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La carga de enfermedad en España: resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016
The burden of disease in Spain: Results from the Global Burden of Disease 2016
Joan B. Sorianoa,b,
Autor para correspondencia
jbsoriano2@gmail.com

Autor para correspondencia.
, David Rojas-Ruedac,d,e,f,g, Jordi Alonsod,e,f, Josep M. Antóc,d,e,f,g, Pere-Joan Cardonah,i,j, Esteve Fernándezk,l, Alberto L. Garcia-Basteirom,n,c,l, Fernando G. Benavideso,e,f, Scott D. Glennp, Varsha Krishp, Jeffrey V. Lazarusc,l, José Martínez-Ragaq,r,s, Maria F. Masanat,u,l, Mark J. Nieuwenhuijsenc,d,e,f,g, Alberto Ortizv, Maria Dolores Sánchez-Niñov, Antoni Serrano-Blancot,f, Miguel Tortajada-Girbésw,x, Stefanos Tyrovolast,u,p, Josep Maria Harot,l,u..., Mohsen Naghavip, Christopher J.L. Murrayp, Colaboradores de GBD en España Ver más
a Instituto de Investigación Hospital Universitario de la Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
b SEPAR, Barcelona, España
c Instituto de Salud Global de Barcelona, Barcelona, España
d IMIM-Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, Barcelona, España
e Universitat Pompeu Fabra (UPF), Barcelona, España
f Biomedical Research Networking Center in Epidemiology & Public (CIBERESP), Barcelona, España
g Centre for Research in Environmental Epidemiology (CREAL), Barcelona, España
h Institut Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
i Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias, Madrid, España
j Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
k Institut Català d’Oncologia (ICO)-Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL), L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
l Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
m Centro de Investigação em Saúde de Manhiça (CISM), Maputo, Mozambique
n Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD), Amsterdam, Países Bajos
o Center for Research in Occupational Health, Universitat Pompeu Fabra (UPF), Barcelona, España
p Institute of Health Metrics and Evaluation, University of Washington, Seattle, WA, Estados Unidos
q Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
r Universitat de Valencia, Valencia, España
s University Cardenal Herrera CEU, Valencia, España
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u Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Madrid, España
v IIS-Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
w Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
x Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Universidad de Valencia, Valencia, España
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Se calculan varias medidas resumen&#44; incluidos los a&#241;os de vida ajustados por discapacidad &#40;AVAD&#41; y la esperanza de vida saludable&#46; GBD utiliza m&#233;todos altamente estandarizados y validados&#44; que se aplican a todas las fuentes de datos disponibles y se ajustan para las principales fuentes de sesgo&#46; M&#225;s detalles sobre GBD 2016 est&#225;n disponibles en otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Al igual que con todas las iteraciones del estudio GBD&#44; GBD 2016 proporciona una actualizaci&#243;n de la serie temporal completa basada en mejoras metodol&#243;gicas y nuevas fuentes de datos identificadas&#46; M&#225;s informaci&#243;n sobre los cambios recientes y las mejoras futuras de la iniciativa GBD est&#225;n disponibles en otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe GBD 2016&#44; publicado en septiembre de 2017&#44; representa una oportunidad &#250;nica para estudios que abordan las m&#233;tricas de salud y sus determinantes en un pa&#237;s determinado&#44; utilizando una metodolog&#237;a estandarizada para la correcci&#243;n de problemas contextuales a nivel nacional&#44; dependiendo de la calidad de las estad&#237;sticas disponibles&#46; Aunque la iniciativa GBD constituye una fuente de informaci&#243;n internacionalmente comparable sobre la carga de enfermedad y sus determinantes&#44; la disponibilidad de dicha informaci&#243;n a nivel nacional con un mayor grado de desagregaci&#243;n geogr&#225;fica es un activo importante para el desarrollo y la implementaci&#243;n de pol&#237;ticas de salud&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; pa&#237;ses como Brasil&#44; Etiop&#237;a&#44; Jap&#243;n&#44; India&#44; Inglaterra&#44; M&#233;xico&#44; Suecia&#44; Estados Unidos y otros han desarrollado el GBD a nivel nacional y subnacional&#44; y su experiencia proporciona una base &#250;til para extender esta pr&#225;ctica a otros pa&#237;ses&#46; En otros lugares ya hay varios documentos nacionales espec&#237;ficos de GBD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#44; incluyendo algunos enfocados en enfermedades espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; que proporcionaron informaci&#243;n relevante de los estados de salud y sus cambios en el tiempo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a no cuenta a&#250;n con una iniciativa nacional sobre la GBD&#44; aunque existen otras fuentes que brindan informaci&#243;n similar&#46; En cuanto a la morbilidad&#44; desde 1987&#44; y cada 5 a&#241;os desde entonces&#44; el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad en Espa&#241;a realiza una encuesta exhaustiva de los indicadores de salud a trav&#233;s de la Encuesta Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La &#250;ltima disponible corresponde a 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que recopil&#243; informaci&#243;n sobre la salud de la poblaci&#243;n residente en Espa&#241;a a partir de un muestreo representativo de 23&#46;860 hogares&#46; Varias de las 17 comunidades aut&#243;nomas de Espa&#241;a tambi&#233;n realizan exhaustivas encuestas regionales&#44; disponibles en otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la Encuesta Europea de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; coordinada por EUROSTAT&#44; fue actualizada en 2014 con informaci&#243;n de salud en Espa&#241;a&#46; Sin embargo&#44; ninguna de estas encuestas cubre exhaustivamente todas las condiciones de salud&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los factores de riesgo atribuibles es un componente fundamental de las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n es mucho m&#225;s escasa y parcial con respecto a los factores de riesgo en Espa&#241;a&#44; solo disponible para algunos per&#237;odos y &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De hecho&#44; los sistemas de informaci&#243;n actuales en Espa&#241;a no proporcionan una evaluaci&#243;n de riesgo comparativa y sistem&#225;tica de los principales determinantes de la salud&#44; lo que representa una limitaci&#243;n importante&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis previo de Espa&#241;a&#44; basado en GBD 2010&#44; se public&#243; en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y el perfil de pa&#237;s ha sido actualizado con datos de GBD 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; tambi&#233;n existen 2 informes adicionales de Espa&#241;a utilizando la metodolog&#237;a GBD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; y un informe sobre la carga de enfermedad en la Comunidad Aut&#243;noma de Valencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta los resultados de GBD 2016 para Espa&#241;a&#44; adaptando la plantilla de los recientes documentos finales de GBD 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22</span></a>&#46; En particular&#44; exploramos m&#225;s a fondo el desempe&#241;o de Espa&#241;a en los objetivos de desarrollo sostenible &#40;ODS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los ODS fueron establecidos por la Asamblea General de las Naciones Unidas &#40;ONU&#41; en septiembre de 2015&#44; incluyendo 17 objetivos universales&#44; 169 objetivos espec&#237;ficos y 230 indicadores con vistas a 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales de este documento son utilizar las estimaciones del estudio GBD 2016 para proporcionar una descripci&#243;n actualizada del estado actual de la salud en Espa&#241;a y describir las tendencias en morbimortalidad de 1990 a 2016&#46; En &#250;ltima instancia&#44; estos resultados deben contribuir a establecer y priorizar las intervenciones de salud p&#250;blica&#44; incluidas las necesidades no satisfechas actuales y futuras en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de que en 1991 se iniciara el proyecto GBD&#44; no se hab&#237;an llevado a cabo evaluaciones exhaustivas de la salud humana&#46; GBD es un ejercicio global de evaluaci&#243;n comparativa de riesgos&#44; con sus primeros resultados preliminares &#40;para el a&#241;o base 1990&#41; publicados en el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este esfuerzo colaborativo internacional est&#225; dirigido actualmente por el <span class="elsevierStyleItalic">Institute for Health Metrics and Evaluation</span> &#40;IHME&#41; en Seattle&#44; Washington &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este an&#225;lisis cumple con las normas de las <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines for Accurate and Transparent Health Estimates Reporting</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La iniciativa GBD 2016 incluye 400&#44;8 millones de estimaciones de datos por condici&#243;n&#44; edad&#44; sexo y a&#241;o que producen m&#225;s de 3&#44;5 mil millones de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque la mayor&#237;a de ellos