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Inicio Medicina Clínica Neumonía comunitaria por Legionella pneumophila: estudio de 136 casos
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Original
Neumonía comunitaria por Legionella pneumophila: estudio de 136 casos
Community acquired pneumonia by Legionella pneumophila: Study of 136 cases
Eva Romay-Lemaa,
Autor para correspondencia
eva.maria.romay.lema@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Corredoira-Sánchezb, Pablo Ventura-Valcárcelc, Iria Iñiguez-Vázqueza, María-José García Paisb, Fernando García-Garroted, Ramón Rabuñal Reyb
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
b Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital da Costa, Lugo, España
d Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
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de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado un incremento de la incidencia global&#44; probablemente en relaci&#243;n con una mayor notificaci&#243;n de la enfermedad&#44; la mejor&#237;a de las pruebas diagn&#243;sticas y un cambio en las condiciones meteorol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su incidencia tiene importantes variaciones geogr&#225;ficas y estacionales&#46; En Espa&#241;a&#44; en la d&#233;cada pasada&#44; la tasa fue de 22 a 35 casos por 1&#46;000&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con una mayor incidencia de casos en la zona del Mediterr&#225;neo oriental y en la parte nororiental de la Pen&#237;nsula&#46; En este estudio la incidencia en Galicia est&#225; por debajo de la media nacional&#59; sin embargo&#44; en an&#225;lisis m&#225;s recientes se demuestra un aumento de la incidencia en esta comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la detecci&#243;n de ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> est&#225; limitado al serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; este es el test diagn&#243;stico de primera l&#237;nea desde su introducci&#243;n en 1995&#46; En Europa&#44; la proporci&#243;n de casos diagnosticados gracias a este test se ha incrementado desde el 15&#37; en esta fecha hasta m&#225;s del 90&#37; en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Estados Unidos&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el diagn&#243;stico se realiza mediante el ant&#237;geno&#44; y solo el 5&#37; de los casos son confirmados mediante cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital se comenz&#243; 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Se consider&#243; el diagn&#243;stico de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en pacientes con cl&#237;nica y patr&#243;n radiol&#243;gico compatibles que adem&#225;s presentasen ant&#237;geno urinario positivo para el serogrupo 1 de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pneumophila</span>&#46; La detecci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumophila</span> serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 se realiz&#243; desde el a&#241;o 2001 hasta marzo del 2015 con la prueba inmunocromatogr&#225;fica &#40;Binax NOW<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Legionella Urinary Antigen&#59; Alere&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; tras concentraci&#243;n de la orina con un dispositivo de ultrafiltraci&#243;n &#40;Millipore&#41;&#46; Desde abril de 2015 hasta final del estudio se utiliz&#243; una prueba de inmunofluorescencia &#40;Sofia Legionella FIA&#59; Quidel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Desde que se empez&#243; a utilizar la prueba de inmunofluorescencia y hasta el final del periodo de estudio&#44; todas las orinas positivas se confirmaron repitiendo la prueba tras calentar la orina hasta ebullici&#243;n y posterior centrifugaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos epidemiol&#243;gicos&#44; los factores de riesgo y los datos cl&#237;nicos&#44; as&#237; como el patr&#243;n radiol&#243;gico y el anal&#237;tico&#46; Se registraron el tratamiento antibi&#243;tico recibido y la evoluci&#243;n del paciente&#46; El &#237;ndice pron&#243;stico se estableci&#243; mediante la escala de FINE&#46; Las variables cualitativas fueron expresadas como valor absoluto y porcentaje&#46; Las variables cuantitativas se expresaron como media y su correspondiente desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se estudi&#243; la relaci&#243;n entre las variables independientes analizadas y una evoluci&#243;n cl&#237;nica desfavorable&#44; entendida esta como necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o muerte&#46; En la comparaci&#243;n de las variables cualitativas se utiliz&#243; el test chi cuadrado&#44; y en la comparaci&#243;n de dos variables cuantitativas se utiliz&#243; el test t de Student&#46; Las variables que resultaron estad&#237;sticamente significativas fueron incluidas en un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 136 casos con neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#46; De los 145 pacientes con antigenurias positivas&#44; 9 fueron excluidos&#46; De estos&#44; 7 se interpretaron como fiebre de Pontiac por tener un cuadro cl&#237;nico sugestivo y 2 hab&#237;an presentado neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en los meses previos&#44; por lo que se asumieron como falsos positivos&#46; Ciento quince &#40;84&#44;6&#37;&#41; fueron hombres y 21 &#40;13&#44;6&#37;&#41; mujeres&#44; con una edad media de 64&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;9&#41;&#46; El 46&#44;3&#37; fueron mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron 41&#44;2 casos&#47;1&#46;000&#46;000 habitantes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se