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Ictus criptogénico. Un no diagnóstico
Cryptogenic stroke. A non-diagnosis
Raquel Gutiérrez-Zúñiga, Blanca Fuentes, Exuperio Díez-Tejedor
Autor para correspondencia
exuperio.diez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
Servicio de Neurología y centro de Ictus, Área de Neurociencias IdiPAZ, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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entre otras&#46; Adem&#225;s&#44; en funci&#243;n de la clasificaci&#243;n utilizada&#44; diferentes enfermedades pueden ser reconocidas o no como causales de un infarto cerebral&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando abordamos el concepto de ictus criptog&#233;nico tenemos que tener en cuenta las posibles implicaciones de este diagn&#243;stico&#44; ya que al admitir que no conocemos la causa del ictus que ha sufrido el paciente&#44; asumimos tambi&#233;n la incertidumbre sobre el riesgo de recurrencia&#44; que algunas series estiman que puede alcanzar el 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Influye tambi&#233;n en la eficacia de la prevenci&#243;n secundaria&#44; puesto que no aplicamos el tratamiento espec&#237;fico a la causa&#44; al desconocer esta&#46; Otro aspecto&#44; no suficientemente valorado&#44; es que no identificar la causa del ictus puede comprometer la confianza del paciente en el equipo m&#233;dico y condicionar&#44; adem&#225;s&#44; una menor adherencia al tratamiento preventivo&#46; Por otra parte&#44; otra de las implicaciones del diagn&#243;stico de ictus criptog&#233;nico es la necesidad de ampliar el estudio con neuroimagen de alta resoluci&#243;n para estudiar la patolog&#237;a de la pared arterial extra- o intracraneal as&#237; como la monitorizaci&#243;n prolongada del ritmo card&#237;aco&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n analizamos el concepto de ictus criptog&#233;nico teniendo en cuenta las diferentes clasificaciones&#44; ahondando en las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas para la identificaci&#243;n de la causa subyacente y exponiendo las tendencias de su abordaje terap&#233;utico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Concepto&#58; definici&#243;n y evoluci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes clasificaciones etiol&#243;gicas para el ictus criptog&#233;nico han ido evolucionando a medida que se ampliaba el conocimiento sobre la enfermedad cerebrovascular&#44; con la finalidad de reducir al m&#237;nimo el n&#250;mero de pacientes con ictus en los que la etiolog&#237;a es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la mayor&#237;a de ellas se acepta que un ictus es criptog&#233;nico cuando tras el proceso diagn&#243;stico no se encuentra causa para el mismo&#44; cuando coexisten 2 o m&#225;s posibles causas o cuando no se realiza un diagn&#243;stico completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; La primera clasificaci&#243;n que surgi&#243; es la clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment</span> &#40;TOAST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; dise&#241;ada para su uso en ensayos cl&#237;nicos&#46; Fue validada en solo 20 casos&#44; de entre los cuales 7 fueron clasificados como ictus criptog&#233;nicos&#44; mostrando una concordancia entre observadores moderada &#40;&#237;ndices kappa entre 0&#44;42 y 0&#44;54&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;10</span></a>&#46; El principal inconveniente de su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es que una gran cantidad de ictus quedan sin diagn&#243;stico al no considerarse como causa del mismo fuentes cardioemb&#243;licas menores o estenosis arteriales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; Por esto surgi&#243; la clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Stop-Stroke Study</span>-TOAST &#40;SSS-TOAST&#41;&#44; que incorpor&#243; mejoras en cuanto al uso de criterios de neuroimagen y epidemiol&#243;gicos para apoyar el diagn&#243;stico m&#225;s probable&#44; lo que contribuy&#243; a reducir el porcentaje de ictus catalogados como criptog&#233;nicos a un 4&#37; y modific&#243; la clasificaci&#243;n de algunas entidades como la ateromatosis del arco a&#243;rtico que pasa a formar parte del grupo de cardioembolia&#44; y elimina el prolapso de la v&#225;lvula mitral y las alteraciones segmentarias de la motilidad del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n incluy&#243; el desarrollo de una herramienta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> para facilitar el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pasando a denominarse <span class="elsevierStyleItalic">Causative Classification System</span> &#40;CCS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n atherosclerosis&#59; small-vessel disease&#59; cardiac pathology&#59; other causes &#40;ASCO&#41; posteriormente modificada como ASCOD para incluir la categor&#237;a de disecci&#243;n arterial&#41; surgi&#243; con el objetivo de se&#241;alar la etiolog&#237;a m&#225;s probable de un ictus en funci&#243;n de la evidencia disponible a partir de las pruebas diagn&#243;sticas realizadas y de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; sin omitir ninguna de