est&#225;n disponibles en el sitio web de IHME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; esta informaci&#243;n debe ser filtrada e interpretada de una manera coherente y consistente&#44; para su presentaci&#243;n y eventual uso a nivel global&#44; nacional y a otros niveles territoriales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la principal fuente de datos de mortalidad es el Sistema de Informaci&#243;n de Mortalidad INEbase&#44; del Instituto Nacional de Estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El GBD usa m&#233;todos para corregir el subregistro de muertes y de c&#243;digos mal definidos&#46; La correcci&#243;n de los c&#243;digos utiliza evidencia de la literatura m&#233;dica&#44; opiniones de expertos y t&#233;cnicas estad&#237;sticas para asignar cada &#237;tem a las causas m&#225;s probables de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de abordar las cuestiones sobre la calidad de los datos&#44; el estudio GBD 2016 emple&#243; varios modelos estad&#237;sticos para determinar el n&#250;mero de muertes por cada causa&#44; a trav&#233;s de un algoritmo del modelo de causa de muerte &#40;CODEm&#41;&#46; Para garantizar que el n&#250;mero de muertes por causa no excede el n&#250;mero total de muertes estimadas&#44; se utiliz&#243; una t&#233;cnica de correcci&#243;n llamada CoCorrect&#46; Esta t&#233;cnica asegura que las estimaciones del n&#250;mero de muertes por cada causa no sumen m&#225;s del 100&#37; de las muertes en un a&#241;o&#44; grupo de edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Despu&#233;s de generar estimaciones del n&#250;mero de muertes por cada uno de los 264 desenlaces de mortalidad incluidos en la lista de causas del estudio GBD 2016&#44; se calcularon los a&#241;os de vida perdidos &#40;AVP&#41; por muerte prematura&#46; Por cada muerte debida a una causa concreta se estim&#243; el n&#250;mero de AVP en funci&#243;n de la expectativa de vida m&#225;xima en el grupo de edad del individuo fallecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; El estudio GBD utiliz&#243; una lista que incluye 333 causas de muerte dentro de una jerarqu&#237;a de 4 niveles&#46; El primer nivel dividi&#243; las causas en 3 grupos&#58; enfermedades transmisibles&#44; maternas&#44; neonatales y nutricionales &#40;ETMNN&#41;&#59; enfermedades no transmisibles &#40;ENT&#41; y lesiones&#46; El segundo nivel consisti&#243; en 20 causas principales de enfermedades&#44; tales como trastornos neonatales&#44; enfermedades cardiovasculares y lesiones por accidentes de tr&#225;fico&#46; El tercer nivel subdividi&#243; el nivel 2 en tipos tales como complicaciones neonatales por parto prematuro&#44; enfermedad cerebrovascular y lesiones por accidentes de tr&#225;fico&#46; El cuarto nivel subdividi&#243; a&#250;n m&#225;s esos tipos en algunos casos&#44; por ejemplo&#58; accidentes cerebrovasculares isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos&#59; lesiones de tr&#225;fico en peatones&#44; ciclistas&#44; motoristas&#44; veh&#237;culos de motor y otras lesiones de tr&#225;fico&#46; Todos los c&#243;digos GBD espec&#237;ficos en la CIE-9 y&#47;o CIE-10 para cada enfermedad y condici&#243;n est&#225;n disponibles en&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/data_for_download/2012/IHME_GBD2010_CauseListandICD.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;healthdata&#46;org&#47;sites&#47;default&#47;files&#47;files&#47;data&#95;for&#95;download&#47;2012&#47;IHME&#95;GBD2010&#95;CauseListandICD&#46;pdf</a>&#46; Solo como ejemplo&#44; hay 194 fuentes de datos sobre dolor cervical &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://ghdx.healthdata.org/keyword/neck-pain">http&#58;&#47;&#47;ghdx&#46;healthdata&#46;org&#47;keyword&#47;neck-pain</a>&#41; y 730 fuentes de datos sobre dolor de espalda &#40;<a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://ghdx.healthdata.org/keyword/back-pain">http&#58;&#47;&#47;ghdx&#46;healthdata&#46;org&#47;keyword&#47;back-pain</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redistribuci&#243;n de causas de muerte imposibles o no subyacentes &#40;los denominados &#171;c&#243;digos mal definidos o basura&#187;&#44; en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">garbage codes</span>&#41; se realiz&#243; de acuerdo con la metodolog&#237;a GBD&#44; como se explica en otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incertidumbre en las estimaciones de GBD puede ser atribuible a m&#250;ltiples causas&#44; que incluyen&#58; las especificaciones del modelo de causa espec&#237;fica&#59; la disponibilidad variada de datos por edad&#44; sexo&#44; localizaci&#243;n o a&#241;o&#59; y la variabilidad del tama&#241;o muestral dentro de las fuentes de datos&#46; Por lo tanto&#44; esta estimaci&#243;n de incertidumbre considera los retrasos en algunos datos&#44; la ausencia de datos de condiciones espec&#237;ficas&#44; grupos de edad o per&#237;odos de tiempo&#59; o la falta de fiabilidad en los datos disponibles&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio utiliz&#243; el concepto de mortalidad prematura&#44; tal como se ha empleado previamente por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y la ONU&#44; respectivamente&#44; en el Plan Mundial para las ENT &#40;2013&#41; y en los ODS para las ENT &#40;2015&#41;&#46; Aunque no hay consenso sobre las definiciones de muerte prevenible versus muerte prematura&#44; la OMS propone usar las muertes prematuras para definir las que ocurren antes de los 70 a&#241;os&#44; o las muertes que ocurren antes de la edad promedio de muerte en una poblaci&#243;n&#46; Como la poblaci&#243;n mundial toma como referencia de GBD una esperanza de vida de 71&#44;4 a&#241;os en 2016&#44; en Espa&#241;a se defini&#243; como las que ocurren a los 70 a&#241;os o menos&#46; Una explicaci&#243;n m&#225;s completa est&#225; disponible en estos enlaces&#58; <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/premature-death">https&#58;&#47;&#47;www&#46;cancer&#46;gov&#47;publications&#47;dictionaries&#47;cancer-terms&#47;def&#47;premature-death</a> y <a id="intr0025" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/situation_trends/en">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;gho&#47;mortality&#95;burden&#95;disease&#47;life&#95;tables&#47;situation&#95;trends&#47;en</a>&#46; Las 20 principales causas de muerte se analizaron utilizando la agregaci&#243;n de nivel 3 de causas de muerte del estudio GBD 2016&#44; en el grupo de edad de 30 a 69 a&#241;os&#46; Los resultados se compararon entre los a&#241;os 1990&#44; 2006 y 2016&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre los factores de riesgo y sus AVAD atribuibles ya ha sido explicada con detalle previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Brevemente&#44; GBD utiliza el marco comparativo de evaluaci&#243;n de riesgos desarrollado en iteraciones previas para estimar los niveles y las tendencias de exposiciones&#44; muertes atribuibles y AVAD atribuibles&#44; por grupos de edad&#44; sexo&#44; a&#241;o y localizaci&#243;n para 84 riesgos de conducta&#44; ambientales&#44; ocupacionales y metab&#243;licos&#44; o agrupaciones de estos riesgos&#44; desde 1990 hasta 2016&#46; El estudio GBD incluy&#243; 481 pares de riesgo-resultado que cumplieron con los criterios del estudio GBD para evidencia convincente o probable de causalidad&#46; El IHME extrajo el riesgo relativo y las estimaciones de exposici&#243;n de 22&#46;717 ensayos controlados y aleatorizados&#44; cohortes&#44; cohortes agrupadas&#44; encuestas domiciliarias&#44; datos del censo&#44; datos de sat&#233;lite y otras fuentes&#44; de acuerdo con los m&#233;todos de conteo de fuentes de GBD 2016&#46; Utilizando el escenario contrafactual del nivel m&#237;nimo te&#243;rico de exposici&#243;n al riesgo&#44; se estim&#243; la proporci&#243;n de muertes y AVAD que podr&#237;a atribuirse a un riesgo determinado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ODS se exploraron m&#225;s a fondo en Espa&#241;a tanto en GBD 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> como en GBD 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los 17 ODS y sus 169 objetivos espec&#237;ficos fueron formalmente adoptados por todos los estados miembros de la ONU en septiembre de 2015&#46; Hay 50 indicadores relacionados con la salud&#44; incluyendo aquellos directamente relacionados con servicios de salud&#44; resultados de salud y factores de riesgo con conexiones causales bien establecidas para la salud&#46; Estos son parte de los 29 objetivos relacionados con la salud y 11 objetivos espec&#237;ficos&#44; incluido el ODS 3&#44; que tiene como objetivo &#171;garantizar vidas saludables y promover el bienestar para todos a todas las edades&#187;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda investigaci&#243;n GBD se lleva a cabo en una base de datos secundaria de dominio p&#250;blico&#44; sin identificaci&#243;n nominal&#44; de conformidad con el Decreto estadounidense N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 7&#46;724 de 16 de mayo de 2012 y la Resoluci&#243;n N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 510 de 7 de abril de 2016&#59; por lo tanto&#44; no hubo necesidad de enviar este estudio a un comit&#233; de &#233;tica de la investigaci&#243;n&#44; ni en los EE&#46; UU&#46; ni en Espa&#241;a&#44; ya que no se requer&#237;a aprobaci&#243;n &#233;tica&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre las fuentes de datos&#44; los