COVID-19
Regístrese
metricas
covid
Medicina Clínica
Suscríbase a esta revista
Buscar en
Medicina Clínica
Toda la web
Inicio Medicina Clínica Toma de decisiones compartida en la enfermedad renal crónica avanzada del ancia...
Información de la revista
Volver al artículo

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Revisión
Toma de decisiones compartida en la enfermedad renal crónica avanzada del anciano
Shared decision-making in advanced chronic kidney disease in the elderly
Manuel Heras Benito
Autor para correspondencia
mherasb@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, María José Fernández-Reyes Luis
Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Segovia, España
Leído
42
Veces
se ha leído el artículo
22
Total PDF
20
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:24 [
  "pii" => "S0025775318305165"
  "issn" => "00257753"
  "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.07.011"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2019-03-01"
  "aid" => "4615"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2018"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "rev"
  "cita" => "Med Clin. 2019;152:188-94"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 32
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 16
      "PDF" => 16
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S238702061930035X"
      "issn" => "23870206"
      "doi" => "10.1016/j.medcle.2019.01.007"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2019-03-01"
      "aid" => "4615"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U."
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "rev"
      "cita" => "Med Clin. 2019;152:188-94"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review</span>"
        "titulo" => "Shared decision-making in advanced chronic kidney disease in the elderly"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "188"
            "paginaFinal" => "194"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Toma de decisiones compartida en la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada del anciano"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 1667
                "Ancho" => 2173
                "Tamanyo" => 291478
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multidisciplinary approach in the decision-making process&#46; CKD&#58; chronic kidney disease&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Manuel Heras Benito, Mar&#237;a Jos&#233; Fern&#225;ndez-Reyes Luis"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Manuel"
                "apellidos" => "Heras Benito"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Mar&#237;a Jos&#233;"
                "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Reyes Luis"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0025775318305165"
          "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.07.011"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318305165?idApp=UINPBA00004N"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S238702061930035X?idApp=UINPBA00004N"
      "url" => "/23870206/0000015200000005/v1_201902230639/S238702061930035X/v1_201902230639/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0025775318305190"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.07.013"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-03-01"
    "aid" => "4618"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Med Clin. 2019;152:195-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 38
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 12
        "PDF" => 26
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "La comunicaci&#243;n del error m&#233;dico&#46; Consecuencias &#233;ticas y m&#233;dico-legales"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "195"
          "paginaFinal" => "199"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Medical errors communication&#46; Ethical and medicolegal issues"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Carles Martin-Fumad&#243;, M&#224;rius Morlans, Francesc Torralba, Josep Arimany-Manso"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Carles"
              "apellidos" => "Martin-Fumad&#243;"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "M&#224;rius"
              "apellidos" => "Morlans"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Francesc"
              "apellidos" => "Torralba"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Josep"
              "apellidos" => "Arimany-Manso"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2387020619300361"
        "doi" => "10.1016/j.medcle.2018.07.019"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020619300361?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318305190?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000015200000005/v1_201902150608/S0025775318305190/v1_201902150608/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0025775318306377"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.10.011"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-03-01"
    "aid" => "4667"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Med Clin. 2019;152:185-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 39
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 21
        "PDF" => 18
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "Papel diagn&#243;stico de los marcadores tumorales"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "185"
          "paginaFinal" => "187"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Diagnostic role of tumor markers"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Francisco Javier M&#233;rida de la Torre, Elvira Eva Moreno Campoy"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Francisco Javier"
