Efectividad de un protocolo de ahorro de transfusión en la disminución de consumo de hematíes en cirugía protésica

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En España, la tasa estandarizada por edad y sexo de prótesis de rodilla (PR) varía entre 2,5 y 13,49 intervenciones por 10.000 habitantes año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>, cifra que continuará aumentando dado el envejecimiento de la población. En pacientes sometidos a prótesis de cadera (PC) y a PR, que tienen un sangrado promedio de 1.000 a 1.500ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>, la tasa de transfusión varía de 5,8-50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">2-4</a> y representa el 10,6% del consumo total de hematíes en Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">5</a>.La sangre es un recurso valioso y la transfusión de sangre alogénica, aunque beneficiosa, conlleva un aumento del riesgo de complicaciones infecciosas, enlentecimiento de la cicatrización y aumento de la estancia hospitalaria en enfermos de cirugía ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">5,6</a>. Por ello, se han implementado programas de ahorro de transfusión —conocidos en inglés como «patient blood management»— diseñados inicialmente para mejorar el resultado clínico y disminuir el consumo de concentrados de hematíes (CH) mediante un plan orientado e individualizado para cada paciente. Estas técnicas intentan corregir la anemia preoperatoria, disminuir el sangrado intraoperatorio y postoperatorio, así como mejorar las prácticas transfusionales y la tolerancia a la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>.La anemia preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de rodilla varía entre el 15 al 39% según la población y la definición utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>, siendo la causa más frecuente la combinación de deficiencia de hierro y enfermedad crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>. 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El no seguir esta indicación genera un riesgo y un gasto innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>.En el Hospital Comarcal de l’Alt Penedès (HCAP) se realizó una revisión de los pacientes intervenidos durante 2013 de PR. Se determinó una incidencia de transfusión de CH del 41,5%, lo que evidenció la necesidad de crear y promover un protocolo de manejo perioperatorio para el ahorro de transfusión. Se consideraron como factores modificables en nuestro medio: a)la optimización de las cifras de Hb preoperatoria con la utilización de eritropoyetina y hierro intravenoso (i.v.), y b)la disminución del sangrado perioperatorio con ácido tranexámico. Se implantó un protocolo de ahorro de transfusión (algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), consensuado con los servicios de Anestesiología, Traumatología, Hematología y Farmacia y basado en el Consenso de Sevilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Los objetivos de este trabajo son: a)evaluar la efectividad del programa en la disminución de consumo de CH en cirugía de rodilla y cadera, y b)realizar una ecuación predictiva de transfusión de CH en cirugía protésica de rodilla en nuestra población.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Pacientes y métodosDiseñoSe realizó un estudio observacional de cohortes donde se recogió información demográfica, clínica y de laboratorio de los pacientes sometidos a cirugía electiva de PR y PC en un Hospital Comarcal de Barcelona desde enero de 2014 a diciembre de 2015. Se recogió información de pacientes operados de PR en 2013 como datos basales de comparación. Se inició la implementación del protocolo durante 2014, que se desarrolló en el ámbito de mejora rutinaria de la actividad asistencial, por lo que no se solicitó consentimiento escrito. El estudio fue comunicado al Comité de Ética del Hospital, que lo valoró positivamente; la recolección de datos fue anónima para asegurar la confidencialidad.En la consulta preanestésica, los pacientes se clasificaron según el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Tanto los pacientes con Hb por encima de 13g/dl, aptos para operarse, como los pacientes con Hb por debajo de 10g/dl, derivados a Hematología, no entraron en el programa. Los pacientes con Hb entre 10 y 12,9g/dl, independientemente del sexo, entraron en el programa y se les realizó una analítica que incluía ferritina, hierro sérico, transferrina y cálculo de saturación de transferrina (STF). La anemia se clasificó en anemia con depósitos de hierro deficitarios (ferritina <100μg/l y STF <20%) o anemia con depósito de hierro no deficitario (ferritina >100μg/l y STF >20%). Cuatro semanas antes de la intervención, los pacientes con déficit de hierro (calculado en mg según Ganzoni) debían recibir en hospital de día una dosis semanal de 200mg de hierro sacarosa i.v. (Venofer®) complementada según necesidad por una dosis de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), mientras que los pacientes sin déficit de hierro debían recibir una dosis semanal de 40.000UI de eritropoyetina subcutánea (rHuEPO) y 2 dosis de 200mg de hierro i.v. (Venofer®) con la primera y tercera dosis de rHuEPO.El día de la cirugía los pacientes fueron sometidos a PR por acceso anteromedial con torniquete o PC por abordaje lateral según la técnica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>. Cinco traumatólogos se encargan de la cirugía protésica en el hospital y no variaron en el periodo de estudio. La elección de la técnica anestésica dependía del anestesiólogo, aunque la mayoría de los pacientes recibió anestesia intradural con bupivacaína al 0,5% isobárica o hiperbárica (promedio de 14mg) mezclada o no con fentanilo (10-30μg). El mantenimiento de normotermia se realizó por conducción a través de manta térmica. No se realizó hipotensión controlada. Según el protocolo, los pacientes sometidos a PR debían recibir, si no tenían contraindicación, una dosis de 10-15mg/kg de ácido tranexámico (Amchafibrin®) 15min antes de la retirada de la isquemia, y 3h después la segunda; en PC, una dosis durante la inducción anestésica, y la segunda 3h después. A todos los pacientes se les dejó recuperador de sangre postoperatorio con protocolo de autotransfusión en unidad de recuperación postanestésica y posterior colocación de redón de baja presión, excepto a los pacientes con recambio de prótesis, que se les dejó únicamente redón de baja presión. Todos los pacientes recibieron bloqueo ciático único y catéter femoral para analgesia postoperatoria. Se administró una dosis de 20 a 40mg de enoxaparina el día previo a la cirugía en la tarde-noche y 40mg diarios, empezando la noche de la intervención.Criterios de inclusión y exclusiónSe incluyeron todos los pacientes programados y operados de PR o PC durante ese periodo. Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía protésica de carácter urgente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo: figura suplementaria 1</a>). Los pacientes procedían del área del Garraf y del Alt Penedès (Cataluña, España).Variables y fuentes de datos/medidasEl HCAP cuenta con historia clínica informatizada que incluye los procedimientos quirúrgicos codificados con CIE-9, informes de medicina y enfermería, resultados de laboratorio y pruebas diagnósticas. Se recolectaron variables demográficas, analíticas, relacionadas con el procedimiento quirúrgico y hematológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo: tabla suplementaria 1</a>). Las variables analíticas incluyeron: Hb medida en g/dl y hematocrito calculado en % (Sysmex Corporation, Hyogo, Japón), ferritina y transferrina (Dimension Vista, Siemens, Múnich, Alemania), y hierro sérico (ADVIA Chemistry XPT, Siemens, Múnich, Alemania). La STF se calculó dividiendo el hierro sérico por la transferrina multiplicado por 70,9 medido en horas.SesgosLa muestra la componen todos los pacientes operados de PC y PR en los años de estudio, por lo que no hay sesgos de selección. Existe un potencial sesgo (de representatividad de la muestra), ya que solo el 43,6% de los pacientes (24/55), aun teniendo criterios de inclusión y no contraindicaciones, fueron finalmente incluidos en el programa. El estudio no presentó pérdidas de seguimiento, ya que todos los pacientes operados de cirugía protésica fueron hospitalizados después del procedimiento y se les realizó una analítica con Hb al día siguiente de la intervención que permitía valorar el grado de anemia y la indicación de transfusión; el número de analíticas postoperatorias fue el mismo en los pacientes que entraron en el programa de ahorro de sangre, que disminuye el riesgo de sesgo de diagnóstico y detección. En cuanto a los sesgos de confusión, se recolectaron variables que pueden incidir en el riesgo transfusional: el riesgo perioperatorio con el ASA, la Hb, el dintel transfusional, la cantidad de sangre recuperada y su porcentaje de retransfusión, el tipo de cirugía y la ingesta de anticoagulantes. No se recolectó la función renal ni se midió la vitaminaB12 y folatos, parámetros que pueden influir en la anemia y el grado de respuesta al hierro i.v. y rHuEPO.Tamaño muestralSe usó la macro de SPSS diseñada por Domenech et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a> para el cálculo de la muestra. En base a los datos de disminución de riesgo transfusional del estudio de Martinez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">14</a> (n1=302, R1=32% vs n0=173, R0=12%), se requeriría un riesgo alfa del 5% y una potencia del 90% de una muestra de 89 sujetos por grupo. Dado que la comparación se hará con los datos históricos del hospital, la muestra es suficiente para encontrar diferencias estadísticas en la disminución de la tasa transfusional.Métodos estadísticosSi las variables seguían una distribución normal, se utilizaron para su descripción la media y la desviación estándar como medidas de tendencia central y dispersión. En el caso contrario, se usaron la mediana y el rango intercuartílico. Para valorar la asociación entre variables se usó el coeficiente de correlación r de Pearson si eran variables cuantitativas o el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%) si eran variables categóricas. Se utilizó la metodología de regresión logística por pasos y creación de todos los posibles modelos para evaluar el mejor modelo predictivo de transfusión en PR con el índice de Akaike y el AIC como índices de mejor modelo. Se realizó el análisis con SPSS 20.0 (Chicago, IL. EE.UU.)ResultadosEn la figura suplementaria 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo</a>) aparece el diagrama de flujo del estudio. Se reunieron 398 pacientes, de los cuales 204 fueron intervenidos de PR y 194 de PC. Se excluyeron los pacientes con fractura de cadera urgentes sometidos a prótesis (n=60), dado que el programa no fue diseñado para optimizar esta población.Prótesis de rodillaPrevio al inicio del protocolo, se incluyeron los pacientes operados en 2013 de PR para tener una base de comparación. Se realizaron 111 operaciones de rodilla y se constató una incidencia de transfusión de concentrados de hematíes del 41,5%. El dintel transfusional fue de 8,24g/dl de Hb, el porcentaje de sobre transfusión (Hb>8,5g/dl) fue del 33,3% y se transfundieron 2 concentrados de hematíes en promedio. La Hb media preoperatoria fue de 13,8g/dl (14,5g/dl en hombres y 13,3g/dl en mujeres). Cumplieron los criterios de anemia