m&#233;todos de estimaci&#243;n&#44; las herramientas computacionales y el an&#225;lisis estad&#237;stico utilizado en la derivaci&#243;n de las estimaciones de GBD ya ha sido explicada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Todos los c&#225;lculos se presentan con sus intervalos de incertidumbre &#40;II&#41; del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; modelados mediante el remuestreo de los datos de muestra y la inferencia sobre una muestra calculados &#40;con 1&#46;000 iteraciones&#41; utilizando el paquete estad&#237;stico de libre acceso R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los II del 95&#37; se calcularon utilizando los percentiles 2&#44;5 y 97&#44;5&#44; y las estimaciones puntuales se calcularon a partir de la media de sus estimaciones&#59; todas tienen en cuenta la incertidumbre en los par&#225;metros epidemiol&#243;gicos utilizados para estimar AVP&#44; a&#241;os vividos con discapacidad &#40;AVD&#41; y AVAD&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; la poblaci&#243;n total de Espa&#241;a era de 46&#44;5 millones de habitantes &#40;23&#44;7 millones de mujeres y 22&#44;8 millones de hombres&#41;&#46; La distribuci&#243;n por edad y sexo de la poblaci&#243;n espa&#241;ola &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; ha cambiado entre 1990 y 2006 y tambi&#233;n entre 2006 y 2016&#44; a grupos de edad significativamente mayores en mujeres y hombres&#44; con el consecuente y significativo envejecimiento poblacional&#44; particularmente llamativo en las mujeres&#46; Estos cambios en el tama&#241;o&#44; la distribuci&#243;n por sexo y edad&#44; y otras tendencias demogr&#225;ficas afectan a la carga de enfermedad y determinan las tendencias relacionadas con la salud&#44; como se informa a continuaci&#243;n por mortalidad y AVAD&#44; los factores de riesgo y los ODS&#46; Para facilitar la comparaci&#243;n&#44; algunas estimaciones se informan como estandarizadas por edad&#46; Evaluar las tendencias de cualquier indicador de salud basado en datos absolutos&#44; relativos o ajustados por edad y otras variables&#44; a menudo produce resultados diferentes&#44; incluso opuestos&#44; lo que requiere una interpretaci&#243;n cuidadosa&#46; Habitualmente&#44; el uso y los usuarios de cada una de estas tendencias son diversos&#58; para los m&#233;dicos asistenciales&#44; especialmente en Atenci&#243;n Primaria&#44; el n&#250;mero absoluto y bruto de casos de cualquier enfermedad concreta ayuda a determinar el volumen de trabajo necesario ahora y en el futuro&#59; por el contrario&#44; los porcentajes y las tasas relativas son muy &#250;tiles para que los gerentes&#44; los administradores de salud y los pol&#237;ticos asignen recursos&#44; siempre limitados&#44; y los distribuyan por especialidad&#44; nivel de atenci&#243;n e intervenciones&#47;programas&#59; finalmente&#44; los epidemi&#243;logos usan tasas estandarizadas por edad &#40;y por sexo&#44; comorbilidades&#44; geograf&#237;a&#44; etc&#46;&#41; para explorar las causas y los determinantes de la enfermedad y establecer tendencias teniendo en cuenta cualquier cambio en la estructura de la pir&#225;mide de poblaci&#243;n&#44; migraci&#243;n y otros factores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mortalidad y a&#241;os de vida ajustados por discapacidad</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de muerte y AVP en Espa&#241;a en 2016 por grupo de edad y por sexo se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En general&#44; se estima que hubo 418&#46;516 muertes en Espa&#241;a en 2016&#59; el 80&#44;5&#37; de todas las muertes ocurrieron en personas de 70 a&#241;os o m&#225;s&#46; Las ENT fueron la principal causa de muerte&#58; 388&#46;617 &#40;II 95&#37; 374&#46;959 a 402&#46;486&#41;&#44; con un 92&#44;8&#37;&#46; Les siguieron un 3&#44;6&#37; debido a los accidentes&#44; con 15&#46;052 &#40;13&#46;902-17&#46;107&#41; muertes&#44; y un 3&#44;5&#37; por ETMNN&#44; con 14&#46;847 &#40;13&#46;208-16&#46;482&#41; muertes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa espec&#237;fica de muerte fue la enfermedad card&#237;aca isqu&#233;mica&#44; con 60&#46;983 &#40;57&#46;094-65&#46;803&#41;&#44; la segunda fue la enfermedad de Alzheimer y otras demencias&#44; con 57&#46;098 &#40;49&#46;114-65&#46;392&#41;&#44; en tercer lugar se encontraba la enfermedad cerebrovascular&#44; con 29&#46;646 &#40;26&#46;209-33&#46;330&#41;&#44; y en cuarto lugar&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; con 28&#46;945 &#40;26&#46;786-31&#46;071&#41; muertes&#46; Dentro de las enfermedades transmisibles&#44; la diarrea&#44; las infecciones de v&#237;as respiratorias del tracto inferior y otras enfermedades infecciosas comunes representaron 12&#46;203 &#40;10&#46;612-13&#46;860&#41; muertes&#44; mientras que el VIH&#47;sida y la tuberculosis totalizaron 1&#46;091 &#40;1&#46;028-1&#46;156&#41;&#46; El c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;m&#225;s el de tr&#225;quea y bronquios&#41; fue el m&#225;s frecuente en las muertes por c&#225;ncer&#44; con 20&#46;891 &#40;19&#46;418-22&#46;539&#41;&#44; seguido por el c&#225;ncer de colon y de recto&#44; con 15&#46;984 &#40;14&#46;712-17&#46;503&#41;&#46; Por sexos&#44; el c&#225;ncer de mama represent&#243; 6&#46;949 &#40;6&#46;291-7&#46;661&#41; muertes&#44; 6&#46;793 &#40;6&#46;125-7&#46;496&#41; en mujeres y 156 &#40;96-188&#41; en hombres&#44; y hubo 7&#46;355 &#40;6&#46;272-10&#46;647&#41; muertes por c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El total de AVP fue de 5&#46;428&#46;970&#44; correspondiendo 3&#46;188&#46;866 a hombres y 2&#46;240&#46;104 a mujeres&#46; De ellos&#44; el 88&#44;9&#37; de AVP se debieron a ENT&#44; es decir&#44; 4&#46;826&#46;975 &#40;4&#46;628&#46;334-5&#46;032&#46;975&#41;&#44; seguido de un 6&#44;8&#37; por lesiones con 368&#46;761 &#40;339&#46;861-419&#46;015&#41; y un 4&#44;3&#37; por ETMNN&#44; con 233&#46;235 &#40;210&#46;259-259&#46;358&#41; AVP&#46; Los AVP por lesi&#243;n fueron casi el doble en hombres que en mujeres&#44; 8&#44;4 vs&#46; 4&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#44; siendo los AVP para mujeres un 1&#44;8&#37; del total de AVP o el 27&#44;1&#37; de los AVP por lesiones&#44; mientras que para hombres fueron un 4&#44;9&#37; del total o el 72&#44;9&#37; de los AVP por lesiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; se puede apreciar una presentaci&#243;n gr&#225;fica del &#171;mapa de &#225;rbol&#187; de las causas de muerte en 2016 en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>a&#46; Las 5 principales causas espec&#237;ficas de muerte fueron&#58; 1&#41; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; con un 14&#44;6&#37; &#40;13&#44;8-15&#44;5&#37;&#41; de todas las muertes y con un cambio anual de &#8722;1&#44;1&#37; desde 1990&#59; 2&#41; la enfermedad de Alzheimer y otras demencias&#44; con un 13&#44;6&#37; &#40;11&#44;8-15&#44;6&#37;&#41; de todas las muertes y con un aumento anual muy elevado de 2&#44;6&#37;&#59; 3&#41; el ictus&#44; con un 7&#44;1&#37; &#40;6&#44;3-7&#44;9&#37;&#41; de todas las muertes y con una variaci&#243;n anual de &#8722;1&#44;6&#37;&#59; 4&#41; la EPOC&#44; con un 6&#44;9&#37; &#40;6&#44;5-7&#44;4&#37;&#41; de todas las muertes y con una variaci&#243;n anual de 1&#44;1&#37;&#59; y 5&#41; el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; con un 5&#44;0&#37; &#40;4&#44;7-5&#44;3&#37;&#41; de todas las muertes y con un cambio anual de 0&#44;6&#37;&#46; La carga de estas enfermedades tambi&#233;n est&#225; representada como AVD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>b&#41; y como AVAD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>c&#41;&#44; donde se muestra tambi&#233;n el porcentaje de cambio tambi&#233;n para ambas medidas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la clasificaci&#243;n de las causas de muerte desde 1990 hasta 2006 y hasta 2016 tanto para las tasas estandarizadas por edad como para todas las edades se exploran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; donde no se observaron cambios en las 5 causas principales seg&#250;n tasa de mortalidad por 100&#46;000 habitantes desde 1990&#44; como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; el ictus&#44; la enfermedad de Alzheimer&#44; la EPOC y el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; a excepci&#243;n de un cambio de posiciones en 2006 entre la enfermedad de Alzheimer por el ictus&#46; El aumento m&#225;s notable en la clasificaci&#243;n fue para la fibrilaci&#243;n auricular &#40;de 1990 a 2016&#41;&#44; el c&#225;ncer de p&#225;ncreas y la enfermedad de Parkinson&#46; Tambi&#233;n se observaron aumentos notables en la clasificaci&#243;n de las causas de muerte en otros c&#225;nceres&#44; infecciones respiratorias bajas&#44; enfermedad renal cr&#243;nica y otras enfermedades cardiovasculares&#44; entre otras&#46; La principal causa de muerte por enfermedad transmisible&#44; las infecciones del tracto respiratorio bajo&#44; subi&#243; en este <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> del puesto 10 al 7 desde 2006&#44; y la enfermedad renal cr&#243;nica ascendi&#243; a las diez principales causas de muerte&#44; del 11 al 8&#46; En la tendencia opuesta&#44; los accidentes de tr&#225;fico bajaron del puesto 8 al 32 y la diabetes del 6 al 10&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con las muertes totales brutas&#44; tanto los AVD como los AVAD muestran una perspectiva muy diferente de la carga de