expone el n&#250;mero de casos por a&#241;o&#44; objetiv&#225;ndose un aumento de los diagn&#243;sticos a lo largo del periodo estudiado&#44; pasando la tasa en los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimos a&#241;os del estudio con respecto a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros de 10&#44;9 a 64&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#47;1&#46;000&#46;000&#46; Tambi&#233;n el n&#250;mero de antigenurias realizadas se increment&#243; 3&#44;4 veces entre estos dos per&#237;odos&#46; Durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>quinquenios del estudio&#44; el porcentaje de neumon&#237;as por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con respecto al resto de neumon&#237;as se fue incrementando&#44; pasando del 0&#44;9 al 2&#44;9 y al 15&#37;&#44; respectivamente&#46; Casi un 50&#37; de los casos tuvieron lugar entre los meses de septiembre y noviembre&#46; En contraste&#44; otras neumon&#237;as bacterianas predominaron entre enero y marzo &#40;el 31&#37; de ellas&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la forma de adquisici&#243;n&#44; ninguno de los casos estudiados present&#243; un origen nosocomial&#59; 121 fueron casos espor&#225;dicos y 15 adscritos a dos brotes&#46; De estos &#250;ltimos&#44; 11 tuvieron lugar en el a&#241;o 2014&#44; observ&#225;ndose la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en los circuitos de agua caliente de 2 residencias de ancianos&#46; Solo 4 de los casos espor&#225;dicos se asociaron a viajes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 82&#44;3&#37; &#40;112&#47;136&#41; de los pacientes se encontr&#243; alguna condici&#243;n predisponente&#44; siendo el tabaquismo la m&#225;s frecuente &#40;59&#44;6&#37;&#44; 81&#47;136&#41; seguido por EPOC y alcoholismo &#40;ambos 22&#44;1&#37;&#44; 30&#47;136&#41;&#46; El 21&#44;32&#37; &#40;29&#47;136&#41; de los pacientes ten&#237;an c&#225;ncer&#44; VIH u otro tipo de inmunosupresi&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen los factores de riesgo y las comorbilidades por orden de frecuencia&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n por sexos&#44; los hombres eran m&#225;s j&#243;venes &#40;62&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;6 vs 71&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;3&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41; y consum&#237;an con m&#225;s frecuencia alcohol &#40;26&#44;1&#37; vs 0&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y tabaco &#40;67&#44;8&#37; vs 14&#44;3&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los datos cl&#237;nicos&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; los hallazgos de laboratorio analizados&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes fueron fiebre &#40;96&#37;&#44; 131&#47;136&#41;&#44; mialgias &#40;51&#44;5&#37;&#44; 70&#47;136&#41; y tos &#40;57&#44;4&#37;&#44; 78&#47;136&#41;&#46; El 39&#37; &#40;53&#47;136&#41; tuvo confusi&#243;n&#46; Aunque el 49&#44;3&#37; &#40;68&#47;136&#41; presentaron hiponatremia&#44; en tan solo el 9&#44;6&#37; &#40;13&#47;136&#41; de los casos fue de grado al menos moderado &#40;sodio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#41;&#46; El 57&#44;8&#37; cursaron con hipertransaminasemia y el 54&#44;4&#37; con hematuria microsc&#243;pica&#46; El 30&#37; &#40;41&#47;136&#41; cursaron sin ninguna sintomatolog&#237;a respiratoria&#46; La imagen radiol&#243;gica m&#225;s frecuente fue la consolidaci&#243;n unilobar &#40;70&#44;6&#37;&#44; 96&#47;136&#41;&#46; El 11&#44;8&#37; &#40;16&#47;136&#41; fueron multilobares&#44; el 8&#37; &#40;11&#47;136&#41; cursaron con derrame pleural y tan solo un caso se cavit&#243;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi el 60&#37; &#40;80&#47;136&#41; fueron diagnosticados en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el 88&#44;9&#37; en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El 85&#37; &#40;116&#47;136&#41; necesitaron ingreso hospitalario&#44; con una estancia media de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Los d&#237;as de ingreso se redujeron con el paso de los a&#241;os&#44; de tal forma que la estancia media pas&#243; de 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en el periodo 2001-2008 a 10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en el periodo 2009-2015&#46; Asimismo&#44; mientras que en el primer periodo ingresaron todos los pacientes&#44; en el segundo el 19&#37; se manejaron de forma ambulatoria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46; En lo que se refiere al pron&#243;stico&#44; el 53&#44;7&#37; &#40;73&#47;136&#41; recibieron la clasificaci&#243;n de neumon&#237;as FINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV-V&#46; En el an&#225;lisis por grupos de edad&#44; los pacientes mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os presentaron estadios FINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV-V en el 77&#37; de los casos&#44; mientras que en los menores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 30&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#44;1&#37; &#40;109&#47;136&#41; de los pacientes recibieron un tratamiento antimicrobiano emp&#237;rico adecuado&#46; El otro 19&#44;9&#37; &#40;27&#47;136&#41; fueron tratados inicialmente solo con un betalact&#225;mico&#44; modific&#225;ndose dicho tratamiento tras recibir el resultado de la antigenuria&#44; habitualmente obtenido dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Esta circunstancia no se asoci&#243; a un peor pron&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ns&#41;&#46; La duraci&#243;n media de la terapia fue de 