de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a> un 11,1% de los hombres y un 14,7% de las mujeres. Los pacientes transfundidos tenían una Hb media preoperatoria de 12,7g/dl y los no transfundidos, una Hb de 14,4g/dl.Se realizaron 204 procedimientos entre los años 2014 y 2015. Un 65% fueron mujeres, la edad promedio fue de 71,7años, con una media de índice de masa corporal de 31,6kg/m2. El 1% de los pacientes tenía un ASA de 1, el 82,4% un ASA de 2 y el 16,7% un ASA de 3.Del total, 172 (84,3%) correspondieron a prótesis total de rodilla, 18 (8,8%) a prótesis total de rodilla semiconstreñida y 15 (6,9%) a recambios de PR. La duración promedio de la cirugía y el tiempo de isquemia en PR fue de 1,9h (DE: 0,6h) y 1,3h (DE: 0,4), respectivamente. La duración de la cirugía de PR semiconstreñida (media 2,5h, con DE: 0,6) y de recambio de PR (media 3,2h, con DE: 0,9) fue estadísticamente mayor (p<0,001), al igual que la duración total de isquemia, que fue de 1,8h en la prótesis semiconstreñida y de 2,2h en el recambio de PS (p<0,001).En la tabla suplementaria 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo)</a> se resumen las principales características demográficas y los principales indicadores según el tipo de procedimiento de rodilla.Las características demográficas y el ASA no varían con el tipo de procedimiento. Los pacientes de recambio de prótesis recibieron con menos frecuencia ácido tranexámico y eritropoyetina, si bien la Hb preanestésica fue similar a la de los otros grupos. Los pacientes tuvieron un riesgo significativamente mayor de transfusión en recambio de PR y PR semiconstreñida, a pesar de que la tasa de sobre transfusión y el dintel transfusional fue menor.Optimización de hemoglobina preoperatoriaLa Hb preoperatoria de los pacientes fue de 13,6g/dl en promedio; en los hombres fue un poco mayor que en las mujeres (media de Hb 14,2g/dl [DE: 1,4] contra Hb 13,2g/dl [DE: 1,1], p<0,001). Siguiendo la definición de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>, la frecuencia de anemia en los hombres fue del 14,3% y la de las mujeres, del 9,9%.Del total de pacientes intervenidos de rodilla, 41 tenían alguna contraindicación para administración de eritropoyetina. Por orden de frecuencia fueron: antecedente de accidente cerebrovascular (AVC) (22,0%, 9/41), fibrilación auricular (FA) (19,5%, 8/41), enfermedad coronaria (17,0%), enfermedad cardiovascular significativa (12,2%), trombosis venosa profunda (TVP) (12,5%) y neoplasia (7,3%), entre otras.La frecuencia de pacientes con Hb entre 10 y 13g/dl fue del 30,4% (62/203), de los cuales el 38,7% (24/62) entraron en el programa de ahorro de sangre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El 11% (7/62) de los pacientes tributarios del programa de ahorro tenían contraindicaciones para la administración de eritropoyetina y ninguno de ellos contraindicación para hierro. Por orden de frecuencia, las contraindicaciones fueron: antecedentes de enfermedad cardiovascular significativa (n=3), ACV (n=2), enfermedad neoplásica o hematológica (n=2), artritis reumatoide, FA, infarto de miocardio o TVP.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los pacientes se clasificaron según los parámetros de Hb, ferritina y STF en rama de hierro o rama de rHuEPO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Al usar los dos criterios conjuntamente, el 21% de los pacientes incluidos en el programa no pudieron ser clasificados porque tenían resultados divergentes. De los 13 pacientes con STF bajo, 4 pacientes (33,3%) tenían ferritina por encima de 100μg/l. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra los resultados del programa de ahorro de sangre tanto en PR como en PC en cuanto a inclusión de pacientes, aumento de la cifra de Hb y porcentaje de pacientes transfundidos.Los pacientes que recibieron 4 dosis de eritropoyetina sola o combinada con hierro (4/9) tuvieron un incremento promedio de Hb de 1,32g/dl y los pacientes que recibieron 4 dosis de hierro sola o combinada con rHuEPO (8/18) tuvieron un incremento de 1,2g/dl.La transfusión de CH según la rama de tratamiento mostró que los pacientes con Hb entre 10 y 13g/dl que no entraron en el protocolo tuvieron una tasa transfusional un 38,7% mayor respecto a los pacientes que entraron en alguna rama de ahorro (51,5% contra 12,8% [promedio ponderado de la rama de ahorro]), donde la tasa transfusional más alta fue la de los pacientes en la rama de hierro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Reducción del sangrado intraoperatorioSe instauró la administración de ácido tranexámico durante el intraoperatorio y postoperatorio temprano con el objetivo de disminuir el sangrado perioperatorio.En el año 2014, el 39,2% de los pacientes recibieron ácido tranexámico, y en 2015 el porcentaje de pacientes que recibió ácido tranexámico subió al 72,7% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La dosis media administrada por cada toma fue de 11,0mg/kg (DE: 3,0). No fue posible recoger los datos de la cantidad de dosis administradas, pero la mayoría de pacientes recibieron dos dosis según el protocolo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>De los pacientes que no recibieron ácido tranexámico (78/309), el 39,7% tenían alguna contraindicación. Las contraindicaciones más frecuentes fueron: ACV 25% (9/36), FA 19,4% (7/36), infarto de miocardio 16,7% (6/36) y TVP 13,9% (5/36).La cantidad de sangre recuperada en los pacientes que recibieron ácido tranexámico fue 72,9ml contra 473,9ml (p<0,001) en los que no recibieron, motivo por el cual la sangre recuperada se retransfundió solo al 25,2% de los pacientes con ácido tranexámico comparado con el 80,0% de retransfusión en pacientes sin ácido tranexámico.La media de la diferencia entre la Hb preoperatoria y en el primer día postoperatorio fue 3,1g/dl en los que recibieron ácido tranexámico comparado con 3,6g/dl en los que no recibieron.Tasa de transfusión y transfusión restrictivaLa tasa de transfusión desde el inicio del programa es del 21,4%. En 2014 fue del 31,6% y en 2015 fue del 14,8% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En el año 2013 se transfundieron 39 pacientes; teniendo en cuenta que se transfunden en promedio 2 concentrados de hematíes por paciente transfundido, se emplearon 78 concentrados de hematíes. En el año 2015 se transfundieron 18 pacientes, con un consumo de 36 concentrados. Según los datos analizados, el ahorro de bolsas de hematíes como consecuencia del programa fue de 42 concentrados de hematíes en 2015, comparados con el año 2013, con un coste farmacológico de 3.395€ (hierro i.v. [103 dosis, total 309€], rHuEPO [33 dosis, total 2.808,63€] y ácido tranexámico [408 dosis, 277€]) y un ahorro de 127,82€ por CH; el ahorro neto fue de 1.973,44€.La Hb pretransfusional en promedio fue de 8,5g/dl y la tasa de sobre transfusión con Hb mayor de 8,5g/dl fue del 54,1%. La tasa de sobretransfusión fue del 33,3% en 2013, del 66,7% en 2014 y del 37,5% en 2015 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las variables relacionadas con la transfusión.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Al realizar una regresión logística, la ecuación resultante, que predice el riesgo de transfusión con una sensibilidad del 55,6% y una especificidad del 95,7%, incluyó las siguientes variables: administración de ácido tranexámico, entrada en el programa de ahorro, duración de isquemia total, Hb preoperatoria y tipo de procedimiento e interacción entre duración de la isquemia y tipo de procedimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo: figura suplementaria 2 y tabla suplementaria 2</a>).Ln OR transfusión =10,739 +(−2,035*ácido tranexámico) +(−1,417*programa de ahorro) +(−0,671*duración de isquemia) +(−0,940*Hb preoperatoria) +(5,171*PR semiconstreñida) +(−0,409*recambio de rodilla) +(−2,290*PR semiconstreñida*duración de isquemia) +(1,686*recambio de rodilla*duración de isquemia)La ecuación muestra que la no administración de ácido tranexámico aumenta el riesgo de transfusión 7,65 veces (IC95%: 2,8-21,0). Muestra también que los pacientes con Hb de 12g/dl sometidos a PR primaria a los que se les administra ácido tranexámico tienen un riesgo de transfusión del 36,8%, que baja al 18,5% si tienen Hb de 13g/dl.Prótesis de caderaSe realizaron 119 prótesis total de cadera y 15 recambios de PC. La duración promedio de cirugía de PC fue de 1,6h (DE: 0,4) y la del recambio de PC fue de 3,6h (DE: 1,5).De los pacientes operados, el 50% fueron mujeres; la edad promedio fue de 70,6años, con una media de índice de masa corporal de 28,7kg/m2. El 6% de los pacientes tenía un ASA de 1, el 73,9% un ASA de 2 y el 20,1% un ASA de 3.La tabla suplementaria 3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo</a>) muestra las características demográficas según el procedimiento. En el recambio de cadera, la proporción de pacientes ASA3 fue mayor, fueron más obesos, tomaron más antiagregantes y los hombres tuvieron mayor prevalencia de anemia. La cirugía fue más compleja lo que se reflejó en una duración de la cirugía más larga. A pesar de que la diferencia de la Hb preanestésica respecto a la del primer día postoperatorio no tuvo diferencia significativa, el recambio de cadera aumentó el riesgo de transfusión 3 veces respecto a la PC primaria (RR: 2,96; IC95%: 1,9-4,6).Optimización de hemoglobina preoperatoriaLa Hb preoperatoria de los pacientes fue de 13,5g/dl (DE: 1,6) en promedio, y en los hombres fue mayor (Hb 14,2g/dl [DE: 1,5]) que en las mujeres (Hb 12,9g/dl [DE: 1,4]). La frecuencia de anemia, según la definición de la OMS, en los hombres fue del 19,4% y en las mujeres, del 21,5%.La frecuencia de pacientes con Hb entre 10 y 13g/dl fue del 32,1% (n=43), de los cuales el 11,6% (5/43) entraron en el programa de ahorro de sangre. Un paciente con Hb<10g/dl también entró en el programa de ahorro de sangre. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la inclusión de pacientes, la medicación recibida y el porcentaje de pacientes transfundidos según la rama de tratamiento. De estos pacientes, el 20,9% (9/43) tenían contraindicaciones para eritropoyetina, el 2,3% (1/43) contraindicaciones para hierro y el 23,3% (10/43) contraindicaciones para ácido tranexámico. Globalmente, las contraindicaciones por orden de frecuencia fueron: infarto agudo de miocardio (4,7%, 2/10), FA (4,7%, 2/10), enfermedad neoplásica o hematológica (4,7%, 2/10), ACV (4,7%, 2/10), enfermedad cardiovascular significativa y artritis reumatoide activa.Reducción del sangrado intraoperatorioSe instauró la administración de ácido tranexámico durante el intraoperatorio y el postoperatorio temprano con el objetivo de disminuir el sangrado intraoperatorio.En el año 2014, el 11,1% de los pacientes recibieron ácido tranexámico, y en 2015 el porcentaje de pacientes que recibieron ácido tranexámico subió al 56,4%. La dosis media administrada por paciente fue de 10,6mg/kg (DE: 2,2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).De los pacientes que no recibieron ácido tranexámico (82/132), el 37,8% tenían alguna contraindicación. Las contraindicaciones más frecuentes fueron: ACV 25% (6/24), FA 25% (6/24), tendencia trombótica aumentada 12,5% (3/24) y enfermedad cardiovascular significativa 12,5% (3/24).El porcentaje de recuperación de sangre según la administración de ácido tranexámico (no, 6,4% contra sí, 4,2; p=0,71), al igual que la cantidad de sangre en redones (no, 145.2ml contra sí, 110,2ml; p=0,24) fue similar. La media de la diferencia entre la Hb preoperatoria y en el primer día postoperatorio fue de 3,0g/dl en los que recibieron ácido tranexámico frente a 2,9g/dl en los que no lo recibieron (p=0,46). La tasa de transfusión no disminuyó en el grupo de administración de ácido tranexámico (no, 33,8% contra sí, 26,5%; p=0,43).Tasa de transfusión y transfusión restrictivaLa tasa de transfusión desde el inicio del programa fue del 30,5%. En 2014 fue del 40,0% y en 2015 fue del 24,3%. La Hb pretransfusional en 2014 fue de 8,5g/dl (DE: 0,7) y la tasa de sobretransfusión con Hb mayor de 8,5g/dl fue del 50,0%. En 2015 la Hb pretransfusional disminuyó a 8,1g/dl (DE: 0,6), al igual que la tasa de sobretransfusión, que disminuyó al 15,4% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).La tabla suplementaria 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo</a>) resume las variables relacionadas con la transfusión en procedimientos de cadera. Los pacientes que se transfundieron fueron mayores y presentaron un porcentaje significativamente mayor de ASA3. De los pacientes transfundidos, el 15,8% tomaban anticoagulantes, frente al 4,5% de los que no se transfundieron. De la misma forma, un porcentaje significativamente mayor de pacientes transfundidos tuvo contraindicaciones de rHuEPO y ácido tranexámico. La Hb preanestésica de los pacientes transfundidos fue de 12,3g/dl, comparado con 14,0g/dl en lo que no se transfundieron. La cantidad de sangre en redones fue mayor y la recuperación de la Hb después de la cirugía fue peor.DiscusiónNuestro estudio mostró que la implementación de este programa disminuyó la tasa de transfusión del 41,5 a 14,8%, con un ahorro total de 42 concentrados de hematíes en el tiempo de estudio, equivalentes a un estimado de 5.400€ (127,82€ por CH). De los pacientes tributarios a entrar en el programa de ahorro, solo un 38,7% finalmente entró en el programa. Esta cifra es esperable, dado que la implementación del programa fue progresiva durante el primer año e involucra la eliminación de malas prácticas y la creación de nuevos circuitos estructurales y mentales de difícil aplicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">12,15</a>; un 11% de los pacientes tenían contraindicaciones y un porcentaje de pacientes no podían ingresar al programa porque ya tenían fecha de intervención. Comparado con los estudios de Van der Linden y Hardy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a> y de Shander et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>, donde la tasa transfusional varía en torno al 18% y el porcentaje de utilización de rHuEPO es del 55,5 al 66,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>, el porcentaje de transfusiones al final de nuestro estudio es similar a pesar de una utilización subóptima de rHuEPO en nuestros pacientes.El grado de anemia del estudio fue menor que en la revisión de Spahn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a> (15% comparado con 24%), siendo mayor en pacientes sometidos a PC que a PR. Se usaron la ferritina y la STF como parámetros para clasificar la anemia en ferropénica o anemia de enfermedades crónicas. Un mayor porcentaje de pacientes tuvo STF por debajo del 20% (12/14, 85,7%) que ferritina por debajo de 100μg/l (22/30, 73,3%), y el 21% de los pacientes tuvieron resultados divergentes. Las últimas guías prefieren la ferritina en la clasificación de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">16</a>, motivo por el que se eliminó la STF de nuestro protocolo. En general, se considera que estos pacientes responden al tratamiento con hierro y la respuesta es inversamente proporcional al grado de ferropenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">17</a>.En cirugía de rodilla, el 14,3% de los pacientes a los que se les extrajo analítica tuvieron ferritina menor de 100μg/l, y se podría considerar que tenían anemia ferropénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">17</a>. El tratamiento con hierro i.v. en estos pacientes aumentó la Hb en 0,5g/dl, mientras que el aumento de Hb en los pacientes que recibieron 4 dosis de rHuEPO fue de 1,32g/dl. Por cuestiones logísticas, los pacientes recibieron como máximo 200mg semanales de hierro i.v. (dosis media de 780mg), dosis inferiores a las recomendadas por ficha técnica. Estudios con dosis mayores han mostrado aumentos de 0,8g±1,1g/dl (800mg de hierro i.v.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>, 1,0±0,6g/dl (900mg) y 2,0±1,6g/dl (1.000mg±400mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>. El aumento insuficiente de Hb con el uso aislado de hierro i.v. hace necesario el uso concomitante de rHuEPO para alcanzar niveles de Hb por encima de 13g/dl en pacientes con anemia ferropénica. En pacientes con anemia mixta, el uso concomitante es obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">9,16</a> y se ha demostrado que puede ahorrar costos al disminuir las dosis de rHuEPO necesarias para mantener un hematocrito del 30-34%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">17,20</a>.Las variables que influyeron en la transfusión fueron diferentes en rodilla y en cadera. En cirugía de cadera los pacientes transfundidos fueron significativamente mayores, con más comorbilidades, mayor porcentaje de uso de anticoagulantes y menor Hb preoperatoria. El ácido tranexámico no disminuyó la sangre en redones ni el porcentaje de recuperación de sangre. Según nuestros resultados, optimizar la Hb preoperatoria y una adecuada suspensión de la anticoagulación serían estrategias adecuadas para disminuir el riesgo transfusional en estos pacientes.En cirugía de rodilla, el análisis multivariante mostró que la administración de ácido tranexámico, la Hb preoperatoria, la entrada en el programa de ahorro, la duración de la cirugía, el tipo de cirugía y la interacción entre estas últimas dos variables predecía con una sensibilidad del 55% y una especificidad del 95,7% el riesgo de transfusión. La administración de ácido tranexámico fue la variable que disminuyó más el riesgo transfusional, seguida de la Hb preoperatoria. Otros estudios han mostrado que el sexo femenino aumenta el riesgo, pero en nuestro estudio, después de controlar por las cifras de Hb, desapareció la asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>. Los resultados muestran que hay que influir en los tres pilares de los programas de ahorro de sangre para conseguir el menor riesgo transfusional: disminución del sangrado con la administración de ácido tranexámico, optimización de la Hb preoperatoria con hierro y rHuEPO, y mejora de las prácticas transfusionales.Varios estudios han demostrado que el uso de ácido tranexámico en cirugía protésica de rodilla atenúa la caída de Hb en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a> y disminuye la cantidad de sangre recuperada en una media de 289ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>. Tanto el sangrado como el riesgo de transfusión disminuyen en un tercio (RR: 0,62; IC95%: 0,58 a 0,65)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>, lo que hace innecesario el uso de drenajes recuperadores, que son más costosos que los drenajes habituales. En nuestro estudio, dejar de administrar ácido tranexámico aumentó 7 veces el riesgo de transfusión. De los pacientes en PR y PC, el 16,5 y el 27,1% no tenían contraindicación y no recibieron un tratamiento efectivo y económico por falta de cumplimiento del protocolo, un aspecto claramente mejorable. El ácido tranexámico adicionalmente disminuyó la sangre recuperada de 470 a 170ml, motivo por el que los drenajes recuperadores se dejaron de usar en el hospital, excepto en los casos donde el ácido tranexámico está contraindicado. Desafortunadamente, un tercio de los pacientes sometidos a PR tuvieron alguna contraindicación. Dado que el ácido tranexámico y la eritropoyetina comparten contraindicaciones, dos de los pilares del ahorro de transfusión no pueden utilizarse en estos pacientes, por lo que el riesgo transfusional se incrementa notablemente. El uso de ácido tranexámico tópico en dosis de 1,5 a 3g aplicado a la superficie articular justo después de la colocación de la PR y la PC ha demostrado disminuir el sangrado y la tasa transfusional y podría ser una alternativa en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>, con la ventaja adicional de que las concentraciones sistémicas son mucho menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>.El tercer pilar es la mejora de la práctica transfusional. En el estudio el dintel transfusional fue de 8,43g/dl (DE: 0,58) y no se modificó con la implementación del programa. Las guías recomiendan un trigger transfusional de 7 si el paciente está asintomático y de 8g/dl si es sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>. Carson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a> han demostrado que utilizar dinteles transfusionales más altos no mejora los resultados del paciente. Utilizando un dintel de 8g/dl se podrían haber evitado el 80,7% de las transfusiones en nuestro estudio, dato que demuestra que tenemos un dintel inaceptable y claramente mejorable, aunque comparable con otros estudios europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. El estudio mostró también que la moda al indicar la transfusión es administrar 2 concentrados de hematíes. La evidencia actual de que la transfusión aumenta las complicaciones ha llevado a que se recomiende, como parte de la transfusión restrictiva, la política de transfusión de 1CH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a>. El porcentaje de pacientes con Hb por encima de 10g/dl después de 2 o más CH administrados se puede usar como una medida de sobretransfusión o transfusión innecesaria.El estudio tiene varias limitaciones, todas ellas basadas en la dificultad de generar nuevos circuitos y adaptarse a ellos en nuestro entorno, que conllevó el incumplimiento del protocolo en cada uno de los pilares de tratamiento: ausencia de analítica, anemia no filiada, dosis subóptimas de fármacos y sobretransfusión. Para corregir estas deficiencias se añadieron nuevos parámetros analíticos (vitaminaB12, folatos, PCR), se eliminó la STF y se asignó un anestesiólogo responsable de su cumplimiento. Adicionalmente, no se recolectaron otras medidas de efectividad que reflejan mejor el resultado clínico final, como la estancia media o la tasa de infección.En conclusión, el programa de ahorro de sangre ha disminuido el consumo de CH. En cirugía de rodilla, el ácido tranexámico debe utilizarse siempre que no haya contraindicación. La mejoría en la adherencia al protocolo en la optimización de la Hb preoperatoria y la mejora de la práctica transfusional lograrían tasas de transfusión menores del 5%.