la enfermedad&#46; El cambio en las tendencias en AVD y AVAD de 1990 a 2006 y a 2016 tambi&#233;n se presenta en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se puede observar que el dolor de espalda y cervical sigue siendo la causa principal de AVD en Espa&#241;a durante todo el per&#237;odo&#44; mientras que las enfermedades de los &#243;rganos sensoriales superaron a la migra&#241;a como la segunda causa m&#225;s frecuente de AVD desde 2006&#46; Las 5 principales causas de AVD desde 1990 hasta 2016 se completan con la cuarta posici&#243;n de enfermedades de la piel y en quinto lugar por los trastornos depresivos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">figura 5</a> se puede ver que el dolor lumbar y cervical se convirti&#243; en la causa principal de AVAD en Espa&#241;a desde 2006&#44; superando a la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en el <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span>&#44; mientras que la enfermedad de Alzheimer pas&#243; de la posici&#243;n 9 a la 3&#46; Los mayores cambios se observaron en los AVAD debidos a accidentes de tr&#225;fico&#44; que cayeron de la posici&#243;n 4 a la posici&#243;n 16&#44; y las anomal&#237;as cong&#233;nitas&#44; que descendieron de la 17 a la 35&#59; en una tendencia opuesta&#44; los trastornos orales se elevaron del puesto 25 al 17&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se comparan las diferencias por sexo en las tasas de AVD por 100&#46;000 habitantes para 21 causas de nivel 2 por edad para 2016&#46; Adem&#225;s de las diferencias en los trastornos espec&#237;ficos del sexo&#44; como el c&#225;ncer de pr&#243;stata o de mama&#44; no hubo grandes diferencias en la distribuci&#243;n de AVD masculinos y femeninos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n de las tasas globales de AVD por 100&#46;000 habitantes estandarizadas por edad en 2016 y la tasa de cambio anual de las tasas de AVD estandarizadas por edad para cada causa de nivel 3&#44; de 2006 a 2016 en Espa&#241;a para ambos sexos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>&#46; Se representan as&#237; los trastornos con las mayores tasas por 100&#46;000 de AVD en 2016&#44; como dolor de espalda y cervical&#44; migra&#241;a&#44; trastornos de la piel&#44; depresi&#243;n y ansiedad&#44; que aumentaron su carga desde 2006&#44; mientras que los trastornos de los &#243;rganos de los sentidos y la migra&#241;a no cambiaron sustancialmente&#46; Otras afecciones musculoesquel&#233;ticas y otros c&#225;nceres tambi&#233;n aumentaron&#44; aunque con menos carga de AVD en 2016&#46; Tambi&#233;n se observaron disminuciones significativas en varias enfermedades infecciosas &#40;leishmaniasis&#44; tos ferina&#44; tuberculosis&#44; difteria y otras enfermedades tropicales olvidadas&#41;&#44; as&#237; como en la epilepsia y los accidentes de tr&#225;fico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> los AVAD por sexo en todas las edades para Espa&#241;a en 2016 se compararon con los de Europa occidental y con el mundo&#46; As&#237;&#44; mientras que el n&#250;mero total de AVAD fue menor para Espa&#241;a&#44; su distribuci&#243;n general en Espa&#241;a refleja la de Europa occidental por sexo&#44; particularmente por las bajas tasas de enfermedades transmisibles y tambi&#233;n por lesiones&#44; tanto en hombres como en mujeres&#44; que son desproporcionadamente mayores a nivel mundial&#46; Tambi&#233;n los accidentes de tr&#225;fico en los hombres parecen ser mucho m&#225;s bajas en Europa Occidental y en Espa&#241;a que a nivel mundial&#46; Al contrario&#44; en Espa&#241;a los AVAD debidos a ENT aparecen distribuidos por igual en ambos sexos&#44; tal y como ocurre a nivel mundial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Factores de riesgo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas estandarizadas de AVAD &#40;nivel 3&#41; atribuibles a factores de riesgo principales en Espa&#241;a en 2016 se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a>&#46; En general&#44; fumar es el factor de riesgo m&#225;s relevante en Espa&#241;a&#44; contribuyendo a 2&#46;363&#44;96 &#40;2&#46;161&#44;83-2&#46;569&#44;73&#41; AVAD por 100&#46;000&#44; principalmente debido a c&#225;ncer&#44; enfermedad cardiovascular y enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#46; Los siguientes en el <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de factores de riesgo fueron presi&#243;n arterial alta&#44; alto &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; consumo de alcohol&#44; glucemia elevada en ayunas&#44; colesterol total alto&#44; disfunci&#243;n renal&#44; bajo contenido en la dieta de nueces y semillas y de cereales integrales&#44; y la materia particulada ambiental&#46; Entre los factores de riesgo ambientales incluidos en GBD 2016&#44; las part&#237;culas s&#243;lidas &#40;10&#41;&#44; los carcin&#243;genos ocupacionales &#40;12&#41;&#44; la baja actividad f&#237;sica &#40;13&#41; y los factores de riesgo ocupacionales y ergon&#243;micos &#40;20&#41; se encontraban tambi&#233;n entre los 20 principales factores de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo que contribuyen a los AVAD en porcentaje en 2016&#44; por sexo&#44; se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figura 10</a>&#46; En hombres&#44; el tabaquismo sigue siendo el principal factor de riesgo&#44; seguido por el consumo de alcohol y drogas&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica alta y los riesgos diet&#233;ticos&#46; En las mujeres&#44; el IMC alto se presenta como el primer factor de riesgo&#44; seguido de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica alta&#44; los riesgos diet&#233;ticos&#44; la glucemia en ayunas elevada&#44; el consumo de alcohol y drogas&#44; y el tabaco&#46; La contaminaci&#243;n del aire aparece en la d&#233;cima posici&#243;n de los factores de riesgo en ambos sexos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figura 11</a>&#44; los cambios en la mortalidad atribuibles a los principales factores de riesgo seg&#250;n determinantes poblacionales de 1990&#44; 2006 y 2016 fueron relativamente menores&#44; con factores de riesgo conductuales y metab&#243;licos dominando las clasificaciones con pocos cambios entre 2006 y 2016&#46; Fumar fue el factor de riesgo n&#250;mero uno en este sentido&#44; y la presi&#243;n arterial alta fue el segundo entre 1990 y 2016&#44; mientras que el IMC elevado intercambi&#243; su posici&#243;n con el alcohol de la cuarta a la tercera causa de AVAD desde 2006&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">figura 12</a> muestra varios estimadores del tabaquismo en Espa&#241;a&#46; Hist&#243;ricamente&#44; el porcentaje de fumadores diarios disminuy&#243; de 1980 a 2016&#44; con una disminuci&#243;n m&#225;s alta en los hombres &#40;de 41 a 26&#37;&#41; que en las mujeres &#40;de 21 a 17&#37;&#41;&#44; en quienes hay un aparente estancamiento a partir de 2005&#46; Curiosamente&#44; en 2015&#44; la prevalencia de tabaquismo diario es mayor en los hombres que en las mujeres de todas las edades&#44; excepto en los m&#225;s j&#243;venes&#46; Es decir&#44; para los adolescentes son casi iguales&#58; 19&#37; &#40;13-28&#37;&#41; en mujeres j&#243;venes y 18&#37; &#40;12-26&#37;&#41; en hombres j&#243;venes&#46; Y lo m&#225;s preocupante es que la prevalencia del tabaquismo en los ni&#241;os &#40;10-14 a&#241;os&#41; ya es m&#225;s alta en las ni&#241;as &#40;4&#44;5&#37;&#59; 2&#44;5-7&#44;7&#37;&#41; que en los ni&#241;os &#40;2&#44;6&#37;&#59; 1&#44;4-4&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Objetivos de desarrollo sostenible</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; Espa&#241;a obtuvo 74&#44;3 &#40;67&#44;9-81&#44;3&#41; puntos sobre 100 en la clasificaci&#243;n del &#237;ndice ODS&#44; ubic&#225;ndose en el puesto 23 a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; con una disminuci&#243;n significativa desde su s&#233;ptima posici&#243;n en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; A partir de 2016 se proyecta un aumento &#40;aunque lento&#41; hasta alcanzar 80&#44;3 puntos &#40;70&#44;5-86&#44;7&#41; en 2030 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; Un an&#225;lisis de los componentes del &#237;ndice ODS en Espa&#241;a basado en el GBD 2016 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41; indica que los principales responsables nacionales de p&#233;rdida de salud en los ODS fueron el consumo de alcohol&#44; medido por el valor de exposici&#243;n resumen como indicador de salud para dicho consumo&#44; con solo 10&#44;1 &#40;0&#44;0-34&#44;9&#41; puntos sobre 100&#59; los 24&#44;9 &#40;20&#44;2-29&#44;5&#41; puntos por tabaquismo &#40;prevalencia estandarizada por edad de fumar diariamente entre aquellos con 10 a&#241;os o m&#225;s de edad&#41; y 35&#44;7 &#40;19&#44;6-51&#44;2&#41; puntos por obesidad infantil &#40;prevalencia de sobrepeso entre ni&#241;os de 2 a 4 a&#241;os&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; con una puntuaci&#243;n de 48&#44;9 &#40;39&#44;7-59&#44;0&#41; se suspendi&#243; en violencia sexual en adultos de 18-29 a&#241;os que experimentaron violencia sexual antes de los 18 a&#241;os&#46; Finalmente&#44; la tasa por 1&#44;000 de nuevas infecciones de VIH notificadas&#44; con 51&#44;0 &#40;44&#44;3-58&#44;7&#41; puntos&#44; estuvo al l&#237;mite del suspenso&#46; Hist&#243;ricamente&#44; los indicadores de salud de Espa&#241;a en el &#237;ndice ODS han tenido una tendencia ascendente&#44; al