las otras posibles entidades presentes en el paciente&#46; Se consideran 5 categor&#237;as &#40;aterotromb&#243;tico&#44; de peque&#241;o vaso&#44; cardioemb&#243;lico&#44; disecci&#243;n y otros&#41; y&#44; dentro de estos grupos&#44; se establecen unos niveles de certeza diagn&#243;stica basados en la posibilidad de que la entidad identificada sea la causa directa del ictus y del grado de evidencia existente de que dicha enfermedad sea la causa de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La novedad de esta clasificaci&#243;n fue que el concepto de ictus criptog&#233;nico no existe como tal&#46; En esta clasificaci&#243;n se consideran las estenosis arteriales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; y las placas ateromatosas del cayado a&#243;rtico como causas inciertas y la presencia del FOP como causa improbable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es demasiado compleja por lo que su uso no se ha generalizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2014 surgi&#243; el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">embolic strokes of undetermined source</span> &#40;ESUS&#44; &#171;ictus emb&#243;lico de origen indeterminado&#187;&#41;&#44; que se define como un ictus no lacunar identificado en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o en la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; en ausencia tanto de una estenosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; del vaso que suple el territorio infartado como de una causa cardioemb&#243;lica mayor y tras haber excluido otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Dentro de este t&#233;rmino se engloban diferentes causas potenciales de embolia&#44; como fuentes cardioemb&#243;licas menores&#44; placas ateromatosas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de estenosis de la luz del vaso&#44; ateromatosis del cayado a&#243;rtico y embolias parad&#243;jicas por comunicaci&#243;n an&#243;mala del sistema arterio-venoso&#46; Sin embargo&#44; este constructo no es nuevo&#44; ya que en la clasificaci&#243;n SSS-TOAST se incluye un apartado de embolia criptog&#233;nica que incluye estas causas potenciales y en la clasificaci&#243;n ASCOD este tipo de patolog&#237;as tienen un peso causal asignado en funci&#243;n de la evidencia de los estudios publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; supone un retroceso al incluir en el mismo grupo diferentes etiolog&#237;as con bases patog&#233;nicas diferentes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a &#40;GEECV-SEN&#41; public&#243; una clasificaci&#243;n diagn&#243;stica en el a&#241;o 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que posteriormente actualiz&#243; en 2006&#46; Se dise&#241;&#243; para su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; incorporando elementos de la clasificaci&#243;n TOAST y de Laussane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Incluye una categor&#237;a de ictus criptog&#233;nico que se divide en 3 apartados&#58; a&#41; aquellos en los que no se encuentra una causa tras un exhaustivo estudio&#44; b&#41; coexistencia de 2 etiolog&#237;as y c&#41; aquella situaci&#243;n en la que el estudio ha sido insuficiente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema de estas clasificaciones es que una misma enfermedad&#44; en funci&#243;n de la clasificaci&#243;n usada&#44; puede ser considerada causa o no de un ictus criptog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y&#44; por tanto&#44; el manejo posterior del paciente ser&#225; diferente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; cada vez es m&#225;s evidente la importancia de reservar el t&#233;rmino criptog&#233;nico para aquellos casos en los que tras una extensa anamnesis y estudios complementarios adecuados no se ha encontrado causa &#40;etiolog&#237;a realmente criptog&#233;nica&#41;&#44; separando por completo de este grupo aquellos ictus en los que se da una concurrencia de varias causas o aquellos en los que no se realiza un diagn&#243;stico completo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que&#44; en Espa&#241;a&#44; el porcentaje de ictus de etiolog&#237;a indeterminada es del 23&#44;1&#37;&#46; De estos&#44; casi el 65&#37; ha sido clasificados como criptog&#233;nicos en base a un estudio inadecuado o insuficiente&#44; el 23&#37; por la conjunci&#243;n de varias causas posibles y solo el 12&#37; por no encontrarse etiolog&#237;a tras un exhaustivo proceso diagn&#243;stico &#40;ictus realmente criptog&#233;nicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; la incidencia de ictus criptog&#233;nico var&#237;a seg&#250;n las series&#46; En pacientes j&#243;venes &#40;15 a 45 a&#241;os&#41; su incidencia oscila entre un 8&#44;3 y un 62&#44;4&#37; dependiendo de si se considera la presencia de FOP como etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#44; mientras que&#44; en pacientes ancianos&#44; la incidencia var&#237;a entre un 20 y un 40&#37; cuando se utiliza la clasificaci&#243;n TOAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Un ejemplo de las diferencias en la estimaci&#243;n de la frecuencia de ictus criptog&#233;nico en relaci&#243;n con la clasificaci&#243;n etiol&#243;gica que se utilice es