seguimiento en el Centro de Atenci&#243;n Primaria</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el primer a&#241;o de tratamiento&#44; los pacientes podr&#225;n ser derivados para seguimiento en el CAP cuando cumplan los siguientes requisitos &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que no cumplan criterios de control en una UTA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que como m&#237;nimo hayan realizado 2 visitas en una UTA durante el primer a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; y estabilidad de la funci&#243;n renal durante el primer a&#241;o&#44; se recomiendan controles anuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con ACr entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; y estabilidad de la funci&#243;n renal durante el primer a&#241;o&#44; se recomiendan controles cada 4-6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes situaciones se recomienda derivar al paciente a una UTA&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro de la funci&#243;n renal &#40;una disminuci&#243;n del ACr de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min en los &#250;ltimos 4-6 meses&#41; que requiera valorar el cambio de dosis y&#47;o cambio de tratamiento anticoagulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de eventos adversos o alteraciones anal&#237;ticas no esperadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previsi&#243;n de cirug&#237;a o procedimientos de moderado y alto riesgo para recomendaciones del perioperatorio&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Situaciones especiales</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Manejo perioperatorio</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interrupci&#243;n del ACOD ser&#225; necesaria previa a cualquier procedimiento invasivo que conlleve riesgo hemorr&#225;gico&#46; Para poder establecer el umbral de seguridad hemost&#225;tico de estos f&#225;rmacos es necesario tener en cuenta su farmacocin&#233;tica y farmacodinamia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume el abordaje perioperatorio en los pacientes anticoagulados con ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Consideraciones</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">terapia puente</span>&#44; habitual en los pacientes anticoagulados con AVK&#44; no es aplicable en ACOD&#46; El uso de heparina en el entorno perioperatorio de los pacientes anticoagulados con ACOD es controvertido&#46; El registro prospectivo Dresden no contempla el uso de heparina posterior a la interrupci&#243;n del ACOD durante el preoperatorio debido al aumento significativo de la tasa de sangrado &#40;nivel de evidencia III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes de alto riesgo tromboemb&#243;lico podr&#237;an beneficiarse del uso de HBPM a dosis profil&#225;cticas o intermedias durante el postoperatorio hasta poder reiniciar de forma segura el ACOD&#44; o bien mientras el paciente no tolere la v&#237;a oral&#46; El GIHP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Le Groupe d&#8217;Int&#233;r&#234;t en H&#233;mostase P&#233;riop&#233;ratoire&#41;</span>&#44; por el contrario&#44; propone suspender el ACOD 5 d&#237;as antes de una cirug&#237;a de moderado o alto riesgo hemorr&#225;gico para asegurar la eliminaci&#243;n completa del f&#225;rmaco y sugieren valorar el uso de HBPM o heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; en el preoperatorio cuando el paciente tenga un elevado riesgo tromboemb&#243;lico &#40;nivel de evidencia IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n renal</span>&#59; el ACr debe ser estimado por la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; porque la sobreestimaci&#243;n de la funci&#243;n renal por otros m&#233;todos podr&#237;a inducir una prescripci&#243;n err&#243;nea y aumentar el riesgo de sangrado durante el perioperatorio &#40;nivel de evidencia IIb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">riesgo hemorr&#225;gico del paciente</span>&#44; para lo cual se podr&#237;an utilizar&#44; de forma respectiva&#44; las escalas HAS-BLED y RIETE para FANV y ETEV &#40;nivel de evidencia I-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">riesgo hemorr&#225;gico de la cirug&#237;a</span> y las posibles consecuencias de la hemorragia en el resultado de la cirug&#237;a y la seguridad del paciente &#40;nivel de evidencia IIb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de coagulaci&#243;n&#46;</span> Las pruebas de rutina solo valoran el efecto anticoagulante de forma cualitativa y no se deben utilizar en este escenario cl&#237;nico&#46; La determinaci&#243;n de anti-factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa con t&#233;cnicas calibradas &#40;rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&#41; y el TT diluido o el tiempo de ecarina &#40;dabigatr&#225;n&#41; podr&#237;an ser &#250;tiles para cuantificar las concentraciones plasm&#225;ticas de estos f&#225;rmacos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaciones</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No utilizar de manera sistem&#225;tica HBPM o HNF en el preoperatorio tras la suspensi&#243;n del ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio de los pacientes con FANV&#44; utilizar dosis profil&#225;cticas de HBPM o HNF&#44; hasta que la hemostasia se considere segura y se pueda reiniciar el ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio de los pacientes con ETEV utilizar HBPM o HNF a dosis ascendentes&#46; Deber&#225; iniciarse en el postoperatorio dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas hasta que la hemostasia se considere segura y se pueda reiniciar el ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las pruebas de laboratorio&#44; seg&#250;n cada ACOD&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dabigatr&#225;n</span>&#58; el TT normal indica la ausencia del efecto anticoagulante de dabigatr&#225;n y&#44; debido a su extrema sensibilidad&#44; podr&#237;a no ser &#250;til en situaciones de urgencia porque podr&#237;a retrasar de manera innecesaria la decisi&#243;n de realizar la cirug&#237;a&#46; El TTPa normal