pasar de 51&#44;8 puntos &#40;48&#44;6-54&#44;1&#41; en 1990 a la estimaci&#243;n actual de 74&#44;3 puntos &#40;67&#44;9-81&#44;3&#41;&#46; A pesar de estos aumentos&#44; se proyecta que en 2030 seguiremos suspendiendo en consumo de alcohol con 21 puntos &#40;0&#44;0-54&#44;6&#41;&#44; sobrepeso infantil con 28 puntos &#40;0&#44;0-55&#44;7&#41;&#44; prevalencia de tabaquismo con 36 puntos &#40;27&#44;3-44&#44;1&#41; y abuso sexual infantil con 49 puntos &#40;38&#44;8-59&#44;6&#41;&#44; muy por debajo en cada uno de ellos de 50 puntos sobre los 100 m&#225;ximos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 26 a&#241;os se han producido cambios sustanciales en la carga de las enfermedades en Espa&#241;a&#46; La lumbalgia y el dolor cervical son los principales causantes de discapacidad en Espa&#241;a en 2016&#44; principalmente causados por riesgos ergon&#243;micos ocupacionales&#44; mientras que el tabaco sigue siendo el factor de riesgo m&#225;s relevante en general&#46; El pa&#237;s ha visto un aumento notable en la carga de enfermedad debida al Alzheimer y otras demencias&#46; En general&#44; la mortalidad y la discapacidad en Espa&#241;a se han vinculado a&#250;n m&#225;s con las ENT en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; siguiendo tendencias mundiales&#46; Las enfermedades cardiovasculares y circulatorias&#44; el c&#225;ncer&#44; los trastornos mentales y del comportamiento y los trastornos neurol&#243;gicos son las principales causas de AVAD&#44; como ya se observ&#243; en el GBD 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando la carga de las enfermedades en 2016 en Espa&#241;a con la de pa&#237;ses vecinos como Portugal&#44; Francia o Europa occidental en general&#44; las 10 principales causas en AVAD por 100&#46;000 son muy similares&#44; con la excepci&#243;n de los trastornos neurol&#243;gicos&#44; que en Espa&#241;a figuran como la cuarta causa&#44; mientras que en Europa occidental&#44; Portugal y Francia son la sexta causa&#46; De hecho&#44; entre 1990 y 2006 las 10 principales causas mostraron una tendencia similar en Espa&#241;a y en los pa&#237;ses mencionados&#46; A nivel mundial&#44; el principal factor de riesgo es la hipertensi&#243;n arterial&#44; seguido del tabaquismo&#44; el bajo peso al nacer y la prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#59; este &#250;ltimo sigue estando en el puesto 29 como factor de riesgo en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este an&#225;lisis de Espa&#241;a del estudio GBD 2016 proporciona una evaluaci&#243;n general detallada de las principales causas de muerte y discapacidad&#44; as&#237; como de sus principales factores de riesgo&#46; Teniendo en cuenta los AVAD como marcador general de la carga de salud&#44; las 5 enfermedades principales fueron dolor de espalda y cervical&#44; enfermedad isqu&#233;mica coronaria&#44; Alzheimer&#44; enfermedades de &#243;rganos sensoriales y c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; mientras que los 5 principales factores de riesgo fueron el tabaquismo&#44; el alcohol y el uso de drogas&#44; la presi&#243;n arterial alta&#44; el IMC alto y los riesgos diet&#233;ticos&#46; Como se mencion&#243; anteriormente&#44; este patr&#243;n es similar al de Portugal y Francia&#44; as&#237; como al de toda Europa occidental&#46; Esta similitud se mantuvo durante los 26 a&#241;os del per&#237;odo de estudio&#46; Una de las pocas diferencias significativas es el abuso del alcohol&#44; que ocupa el primer lugar en Portugal pero es el cuarto en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay algunas discrepancias entre las causas de muerte para Espa&#241;a seg&#250;n GBD 2016 y los datos del INE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; el organismo estad&#237;stico oficial espa&#241;ol que se utiliza para guiar las pol&#237;ticas p&#250;blicas y que sigue la CIE-10 para establecer oficialmente las causas de muerte&#46; Las principales causas de muerte en 2016 &#40;combinando ambos sexos&#41; seg&#250;n el INE se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; aunque algunas definiciones difieren&#46; Por ejemplo&#44; la enfermedad isqu&#233;mica coronaria est&#225; representada por 2 categor&#237;as diferentes en el INE&#44; es decir&#44; &#171;infarto agudo de miocardio&#187; y &#171;otras cardiopat&#237;as isqu&#233;micas&#187;&#44; la hipertensi&#243;n se considera un c&#243;digo mal definido en el GBD y se redistribuye a otras causas de muerte&#46; Varias r&#250;bricas etiquetadas como &#171;otros&#187; en GBD 2016&#44; que representan condiciones diferentes&#44; est&#225;n incluidas en la lista del INE entre las 10 principales&#44; con la &#250;nica excepci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y las discrepancias entre el INE y el GBD pueden depender de las diferentes definiciones utilizadas&#46; En el INE&#44; el t&#233;rmino m&#225;s cercano a enfermedad renal cr&#243;nica&#44; en el puesto 17&#44; es una categor&#237;a m&#225;s amplia de &#171;enfermedades del ri&#241;&#243;n y del ur&#233;ter&#187;&#46; El hecho de que una de las 10 causas principales de muerte&#44; de acuerdo con la metodolog&#237;a GBD 2016&#44; est&#233; oculta a la vista de los gestores de pol&#237;ticas de salud&#44; puede considerarse como un &#225;rea que requiere una futura mejora para los sistemas de informaci&#243;n del INE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 10 principales factores de riesgo por AVAD en Espa&#241;a en 2016 son tabaquismo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica alta&#44; IMC alto&#44; consumo de alcohol&#44; glucemia elevada en ayunas&#44; colesterol total alto&#44; disfunci&#243;n renal&#44; dieta baja en semillas&#44; nueces y granos integrales&#44; y&#44; finalmente&#44; la contaminaci&#243;n ambiental del aire&#46; Siete de estos 10 principales factores de riesgo seg&#250;n el impacto en AVAD&#44; es decir&#58; fumar&#44; el consumo de alcohol&#44; la presi&#243;n arterial alta&#44; el IMC alto&#44; la glucemia en ayunas y el colesterol total alto&#44; est&#225;n sujetos a modificaciones en el estilo de vida&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos ellos pueden mejorarse a trav&#233;s de campa&#241;as de salud p&#250;blica y educaci&#243;n con el fin de disminuir los AVAD y alcanzar los objetivos espec&#237;ficos de los ODS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La implementaci&#243;n de pol&#237;ticas de control del tabaco &#40;principalmente mediante impuestos&#44; advertencias sanitarias tales como empaquetado neutro y apoyo para dejar de fumar&#41;&#44; pol&#237;ticas alimentarias &#40;impuestos y disponibilidad&#41; o actividad f&#237;sica &#40;promoci&#243;n&#41; son intervenciones clave para intervenir positivamente en la carga futura de las enfermedades en Espa&#241;a&#46; Adem&#225;s&#44; la presi&#243;n arterial alta&#44; la glucemia alta en ayunas y el colesterol total alto pueden responder a los cambios en el peso y la actividad f&#237;sica&#44; y tambi&#233;n a la intervenci&#243;n farmacol&#243;gica&#46; Tambi&#233;n hay margen de mejora en todos ellos desde el punto de vista de Atenci&#243;n Primaria&#46; En un estudio reciente&#44; se identific&#243; hipertensi&#243;n no diagnosticada en el 37&#37; de los pacientes en Espa&#241;a y se encontr&#243; una presi&#243;n arterial bien controlada en solo el 24&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La disfunci&#243;n renal merece un comentario espec&#237;fico&#46; A pesar de su alta prevalencia&#44; estimada en hasta el 10&#37; de la poblaci&#243;n adulta en Espa&#241;a&#44; ya que la definici&#243;n de GBD 2016 incluy&#243; tanto la disminuci&#243;n de la tasa de filtraci&#243;n glomerular como la presencia de albuminuria patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; la disfunci&#243;n renal no est&#225; directamente relacionada con cambios en el estilo de vida&#46; Adem&#225;s&#44; hay poca atenci&#243;n a considerarla como factor de riesgo tanto entre la poblaci&#243;n general como entre los m&#233;dicos&#44; a pesar de las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Junto con su creciente contribuci&#243;n a la mortalidad&#44; las enfermedades renales requieren un gran esfuerzo espec&#237;fico por parte de las autoridades sanitarias&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n del aire es el &#250;nico factor de riesgo ambiental dentro de los 10 principales factores de riesgo en Espa&#241;a&#44; y tambi&#233;n es uno de los principales factores de riesgo a nivel mundial&#46; Tambi&#233;n se necesitan urgentemente pol&#237;ticas y reglamentaciones para reducir las principales fuentes de emisi&#243;n de contaminaci&#243;n del aire&#46; Las intervenciones espec&#237;ficas para reducir el uso del veh&#237;culos de motor&#44; con intervenciones como reducir el espacio de estacionamiento p&#250;blico para autom&#243;viles&#44; aumentar la disponibilidad y eficiencia del transporte p&#250;blico y promover el caminar y el ciclismo&#44; son buenos ejemplos de intervenciones efectivas en &#225;reas urbanas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el sexo&#44; hubo diferencias importantes en el impacto de los factores de riesgo en los AVAD&#44; tanto en su clasificaci&#243;n como en la contribuci&#243;n porcentual&#46; En las mujeres&#44; ning&#250;n factor de riesgo individual contribuy&#243; con m&#225;s del 10&#37; de los AVAD y solo 4 aportaron m&#225;s del 5&#37;&#46; Por el contrario&#44; en los hombres&#44; 