el estudio de la poblaci&#243;n del Norte de Dubl&#237;n&#44; en el que se compararon las clasificaciones TOAST&#44; ASCO y CCS&#46; En una cohorte de 381 pacientes con un primer infarto cerebral el porcentaje de ictus criptog&#233;nicos era del 39&#37; cuando se aplicaban los criterios TOAST&#44; del 26&#37; para la CCS y&#44; en el caso de la ASCO&#44; el 42&#37; de los pacientes no ten&#237;an una causa con un grado de evidencia 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aproximaci&#243;n diagn&#243;stica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n inicial</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ictus realmente criptog&#233;nico es un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#46; El primer paso para el diagn&#243;stico comprende la realizaci&#243;n de pruebas complementarias que nos permitan identificar las causas m&#225;s probables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Entre ellas se incluyen la realizaci&#243;n de pruebas anal&#237;ticas que comprendan un estudio hematol&#243;gico y bioqu&#237;mico&#59; ser&#225; necesario realizar un estudio de neuroimagen mediante TC y&#47;o RM cerebral&#59; un estudio del &#225;rbol vascular cerebral y de troncos supraa&#243;rticos mediante t&#233;cnicas no invasivas &#40;doppler&#47;d&#250;plex transcraneal y carot&#237;deo&#44; angio-TC o angio-RM&#41; y un estudio cardiol&#243;gico que incluya electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; registro Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cuando tras esta primera l&#237;nea no encontramos una causa&#44; en el caso del ictus criptog&#233;nico&#44; la gu&#237;a del GEECV-SEN recomienda la realizaci&#243;n de un ecocardiograma transesof&#225;gico para la correcta valoraci&#243;n de las v&#225;lvulas&#44; cavidades card&#237;acas y la funci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; es mejor que la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; en la valoraci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; mientras que la ETE es superior a la ETT para la valoraci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda&#44; la presencia de FOP y la valoraci&#243;n de aneurisma o trombo asociado al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; mediante la ETE puede analizarse el arco a&#243;rtico para identificar la presencia de placas de ateroma a este nivel y estudiar sus caracter&#237;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras estas evaluaciones no conseguimos identificar la causa del ictus&#44; ser&#225; necesario realizar estudios gen&#233;ticos&#44; serol&#243;gicos&#44; inmunol&#243;gicos&#44; toxicol&#243;gicos e incluso histol&#243;gicos y de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo para identificar causas pocos frecuentes de ictus criptog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;13&#44;19</span></a> especialmente en pacientes j&#243;venes en los que las causas poco habituales son m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es importante tener en cuenta durante todo el proceso diagn&#243;stico aquellas situaciones transitorias&#44; como la FAP&#44; infecciones&#44; s&#237;ndromes de vasoconstricci&#243;n cerebral reversible o disecciones que&#44; en el momento del estudio etiol&#243;gico&#44; si se demora&#44; pueden ser infradiagnosticadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionados ser&#225; necesario usar otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; como la RM de alta resoluci&#243;n para el estudio de la pared vascular&#44; t&#233;cnicas serol&#243;gicas o de imagen para la detecci&#243;n de neoplasias ocultas o la monitorizaci&#243;n card&#237;aca prolongada&#46; Para dirigir los esfuerzos diagn&#243;sticos en uno u otros sentidos&#44; puede ser &#250;til el patr&#243;n de imagen que encontremos en las secuencias <span class="elsevierStyleItalic">Diffusion Weighted Imaging</span> &#40;DWI&#41; de la RM cerebral&#58; un infarto extenso de localizaci&#243;n cortical puede obedecer a un mecanismo cardioemb&#243;lico &#40;sobre todo si existen infartos previos de las mismas caracter&#237;sticas en diferentes territorios vistos en las secuencias T2 FLAIR&#41; o por una situaci&#243;n de hipercoagulabilidad debido a una causa tumoral &#40;sobre todo si este patr&#243;n se encuentra en m&#250;ltiples territorios de forma aguda&#41;&#59; un patr&#243;n de m&#250;ltiples focos de restricci&#243;n en la secuencia DWI &#40;focos de aumento de se&#241;al en DWI&#41; peque&#241;os y dispersos pueden obedecer a una causa tumoral&#44; a &#233;mbolos parad&#243;jicos o del arco a&#243;rtico&#59; o si este mismo patr&#243;n aparece en un &#250;nico territorio ser&#225; m&#225;s probable debido a una embolia aterog&#233;nica &#40;por una placa inestable&#41;&#59; y finalmente&#44; si se encuentra un infarto en un territorio profundo lo m&#225;s probable es que se trate de un infarto lacunar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las t&#233;cnicas disponibles y las pruebas a realizar se pueden diagnosticar la mayor&#237;a de las causas cardioemb&#243;licas mayores de infartos cerebrales&#46; Sin embargo&#44; dentro de estas se encuentra la FAP &#40;FA de al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en