13&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6 d&#237;as&#44; siendo el antibi&#243;tico m&#225;s empleado el levofloxacino &#40;95&#44;6&#37;&#44; 130&#47;136&#41;&#46; Se asoci&#243; un segundo f&#225;rmaco activo frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en el 13&#44;2&#37; de los casos&#46; La combinaci&#243;n usada con m&#225;s frecuencia fue levofloxacino y azitromicina&#44; con un 11&#44;8&#37; &#40;16&#47;136&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11&#44;7&#37; &#40;16&#47;136&#41; precisaron ingreso en la UCI y el 4&#44;4&#37; &#40;6&#47;136&#41; fallecieron&#46; En el an&#225;lisis univariante se asociaron con evoluci&#243;n desfavorable &#40;ingreso en UCI o muerte&#41; la presencia de tabaquismo&#44; EPOC&#44; disnea&#44; confusi&#243;n&#44; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja&#44; FINE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV y demora diagn&#243;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; De ellos&#44; solo el EPOC &#40;OR 4&#44;7&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;4-15&#44;4&#41;&#44; la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingreso menor del 90&#37; &#40;OR 6&#44;9&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 2&#44;0-23&#44;3&#41; y FINE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV &#40;OR 9&#44;8&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;2-82&#44;8&#41; resultaron factores de riesgo independientes en el an&#225;lisis multivariante&#44; con un &#225;rea bajo la curva ROC obtenida de 0&#44;874 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;798-0&#44;949&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es una causa cada vez m&#225;s frecuente de neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; con tasas que en los &#250;ltimos a&#241;os se sit&#250;an entre las m&#225;s altas de Espa&#241;a&#46; Existe un claro predominio en varones de edad avanzada&#44; con un elevado porcentaje de comorbilidades&#46; En lo que respecta a la cl&#237;nica&#44; patr&#243;n radiol&#243;gico y tratamiento&#44; nuestros datos son consistentes de manera general con lo publicado hasta la fecha&#46; Aunque la mortalidad ha sido reducida&#44; contin&#250;a siendo un pat&#243;geno frecuente en las neumon&#237;as que requieren ingreso en la UCI&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es una entidad infradiagnosticada e infradeclarada a nivel mundial&#46; La incidencia en Estados Unidos se ha incrementado en un 286&#37; del a&#241;o 2000 al 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y en Europa ha pasado de 4 casos&#47;1&#46;000&#46;000 en 1995 a 13&#44;5 en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Francia&#44; Alemania&#44; Italia y Espa&#241;a representan el 70&#44;3&#37; de todos los casos&#44; al tratarse de pa&#237;ses donde la enfermedad es de declaraci&#243;n obligatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia en nuestro pa&#237;s est&#225; entre las m&#225;s altas de Europa desde hace a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque existen importantes diferencias regionales&#46; Desde la introducci&#243;n y el incremento progresivo de peticiones de antigenuria en nuestro centro&#44; la incidencia ha aumentado notablemente&#44; de forma similar a otras &#225;reas de nuestro pa&#237;s&#46; Sin embargo&#44; en otras comunidades aut&#243;nomas la incidencia se ha estabilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os del estudio nuestra incidencia iguala a Catalu&#241;a&#44; que en 2014 ten&#237;a la m&#225;s alta de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No sabemos cu&#225;les son las causas de este aumento sostenido de casos en nuestro estudio&#44; pero el hecho de tener una de las poblaciones m&#225;s envejecidas de Espa&#241;a &#40;m&#225;s del 30&#37; son mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> puede contribuir a ello&#44; dada la relaci&#243;n lineal entre edad e incidencia de legionelosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otros factores&#44; como el cambio en las condiciones meteorol&#243;gicas&#44; con un incremento de las temperaturas en nuestro medio en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y el aumento reciente de uso de dispositivos que crean aerosoles&#44; tambi&#233;n podr&#237;an ser otros factores favorecedores&#46; Como en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; hemos tenido un predominio de casos en oto&#241;o&#44; a diferencia de otras neumon&#237;as&#44; que predominan en los meses de invierno&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuentemente a la elevada edad media de nuestros pacientes&#44; estos presentan m&#225;s comorbilidad que en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; de tal forma que m&#225;s del 70&#37; tienen alguna enfermedad de base&#44; encontr&#225;ndose entre las m&#225;s frecuentes la EPOC y la diabetes&#46; Como en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el factor de riesgo predominante es el tabaquismo&#44; seguido por el consumo de alcohol&#44; sobre todo cuando analizamos al sexo masculino por separado&#46; Otros factores predisponentes descritos en otras series&#44; como las enfermedades hematol&#243;gicas&#44; infecci&#243;n por VIH u otros estados de inmunodepresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; fueron menos prevalentes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cl&#237;nica&#44; nuestra serie no difiere sustancialmente de lo descrito en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con menor frecuencia de manifestaciones pulmonares y mayor de extrapulmonares que en la neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tambi&#233;n encontramos