6 aportaron m&#225;s del 5&#37; y 2&#44; m&#225;s del 15&#37;&#44; y estos &#250;ltimos se relacionaron con el comportamiento &#40;consumo de tabaco y de alcohol&#47;drogas&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; con la excepci&#243;n de un IMC alto y la disfunci&#243;n renal&#44; la contribuci&#243;n en AVAD de los otros 10 principales factores de riesgo en Espa&#241;a fue sustancialmente mayor en los hombres que en las mujeres&#46; Este &#250;ltimo aspecto fue particularmente evidente en el caso del tabaco &#40;16&#37; en hombres frente a 4&#44;5&#37; en mujeres&#41; y el consumo de alcohol y drogas &#40;13&#37; en hombres frente a 5&#37; en mujeres&#41;&#46; Este hallazgo evidencia la necesidad de un enfoque de g&#233;nero en cualquier pol&#237;tica de salud p&#250;blica sobre la carga de enfermedad y sus factores de riesgo&#46; Las campa&#241;as de salud p&#250;blica dirigidas a modificar los factores de riesgo con mayor impacto deben tener en cuenta la importante distribuci&#243;n diferencial por sexos&#44; abordando de manera focalizada su mayor prevalencia en los hombres&#44; con la posible excepci&#243;n del consumo de tabaco&#44; ya que la prevalencia proyectada para 2025 indica una disminuci&#243;n&#44; excepto en el caso de las mujeres de 40 a 64 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La correcci&#243;n de estas diferencias en conductas de riesgo puede ayudar a cerrar a&#250;n m&#225;s la brecha en la mortalidad entre hombres y mujeres espa&#241;oles&#46; Una mejor comprensi&#243;n de las diferencias de g&#233;nero en la carga de las enfermedades tambi&#233;n deber&#237;a incluir la identificaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de posibles sesgos de g&#233;nero&#44; tanto en la identificaci&#243;n de los factores de riesgo como en la evaluaci&#243;n de sus efectos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo laborales merecen una especial atenci&#243;n&#44; como causas de p&#233;rdida de productividad&#44; ausencias frecuentes por enfermedad y su alto coste econ&#243;mico&#44; ya que se encuentran entre los 10 principales factores tanto en hombres como en mujeres&#44; y existe un d&#233;ficit reconocido en las pol&#237;ticas de salud laboral en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Los desaf&#237;os actuales son la coordinaci&#243;n dentro de las comunidades aut&#243;nomas y las inspecciones de trabajo&#44; y la colaboraci&#243;n m&#225;s amplia de las diferentes administraciones laboral y sanitaria&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de ODS&#44; el &#237;ndice relacionado con la salud proporcionado por GBD es una herramienta muy &#250;til para evaluar los avances y el logro de los ODS en Espa&#241;a&#46; De un total de 188 pa&#237;ses evaluados seg&#250;n los ODS&#44; Espa&#241;a cay&#243; del puesto 7 en 2015 al 23 en 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Espa&#241;a logr&#243; 74 puntos&#44; 8 menos que en 2015&#44; y la peor puntuaci&#243;n&#44; 10 sobre 100&#44; estuvo relacionada con el consumo de alcohol&#46; El a&#241;o anterior obtuvo un mero aprobado con 57 puntos&#44; aunque la forma de medir este factor hab&#237;a sido levemente modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La segunda y tercera peor puntuaci&#243;n se refer&#237;an al consumo de tabaco &#40;25 puntos sobre 100&#41; y la obesidad infantil &#40;36 sobre 100&#41;&#46; En cuanto a la incidencia de VIH y abuso infantil&#44; Espa&#241;a apenas alcanz&#243; un aprobado&#46; Los objetivos incluidos en el &#237;ndice son con base en los acuerdos de ODS firmados por los pa&#237;ses individualmente &#40;Espa&#241;a incluida&#41; para alcanzar en 2030&#46; Las estimaciones del &#237;ndice ODS pronostican que&#44; asumiendo las actuales tendencias&#44; no se espera que Espa&#241;a alcance estos objetivos para 2030&#44; cuando se estima que alcanzar&#225; solo 84 puntos sobre 100&#46; Los indicadores de peor rendimiento para Espa&#241;a son el consumo de alcohol&#44; el tabaquismo&#44; el sobrepeso infantil&#44; el abuso infantil y la incidencia del VIH&#46; Por ello&#44; se necesitan intervenciones m&#225;s consistentes y efectivas&#44; y pol&#237;ticas intersectoriales para mejorar esos indicadores de salud&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fortalezas y limitaciones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las muchas fortalezas inherentes de este estudio se encuentran la novedad&#44; ya que es la primera&#44; &#250;nica&#44; comparable y coherente evaluaci&#243;n de la salud&#44; la morbimortalidad y los factores de riesgo en Espa&#241;a&#44; y tambi&#233;n que es comparable con nuestros vecinos europeos y a nivel mundial&#46; La evaluaci&#243;n sistem&#225;tica&#44; independiente y actualizada peri&#243;dicamente de las fuentes de informaci&#243;n originales es uno de los puntos fuertes de la iniciativa GBD&#46; Adem&#225;s&#44; cada una de las nuevas iteraciones de GBD incorpora nuevas fuentes y actualiza las existentes&#44; y&#44; por lo tanto&#44; sustituye las estimaciones publicadas anteriormente&#46; La lista de fuentes de datos originales para Espa&#241;a sobre factores de riesgo&#44; datos demogr&#225;ficos&#44; morbimortalidad&#44; uso de servicios de salud y otros estimadores est&#225; disponible en el servidor <a id="intr0030" class="elsevierStyleInterRef" href="http://ghdx.healthdata.org/">http&#58;&#47;&#47;ghdx&#46;healthdata&#46;org</a>&#46; Por ejemplo&#44; a partir del 11 de abril de 2017&#44; GBD utiliza 1&#46;587 fuentes de informaci&#243;n diferentes sobre Espa&#241;a&#44; incluidas fuentes del INE&#44; diferentes ministerios&#44; OMS-Europa&#44; comunidades aut&#243;nomas y otras &#40;<a id="intr0035" class="elsevierStyleInterRef" href="http://ghdx.healthdata.org/geography/spain">http&#58;&#47;&#47;ghdx&#46;healthdata&#46;org&#47;geography&#47;spain</a>&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se deben considerar varias limitaciones a corregir&#47;mejorar tal vez en futuras versiones del GBD Espa&#241;a&#46; En primer lugar&#44; aunque Espa&#241;a sigue el C&#243;digo de Buenas Pr&#225;cticas de estad&#237;sticas europeas y los datos se recopilan de forma coherente en todo el pa&#237;s&#44; hay una serie de cuestiones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados de mortalidad&#46; El proyecto GBD determin&#243; una serie de c&#243;digos mal definidos &#40;basura&#41; que son causas de muerte que no deber&#237;an identificarse como causas subyacentes de muerte en los certificados de defunci&#243;n&#46; El IHME sustituy&#243; estos c&#243;digos por otras causas subyacentes basadas en fisiopatolog&#237;a&#46; La fracci&#243;n de los c&#243;digos mal definidos en Espa&#241;a estuvo dentro del promedio esperado&#44; calificada con 4 sobre 5 estrellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Segundo&#44; el c&#225;lculo de las ponderaciones por discapacidad se bas&#243; en encuestas que incluyeron varios pa&#237;ses&#44; y no solo Espa&#241;a&#46; En tercer lugar&#44; las tendencias demogr&#225;ficas&#44; especialmente de los migrantes sobre la fertilidad y otros estimadores epidemiol&#243;gicos&#44; y las incertidumbres clim&#225;ticas globales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> pueden cambiar significativamente los supuestos actuales de los ODS en Espa&#241;a hasta 2030 y m&#225;s all&#225;&#46; Dado el sistema de salud descentralizado en Espa&#241;a&#44; con la mayor&#237;a de los presupuestos de salud gestionados por separado por las 17 comunidades aut&#243;nomas&#44; es probable que haya una gran heterogeneidad regional y por &#225;reas m&#225;s peque&#241;as en muchas de las estimaciones presentadas aqu&#237;&#44; ya que se presentan solo a nivel nacional&#46; En consecuencia&#44; se deben explorar esfuerzos adicionales para realizar un estudio subnacional de GBD en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelado de datos y la extrapolaci&#243;n a los a&#241;os m&#225;s recientes&#44; superando la brecha usual de uno o 2 a&#241;os de no disponibilidad de datos debido al procesamiento interno&#44; podr&#237;a considerarse una de las fortalezas de GBD&#46; Como se menciona en todas las iteraciones anteriores del estudio GBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se usaron modelos estad&#237;sticos bayesianos para estimar la prevalencia de las condiciones en cada pa&#237;s por edad&#44; sexo y a&#241;o&#46; La naturaleza de este proceso de estimaci&#243;n implica que&#44; en algunos casos&#44; dependiendo de las covariables&#44; la variancia estimada podr&#237;a ser menor que la real entre los pa&#237;ses de una regi&#243;n&#44; y en algunos otros casos&#44; los intervalos de incertidumbre para una estimaci&#243;n espec&#237;fica podr&#237;an ser exagerados&#46; Adem&#225;s&#44; el c&#225;lculo de los intervalos de incertidumbre a lo largo del an&#225;lisis del modelo bayesiano ha proporcionado cierta informaci&#243;n sobre el alcance de la informaci&#243;n disponible para Espa&#241;a&#46; Sin embargo&#44; la naturaleza del proceso de estimaci&#243;n de las causas de muerte y la prevalencia de las secuelas en general puede llevar a intervalos de incertidumbre demasiado amplios en un pa&#237;s de altos ingresos como Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Impacto de la crisis econ&#243;mica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a experiment&#243; una gran crisis econ&#243;mica&#44; que comenz&#243; en 2008&#44; durante la crisis financiera