el registro ECG que revierte espont&#225;neamente a ritmo sinusal en menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que con las pruebas complementarias realizadas de rutina &#40;ECG&#44; Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; monitorizaci&#243;n en Unidades de Ictus&#41; se detecta solo en un 7&#44;7&#37; de los pacientes en urgencias y un 5&#44;1&#37; durante la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La FAP comprende entre el 25 y 62&#37; de los casos de FA y es su naturaleza intermitente lo que conlleva a no diagnosticarla apropiadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se sabe que la incidencia de ictus es similar en pacientes con FAP que en aquellos con FA permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y este diagn&#243;stico tiene implicaciones terap&#233;uticas importantes en la prevenci&#243;n secundaria de nuevos episodios &#40;estos pacientes deben ser tratados con anticoagulantes orales en lugar de antiagregantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46; Por tanto&#44; en aquellos pacientes en los que se sospeche una fuente cardioemb&#243;lica es necesario ampliar el estudio en la b&#250;squeda de esta enfermedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han llevado a cabo ensayos cl&#237;nicos para probar la eficacia de la monitorizaci&#243;n card&#237;aca prolongada en pacientes con ictus criptog&#233;nico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio EMBRACE&#44; en el que participaron 576 pacientes con ictus criptog&#233;nico a los que se aleatorizaron a una monitorizaci&#243;n card&#237;aca prolongada mediante un cintur&#243;n con electrodos alrededor del pecho durante 30 d&#237;as o a un estudio convencional &#40;registro Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; se encontr&#243; FA de m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en el 16&#37; de los pacientes monitorizados&#44; frente al 3&#44;2&#37; del grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La ventaja de este tipo de dispositivos es que se trata de una monitorizaci&#243;n no invasiva&#44; con un balance riesgo-beneficio muy favorable para el paciente&#46; Sin embargo&#44; en este estudio la inclusi&#243;n de los pacientes se realiz&#243; en una media de 75 d&#237;as tras haber sufrido el episodio de inter&#233;s &#40;ictus o ataque isqu&#233;mico transitorio&#41;&#44; por lo que probablemente el porcentaje de pacientes con FA oculta est&#233; infraestimado&#46; Un segundo estudio&#44; CRYSTAL-AF&#44; demostr&#243; la superioridad del dispositivo implantable Reveal&#174; tras un ictus criptog&#233;nico para la detecci&#243;n de FA frente al manejo convencional &#40;el 8&#44;9&#37; de FA detectadas frente al 1&#44;4&#37; a los 6 meses y el 12&#44;4&#37; frente al 2&#37; a los 12 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Stroke Asociation</span> &#40;Asociaci&#243;n Americana de Ictus&#41; recomienda la monitorizaci&#243;n card&#237;aca prolongada durante 30 d&#237;as en ictus criptog&#233;nicos &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a&#41; recomienda la monitorizaci&#243;n durante al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en todos los ictus &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> grado B&#41; y considerar la monitorizaci&#243;n prolongada &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica habitual no resulta rentable realizar esta monitorizaci&#243;n a todos los ictus criptog&#233;nicos&#46; Recientemente se ha propuesto un modelo para explicar la patogenia del ictus asociado a FA parox&#237;stica&#44; en el que se centra la atenci&#243;n en la enfermedad auricular&#44; independientemente del trastorno del ritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; As&#237;&#44; la edad y los factores de riesgo vascular &#40;HTA&#44; posiblemente DM&#44; factores gen&#233;ticos&#44; coronariopat&#237;a u obesidad&#41; podr&#237;an desencadenar una serie de cambios morfol&#243;gicos y funcionales en la aur&#237;cula &#40;remodelaci&#243;n&#44; fibrosis&#44; hipocontractilidad&#41; que desembocar&#237;an en una FA y esta a su vez perpetuar&#237;a los cambios patol&#243;gicos de la aur&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos marcadores de estos cambios en la aur&#237;cula &#40;dilataci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; cambios de la aur&#237;cula izquierda en el ECG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; taquicardia supraventricular mantenida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se han asociado con un aumento del riesgo de ictus criptog&#233;nico independientemente de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El estudio ASSERT demostr&#243; en 2780 pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador implantable que la presencia de taquiarritmias auriculares &#40;excluyendo FA&#41; de m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una FA &#40;HR&#58; 5&#44;56&#41; y de sufrir un ictus criptog&#233;nico &#40;HR&#58; 2&#44;49&#41; que aquellos sin estas alteraciones&#44; durante un per&#237;odo de seguimiento medio de 2&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Con la selecci&#243;n adecuada de los pacientes &#40;mayores de 60 