indica con relativa fiabilidad que las concentraciones de dabigatr&#225;n permiten una hemostasia segura &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rivaroxab&#225;n</span>&#58; puede alargar el TP&#44; pero su normalidad no implica ausencia del efecto anticoagulante &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Apixab&#225;n</span>&#58; el TP no es una prueba sensible&#44; por lo que no se deber&#237;a considerar una prueba cualitativa &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19-23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edoxab&#225;n</span>&#58; el TP y TTPa pueden estar prolongados&#44; pero no son pruebas cuantitativas &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Edad avanzada</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de presentar un episodio de fibrilaci&#243;n auricular o ETEV aumenta con la edad&#46; El riesgo de ictus isqu&#233;mico aumenta 1&#44;5 veces por cada 10 a&#241;os de edad&#46; Los mayores de 85 a&#241;os son los m&#225;s expuestos dada la mayor prevalencia de fibrilaci&#243;n auricular en este grupo de edad&#46; La incidencia de ETEV aumenta de manera similar con la edad y es hasta 6 veces mayor en pacientes mayores de 80 a&#241;os<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Por otra parte&#44; el riesgo hemorr&#225;gico relacionado con la anticoagulaci&#243;n aumenta un 40&#37; por cada 10 a&#241;os de edad&#59; por este motivo solo se anticoagula un 50-60&#37; de los pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#44; y solo el 35&#37; de los mayores de 85 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD han demostrado una reducci&#243;n del ictus en comparaci&#243;n con warfarina en el subgrupo de pacientes mayores de 75 a&#241;os &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; En los an&#225;lisis por subgrupos&#44; para mayores de 75 a&#241;os&#44; dabigatr&#225;n y apixab&#225;n a dosis altas demostraron una reducci&#243;n del ictus en comparaci&#243;n con warfarina&#44; con unos resultados similares en caso de rivaroxab&#225;n y dabigatr&#225;n dosis bajas&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg demostraron disminuir de forma significativa el riesgo de sangrado fatal &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Edoxab&#225;n ha demostrado ser seguro en pacientes con riesgo de ca&#237;das &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los ACOD son una alternativa a tener en cuenta en esta poblaci&#243;n&#44; debido a que no precisan monitorizaci&#243;n&#44; evitan desplazamientos frecuentes&#44; y presentan un menor n&#250;mero de interacciones farmacol&#243;gicas&#44; aspecto importante dada la polimedicaci&#243;n habitual de los pacientes de edad avanzada&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Consideraciones</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se anticoagula un paciente de edad avanzada siempre debemos valorar el riesgo de ca&#237;das&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe mayor prevalencia de insuficiencia renal y comorbilidades en este grupo de pacientes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os con antecedente de ca&#237;das frecuentes o alto riesgo hemorr&#225;gico recomendamos valorar apixab&#225;n 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y rivaroxab&#225;n 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os candidatos a recibir tratamiento anticoagulante con antecedente de hemorragia intracraneal recomendamos el uso de apixab&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n o edoxab&#225;n sobre los AVK &#40;recomendaci&#243;n grado 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que una posolog&#237;a sencilla garantice una mejor adherencia&#44; valorar rivaroxab&#225;n o edoxab&#225;n ajustando dosis a funci&#243;n renal &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os con sintomatolog&#237;a gastrointestinal &#40;hernia de hiato&#44; reflujo gastroesof&#225;gico&#44; gastritis&#44; esofagitis&#41; recomendamos el uso de apixab&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n o edoxab&#225;n &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Paciente oncol&#243;gico</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes oncol&#243;gicos tienen un mayor riesgo de presentar un evento tromboemb&#243;lico venoso y arritmias&#44; as&#237; como un riesgo hemorr&#225;gico considerable teniendo en cuenta los procedimientos invasivos que a veces reciben y la trombocitopenia por toxicidad&#59; por lo que el uso de anticoagulantes en estos pacientes suele ser un reto&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los principales estudios&#44; tanto para FANV como ETEV&#44; el n&#250;mero de pacientes con c&#225;ncer no llega al 5&#37;&#46; Sin embargo&#44; los an&#225;lisis por subgrupos no muestran diferencias en cuanto a eficacia y seguridad &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-8</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente oncol&#243;gico con ETEV los ACOD no han sido comparados con el tratamiento recomendado &#40;HBPM&#41;&#46; El perfil de seguridad de estos antitromb&#243;ticos podr&#237;a favorecer su uso&#44; ya que demostraron una reducci&#243;n significativa del riesgo de ETEV recurrente o de sangrado mayor&#44; en comparaci&#243;n con AVK &#40;nivel de evidencia IIb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia del uso de los ACOD en pacientes con FANV y c&#225;ncer activo&#44; puesto que muchos de ellos fueron excluidos de los principales estudios por presentar alto riesgo hemorr&#225;gico o corta esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Consideraciones</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar un ACOD siempre bajo la supervisi&#243;n de la UTA y teniendo en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones farmacol&#243;gicas con los agentes antineopl&#225;sicos&#44; antif&#250;ngicos y f&#225;rmacos que sean inductores o inhibidores del CYP3A4 o P-gp &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tolerancia oral correcta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de trombocitopenia secundaria a toxicidad por el tratamiento