mundial de 2007-2008&#44; debida a la desregulacion de los mercados financieros&#46; Los principales desencadenantes de la crisis en Espa&#241;a fueron la burbuja inmobiliaria&#44; las malas pr&#225;cticas bancarias&#44; y una tasa de crecimiento del PIB insosteniblemente alta&#46; Regidor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> describieron que la mortalidad por todas las causas en Espa&#241;a disminuy&#243; m&#225;s r&#225;pidamente durante la crisis econ&#243;mica que antes&#44; especialmente en los grupos socioecon&#243;micos bajos&#44; probablemente debido a la menor exposici&#243;n a factores de riesgo&#46; Se ha argumentado que este estudio simplific&#243; en exceso la crisis econ&#243;mica&#44; que tiene un impacto a largo plazo&#44; dado que la austeridad en Espa&#241;a comenz&#243; principalmente despu&#233;s de una reforma constitucional en 2011 para priorizar el control del d&#233;ficit presupuestario sobre los gastos sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los ni&#241;os menores de 10 a&#241;os y los adultos mayores de 74 a&#241;os fueron excluidos de ese an&#225;lisis&#44; a pesar de ser grupos sociales altamente susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; De forma similar a Regidor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; en los pa&#237;ses europeos en general&#44; y especialmente en aquellos m&#225;s afectados por la crisis &#40;por ejemplo&#44; Grecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> e Islandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#41;&#44; la mortalidad general tambi&#233;n disminuy&#243; y la salud de la poblaci&#243;n mejor&#243; en 2007-2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con el per&#237;odo anterior a la crisis&#44; para los adultos de 60 a&#241;os o mayores&#44; la mortalidad observada parec&#237;a estar disminuyendo a un ritmo m&#225;s lento de lo que se hubiera esperado en ausencia de la crisis&#44; con un aumento en la mortalidad invernal y un mayor impacto en mortalidad en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estos resultados evidencian unos efectos considerables de la crisis econ&#243;mica sobre la mortalidad de los adultos mayores y argumentan a favor de la investigaci&#243;n realizada utilizando an&#225;lisis m&#225;s detallados que integren indicadores econ&#243;micos&#46; En el lado negativo&#44; la crisis econ&#243;mica en los 3 pa&#237;ses mencionados impact&#243; negativamente sobre la salud mental y sobre algunos otros indicadores de salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; En general&#44; dentro de un sistema universal de salud&#44; cualquier recesi&#243;n econ&#243;mica producir&#225; cambios en el uso y el acceso a los servicios de salud&#44; y es m&#225;s probable que perjudique a los grupos de bajos ingresos con respecto al acceso a las visitas a especialistas y hospitalizaciones&#44; mientras que funciona a su favor en el caso de servicios de urgencias y atenci&#243;n con el m&#233;dico de familia&#46; Futuros estudios podr&#237;an investigar m&#225;s a fondo el papel del Estado del Bienestar espa&#241;ol&#44; consolidado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; porque a trav&#233;s de diversos mecanismos de protecci&#243;n social&#44; como pensiones&#44; seguro de desempleo&#44; incapacidad laboral&#44; entre otros&#44; podr&#237;a haber actuado como un amortiguador frente a los efectos negativos de la crisis econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Casos de &#233;xito&#58; accidentes de tr&#225;fico&#44; autolesiones y tabaco</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio GBD 2016&#44; los accidentes de tr&#225;fico como causa de muerte cayeron de la posici&#243;n 8 en 1990 a la 32 en 2016&#46; Este &#233;xito podr&#237;a ser atribuible a una serie de factores&#44; incluidos la obligatoriedad de llevar cinturones de seguridad abrochados &#40;en carreteras desde 1974 y en zonas urbanas desde 1992&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; m&#225;s el casco obligatorio para motoristas de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; y de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc en las carreteras&#44; pero no en las ciudades&#44; desde 1982&#41;&#59; incentivos fiscales para la renovaci&#243;n de los autom&#243;viles m&#225;s antiguos&#59; mejoras en la red vial&#59; y&#44; por &#250;ltimo&#44; pero no menos importante&#44; menos tr&#225;fico debido al impacto de la crisis econ&#243;mica de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muertes atribuibles a autolesiones bajaron del puesto 19 al 26&#46; Por el contrario&#44; Alvarez-Galvez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> informaron que las muertes por suicidio disminuyeron durante el primer per&#237;odo de la recesi&#243;n econ&#243;mica &#40;2007-2011&#41;&#44; pero hubo una relaci&#243;n positiva y significativa entre la crisis y las tasas de suicidio durante el segundo per&#237;odo &#40;2011-2014&#41;&#46; Esta diferencia podr&#237;a explicarse por un efecto retardado de los problemas econ&#243;micos personales debido a las pol&#237;ticas de austeridad iniciales&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco&#44; las pol&#237;ticas de control del tabaco impulsaron una legislaci&#243;n de espacios libres de humo &#40;Ley 28&#47;2005 y Ley 42&#47;2010&#41; para proteger a&#250;n m&#225;s a los no fumadores e implementaron las recomendaciones de MPOWER<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Prestar especial atenci&#243;n a la monitorizaci&#243;n de todas las tendencias en el consumo de tabaco&#44; implementar y fortalecer el control del tabaco y limitar el vapeo de los cigarrillos electr&#243;nicos&#44; especialmente en los m&#225;s j&#243;venes&#44; es fundamental para ampliar los objetivos de salud p&#250;blica a largo plazo en la mayor&#237;a de las enfermedades&#46; Adem&#225;s&#44; entre otros factores de riesgo&#44; la reducci&#243;n en la exposici&#243;n a la contaminaci&#243;n del aire urbano tendr&#225; efectos beneficiosos masivos a largo plazo para la salud&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Un estudio GBD subnacional en Espa&#241;a</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Estudio GBD 2016 proporciona una evaluaci&#243;n global de la carga relacionada con la salud y sus determinantes en un marco internacional de evaluaci&#243;n comparativa de riesgos&#46; Esta informaci&#243;n es importante y &#250;til para informar a los gestores de pol&#237;ticas de salud y a la sociedad en general&#46; El presente informe de GBD 2016 Espa&#241;a muestra importantes necesidades no satisfechas y oportunidades para mejorar la salud p&#250;blica y los sistemas de atenci&#243;n sanitaria&#46; El marco comparativo internacional de GBD ofrece una oportunidad extraordinaria para explorar los puntos de referencia adecuados e identificar las mejores pol&#237;ticas y pr&#225;cticas que resultaron exitosas en otros pa&#237;ses&#44; para ser adaptadas e implementadas en Espa&#241;a&#46; Hasta el momento&#44; ninguna otra fuente de informaci&#243;n de salud en Espa&#241;a ofrece este tipo de evaluaci&#243;n comparativa internacional de riesgos&#46; Lamentablemente&#44; la informaci&#243;n solo se proporciona a nivel nacional&#44; una limitaci&#243;n que otros pa&#237;ses han abordado y superado mediante la ampliaci&#243;n de GBD a nivel subnacional &#40;estado&#44; condados&#44; distritos y ciudades&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;11</span></a>&#46; En estos estudios GBD subnacionales&#44; la granularidad mejorada de la informaci&#243;n permite evaluar las desigualdades sociales y ampliar las oportunidades de aprendizaje a nivel regional respecto a la planificaci&#243;n de la salud y la provisi&#243;n de servicios de salud p&#250;blica y asistencia sanitaria&#44; que en Espa&#241;a se gestiona a nivel de las comunidades aut&#243;nomas&#46; Por lo tanto&#44; tal explotaci&#243;n adicional de las herramientas de GBD reforzar&#237;a a&#250;n m&#225;s su contribuci&#243;n a mejorar las pol&#237;ticas de salud en Espa&#241;a&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; dado el estancamiento del crecimiento poblacional y el envejecimiento generalizado&#44; en un pa&#237;s con servicios p&#250;blicos de salud de alta calidad&#44; la carga de morbilidad en Espa&#241;a est&#225; evolucionando r&#225;pidamente dentro de la bien conocida transici&#243;n epidemiol&#243;gica a ENT cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Los dolores de espalda y cervical se convirtieron en el principal causante de discapacidad en Espa&#241;a en 2016&#44; mientras que el tabaco sigue siendo el factor de riesgo m&#225;s importante a controlar&#44; y observamos un aumento notable en la carga de enfermedad debida al alzh&#233;imer y otras demencias&#46; El seguimiento riguroso de estas tendencias es fundamental para evaluar y priorizar las intervenciones sanitarias m&#225;s eficaces en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JBS recibi&#243; una ayuda como Visiting Scholar en el verano de 2017 del <span class="elsevierStyleItalic">Center for Health Trends and Forecasts</span>&#44; con sede en el IHME&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ST recibi&#243; una ayuda de la Fundaci&#243;n para la Educaci&#243;n y la Cultura Europea &#40;IPEP&#41;&#44; el programa posdoctoral Sara Borrell &#40;n&#250;mero de referencia CD15&#47;00019 del Instituto de Salud Carlos III &#40;ISCIII&#41; y los