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se evalúa la efectividad de un protocolo basado en el Consenso de Sevilla en la disminución de la tasa transfusional y se propone una ecuación predictiva en cirugía de rodilla. Pacientes y métodosEstudio de cohortes en pacientes sometidos a prótesis de rodilla y cadera en 2014 y 2015 en el Hospital Comarcal de l’Alt Penedès (HCAP). Pacientes con hemoglobina (Hb) entre 10 y 13g/dl se clasificaron en anemia con o sin déficit de hierro y recibieron hierro o combinación de hierro y eritropoyetina. El día de la cirugía se administró ácido tranexámico, al día siguiente se midió la caída de Hb y durante su estancia los requerimientos y el dintel transfusional. ResultadosEl estudio incluyó 334 pacientes. El protocolo disminuyó la tasa de transfusión del 41,5 al 14,8%. En cirugía de cadera los pacientes transfundidos fueron mayores, con mayor porcentaje de comorbilidad y uso de anticoagulantes y menor Hb preoperatoria. El ácido tranexámico no se asoció a disminución del sangrado. En cirugía de rodilla, el análisis multivariante mostró que la administración de ácido tranexámico fue la variable que más disminuyó el riesgo de transfusión, seguido de valores de Hb preoperatoria más altos. La ecuación resultante predice la tasa transfusional, con una sensibilidad del 55% y una especificidad del 95,7%. ConclusiónLa implantación del programa disminuyó la tasa transfusional. La efectividad de ácido tranexámico varía según la artroplastia. El uso conjunto de hierro y eritropoyetina recombinante humana es necesario para mejorar la Hb." 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Patients with Hb between 10 and 13g/dL were classified as anaemic with or without iron deficiency and received iron or combination of iron and erythropoietin. On the day of surgery, tranexamic acid was administered, the Hb drop was measured the next day and the requirements and the transfusion lintel were measured during the stay. ResultsA total of 334 patients were included in the study. The implementation of the programme decreased the transfusion risk from 41.5% to 14.8% at the end of the study. In hip surgery, transfused patients were significantly older, sicker and with lower preoperative Hb. Tranexamic acid did not decrease bleeding. In knee surgery, the administration of tranexamic acid was the variable that most decreased the transfusion risk followed by a high preoperative Hb. The equation predicts transfusion risk with a sensitivity of 55% and specificity of 95.7%. ConclusionThe implementation of the programme reduces transfusion risk. The effectiveness of tranexamic acid varies according to surgery site. The use of iron and recombinant human erythropoietin is necessary to improve Hb." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo (masculino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicación rHuEPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicación de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicación de ácido tranexámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hierro intravenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">152 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritropoyetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ácido tranexámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina preanestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,8 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,0 (1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,0 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,3 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diferencia Hb pre/Hb 1 día post) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">149 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,2 (1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,0 (1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,9 (1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,2 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento de Hb postransfusional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,2 (1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuperación de sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">155 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantidad de sangre recuperada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">221,4 (294,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">349,2 (346,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,8 (81,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,8 (12,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantidad de sangre en redones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">149 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">221,3 (283,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">376,9 (335,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97,3 (159,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">221,0 (261,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1945465.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores relacionados con la transfusión en cirugía protésica de rodilla y de cadera" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 277222 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía para el uso apropiado de artroplastia de rodilla en pacientes con artrosis en el SSPA" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E. 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Original

Efectividad de un protocolo de ahorro de transfusión en la disminución de consumo de hematíes en cirugía protésica

Effectiveness of a patient blood management protocol on reduction of allogeneic red blood cell transfusions in orthopedic surgery

Mauricio Polanco-Garcíaa,

Autor para correspondencia

polmauricio@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Ana María Capieloa, Xavier Mireta, Antonio Chameroa, Julio Sainza, Elena Revillab, Antoni Guinjoanc, Teresa Arranzd

a Departamento de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, Vilafranca del Penedès, Barcelona, España

b Departamento de Hematología, Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, Vilafranca del Penedès, Barcelona, España

c Departamento de Traumatología, Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, Vilafranca del Penedès, Barcelona, España

d Departamento de Farmacia. Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, Vilafranca del Penedès, Barcelona, España

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la tasa de transfusi&#243;n var&#237;a de 5&#44;8-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a> y representa el 10&#44;6&#37; del consumo total de hemat&#237;es en Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sangre es un recurso valioso y la transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica&#44; aunque beneficiosa&#44; conlleva un aumento del riesgo de complicaciones infecciosas&#44; enlentecimiento de la cicatrizaci&#243;n y aumento de la estancia hospitalaria en enfermos de cirug&#237;a ortop&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por ello&#44; se han implementado programas de ahorro de transfusi&#243;n &#8212;conocidos en ingl&#233;s como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;patient blood management&#187;</span>&#8212; dise&#241;ados inicialmente para mejorar el resultado cl&#237;nico y disminuir el consumo de concentrados de hemat&#237;es &#40;CH&#41; mediante un plan orientado e individualizado para cada paciente&#46; Estas t&#233;cnicas intentan corregir la anemia preoperatoria&#44; disminuir el sangrado intraoperatorio y postoperatorio&#44; as&#237; como mejorar las pr&#225;cticas transfusionales y la tolerancia a la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia preoperatoria en pacientes sometidos a cirug&#237;a de rodilla var&#237;a entre el 15 al 39&#37; seg&#250;n la poblaci&#243;n y la definici&#243;n utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; siendo la causa m&#225;s frecuente la combinaci&#243;n de deficiencia de hierro y enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pacientes con hemoglobina &#40;Hb&#41; por debajo de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl tienen un aumento del riesgo de transfusi&#243;n &#40;OR&#58; 13&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; validando la recomendaci&#243;n &#40;nivel B&#41; de un programa de optimizaci&#243;n sangu&#237;nea preoperatoria que beneficie a esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada hemostasia&#44; asociada al uso de agentes farmacol&#243;gicos y medidas no farmacol&#243;gicas como la normotermia y la hipotensi&#243;n controlada&#44; favorece la reducci&#243;n del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Finalmente&#44; la indicaci&#243;n de transfusi&#243;n debe ser restrictiva&#44; con un dintel transfusional por debajo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl o aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El no seguir esta indicaci&#243;n genera un riesgo y un gasto innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Hospital Comarcal de l&#8217;Alt Pened&#232;s &#40;HCAP&#41; se realiz&#243; una revisi&#243;n de los pacientes intervenidos durante 2013 de PR&#46; Se determin&#243; una incidencia de transfusi&#243;n de CH del 41&#44;5&#37;&#44; lo que evidenci&#243; la necesidad de crear y promover un protocolo de manejo perioperatorio para el ahorro de transfusi&#243;n&#46; Se consideraron como factores modificables en nuestro medio&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la optimizaci&#243;n de las cifras de Hb preoperatoria con la utilizaci&#243;n de eritropoyetina y hierro intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la disminuci&#243;n del sangrado perioperatorio con &#225;cido tranex&#225;mico&#46; Se implant&#243; un protocolo de ahorro de transfusi&#243;n &#40;algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; consensuado con los servicios de Anestesiolog&#237;a&#44; Traumatolog&#237;a&#44; Hematolog&#237;a y Farmacia y basado en el Consenso de Sevilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los objetivos de este trabajo son&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>evaluar la efectividad del programa en la disminuci&#243;n de consumo de CH en cirug&#237;a de rodilla y cadera&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>realizar una ecuaci&#243;n predictiva de transfusi&#243;n de CH en cirug&#237;a prot&#233;sica de rodilla en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional de cohortes donde se recogi&#243; informaci&#243;n demogr&#225;fica&#44; cl&#237;nica y de laboratorio de los pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva de PR y PC en un Hospital Comarcal de Barcelona desde enero de 2014 a diciembre de 2015&#46; Se recogi&#243; informaci&#243;n de pacientes operados de PR en 2013 como datos basales de comparaci&#243;n&#46; Se inici&#243; la implementaci&#243;n del protocolo durante 2014&#44; que se desarroll&#243; en el &#225;mbito de mejora rutinaria de la actividad asistencial&#44; por lo que no se solicit&#243; consentimiento escrito&#46; El estudio fue comunicado al Comit&#233; de &#201;tica del Hospital&#44; que lo valor&#243; positivamente&#59; la recolecci&#243;n de datos fue an&#243;nima para asegurar la confidencialidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta preanest&#233;sica&#44; los pacientes se clasificaron seg&#250;n el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Tanto los pacientes con Hb por encima de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; aptos para operarse&#44; como los pacientes con Hb por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; derivados a Hematolog&#237;a&#44; no entraron en el programa&#46; Los pacientes con Hb entre 10 y 12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; independientemente del sexo&#44; entraron en el programa y se les realiz&#243; una anal&#237;tica que inclu&#237;a ferritina&#44; hierro s&#233;rico&#44; transferrina y c&#225;lculo de saturaci&#243;n de transferrina &#40;STF&#41;&#46; La anemia se clasific&#243; en anemia con dep&#243;sitos de hierro deficitarios &#40;ferritina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#956;g&#47;l y STF &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; o anemia con dep&#243;sito de hierro no deficitario &#40;ferritina &#62;100&#956;g&#47;l y STF &#62;20&#37;&#41;&#46; Cuatro semanas antes de la intervenci&#243;n&#44; los pacientes con d&#233;ficit de hierro &#40;calculado en mg seg&#250;n Ganzoni&#41; deb&#237;an recibir en hospital de d&#237;a una dosis semanal de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro sacarosa i&#46;v&#46; &#40;Venofer&#174;&#41; complementada seg&#250;n necesidad por una dosis de eritropoyetina recombinante humana &#40;rHuEPO&#41;&#44; mientras que los pacientes sin d&#233;ficit de hierro deb&#237;an recibir una dosis semanal de 40&#46;000UI de eritropoyetina subcut&#225;nea &#40;rHuEPO&#41; y 2 dosis de 200mg de hierro i&#46;v&#46; &#40;Venofer&#174;&#41; con la primera y tercera dosis de rHuEPO&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;a de la cirug&#237;a los pacientes fueron sometidos a PR por acceso anteromedial con torniquete o PC por abordaje lateral seg&#250;n la t&#233;cnica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cinco traumat&#243;logos se encargan de la cirug&#237;a prot&#233;sica en el hospital y no variaron en el periodo de estudio&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica depend&#237;a del anestesi&#243;logo&#44; aunque la mayor&#237;a de los pacientes recibi&#243; anestesia intradural con bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; isob&#225;rica o hiperb&#225;rica &#40;promedio de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; mezclada o no con fentanilo &#40;10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41;&#46; El mantenimiento de normotermia se realiz&#243; por conducci&#243;n a trav&#233;s de manta t&#233;rmica&#46; No se realiz&#243; hipotensi&#243;n controlada&#46; Seg&#250;n el protocolo&#44; los pacientes sometidos a PR deb&#237;an recibir&#44; si no ten&#237;an contraindicaci&#243;n&#44; una dosis de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;Amchafibrin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la retirada de la isquemia&#44; y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s la segunda&#59; en PC&#44; una dosis durante la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; y la segunda 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s&#46; A todos los pacientes se les dej&#243; recuperador de sangre postoperatorio con protocolo de autotransfusi&#243;n en unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica y posterior colocaci&#243;n de red&#243;n de baja presi&#243;n&#44; excepto a los pacientes con recambio de pr&#243;tesis&#44; que se les dej&#243; &#250;nicamente red&#243;n de baja presi&#243;n&#46; Todos los pacientes recibieron bloqueo ci&#225;tico &#250;nico y cat&#233;ter femoral para analgesia postoperatoria&#46; Se administr&#243; una dosis de 20 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de enoxaparina el d&#237;a previo a la cirug&#237;a en la tarde-noche y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; empezando la noche de la intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron todos los pacientes programados y operados de PR o PC durante ese periodo&#46; Se excluyeron los pacientes sometidos a cirug&#237;a prot&#233;sica de car&#225;cter urgente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo&#58; figura suplementaria 1</a>&#41;&#46; Los pacientes proced&#237;an del &#225;rea del Garraf y del Alt Pened&#232;s &#40;Catalu&#241;a&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables y fuentes de datos&#47;medidas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HCAP cuenta con historia cl&#237;nica informatizada que incluye los procedimientos quir&#250;rgicos codificados con CIE-9&#44; informes de medicina y enfermer&#237;a&#44; resultados de laboratorio y pruebas diagn&#243;sticas&#46; Se recolectaron variables demogr&#225;ficas&#44; anal&#237;ticas&#44; relacionadas con el procedimiento quir&#250;rgico y hematol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo&#58; tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Las variables anal&#237;ticas incluyeron&#58; Hb medida en g&#47;dl y hematocrito calculado en &#37; &#40;Sysmex Corporation&#44; Hyogo&#44; Jap&#243;n&#41;&#44; ferritina y transferrina &#40;Dimension Vista&#44; Siemens&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41;&#44; y hierro s&#233;rico &#40;ADVIA Chemistry XPT&#44; Siemens&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41;&#46; La STF se calcul&#243; dividiendo el hierro s&#233;rico por la transferrina multiplicado por 70&#44;9 medido en horas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Sesgos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra la componen todos los pacientes operados de PC y PR en los a&#241;os de estudio&#44; por lo que no hay sesgos de selecci&#243;n&#46; Existe un potencial sesgo &#40;de representatividad de la muestra&#41;&#44; ya que solo el 43&#44;6&#37; de los pacientes &#40;24&#47;55&#41;&#44; aun teniendo criterios de inclusi&#243;n y no contraindicaciones&#44; fueron finalmente incluidos en el programa&#46; El estudio no present&#243; p&#233;rdidas de seguimiento&#44; ya que todos los pacientes operados de cirug&#237;a prot&#233;sica fueron hospitalizados despu&#233;s del procedimiento y se les realiz&#243; una anal&#237;tica con Hb al d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n que permit&#237;a valorar el grado de anemia y la indicaci&#243;n de transfusi&#243;n&#59; el n&#250;mero de anal&#237;ticas postoperatorias fue el mismo en los pacientes que entraron en el programa de ahorro de sangre&#44; que disminuye el riesgo de sesgo de diagn&#243;stico y detecci&#243;n&#46; En cuanto a los sesgos de confusi&#243;n&#44; se recolectaron variables que pueden incidir en el riesgo transfusional&#58; el riesgo perioperatorio con el ASA&#44; la Hb&#44; el dintel transfusional&#44; la cantidad de sangre recuperada y su porcentaje de retransfusi&#243;n&#44; el tipo de cirug&#237;a y la ingesta de anticoagulantes&#46; No se recolect&#243; la funci&#243;n renal ni se midi&#243; la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y folatos&#44; par&#225;metros que pueden influir en la anemia y el grado de respuesta al hierro i&#46;v&#46; y rHuEPO&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tama&#241;o muestral</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se us&#243; la macro de SPSS dise&#241;ada por Domenech et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> para el c&#225;lculo de la muestra&#46; En base a los datos de disminuci&#243;n de riesgo transfusional del estudio de Martinez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;n1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>302&#44; R1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#37; vs n0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>173&#44; R0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37;&#41;&#44; se requerir&#237;a un riesgo alfa del 5&#37; y una potencia del 90&#37; de una muestra de 89 sujetos por grupo&#46; Dado que la comparaci&#243;n se har&#225; con los datos hist&#243;ricos del hospital&#44; la muestra es suficiente para encontrar diferencias estad&#237;sticas en la disminuci&#243;n de la tasa transfusional&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">M&#233;todos estad&#237;sticos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las variables segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; se utilizaron para su descripci&#243;n la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar como medidas de tendencia central y dispersi&#243;n&#46; En el caso contrario&#44; se usaron la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#46; Para valorar la asociaci&#243;n entre variables se us&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n r de Pearson si eran variables cuantitativas o el riesgo relativo &#40;RR&#41; con su intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41; si eran variables categ&#243;ricas&#46; Se utiliz&#243; la metodolog&#237;a de regresi&#243;n log&#237;stica por pasos y creaci&#243;n de todos los posibles modelos para evaluar el mejor modelo predictivo de transfusi&#243;n en PR con el &#237;ndice de Akaike y el AIC como &#237;ndices de mejor modelo&#46; Se realiz&#243; el an&#225;lisis con SPSS 20&#46;0 &#40;Chicago&#44; IL&#46; EE&#46;UU&#46;&#41;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la figura suplementaria 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo</a>&#41; aparece el diagrama de flujo del estudio&#46; Se reunieron 398 pacientes&#44; de los cuales 204 fueron intervenidos de PR y 194 de PC&#46; Se excluyeron los pacientes con fractura de cadera urgentes sometidos a pr&#243;tesis &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41;&#44; dado que el programa no fue dise&#241;ado para optimizar esta poblaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pr&#243;tesis de rodilla</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio del protocolo&#44; se incluyeron los pacientes operados en 2013 de PR para tener una base de comparaci&#243;n&#46; Se realizaron 111 operaciones de rodilla y se constat&#243; una incidencia de transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es del 41&#44;5&#37;&#46; El dintel transfusional fue de 8&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de Hb&#44; el porcentaje de sobre transfusi&#243;n &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; fue del 33&#44;3&#37; y se transfundieron 2 concentrados de hemat&#237;es en promedio&#46; La Hb media preoperatoria fue de 13&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en hombres y 13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en mujeres&#41;&#46; Cumplieron los criterios de anemia de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> un 11&#44;1&#37; de los hombres y un 14&#44;7&#37; de las mujeres&#46; Los pacientes transfundidos ten&#237;an una Hb media preoperatoria de 12&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y los no transfundidos&#44; una Hb de 14&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 204 procedimientos entre los a&#241;os 2014 y 2015&#46; Un 65&#37; fueron mujeres&#44; la edad promedio fue de 71&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una media de &#237;ndice de masa corporal de 31&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El 1&#37; de los pacientes ten&#237;a un ASA de 1&#44; el 82&#44;4&#37; un ASA de 2 y el 16&#44;7&#37; un ASA de 3&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total&#44; 172 &#40;84&#44;3&#37;&#41; correspondieron a pr&#243;tesis total de rodilla&#44; 18 &#40;8&#44;8&#37;&#41; a pr&#243;tesis total de rodilla semiconstre&#241;ida y 15 &#40;6&#44;9&#37;&#41; a recambios de PR&#46; La duraci&#243;n promedio de la cirug&#237;a y el tiempo de isquemia en PR fue de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;DE&#58; 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;DE&#58; 0&#44;4&#41;&#44; respectivamente&#46; La duraci&#243;n de la cirug&#237;a de PR semiconstre&#241;ida &#40;media 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con DE&#58; 0&#44;6&#41; y de recambio de PR &#40;media 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con DE&#58; 0&#44;9&#41; fue estad&#237;sticamente