              "apellidos" => "M&#233;rida de la Torre"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Elvira Eva"
              "apellidos" => "Moreno Campoy"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2387020619300385"
        "doi" => "10.1016/j.medcle.2018.10.016"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020619300385?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318306377?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000015200000005/v1_201902150608/S0025775318306377/v1_201902150608/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Toma de decisiones compartida en la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada del anciano"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "188"
        "paginaFinal" => "194"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Manuel Heras Benito, Mar&#237;a Jos&#233; Fern&#225;ndez-Reyes Luis"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Manuel"
            "apellidos" => "Heras Benito"
            "email" => array:1 [
              0 => "mherasb&#64;saludcastillayleon&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "Mar&#237;a Jos&#233;"
            "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Reyes Luis"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital General de Segovia&#44; Segovia&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Shared decision-making in advanced chronic kidney disease in the elderly"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1667
            "Ancho" => 2173
            "Tamanyo" => 326827
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfoque multidisciplinar en la toma de decisi&#243;n&#46; E&#46;R&#46;C&#58; enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; est&#225; considerada un problema de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estudios epidemiol&#243;gicos han evidenciado una elevada prevalencia de ERC en personas de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En el &#250;ltimo informe del registro de di&#225;lisis y trasplante del a&#241;o 2016&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; la incidencia de pacientes con ERC que llegan a un estadio de nefropat&#237;a terminal supera los 400 casos por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; siendo esta incidencia m&#225;xima &#8212;con 455&#44;2 casos pmp&#8212; en mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Probablemente esta tendencia continuar&#225; increment&#225;ndose en los pr&#243;ximos a&#241;os debido al envejecimiento poblacional&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el desarrollo de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#44; con mejora tanto en monitores como en membranas de di&#225;lisis&#44; y su generalizaci&#243;n en la mayor&#237;a de pa&#237;ses desarrollados&#44; ha supuesto la universalizaci&#243;n de la terapia renal sustitutiva &#40;TRS&#41; en toda la poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; la edad cronol&#243;gica por s&#237; misma no supone una contraindicaci&#243;n absoluta para realizar alguna modalidad de TRS en ancianos con ERC que llegan a un estadio terminal de nefropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; entre los pacientes prevalentes con nefropat&#237;a terminal&#44; en la franja de edad de 65-74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la TRS se distribuye aproximadamente en igual proporci&#243;n entre alguna modalidad de di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#41; y el trasplante renal&#59; sin embargo&#44; en pacientes de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s la hemodi&#225;lisis representa la modalidad de TRS m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otra modalidad terap&#233;utica que se puede ofertar a estos pacientes es el tratamiento conservador renal&#44; es decir&#44; medidas para enlentecer la progresi&#243;n renal &#40;uso de f&#225;rmacos antiprotein&#250;ricos&#44; evitar la nefrotoxicidad&#8230;&#41; as&#237; como tratamiento m&#233;dico de complicaciones asociadas a la ERC &#40;anemia&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral&#8230;&#41;&#44; exceptuando la depuraci&#243;n de toxinas ur&#233;micas&#46; Este tratamiento conservador renal cada vez se va consolidando m&#225;s en nefrolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no existe disponibilidad de registros centralizados&#44; y la experiencia con esta modalidad es a t&#237;tulo individual de cada centro&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de disponer de diversas opciones terap&#233;uticas para tratar la ERC en estadio terminal&#44; que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> supone una ventaja para estos pacientes&#44; puede generar conflictos cuando hay que elegir la modalidad terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#44; sobre todo si se llega a un estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 de ERC y no se ha realizado una planificaci&#243;n anticipada de cuidados&#46; Para evitar estas situaciones de conflicto el paciente deber&#237;a estar informado acerca de su enfermedad&#44; as&#237; como de las diferentes opciones terap&#233;uticas &#8212;con sus riesgos y beneficios&#8212;&#44; y considerar sus preferencias a la hora de decidir o planificar la forma de tratar su enfermedad &#40;toma de decisi&#243;n compartida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la presente revisi&#243;n se analiza el proceso de informaci&#243;n en pacientes ancianos con ERC avanzada &#40;filtrado glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#59; aspectos relativos a la toma de decisi&#243;n en