algunas alteraciones de laboratorio frecuentes&#44; como la microhematuria&#44; que pocas veces se encuentra en otro tipo de neumon&#237;as&#46; Algunos hallazgos cl&#237;nicos&#44; como la bradicardia relativa&#44; o anal&#237;ticos&#44; como la hipofosfatemia&#44; no analizados en nuestro trabajo&#44; tambi&#233;n se han asociado a la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con una mayor especificidad seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al patr&#243;n radiol&#243;gico&#44; Benito et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> describen afectaci&#243;n multilobar en m&#225;s del 50&#37; y derrame pleural en el 13&#44;4&#37;&#46; En nuestra serie&#44; estas cifras son inferiores&#58; en el 29&#44;4&#37; se afect&#243; m&#225;s de un l&#243;bulo pulmonar&#44; y solo el 8&#37; desarrollaron derrame pleural&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neumon&#237;as m&#225;s graves seg&#250;n la escala de FINE sucedieron en los grupos de mayor edad&#46; Se registraron cuadros cl&#237;nicamente graves en m&#225;s de la mitad de los casos&#44; lo que supone que de forma predominante se requiera un manejo hospitalario y que un porcentaje significativo de los pacientes precisen cuidados intensivos&#46; No obstante&#44; en nuestro trabajo este porcentaje fue ligeramente inferior al de otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y se produjo un descenso progresivo del n&#250;mero de enfermos ingresados en la UCI durante el periodo estudiado &#40;el 26&#37; en el primer quinquenio frente al 10&#37; en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con otras series m&#225;s antiguas de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; destaca la baja mortalidad de nuestra casu&#237;stica&#44; a pesar de la elevada edad media y el alto porcentaje de comorbilidades de nuestros pacientes y la relativa frecuencia de tratamiento emp&#237;rico inadecuado&#46; El diagn&#243;stico cada vez m&#225;s precoz&#44; la inclusi&#243;n de casos m&#225;s leves gracias a la utilizaci&#243;n cada vez m&#225;s frecuente de la antigenuria&#44; y el uso cada vez mayor de doble tratamiento con betalact&#225;mico y quinolona probablemente justifiquen estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en una &#233;poca de gran preocupaci&#243;n por el gasto sanitario y por el incremento de las resistencias bacterianas&#44; la sobreutilizaci&#243;n de test diagn&#243;sticos y de antibi&#243;ticos puede ser un problema&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la utilizaci&#243;n de las antigenurias&#44; en nuestro centro se incrementaron en un 320&#37; desde su introducci&#243;n&#44; y en el &#250;ltimo a&#241;o del estudio solo el 1&#44;7&#37; resultaron positivas &#40;25&#47;1481&#41;&#46; Mientras algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> sugieren que este test solo deber&#237;a utilizarse si existen predictores cl&#237;nicos sugestivos de la enfermedad&#44; las gu&#237;as de la IDSA-ATS son mucho menos restrictivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Aun con estas normas&#44; parece claro que existe una sobreutilizaci&#243;n de esta prueba en nuestro medio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la utilizaci&#243;n de antimicrobianos en nuestro centro&#44; un elevado porcentaje de los pacientes son ingresados con una combinaci&#243;n de betalact&#225;mico y quinolona desde el servicio de urgencias&#44; y en muchos de estos casos no se obtendr&#225; un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; En nuestra unidad&#44; desde el a&#241;o 2004&#44; en las neumon&#237;as de caracter&#237;sticas at&#237;picas damos 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de levofloxacino&#44; que reducimos a 10 en los casos con r&#225;pida respuesta y en ausencia de inmunodepresi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; algunos autores recomiendan tratamientos m&#225;s cortos&#58; 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as con levofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as con azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por contra&#44; otros autores recomiendan pautas m&#225;s largas&#44; debido a que <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es un pat&#243;geno intracelular y las terapias cortas pueden facilitar la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del estudio es su car&#225;cter retrospectivo&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes han sido atendidos en diversos servicios del hospital&#44; lo que implica diferencias en la recogida de datos&#46; Por otro lado&#44; no se realiz&#243; un estudio etiol&#243;gico exhaustivo a todos los pacientes con neumon&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; la &#250;nica t&#233;cnica empleada por nosotros fue la antigenuria&#44; que tiene una especificidad del 100&#37; y una sensibilidad para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumophila</span> serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 que oscila entre el 56 y el 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; posee una baja sensibilidad para el subtipo Lp1 Mab 3&#47;1-negativo &#40;aproximadamente el 15&#37; del serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y no detecta otros serogrupos o especies&#44; por lo cual un porcentaje de pacientes con este tipo de neumon&#237;a no han sido incluidos&#46; Nuevas t&#233;cnicas&#44; como la PCR&#44; incluir&#237;an diferentes serotipos y serogrupos&#44; con una sensibilidad mayor que el cultivo y una mayor rapidez&#44; aunque todav&#237;a no est&#225;n validadas para ser aplicados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; De todas