mayor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; al igual que la duraci&#243;n total de isquemia&#44; que fue de 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la pr&#243;tesis semiconstre&#241;ida y de 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el recambio de PS &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tabla suplementaria 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo&#41;</a> se resumen las principales caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y los principales indicadores seg&#250;n el tipo de procedimiento de rodilla&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y el ASA no var&#237;an con el tipo de procedimiento&#46; Los pacientes de recambio de pr&#243;tesis recibieron con menos frecuencia &#225;cido tranex&#225;mico y eritropoyetina&#44; si bien la Hb preanest&#233;sica fue similar a la de los otros grupos&#46; Los pacientes tuvieron un riesgo significativamente mayor de transfusi&#243;n en recambio de PR y PR semiconstre&#241;ida&#44; a pesar de que la tasa de sobre transfusi&#243;n y el dintel transfusional fue menor&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Optimizaci&#243;n de hemoglobina preoperatoria</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Hb preoperatoria de los pacientes fue de 13&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en promedio&#59; en los hombres fue un poco mayor que en las mujeres &#40;media de Hb 14&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#91;DE&#58; 1&#44;4&#93; contra Hb 13&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#91;DE&#58; 1&#44;1&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Siguiendo la definici&#243;n de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la frecuencia de anemia en los hombres fue del 14&#44;3&#37; y la de las mujeres&#44; del 9&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes intervenidos de rodilla&#44; 41 ten&#237;an alguna contraindicaci&#243;n para administraci&#243;n de eritropoyetina&#46; Por orden de frecuencia fueron&#58; antecedente de accidente cerebrovascular &#40;AVC&#41; &#40;22&#44;0&#37;&#44; 9&#47;41&#41;&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; &#40;19&#44;5&#37;&#44; 8&#47;41&#41;&#44; enfermedad coronaria &#40;17&#44;0&#37;&#41;&#44; enfermedad cardiovascular significativa &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; &#40;12&#44;5&#37;&#41; y neoplasia &#40;7&#44;3&#37;&#41;&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de pacientes con Hb entre 10 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl fue del 30&#44;4&#37; &#40;62&#47;203&#41;&#44; de los cuales el 38&#44;7&#37; &#40;24&#47;62&#41; entraron en el programa de ahorro de sangre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El 11&#37; &#40;7&#47;62&#41; de los pacientes tributarios del programa de ahorro ten&#237;an contraindicaciones para la administraci&#243;n de eritropoyetina y ninguno de ellos contraindicaci&#243;n para hierro&#46; Por orden de frecuencia&#44; las contraindicaciones fueron&#58; antecedentes de enfermedad cardiovascular significativa &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; ACV &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; enfermedad neopl&#225;sica o hematol&#243;gica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; artritis reumatoide&#44; FA&#44; infarto de miocardio o TVP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se clasificaron seg&#250;n los par&#225;metros de Hb&#44; ferritina y STF en rama de hierro o rama de rHuEPO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Al usar los dos criterios conjuntamente&#44; el 21&#37; de los pacientes incluidos en el programa no pudieron ser clasificados porque ten&#237;an resultados divergentes&#46; De los 13 pacientes con STF bajo&#44; 4 pacientes &#40;33&#44;3&#37;&#41; ten&#237;an ferritina por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra los resultados del programa de ahorro de sangre tanto en PR como en PC en cuanto a inclusi&#243;n de pacientes&#44; aumento de la cifra de Hb y porcentaje de pacientes transfundidos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que recibieron 4 dosis de eritropoyetina sola o combinada con hierro &#40;4&#47;9&#41; tuvieron un incremento promedio de Hb de 1&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y los pacientes que recibieron 4 dosis de hierro sola o combinada con rHuEPO &#40;8&#47;18&#41; tuvieron un incremento de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de CH seg&#250;n la rama de tratamiento mostr&#243; que los pacientes con Hb entre 10 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl que no entraron en el protocolo tuvieron una tasa transfusional un 38&#44;7&#37; mayor respecto a los pacientes que entraron en alguna rama de ahorro &#40;51&#44;5&#37; contra 12&#44;8&#37; &#91;promedio ponderado de la rama de ahorro&#93;&#41;&#44; donde la tasa transfusional m&#225;s alta fue la de los pacientes en la rama de hierro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Reducci&#243;n del sangrado intraoperatorio</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instaur&#243; la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico durante el intraoperatorio y postoperatorio temprano con el objetivo de disminuir el sangrado perioperatorio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2014&#44; el 39&#44;2&#37; de los pacientes recibieron &#225;cido tranex&#225;mico&#44; y en 2015 el porcentaje de pacientes que recibi&#243; &#225;cido tranex&#225;mico subi&#243; al 72&#44;7&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La dosis media administrada por cada toma fue de 11&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;DE&#58; 3&#44;0&#41;&#46; No fue posible recoger los datos de la cantidad de dosis administradas&#44; pero la mayor&#237;a de pacientes recibieron dos dosis seg&#250;n el protocolo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que no recibieron &#225;cido tranex&#225;mico &#40;78&#47;309&#41;&#44; el 39&#44;7&#37; ten&#237;an alguna contraindicaci&#243;n&#46; Las contraindicaciones m&#225;s frecuentes fueron&#58; ACV 25&#37; &#40;9&#47;36&#41;&#44; FA 19&#44;4&#37; &#40;7&#47;36&#41;&#44; infarto de miocardio 16&#44;7&#37; &#40;6&#47;36&#41; y TVP 13&#44;9&#37; &#40;5&#47;36&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de sangre recuperada en los pacientes que recibieron &#225;cido tranex&#225;mico fue 72&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml contra 473&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en los que no recibieron&#44; motivo por el cual la sangre recuperada se retransfundi&#243; solo al 25&#44;2&#37; de los pacientes con &#225;cido tranex&#225;mico comparado con el 80&#44;0&#37; de retransfusi&#243;n en pacientes sin &#225;cido tranex&#225;mico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de la diferencia entre la Hb preoperatoria y en el primer d&#237;a postoperatorio fue 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en los que recibieron &#225;cido tranex&#225;mico comparado con 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en los que no recibieron&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tasa de transfusi&#243;n y transfusi&#243;n restrictiva</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de transfusi&#243;n desde el inicio del programa es del 21&#44;4&#37;&#46; En 2014 fue del 31&#44;6&#37; y en 2015 fue del 14&#44;8&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En el a&#241;o 2013 se transfundieron 39 pacientes&#59; teniendo en cuenta que se transfunden en promedio 2 concentrados de hemat&#237;es por paciente transfundido&#44; se emplearon 78 concentrados de hemat&#237;es&#46; En el a&#241;o 2015 se transfundieron 18 pacientes&#44; con un consumo de 36 concentrados&#46; Seg&#250;n los datos analizados&#44; el ahorro de bolsas de hemat&#237;es como consecuencia del programa fue de 42 concentrados de hemat&#237;es en 2015&#44; comparados con el a&#241;o 2013&#44; con un coste farmacol&#243;gico de 3&#46;395&#8364; &#40;hierro i&#46;v&#46; &#91;103 dosis&#44; total 309&#8364;&#93;&#44; rHuEPO &#91;33 dosis&#44; total 2&#46;808&#44;63&#8364;&#93; y &#225;cido tranex&#225;mico &#91;408 dosis&#44; 277&#8364;&#93;&#41; y un ahorro de 127&#44;82&#8364; por CH&#59; el ahorro neto fue de 1&#46;973&#44;44&#8364;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Hb pretransfusional en promedio fue de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y la tasa de sobre transfusi&#243;n con Hb mayor de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl fue del 54&#44;1&#37;&#46; La tasa de sobretransfusi&#243;n fue del 33&#44;3&#37; en 2013&#44; del 66&#44;7&#37; en 2014 y del 37&#44;5&#37; en 2015 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las variables relacionadas con la transfusi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una regresi&#243;n log&#237;stica&#44; la ecuaci&#243;n resultante&#44; que predice el riesgo de transfusi&#243;n con una sensibilidad del 55&#44;6&#37; y una especificidad del 95&#44;7&#37;&#44; incluy&#243; las siguientes variables&#58; administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico&#44; entrada en el programa de ahorro&#44; duraci&#243;n de isquemia total&#44; Hb preoperatoria y tipo de procedimiento e interacci&#243;n entre duraci&#243;n de la isquemia y tipo de procedimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo&#58; figura suplementaria 2 y tabla suplementaria 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ln OR transfusi&#243;n &#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;739 &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8722;2&#44;035&#42;&#225;cido tranex&#225;mico&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8722;1&#44;417&#42;programa de ahorro&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8722;0&#44;671&#42;duraci&#243;n de isquemia&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8722;0&#44;940&#42;Hb preoperatoria&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;5&#44;171&#42;PR semiconstre&#241;ida&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8722;0&#44;409&#42;recambio de rodilla&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8722;2&#44;290&#42;PR semiconstre&#241;ida&#42;duraci&#243;n de isquemia&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1&#44;686&#42;recambio de rodilla&#42;duraci&#243;n de isquemia&#41;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuaci&#243;n muestra que la no administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico aumenta el riesgo de transfusi&#243;n 7&#44;65 veces &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;8-21&#44;0&#41;&#46; Muestra tambi&#233;n que los pacientes con Hb de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl sometidos a PR primaria a los que se les administra &#225;cido tranex&#225;mico tienen un riesgo de transfusi&#243;n del 36&#44;8&#37;&#44; que baja al 18&#44;5&#37; si tienen Hb de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Pr&#243;tesis de cadera</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 119 pr&#243;tesis total de cadera y 15 recambios de PC&#46; La duraci&#243;n promedio de cirug&#237;a de PC fue de 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;DE&#58; 0&#44;4&#41; y la del recambio de PC fue de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;DE&#58; 1&#44;5&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes operados&#44; el 50&#37; fueron mujeres&#59; la edad promedio fue de 70&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una media de &#237;ndice de masa corporal de 28&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El 6&#37; de los pacientes ten&#237;a un ASA de 1&#44; el 73&#44;9&#37; un ASA de 2 y el 20&#44;1&#37; un ASA de 3&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tabla suplementaria 3 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo</a>&#41; muestra las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas seg&#250;n el procedimiento&#46; En el recambio de cadera&#44; la proporci&#243;n de pacientes ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 fue mayor&#44; fueron m&#225;s obesos&#44; tomaron m&#225;s antiagregantes y los hombres tuvieron mayor prevalencia de anemia&#46; La cirug&#237;a fue m&#225;s compleja lo que se reflej&#243; en una duraci&#243;n de la cirug&#237;a m&#225;s larga&#46; A pesar de que la diferencia de la Hb preanest&#233;sica respecto a la del primer d&#237;a postoperatorio no tuvo diferencia significativa&#44; el recambio de cadera aument&#243; el riesgo de transfusi&#243;n 3 veces respecto a la PC primaria &#40;RR&#58; 2&#44;96&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;9-4&#44;6&#41;&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Optimizaci&#243;n de hemoglobina preoperatoria</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Hb preoperatoria de los pacientes fue de 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;DE&#58; 1&#44;6&#41; en promedio&#44; y en los hombres fue mayor &#40;Hb 14&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#91;DE&#58; 1&#44;5&#93;&#41; que en las mujeres &#40;Hb 12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#91;DE&#58; 1&#44;4&#93;&#41;&#46; La frecuencia de anemia&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de la OMS&#44; en los hombres fue del 19&#44;4&#37; y en las mujeres&#44; del 21&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de pacientes con Hb entre 10 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl fue del 32&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;&#44; de los cuales el 11&#44;6&#37; &#40;5&#47;43&#41; entraron en el programa de ahorro de sangre&#46; Un paciente con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl tambi&#233;n entr&#243; en el programa de ahorro de sangre&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la inclusi&#243;n de pacientes&#44; la medicaci&#243;n recibida y el porcentaje de pacientes transfundidos seg&#250;n la rama de tratamiento&#46; De estos pacientes&#44; el 20&#44;9&#37; &#40;9&#47;43&#41; ten&#237;an contraindicaciones para eritropoyetina&#44; el 2&#44;3&#37; &#40;1&#47;43&#41; contraindicaciones para hierro y el 23&#44;3&#37; &#40;10&#47;43&#41; contraindicaciones para &#225;cido tranex&#225;mico&#46; Globalmente&#44; las contraindicaciones por orden de frecuencia fueron&#58; infarto agudo de miocardio &#40;4&#44;7&#37;&#44; 2&#47;10&#41;&#44; FA &#40;4&#44;7&#37;&#44; 2&#47;10&#41;&#44; enfermedad neopl&#225;sica o hematol&#243;gica &#40;4&#44;7&#37;&#44; 2&#47;10&#41;&#44; ACV &#40;4&#44;7&#37;&#44; 2&#47;10&#41;&#44; enfermedad cardiovascular significativa y artritis reumatoide activa&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Reducci&#243;n del sangrado intraoperatorio</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instaur&#243; la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico durante el intraoperatorio y el postoperatorio temprano con el objetivo de disminuir el sangrado intraoperatorio&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2014&#44; el 11&#44;1&#37; de los pacientes recibieron &#225;cido tranex&#225;mico&#44; y en 2015 el porcentaje de pacientes que recibieron &#225;cido tranex&#225;mico subi&#243; al 56&#44;4&#37;&#46; La dosis media administrada por paciente fue de 10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;DE&#58; 2&#44;2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que no recibieron &#225;cido tranex&#225;mico &#40;82&#47;132&#41;&#44; el 37&#44;8&#37; ten&#237;an alguna contraindicaci&#243;n&#46; Las contraindicaciones m&#225;s frecuentes fueron&#58; ACV 25&#37; &#40;6&#47;24&#41;&#44; FA 25&#37; &#40;6&#47;24&#41;&#44; tendencia tromb&#243;tica aumentada 12&#44;5&#37; &#40;3&#47;24&#41; y enfermedad cardiovascular significativa 12&#44;5&#37; &#40;3&#47;24&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de recuperaci&#243;n de sangre seg&#250;n la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;no&#44; 6&#44;4&#37; contra s&#237;&#44; 4&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71&#41;&#44; al igual que la cantidad de sangre en redones &#40;no&#44; 145&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml contra s&#237;&#44; 110&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;24&#41; fue similar&#46; La media de la diferencia entre la Hb preoperatoria y en el primer d&#237;a postoperatorio fue de 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en los que recibieron &#225;cido tranex&#225;mico frente a 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en los que no lo recibieron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;46&#41;&#46; La tasa de transfusi&#243;n no disminuy&#243; en el grupo de administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;no&#44; 33&#44;8&#37; contra s&#237;&#44; 26&#44;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;43&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tasa de transfusi&#243;n y transfusi&#243;n restrictiva</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de transfusi&#243;n desde el inicio del programa fue del 30&#44;5&#37;&#46; En 2014 fue del 40&#44;0&#37; y en 2015 fue del 24&#44;3&#37;&#46; La Hb pretransfusional en 2014 fue de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;DE&#58; 0&#44;7&#41; y la tasa de sobretransfusi&#243;n con Hb mayor de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl fue del 50&#44;0&#37;&#46; En 2015 la Hb pretransfusional disminuy&#243; a 8&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;DE&#58; 0&#44;6&#41;&#44; al igual que la tasa de sobretransfusi&#243;n&#44; que disminuy&#243; al 15&#44;4&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tabla suplementaria 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo</a>&#41; resume las variables relacionadas con la transfusi&#243;n en procedimientos de cadera&#46; Los pacientes que se transfundieron fueron mayores y presentaron un porcentaje significativamente mayor de ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; De los pacientes transfundidos&#44; el 15&#44;8&#37; tomaban anticoagulantes&#44; frente al 4&#44;5&#37; de los que no se transfundieron&#46; De la misma forma&#44; un porcentaje significativamente mayor de pacientes transfundidos tuvo contraindicaciones de rHuEPO y &#225;cido tranex&#225;mico&#46; La Hb preanest&#233;sica de los pacientes transfundidos fue de 12&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; comparado con 14&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en lo que no se transfundieron&#46; La cantidad de sangre en redones fue mayor y la recuperaci&#243;n de la Hb despu&#233;s de la cirug&#237;a fue peor&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio mostr&#243; que la implementaci&#243;n de este programa disminuy&#243; la tasa de transfusi&#243;n del 41&#44;5 a 14&#44;8&#37;&#44; con un ahorro total de 42 concentrados de hemat&#237;es en el tiempo de estudio&#44; equivalentes a un estimado de 5&#46;400&#8364; &#40;127&#44;82&#8364; por CH&#41;&#46; De los pacientes tributarios a entrar en el programa de ahorro&#44; solo un 38&#44;7&#37; finalmente entr&#243; en el programa&#46; Esta cifra es esperable&#44; dado que la implementaci&#243;n del programa fue progresiva durante el primer a&#241;o e involucra la eliminaci&#243;n de malas pr&#225;cticas y la creaci&#243;n de nuevos circuitos estructurales y mentales de dif&#237;cil aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#59; un 11&#37; de los pacientes ten&#237;an contraindicaciones y un porcentaje de pacientes no pod&#237;an ingresar al programa porque ya ten&#237;an fecha de intervenci&#243;n&#46; Comparado con los estudios de Van der Linden y Hardy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y de Shander et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; donde la tasa transfusional var&#237;a en torno al 18&#37; y el porcentaje de utilizaci&#243;n de rHuEPO es del 55&#44;5 al 66&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el porcentaje de transfusiones al final de nuestro estudio es similar a pesar de una utilizaci&#243;n sub&#243;ptima de rHuEPO en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de anemia del estudio fue menor que en la revisi&#243;n de Spahn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;15&#37; comparado con 24&#37;&#41;&#44; siendo mayor en pacientes sometidos a PC que a PR&#46; Se usaron la ferritina y la STF como par&#225;metros para clasificar la anemia en ferrop&#233;nica o anemia de enfermedades cr&#243;nicas&#46; Un mayor porcentaje de pacientes tuvo STF por debajo del 20&#37; &#40;12&#47;14&#44; 85&#44;7&#37;&#41; que ferritina por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l &#40;22&#47;30&#44; 73&#44;3&#37;&#41;&#44; y el 21&#37; de los pacientes tuvieron resultados divergentes&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as prefieren la ferritina en la clasificaci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; motivo por el que se elimin&#243; la STF de nuestro protocolo&#46; En general&#44; se considera que estos pacientes responden al tratamiento con hierro y la respuesta es inversamente proporcional al grado de ferropenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a de rodilla&#44; el 14&#44;3&#37; de los pacientes a los que se les extrajo anal&#237;tica tuvieron ferritina menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; y se podr&#237;a considerar que ten&#237;an anemia ferrop&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El tratamiento con hierro i&#46;v&#46; en estos pacientes aument&#243; la Hb en 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; mientras que el aumento de Hb en los pacientes que recibieron 4 dosis de rHuEPO fue de 1&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Por cuestiones log&#237;sticas&#44; los pacientes recibieron como m&#225;ximo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales de hierro i&#46;v&#46; &#40;dosis media de 780<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; dosis inferiores a las recomendadas por ficha t&#233;cnica&#46; Estudios con dosis mayores han mostrado aumentos de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro i&#46;v&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El aumento insuficiente de Hb con el uso aislado de hierro i&#46;v&#46; hace necesario el uso concomitante de rHuEPO para alcanzar niveles de Hb por encima de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en pacientes con anemia ferrop&#233;nica&#46; En pacientes con anemia mixta&#44; el uso concomitante es obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span></a> y se ha demostrado que puede ahorrar costos al disminuir las dosis de rHuEPO necesarias para mantener un hematocrito del 30-34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que influyeron