a&#241;os&#44; sospecha de ictus de fuente emb&#243;lica y&#47;o registros Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h negativos previos a la monitorizaci&#243;n card&#237;aca prolongada&#41;&#44; podemos aumentar la tasa de detecci&#243;n de FAP de un 5&#44;3&#37; a una media de un 10&#44;9&#37; con monitorizaci&#243;n card&#237;aca prolongada &#40;un 14&#44;3&#37; en un registro de 4 d&#237;as hasta un 20&#37; en registros de 30 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por tanto&#44; podr&#237;a ser interesante centrar los estudios card&#237;acos avanzados para el cribado de FAP en aquellos pacientes en los que sospechemos una fuente emb&#243;lica de ictus y adem&#225;s encontremos datos a favor de una enfermedad auricular&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de placas ateromatosas inestables&#44; con ulceraci&#243;n&#44; necrosis y rotura son causa etiol&#243;gica de ictus&#44; bien por producir oclusi&#243;n local&#44; bien por un mecanismo de embolia arterio-arterial&#44; incluso en pacientes con estenosis menores del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con la ecograf&#237;a 3D o la RM de alta resoluci&#243;n se mejora la identificaci&#243;n de este tipo de placas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>&#46; Con el uso del Doppler o d&#250;plex&#44; disponible en la mayor&#237;a de los laboratorios de Neurosonolog&#237;a&#44; se pueden identificar placas ateromatosas y estudiar su composici&#243;n&#44; textura&#44; presencia de ulceraci&#243;n y tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica tiene algunas limitaciones&#44; como lo son una baja sensibilidad&#44; la disminuci&#243;n de la precisi&#243;n a medida que la estenosis del vaso ocasionada por dicha placa es mayor o la variabilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span></a>&#46; Con el desarrollo de la ecograf&#237;a en 3D se mejora la calidad de la imagen&#44; siendo posible la mejor caracterizaci&#243;n de la placa&#44; aumentando as&#237; la posibilidad de detecci&#243;n de &#250;lceras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica a&#250;n no est&#225; validada para su uso en todos los laboratorios de Neurosonolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha analizado el papel de la RM en el estudio de la ulceraci&#243;n de la placa ateromatosa&#46; Recientemente&#44; un estudio analiz&#243; las caracter&#237;sticas de las placas ateromatosas carot&#237;deas sintom&#225;ticas y asintom&#225;ticas&#44; que generaban estenosis moderadas &#40;entre el 30 y el 70&#37;&#41; y graves &#40;m&#225;s del 70&#37;&#41; mediante RM de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teslas y el uso de contraste &#40;gadolinio&#41;&#46; Observaron que en el 100&#37; de los pacientes con estenosis moderadas que hab&#237;an sufrido un ictus del territorio dependiente de esa arteria exist&#237;a un adelgazamiento o rotura de la c&#225;psula fibrosa con un centro lip&#237;dico frente a un 32 y 36&#37; entre los pacientes asintom&#225;ticos para estos hallazgos respectivamente&#59; y la presencia de hemorragia intraplaca en el 86&#37; de los pacientes con estenosis sintom&#225;ticas frente al 32&#37; de las asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas t&#233;cnicas son caras y no se encuentran disponibles en muchos centros hospitalarios&#46; No obstante&#44; debemos tener en cuenta estos aspectos antes de diagnosticar un ictus como criptog&#233;nico&#44; porque podr&#237;amos estar dejando pasar una enfermedad ateromatosa que podr&#237;a ser causante del mismo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la ateromatosis del arco a&#243;rtico&#44; la ETE es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de placas de ateroma en el arco a&#243;rtico y aorta ascendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las placas de ateroma vulnerables&#44; definidas como aquellas de m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con ulceraci&#243;n y componente m&#243;vil han demostrado estar asociadas con el riesgo de ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; pero como se expuso anteriormente&#44; en funci&#243;n de la clasificaci&#243;n usada estas placas se consideran causa evidente&#44; posible de ictus o sin relaci&#243;n con el ictus criptog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento en prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica europea y americana no hacen recomendaciones espec&#237;ficas respecto del tratamiento preventivo del ictus criptog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; mientras que la gu&#237;a del GEECV-SEN recomienda el tratamiento preventivo con antiagregantes &#40;&#225;cido aceltilsalic&#237;lico o AAS&#41; &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El resto de las recomendaciones habituales para el ictus criptog&#233;nico tambi&#233;n son aplicables para el ictus criptog&#233;nico&#44; incluyendo el control de los factores de riesgo cerebrovasculares&#44; el uso de estatinas y antihipertensivos para el control de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;27&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El constructo &#171;ESUS&#187; fue creado bajo la hip&#243;tesis de que bajo la mayor&#237;a