formas&#44; nuestros datos son similares a los publicados en otros estudios&#44; por lo cual consideramos que se acercan a la realidad de la enfermedad en nuestro medio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; de los datos analizados se desprende que la incidencia de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> ha aumentado durante el periodo estudiado y es muy elevada en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La edad media y el porcentaje de comorbilidades son m&#225;s elevados que en otras series de nuestro pa&#237;s&#46; A pesar de ello&#44; la mortalidad ha sido reducida&#44; probablemente debido al diagn&#243;stico precoz&#44; gracias al uso cada vez m&#225;s frecuente de la antigenuria y al empleo de quinolonas&#46; En nuestro centro&#44; desde la introducci&#243;n de la antigenuria la serolog&#237;a ha perdido utilidad en el diagn&#243;stico de esta enfermedad y es necesario definir mejor las indicaciones de la prueba de antigenuria y qu&#233; pacientes con neumon&#237;a pueden beneficiarse del empleo de quinolonas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;59&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de alcohol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;22&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101 &#40;74&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;19&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;8&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Datos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">131 &#40;96&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;57&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;51&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;36&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expectoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ntomas digestivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Datos de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Leucocitos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 5&#46;000 c&#233;l&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;000-12&#46;000 c&#233;l&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59 &#40;43&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 12&#46;000 c&#233;l&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;53&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Plaquetas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 150&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;24&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 150&#46;000-&#8804; 400&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103 &#40;75&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Saturaci&#243;n basal O</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;29&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96 &#40;70&#46;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sodio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;50&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>129-134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54 &#40;39&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125-129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertransaminasemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;57&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hematuria microsc&#243;pica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;36&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCI o muerte</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#44;4 &#177; 3&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#44;3 &#177; 6&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1-25&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1 &#177; 1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FINE &#8805; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6-157&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Relaci&#243;n con brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;346&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;545&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4-5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;549&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4-5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;637&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4-3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;678&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;041&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4-18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1-8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3-9&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1-6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;739&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ntomas respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4-3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;623&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ntomas digestivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8-7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;095&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mialgias&#47;artralgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;389&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertransaminasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8-7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;098&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6-4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;315&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hematuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;059&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2018.03.011
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