en la transfusi&#243;n fueron diferentes en rodilla y en cadera&#46; En cirug&#237;a de cadera los pacientes transfundidos fueron significativamente mayores&#44; con m&#225;s comorbilidades&#44; mayor porcentaje de uso de anticoagulantes y menor Hb preoperatoria&#46; El &#225;cido tranex&#225;mico no disminuy&#243; la sangre en redones ni el porcentaje de recuperaci&#243;n de sangre&#46; Seg&#250;n nuestros resultados&#44; optimizar la Hb preoperatoria y una adecuada suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n ser&#237;an estrategias adecuadas para disminuir el riesgo transfusional en estos pacientes&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a de rodilla&#44; el an&#225;lisis multivariante mostr&#243; que la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico&#44; la Hb preoperatoria&#44; la entrada en el programa de ahorro&#44; la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; el tipo de cirug&#237;a y la interacci&#243;n entre estas &#250;ltimas dos variables predec&#237;a con una sensibilidad del 55&#37; y una especificidad del 95&#44;7&#37; el riesgo de transfusi&#243;n&#46; La administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico fue la variable que disminuy&#243; m&#225;s el riesgo transfusional&#44; seguida de la Hb preoperatoria&#46; Otros estudios han mostrado que el sexo femenino aumenta el riesgo&#44; pero en nuestro estudio&#44; despu&#233;s de controlar por las cifras de Hb&#44; desapareci&#243; la asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los resultados muestran que hay que influir en los tres pilares de los programas de ahorro de sangre para conseguir el menor riesgo transfusional&#58; disminuci&#243;n del sangrado con la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico&#44; optimizaci&#243;n de la Hb preoperatoria con hierro y rHuEPO&#44; y mejora de las pr&#225;cticas transfusionales&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que el uso de &#225;cido tranex&#225;mico en cirug&#237;a prot&#233;sica de rodilla aten&#250;a la ca&#237;da de Hb en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y disminuye la cantidad de sangre recuperada en una media de 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tanto el sangrado como el riesgo de transfusi&#243;n disminuyen en un tercio &#40;RR&#58; 0&#44;62&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;58 a 0&#44;65&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; lo que hace innecesario el uso de drenajes recuperadores&#44; que son m&#225;s costosos que los drenajes habituales&#46; En nuestro estudio&#44; dejar de administrar &#225;cido tranex&#225;mico aument&#243; 7 veces el riesgo de transfusi&#243;n&#46; De los pacientes en PR y PC&#44; el 16&#44;5 y el 27&#44;1&#37; no ten&#237;an contraindicaci&#243;n y no recibieron un tratamiento efectivo y econ&#243;mico por falta de cumplimiento del protocolo&#44; un aspecto claramente mejorable&#46; El &#225;cido tranex&#225;mico adicionalmente disminuy&#243; la sangre recuperada de 470 a 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; motivo por el que los drenajes recuperadores se dejaron de usar en el hospital&#44; excepto en los casos donde el &#225;cido tranex&#225;mico est&#225; contraindicado&#46; Desafortunadamente&#44; un tercio de los pacientes sometidos a PR tuvieron alguna contraindicaci&#243;n&#46; Dado que el &#225;cido tranex&#225;mico y la eritropoyetina comparten contraindicaciones&#44; dos de los pilares del ahorro de transfusi&#243;n no pueden utilizarse en estos pacientes&#44; por lo que el riesgo transfusional se incrementa notablemente&#46; El uso de &#225;cido tranex&#225;mico t&#243;pico en dosis de 1&#44;5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g aplicado a la superficie articular justo despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la PR y la PC ha demostrado disminuir el sangrado y la tasa transfusional y podr&#237;a ser una alternativa en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; con la ventaja adicional de que las concentraciones sist&#233;micas son mucho menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer pilar es la mejora de la pr&#225;ctica transfusional&#46; En el estudio el dintel transfusional fue de 8&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;DE&#58; 0&#44;58&#41; y no se modific&#243; con la implementaci&#243;n del programa&#46; Las gu&#237;as recomiendan un <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> transfusional de 7 si el paciente est&#225; asintom&#225;tico y de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl si es sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Carson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han demostrado que utilizar dinteles transfusionales m&#225;s altos no mejora los resultados del paciente&#46; Utilizando un dintel de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl se podr&#237;an haber evitado el 80&#44;7&#37; de las transfusiones en nuestro estudio&#44; dato que demuestra que tenemos un dintel inaceptable y claramente mejorable&#44; aunque comparable con otros estudios europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El estudio mostr&#243; tambi&#233;n que la moda al indicar la transfusi&#243;n es administrar 2 concentrados de hemat&#237;es&#46; La evidencia actual de que la transfusi&#243;n aumenta las complicaciones ha llevado a que se recomiende&#44; como parte de la transfusi&#243;n restrictiva&#44; la pol&#237;tica de transfusi&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes con Hb por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl despu&#233;s de 2 o m&#225;s CH administrados se puede usar como una medida de sobretransfusi&#243;n o transfusi&#243;n innecesaria&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene varias limitaciones&#44; todas ellas basadas en la dificultad de generar nuevos circuitos y adaptarse a ellos en nuestro entorno&#44; que conllev&#243; el incumplimiento del protocolo en cada uno de los pilares de tratamiento&#58; ausencia de anal&#237;tica&#44; anemia no filiada&#44; dosis sub&#243;ptimas de f&#225;rmacos y sobretransfusi&#243;n&#46; Para corregir estas deficiencias se a&#241;adieron nuevos par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; folatos&#44; PCR&#41;&#44; se elimin&#243; la STF y se asign&#243; un anestesi&#243;logo responsable de su cumplimiento&#46; Adicionalmente&#44; no se recolectaron otras medidas de efectividad que reflejan mejor el resultado cl&#237;nico final&#44; como la estancia media o la tasa de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el programa de ahorro de sangre ha disminuido el consumo de CH&#46; En cirug&#237;a de rodilla&#44; el &#225;cido tranex&#225;mico debe utilizarse siempre que no haya contraindicaci&#243;n&#46; La mejor&#237;a en la adherencia al protocolo en la optimizaci&#243;n de la Hb preoperatoria y la mejora de la pr&#225;ctica transfusional lograr&#237;an tasas de transfusi&#243;n menores del 5&#37;&#46;</p></span><span id="sec1190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2150">Conflicto de intereses</span><p id="par9235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los programas de ahorro de transfusi&#243;n disminuyen el consumo de concentrados de hemat&#237;es en cirug&#237;a prot&#233;sica&#46; Se eval&#250;a la efectividad de un protocolo basado en el Consenso de Sevilla en la disminuci&#243;n de la tasa transfusional y se propone una ecuaci&#243;n predictiva en cirug&#237;a de rodilla&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de cohortes en pacientes sometidos a pr&#243;tesis de rodilla y cadera en 2014 y 2015 en el Hospital Comarcal de l&#8217;Alt Pened&#232;s &#40;HCAP&#41;&#46; Pacientes con hemoglobina &#40;Hb&#41; entre 10 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl se clasificaron en anemia con o sin d&#233;ficit de hierro y recibieron hierro o combinaci&#243;n de hierro y eritropoyetina&#46; El d&#237;a de la cirug&#237;a se administr&#243; &#225;cido tranex&#225;mico&#44; al d&#237;a siguiente se midi&#243; la ca&#237;da de Hb y durante su estancia los requerimientos y el dintel transfusional&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio incluy&#243; 334 pacientes&#46; El protocolo disminuy&#243; la tasa de transfusi&#243;n del 41&#44;5 al 14&#44;8&#37;&#46; En cirug&#237;a de cadera los pacientes transfundidos fueron mayores&#44; con mayor porcentaje de comorbilidad y uso de anticoagulantes y menor Hb preoperatoria&#46; El &#225;cido tranex&#225;mico no se asoci&#243; a disminuci&#243;n del sangrado&#46; En cirug&#237;a de rodilla&#44; el an&#225;lisis multivariante mostr&#243; que la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico fue la variable que m&#225;s disminuy&#243; el riesgo de transfusi&#243;n&#44; seguido de valores de Hb preoperatoria m&#225;s altos&#46; La ecuaci&#243;n resultante predice la tasa transfusional&#44; con una sensibilidad del 55&#37; y una especificidad del 95&#44;7&#37;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n del programa disminuy&#243; la tasa transfusional&#46; La efectividad de &#225;cido tranex&#225;mico var&#237;a seg&#250;n la artroplastia&#46; El uso conjunto de hierro y eritropoyetina recombinante humana es necesario para mejorar la Hb&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#44;1 &#40;9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;4 &#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;3 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;5 &#40;10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;masculino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaci&#243;n rHuEPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">158&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaci&#243;n de hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">158&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hierro intravenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritropoyetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#193;cido tranex&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina preanestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;8 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;0 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;0 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;3 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diferencia Hb pre&#47;Hb 1 d&#237;a post&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento de Hb postransfusional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuperaci&#243;n de sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantidad de sangre recuperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">221&#44;4 &#40;294&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">349&#44;2 &#40;346&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;8 &#40;81&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8 &#40;12&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantidad de sangre en redones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">221&#44;3 &#40;283&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">376&#44;9 &#40;335&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#44;3 &#40;159&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2018.04.021

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2021 Abril	5	0	5
2021 Enero	1	2	3
2020 Diciembre	1	2	3
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