de los ictus criptog&#233;nicos hay una causa emb&#243;lica no identificada&#44; y por tanto&#44; los pacientes con el diagn&#243;stico de ESUS podr&#237;an beneficiarse de tratamiento anticoagulante&#46; Sin embargo&#44; previo a la publicaci&#243;n de este concepto&#44; ya se realizaron ensayos cl&#237;nicos en los que el tratamiento anticoagulante fue inferior al tratamiento con antiagregantes para la prevenci&#243;n de recurrencias en pacientes con ictus de etiolog&#237;a no conocida&#46; El ensayo cl&#237;nico WARSS&#44; en el que se incluyeron un total de 2&#46;206 pacientes con ictus no causado por una fuente cardioemb&#243;lica mayor o de etiolog&#237;a aterotromb&#243;tica&#44; los pacientes fueron aleatorizados a tomar warfarina o AAS 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 2 a&#241;os&#46; No se encontraron diferencias significativas en la tasa de recurrencia de ictus o muerte&#44; con mayor frecuencia de hemorragia mayor en el grupo de warfarina&#44; aunque no estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por tanto&#44; el concepto de ESUS vuelve a caer en el error de incluir diversas causas etiol&#243;gicas bajo una misma definici&#243;n&#44; con la finalidad de probar la eficacia de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; con menores tasas de hemorragia intracraneal que la warfarina y&#44; en algunos estudios&#44; con tasas de sangrado superponibles al AAS&#46; El estudio AVERROES demostr&#243; la superioridad de apixaban sobre AAS en la prevenci&#243;n de nuevos episodios emb&#243;licos sin mayores tasas de hemorragia&#44; pero en pacientes ya diagnosticados de FA&#44; con una clara indicaci&#243;n de tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n llevando a cabo los estudios NAVIGATE &#40;rivaroxaban vs&#46; AAS&#44; ClinicalTrials&#46;gov Identifier&#58; NCT02313909&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; RE-SPECT-ESUS &#40;dabigatran vs&#46; AAS&#44; ClinicalTrials&#46;gov Identifier&#58; NCT02239120&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y ATTICUS &#40;apixaban vs&#46; AAS&#44; ClinicalTrials&#46;gov Identifier NCT02427126&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En todos ellos se compara la eficacia de uno de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa frente a AAS en la prevenci&#243;n de nuevos ictus en pacientes cuyo ictus criptog&#233;nico cumple los criterios diagn&#243;sticos de ESUS&#46; En la actualidad&#44; todos siguen en marcha excepto NAVIGATE&#44; que ha finalizado precozmente tras un an&#225;lisis intermedio que mostr&#243; la no superioridad de rivaroxaban sobre AAS&#44; con mayores tasas de efectos secundarios &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.jnj.com/media-center/press-releases/navigate-esus-study-stopped-early-due-to-comparable-efficacy-in-treatment-arms">https&#58;&#47;&#47;www&#46;jnj&#46;com&#47;media-center&#47;press-releases&#47;navigate-esus-study-stopped-early-due-to-comparable-efficacy-in-treatment-arms</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; no debemos caer en el error de asumir que la anticoagulaci&#243;n deba ser el tratamiento est&#225;ndar del ictus criptog&#233;nico&#44; pues es un caj&#243;n de sastre en el que se incluyen diversas enfermedades que pueden no beneficiarse de este tratamiento&#46; En el registro de Atenas&#44; en el que se clasificaron los ictus teniendo en cuenta los criterios diagn&#243;sticos de ESUS&#44; el 10&#37; de estos cumpl&#237;an criterios diagn&#243;sticos y entre ellos en el 30&#37; se encontr&#243; una FA en el estudio de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Es decir&#44; hasta un 70&#37; de los pacientes que cumplen criterios diagn&#243;sticos de ESUS tendr&#237;a otra etiolog&#237;a que podr&#237;a no beneficiarse de la anticoagulaci&#243;n emp&#237;rica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los pacientes con ictus y FOP&#44; en funci&#243;n de la clasificaci&#243;n etiol&#243;gica que usemos ser&#225; considerado o no como causa del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;13</span></a>&#46; En todo caso&#44; en la actualidad la <span class="elsevierStyleItalic">American Stroke Association</span> &#40;Asociaci&#243;n Americana de Ictus&#41; recomienda la antiagregaci&#243;n plaquetaria para pacientes con ictus y FOP &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; grado A&#41; y solo se recomienda la anticoagulaci&#243;n en aquellos casos en los que adem&#225;s del FOP se haya encontrado una fuente de embolia venosa &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; grado A&#41;&#44; junto con el cierre del mismo en funci&#243;n del riesgo de recurrencia de la fuente emb&#243;lica &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#44; grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Organization</span> &#40;Organizaci&#243;n Europea de Ictus&#41; recomienda la anticoagulaci&#243;n en el caso de que se encuentre un FOP asociado a aneurisma del septo interauricular &#40;ASA&#41; o una fuente emb&#243;lica venosa &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y el GEECV-SEN recomienda el tratamiento antiagregante en los casos de FOP y si se asocia una fuente de embolia venosa &#40;como la trombosis venosa