antineopl&#225;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de nefrotoxicidad por algunos agentes antineopl&#225;sicos como los platinos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaciones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n actual en el paciente con c&#225;ncer activo son las HBPM&#44; aunque puede valorarse el uso de ACOD en situaciones seleccionadas y en pacientes oncol&#243;gicos concretos&#44; lo que requiere una valoraci&#243;n multidisciplinaria&#44; dada la falta de evidencia cl&#237;nica&#46; Algunas de estas situaciones son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FANV y c&#225;ncer activo se recomienda valorar el uso de ACOD teniendo en cuenta las consideraciones mencionadas con anterioridad &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ETEV relacionada con c&#225;ncer se recomienda valorar el uso de ACOD durante el tratamiento ampliado despu&#233;s del tratamiento inicial de 6 meses &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con tratamiento antineopl&#225;sico activo y ACOD se recomienda monitorizar el recuento plaquetario &#40;vigilar que no disminuya por debajo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41; y la funci&#243;n renal &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#59; recomendaci&#243;n de consenso con base en la experiencia cl&#237;nica observada tras la utilizaci&#243;n de la HBPM en los pacientes oncol&#243;gicos en tratamiento activo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Insuficiencia renal</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular es habitual&#44; ya que ambas entidades son m&#225;s frecuentes con edad&#46; La IRC es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de ETEV y de hemorragias graves con o sin terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los ACOD tienen diferentes grados de eliminaci&#243;n renal y&#44; aunque los pacientes con insuficiencia renal grave fueron excluidos de los ensayos&#44; la comparaci&#243;n indirecta entre los ACOD muestra ciertas diferencias en funci&#243;n del ACr&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia renal leve en tratamiento con ACOD tuvieron una menor tasa de ictus y embolismo sist&#233;mico&#44; con reducci&#243;n de los sangrados mayores o cl&#237;nicamente relevantes comparado con los AVK&#44; y tasas similares de hemorragia en comparaci&#243;n con la HBPM&#46; En caso de insuficiencia renal moderada&#44; tambi&#233;n se demostr&#243; una reducci&#243;n significativa del riesgo tromb&#243;tico&#44; sin diferencias de sangrado en comparaci&#243;n con AVK&#44; HBPM o antiagregantes &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Consideraciones</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD tienen diferentes grados de eliminaci&#243;n renal &#40;dabigatr&#225;n 80&#37;&#44; edoxab&#225;n 50&#37;&#44; rivaroxab&#225;n 33&#37; y apixab&#225;n 27&#37;&#41; y la comparaci&#243;n indirecta entre ellos muestra ciertas diferencias en caso de insuficiencia renal &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En insuficiencia renal leve &#40;FG 50-79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; apixab&#225;n y dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se relacionaron con menores tasas de sangrado mayor &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En insuficiencia renal moderada &#40;FG 25-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; apixab&#225;n present&#243; un mejor perfil de seguridad &#40;pero no de eficacia&#41; en comparaci&#243;n con dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rivaroxab&#225;n &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con FANV y que presentaron un empeoramiento continuo de la funci&#243;n renal &#40;descenso del ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; en pacientes con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; rivaroxab&#225;n se asoci&#243; con menores tasas de ictus y embolia sist&#233;mica en comparaci&#243;n con los pacientes que recibieron warfarina&#44; sin presentar mayor riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FG de entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; edoxab&#225;n no fue inferior que warfarina para la prevenci&#243;n de ictus y mostr&#243; una reducci&#243;n significativa del sangrado &#40;nivel de evidencia IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Recomendaciones</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#58; perfilar el ACOD en funci&#243;n de comorbilidades y medicaci&#243;n concomitante &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr 31-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#58; apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;si creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y adem&#225;s asocia edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os o peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; reducir dosis a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; rivaroxab&#225;n 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En cuanto a dabigatr&#225;n&#44; se recomienda dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;recomendaci&#243;n grado 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; pueden utilizarse con precauci&#243;n&#58; apixab&#225;n 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; rivaroxab&#225;n 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Dabigatr&#225;n est&#225; contraindicado &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#58; contraindicaci&#243;n para cualquier ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodi&#225;lisis&#58; no existen datos de eficacia y seguridad&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Manejo pr&#225;ctico en situaci&#243;n de hemorragia</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante cualquier hemorragia en contexto de anticoagulaci&#243;n con un ACOD&#44; las medidas a tener en cuenta son la retirada del f&#225;rmaco y cuantificar el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis del anticoagulante&#46; El manejo de la hemorragia en funci&#243;n de su gravedad incluye las medidas de soporte habituales&#46; Debe