Fondos Europeos de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#46; Tambi&#233;n recibi&#243; una beca de estancia en el IHME de M-AES &#40;n&#250;mero de referencia MV16&#47;00035 del I<span class="elsevierStyleSmallCaps">SC</span>III&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AO y MDSN fueron becados por RETIC REDINREN RD016&#47;0009 y MDSN por el programa de postdoctorado Miguel Servet &#40;n&#250;mero de referencia MS14&#47;00133&#41;&#44; ambos de ISCIII-Espa&#241;a y FEDER&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EF recibe apoyo de la Consejer&#237;a de Universidades e Investigaci&#243;n&#44; Gobierno de Catalu&#241;a &#40;2017SGR319&#41; y del Instituto de Salud Carlos III &#40;INT46&#47;DO211&#44; INT17&#47;00103&#41; del Gobierno de Espa&#241;a&#44; cofinanciado por Fondos Europeos de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Alzheimer&#58; enfermedad de Alzheimer y otras demencias&#59; Animal&#58; contacto con animales&#59; Ansiedad&#58; trastorno de ansiedad&#59; Art Reum&#58; artritis reumatoide&#59; Asthma&#58; asma&#59; Bipolar&#58; trastorno bipolar&#59; C Boca&#58; c&#225;ncer de labios y cavidad oral&#59; C Cereb&#58; c&#225;ncer cerebral y del sistema nervioso&#59; C C&#233;rvico&#58; c&#225;ncer de c&#233;rvix&#59; C Colorectal&#58; c&#225;ncer de colon y recto&#59; C Es&#243;fago&#58; c&#225;ncer de es&#243;fago&#59; C Est&#243;mago&#58; c&#225;ncer de est&#243;mago&#59; C Faring&#44; otro&#58; otros c&#225;nceres far&#237;ngeos&#59; C H&#237;gado&#58; c&#225;ncer de h&#237;gado&#59; C Laringe&#58; c&#225;ncer de laringe&#59; C Mama&#58; c&#225;ncer de mama&#59; C Nasof&#58; c&#225;ncer nasofar&#237;ngeo&#59; C Ovario&#58; c&#225;ncer de ovario&#59; C P&#225;ncreas&#58; c&#225;ncer pancre&#225;tico&#59; C Piel&#58; c&#225;ncer de piel&#44; no melan&#243;mico&#59; C Pr&#243;stata&#58; c&#225;ncer de pr&#243;stata&#59; C Pulm&#243;n&#58; c&#225;ncer de tr&#225;quea&#44; bronquios y pulmones&#59; C Ri&#241;&#243;n&#58; c&#225;ncer de ri&#241;&#243;n&#59; C Testi&#58; c&#225;ncer de test&#237;culo&#59; C Tiroid&#58; c&#225;ncer de tiroides&#59; C &#250;tero&#58; c&#225;ncer de cuerpo de &#250;tero&#59; C Vejig&#58; c&#225;ncer de vejiga&#59; C Ves&#237;cula&#58; c&#225;ncer de ves&#237;cula y tracto biliar&#59; CMioP&#58; miocardiopat&#237;a y miocarditis&#59; Card Hiper&#58; cardiopat&#237;a hipertensiva&#59; Card Isq&#58; cardiopat&#237;as isqu&#233;micas&#59; Card Reu&#58; cardiopat&#237;as reum&#225;tica&#59; Cef tens&#58; cefalea tensional&#59; Chagas&#58; enfermedad de Chagas&#59; Cirr Alc&#58; cirrosis por consumo de alcohol&#59; Cirr HepB&#58; cirrosis por hepatitis B&#59; Cirr HepC&#58; cirrosis por hepatitis C&#59; Cirr Otr&#58; cirrosis por otras causas&#59; Cisticer&#58; cisticercosis&#59; Col infl&#58; enfermedad inflamatoria del colon&#59; Complic aborto&#58; complicaciones de aborto &#40;aborto&#44; 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Hernia&#58; hernia inguinal&#44; femoral y abdominal&#59; Hierro&#58; anemia por deficiencia de hierro&#59; Hodgkin&#58; linfoma de Hodgkin&#59; &#205;leo p&#47;osbt&#58; &#237;leo paral&#237;tico y obstrucci&#243;n intestinal&#59; Inf intest&#58; enfermedades infecciosas intestinales&#59; Intest vasc&#58; trastornos vasculares del intestino&#59; IRB&#58; infecciones de v&#237;as respiratorias bajas&#59; IRS&#58; infecciones de v&#237;as respiratorias superiores&#59; Leish&#58; leishmaniasis&#59; Linfoma&#58; linfoma no Hodgkin&#59; Mat HTN&#58; trastornos hipertensivos maternos&#59; Mat Hem&#58; hemorragia materna&#59; Mat Sepsis&#58; sepsis y otras infecciones maternas&#59; Mec&#58; exposici&#243;n a fuerzas mec&#225;nicas&#59; Melanoma&#58; melanoma maligno&#59; Ment Otr&#58; otros trastornos mentales y por consumo de sustancias&#59; Mesotel&#58; mesotelioma&#59; MEsQ Otr&#58; otros trastornos musculoesquel&#233;ticos&#59; Mieloma&#58; mieloma m&#250;ltiple&#59; NN Hemol&#58; enfermedades hemol&#237;ticas e ictericia neonatal&#59; 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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Causa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades cerebrovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#46;053&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#46;143&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#46;909&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras enfermedades del coraz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#46;642&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#46;260&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#46;383&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tumor maligno de la tr&#225;quea&#44; bronquios y pulmones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#46;034&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#46;921&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trastornos mentales org&#225;nicos&#44; seniles y preseniles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#46;227&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#46;927&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras enfermedades del sistema respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#46;367&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#46;323&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#46;044&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#46;669&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#46;469&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras cardiopat&#237;as isqu&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#46;762&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#46;505&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#46;257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infarto agudo de miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#46;307&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;940&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;366&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Alzheimer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#46;027&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;643&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#46;384&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades cr&#243;nicas de las v&#237;as respiratorias inferiores &#40;excepto asma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#46;161&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#46;422&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;740&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades hipertensivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#46;597&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;518&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#46;080&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras enfermedades del sistema digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#46;042&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;594&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#46;448&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tumor maligno del colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#46;691&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;785&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;907&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras enfermedades del sistema nervioso y los &#243;rganos sensoriales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#46;177&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;039&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#46;674&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;961&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;713&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#46;308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;610&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;699&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades del ri&#241;&#243;n y del ur&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;641&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;752&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;889&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2022 Noviembre 583 48 631
2022 Octubre 529 73 602
2022 Septiembre 389 78 467
2022 Agosto 375 39 414
2022 Julio 336 57 393
2022 Junio 286 89 375
2022 Mayo 303 118 421
2022 Abril 380 55 435
2022 Marzo 445 71 516
2022 Febrero 382 61 443
2022 Enero 319 90 409
2021 Diciembre 265 65 330
2021 Noviembre 327 117 444
2021 Octubre 275 120 395
2021 Septiembre 237 133 370
2021 Agosto 190 80 270
2021 Julio 239 54 293
2021 Junio 190 69 259
2021 Mayo 245 74 319
2021 Abril 700 190 890
2021 Marzo 346 112 458
2021 Febrero 294 134 428
2021 Enero 278 98 376
2020 Diciembre 295 87 382
2020 Noviembre 335 113 448
2020 Octubre 272 94 366
2020 Septiembre 298 106 404
2020 Agosto 264 53 317
2020 Julio 331 89 420
2020 Junio 288 115 403
2020 Mayo 377 201 578
2020 Abril 482 114 596
2020 Marzo 511 72 583
2020 Febrero 485 79 564
2020 Enero 351 87 438
2019 Diciembre 325 233 558
2019 Noviembre 430 540 970
2019 Octubre 542 508 1050
2019 Septiembre 475 72 547
2019 Agosto 363 69 432
2019 Julio 363 59 422
2019 Junio 356 71 427
2019 Mayo 457 140 597
2019 Abril 447 134 581
2019 Marzo 306 178 484
2019 Febrero 295 74 369
2019 Enero 284 121 405
2018 Diciembre 216 72 288
2018 Noviembre 358 90 448
2018 Octubre 505 115 620
2018 Septiembre 631 132 763
2018 Agosto 72 184 256
2018 Julio 1 138 139
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