profunda&#41; se recomienda tratamiento anticoagulante durante los primeros 3 meses tras el ictus y posteriormente continuar con AAS en los casos de FOP aislado&#46; Si adem&#225;s de una fuente de embolia venosa coexiste un ASA con el FOP se recomienda continuar con anticoagulantes y solo considerar el cierre percut&#225;neo del FOP en casos recurrentes &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico RE-SPECT &#40;en el que se incluyeron 980 pacientes con ictus criptog&#233;nico y FOP&#44; aleatorizados a tratamiento mediante cierre percut&#225;neo del mismo junto con tratamiento antiagregante los siguientes 5 meses o a recibir tratamiento antiagregante &#250;nicamente&#41; no encontr&#243; beneficio significativo del cierre del FOP frente al tratamiento m&#233;dico salvo en aquellos pacientes en los que coexist&#237;a un ASA o el tama&#241;o del FOP era importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente han sido publicados los resultados a los 6 a&#241;os&#44; demostr&#225;ndose la superioridad del cierre percut&#225;neo sobre el tratamiento m&#233;dico&#44; reduciendo un 66&#37; la tasa de ictus recurrente de etiolog&#237;a criptog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Riesgo de recurrencia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia del ictus criptog&#233;nico var&#237;a seg&#250;n las series publicadas&#44; desde un 4&#44;8&#37; a los 3 meses hasta un 33&#37; a los 5 a&#241;os en una serie publicada en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#59; o hasta un 30&#37; al a&#241;o en un estudio publicado en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este &#250;ltimo objetivan una tasa de recurrencia mayor que en series publicadas previamente y relacionan esta recurrencia con la presencia de estenosis moderadas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; de la arteria dependiente del ictus criptog&#233;nico y con la presencia de ateromatosis significativa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; de otras arterias diferentes&#59; estableciendo la hip&#243;tesis de que estos pacientes en los que se encuentran recurrencias podr&#237;an tener una enfermedad ateromatosa en diferente estadio que aquellos que cumplen criterios de ictus aterotromb&#243;tico seg&#250;n la clasificaci&#243;n TOAST&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en el que se analizan las tasas de recurrencia de ictus criptog&#233;nico en funci&#243;n del patr&#243;n de lesi&#243;n en RM en una cohorte de 241 pacientes se encontr&#243; que aquellos en los que hay una &#250;nica lesi&#243;n tienen unas tasas de recurrencia menores &#40;4&#44;4&#37;&#41; frente a aquellos en los que se encuentra un patr&#243;n de lesiones m&#250;ltiples &#40;8&#37;&#41;&#44; siendo estos &#250;ltimos en los que pudiera subyacer una causa emb&#243;lica &#40;FAP no detectada&#44; FOP y ASA&#44; neoplasia oculta&#44; ateromatosis del arco a&#243;rtico&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes con un patr&#243;n de infartos m&#250;ltiple en RM&#44; los valores de d&#237;mero D y pro-BNP fueron mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias en la frecuencia de recurrencia del ictus criptog&#233;nico apoyan nuestra opini&#243;n de que bajo esta denominaci&#243;n se incluyen diferentes patolog&#237;as&#44; que no han sido reconocidas o identificadas&#44; pero que tienen un peso importante en la patogenia del ictus isqu&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ictus criptog&#233;nico es un &#171;no diagn&#243;stico&#187; tras el cual subyacen una gran cantidad de etiolog&#237;as diferentes&#44; por lo que no se puede inducir ning&#250;n tipo de tratamiento&#44; y en el que es necesario profundizar en el estudio etiol&#243;gico mediante las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas apropiadas&#44; teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran haber participado como investigadores en los ensayos cl&#237;nicos RE-SPECT ESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y NAVIGATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n TOAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEECV-SEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n ASCOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n SSS-TOAST<br>CCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FOP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CE si no otra causa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criptog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CE<br>C1<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trombo in situ<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TEP concomitante<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP previa<br>C2<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASA<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TEP o TVP concomitante &#40;no previa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CE posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ateromatosis del arco a&#243;rtico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criptog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criptog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AT<br>A1&#58;<br>-Trombo