determinarse la funci&#243;n renal y el estudio b&#225;sico de hemostasia para valorar el posible efecto anticoagulante en los casos en que pueda ser de utilidad&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> esquematiza el manejo recomendado desde el grupo TROMBOC&#64;T en caso de sangrado y en funci&#243;n de su gravedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Agentes reversores</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anticuerpo monoclonal&#44; idarucizumab&#44; es el ant&#237;doto espec&#237;fico para el dabigatr&#225;n&#46; Consigue una inhibici&#243;n irreversible&#44; dosis-dependiente&#44; tanto del dabigatr&#225;n libre como del unido a la trombina&#46; Tiene una eliminaci&#243;n renal bif&#225;sica&#44; con una vida media de aproximadamente 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;nivel de evidencia IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los resultados del estudio RE-VERSE AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; ha sido aprobado tanto por la FDA como por la EMA para uso hospitalario&#46; En Espa&#241;a est&#225; disponible desde diciembre de 2015&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaci&#243;n de hemorragia grave o cirug&#237;a urgente que precise reversi&#243;n inmediata del efecto anticoagulante de dabigatr&#225;n&#44; se valorar&#225; el uso de idarucizumab teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima administraci&#243;n del ACOD&#44; el ACr seg&#250;n la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault y el alargamiento del TTPa y TT &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; Ver la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> sobre el protocolo de uso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andexanet alfa &#40;PRT064445&#41;&#44; reversor de anticoagulantes anti-Xa&#44; incluidas heparinas y fondaparinux&#44; est&#225; actualmente en fase de ensayo cl&#237;nico&#44; igual que ciraparantag&#44; que parece eficaz en la reversi&#243;n de todos los ACOD&#44; fondaparinux y heparinas&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conclusiones</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento progresivo del uso de los ACOD requiere establecer y homogeneizar las directrices de actuaci&#243;n cl&#237;nica en el paciente anticoagulado con estos antitromb&#243;ticos tanto en las UTA como en los CAP&#46; El presente trabajo es una gu&#237;a de consenso del grupo de trabajo TROMBOC&#64;T sobre el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD&#46; Para ello se ha revisado de forma exhaustiva la literatura m&#233;dica disponible y se han realizado una serie de reuniones con expertos en el &#225;mbito de la anticoagulaci&#243;n para identificar las &#225;reas donde existen datos con alto grado de evidencia y aquellas donde se requiera establecer un consenso con base en la experiencia cl&#237;nica&#46; El trabajo incluye aspectos novedosos&#44; no mencionados en otras gu&#237;as&#44; para realizar un manejo interdisciplinario y bidireccional entre las UTA y los CAP&#46; Como resultado del proyecto se ha establecido un conjunto de recomendaciones de car&#225;cter pr&#225;ctico que facilitar&#225;n el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conflicto de intereses</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis de ensayos controlados&#44; aleatorizados&#44; bien dise&#241;ados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel Ib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos&#44; un ensayo controlado aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos&#44; un estudio controlado bien dise&#241;ado sin aleatorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos&#44; un estudio no completamente experimental&#44; bien dise&#241;ado como los estudios de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios descriptivos no experimentales&#44; bien dise&#241;ados como son los estudios comparativos&#44; los estudios de correlaci&#243;n o los estudios de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Documentos u opiniones de comit&#233;s de expertos o experiencias cl&#237;nicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grados de recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad alta y existe consenso entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad moderada y existe consenso un&#225;nime entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad moderada y no existe consenso un&#225;nime entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de cualquier grado&#44; pero no existe consenso entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de acci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor del FIIa &#40;trombina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis &#40;mg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<br>110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<br>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<br>2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biodisponibilidad &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5 &#40;pH dependiente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;100&#37; con alimentos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Eliminaci&#243;n renal &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;metabolito activo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a metab&#243;lica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP 3A4&#47;2J2<br>P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP3A4<br>P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP3A4<br>P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vida media &#40;horas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CrCl &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CrCl 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CrCl 30-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Horas en alcanzar la Cm&#225;x</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Absorci&#243;n con Ibp</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos pr&#225;cticos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacciones con alimentos o alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dispepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dializable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ant&#237;doto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idarucizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Andexanet alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Andexanet alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Andexanet alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis mitral moderada o severa &#40;generalmente de etiolog&#237;a reum&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#225;lvulas prot&#233;sicas mec&#225;nicas en cualquier posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis a&#243;rtica severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad leve o moderada de otra v&#225;lvula nativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopr&#243;tesis valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A partir del tercer mes postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reparaci&#243;n de v&#225;lvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A partir del tercer mes postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valvuloplastia a&#243;rtica transluminal percut&#225;nea e implantaci&#243;n transcat&#233;ter de pr&#243;tesis valvular a&#243;rtica &#40;TAVI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A valorar&#44; considerando el riesgo hemorr&#225;gico&#44; porque pueden asociar simple o doble antiagregaci&#243;n &#40;no se cuenta con datos prospectivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A valorar&#44; dado que no se cuenta con datos prospectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Pacientes con FANV con alto riesgo de trombosis&#58; CHA2DS2-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o ictus previo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n<br>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis de dabigatr&#225;n confiri&#243; una mayor reducci&#243;n del riesgo de ictus en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n<br>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El estudio pivotal con rivaroxab&#225;n tuvo un mayor n&#250;mero de pacientes con ictus previo&#46; En comparaci&#243;n con warfarina&#44; los pacientes con un infarto de miocardio previo asignados a rivaroxab&#225;n presentaron una reducci&#243;n no significativa del 14&#37; en el riesgo de eventos card&#237;acos isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixab&#225;n<br>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis confiri&#243; una mayor reducci&#243;n del riesgo de ictus en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<br>60&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En paciente con FANV&#44; ambas dosis no fueron inferiores a warfarina en la prevenci&#243;n de ictus y embolismo sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Pacientes con FANV con alto riesgo de sangrado &#40;HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n<br>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis de apixab&#225;n confiri&#243; una disminuci&#243;n en el riesgo de sangrado mayor en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n<br>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis de dabigatr&#225;n confiri&#243; una disminuci&#243;n en el riesgo de sangrado mayor en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n<br>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se encontr&#243; diferencia significativa en el riesgo de hemorragia mayor comparado con warfarina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#41;&#44; sin embargo&#44; la hemorragia intracraneal y fatal ocurri&#243; con menos frecuencia en el grupo rivaroxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<br>60&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambas dosis fueron asociadas significativamente con una menor tasa de sangrado&#46; La dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se asoci&#243; significativamente con una menor tasa de mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con dispepsia u otras complicaciones gastrointestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estos f&#225;rmacos se han asociado con menos dispepsia que dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Pacientes con FANV y en quienes se prevea dificultades de adherencia al tratamiento</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n y edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosificaci&#243;n una vez al d&#237;a podr&#237;a permitir un mejor cumplimiento de la medicaci&#243;n a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n o apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los datos en vida real avalan la adherencia de los ACOD que tienen una posolog&#237;a de cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Pacientes ancianos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; fr&#225;giles&#44; con deterioro severo de la funci&#243;n renal &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; CrCl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n<br>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n fue asociado con una disminuci&#243;n de sangrado en pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n<br>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se encontr&#243; diferencia significativa en el riesgo de hemorragia mayor comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<br>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solo una peque&#241;a cantidad de edoxab&#225;n se metaboliza a trav&#233;s de la carboxilesterasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y CYP3A4 siendo menos susceptible a las interacciones farmacol&#243;gicas&#44; por lo que muestra un adecuado perfil el paciente polimedicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2018.01.022

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2023 Marzo	7	2	9
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2019 Mayo	1	2	3
2019 Abril	3	0	3
2019 Marzo	6	2	8
2019 Enero	1	0	1
2018 Diciembre	1	2	3
2018 Noviembre	9	9	18
2018 Octubre	9	10	19
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