m&#243;vil<br>A2&#58;<br>-Placa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no m&#243;vil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CE posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ateromatosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criptog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AT<br>Si m&#225;s de 2&#58;<br>-Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os<br>-HTA<br>-DM<br>-Tabaquismo<br>-Hipercolesterolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AT<br>A1&#58;<br>-Con trombo intraluminal<br>A2&#58;<br>-Estenosis 30-50&#37; ipsilateral<br>A3<br>-Estenosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; ipsilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AT<br>Evidente&#58;<br>-Si hay ulceraci&#243;n o trombosis<br>Posible&#58;<br>-Si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 amaurosis fugax&#44; AIT o IC en el mismo territorio en el &#250;ltimo mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de neuroimagen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">TC craneal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RM cerebral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio anal&#237;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hemograma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">VSG</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Plaquetas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coagulaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TTP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homociste&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de trombofilia gen&#233;tica y adquirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bioqu&#237;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n renal &#40;urea&#44; creatinina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n hep&#225;tica &#40;AST&#44; ALT&#44; GGT&#44; FA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perfil lip&#237;dico &#40;HDL&#44; LDL&#44; TG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteinograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;cido &#250;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio del &#225;rbol cerebrovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Doppler&#47;d&#250;plex carot&#237;deo y transcraneal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Angio-TC TSA y PW</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Angio-RM TSA y PW</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio cardiol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ETT y&#47;o ETE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Registro Holter 24</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n card&#237;aca prolongada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cribado de neoplasia oculta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis del SNC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis sist&#233;micas con afectaci&#243;n del SNC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Arteritis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De c&#233;lulas gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Takayasu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIH&#44; VVZ&#44; s&#237;filis&#44; TBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vasculopat&#237;as no inflamatorias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ehlder-Danlos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Displasia fibromuscular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vasculopat&#237;a inducida por radiaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Moya-Moya</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de Sneddon</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lupus y otras colagenopat&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Causas gen&#233;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">CADASIL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">CARASIL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Arteriopat&#237;as retinocerebrales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de peque&#241;o vaso por mutaciones del COL-4A1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Fabry</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MELAS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Situaciones de hipercoagulabilidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estados protromb&#243;ticos gen&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de c&#233;lulas falciformes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hiperhomocisteinemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">PTI&#44; PTT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias &#40;especialmente sangu&#237;neas&#44; linfomas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Eritrocitosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de vasoconstricci&#243;n cerebral reversible</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Embarazo y puerperio &#40;hipercoagulabilidad&#44; eclampsia&#47;preeclampsia&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Drogas de abuso &#40;coca&#237;na&#44; anfetaminas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2018.01.024
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