cuanto a las diferentes modalidades de tratamiento de la ERC terminal&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; cu&#225;ndo iniciar o retirar la di&#225;lisis en los pacientes que hayan elegido esta modalidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraciones previas a la toma de decisiones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones en pacientes ancianos con ERC avanzada puede ser compleja&#58; en estos pacientes&#44; adem&#225;s de valorar par&#225;metros renales&#44; como el grado de filtrado glomerular y la sintomatolog&#237;a ur&#233;mica&#44; se deber&#237;an a&#241;adir otros factores&#44; como una elevada multimorbilidad y los s&#237;ndromes geri&#225;tricos &#40;fragilidad&#44; discapacidad&#44; deterioro cognitivo&#41;&#44; que pueden dificultar la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otros aspectos que se deber&#237;an considerar en la toma de decisiones son&#58;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero&#44; <span class="elsevierStyleItalic">la edad afecta al pron&#243;stico de la ERC</span>&#46; En el estudio de O&#8217;Hare et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que estudiaron m&#225;s de 200&#46;000 veteranos americanos con ERC estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-5&#44; con un seguimiento de 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; describieron el <span class="elsevierStyleItalic">efecto modulador de la edad</span> en la enfermedad renal&#58; para un nivel de filtrado glomerular equiparable&#44; a medida que se incrementa la edad&#44; el riesgo de mortalidad supera al de progresi&#243;n renal a nefropat&#237;a terminal&#46; En este estudio&#44; los pacientes m&#225;s j&#243;venes con filtrado glomerular menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> presentaban m&#225;s riesgo de progresi&#243;n renal a nefropat&#237;a terminal que de mortalidad&#59; por el contrario&#44; en pacientes de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; independientemente de su valor de filtrado glomerular&#44; el riesgo de mortalidad superaba al de progresi&#243;n renal a nefropat&#237;a terminal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">la velocidad de progresi&#243;n de la ERC&#46;</span> Algunos autores han comunicado que el deterioro renal en ancianos con ERC es lento&#44; sobre todo en aquellos sin proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la presencia de esta&#44; junto con episodios frecuentes de fracaso renal agudo y&#47;o de insuficiencia cardiaca&#44; son marcadores de mayor deterioro renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos aspectos son claves para decidir la modalidad terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#44; as&#237; como de ayuda para valorar la preparaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; en caso de decantarse por esta modalidad de TRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s de la integridad profesional&#44; en la que se valoran los conocimientos y experiencias de los profesionales sanitarios&#44; es fundamental respetar los principios &#233;ticos de autonom&#237;a del paciente&#44; beneficencia y no maleficencia&#44; as&#237; como el principio de justicia&#44; para llegar a una toma de decisi&#243;n compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias actuales sugieren que&#44; con frecuencia&#44; la decisi&#243;n de iniciar di&#225;lisis es indicada por el m&#233;dico m&#225;s que fruto del resultado de una conversaci&#243;n compartida tras haber informado al paciente y conocer sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el estudio de Davison<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; hasta un 61&#37; de pacientes que hab&#237;an iniciado di&#225;lisis se arrepent&#237;an de esta decisi&#243;n&#46; Por tanto&#44; desde un punto de vista &#233;tico&#44; no todo lo que t&#233;cnicamente se puede hacer se debe hacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Elementos clave en la toma de decisiones con pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisi&#243;n&#44; para una determinada modalidad de tratamiento en pacientes con ERC avanzada&#44; deber&#237;a realizarse desde un enfoque multidisciplinar&#44; en base a un consenso entre indicaciones m&#233;dicas y preferencias del paciente&#44; teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; la calidad de vida y otros elementos contextuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; como se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones m&#233;dicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio que supone aplicar un determinado tratamiento para cada paciente es el fundamento de toda indicaci&#243;n m&#233;dica&#46; En ancianos con ERC avanzada&#44; antes de establecer una recomendaci&#243;n m&#233;dica&#44; adem&#225;s de los par&#225;metros de laboratorio y s&#237;ntomas&#44; se deber&#237;a establecer un diagn&#243;stico de situaci&#243;n mediante una valoraci&#243;n multidimensional &#40;valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comorbilidad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el envejecimiento poblacional&#44; la prevalencia de multimorbilidad se est&#225; incrementando&#46; As&#237;&#44; los pacientes ancianos con ERC avanzada tienen elevada comorbilidad y polifarmacia que afecta al pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson ha sido una herramienta de ayuda para establecer la comorbilidad&#44; con un pron&#243;stico m&#225;s desfavorable en los pacientes con mayor puntuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fragilidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es una entidad cl&#237;nica multidimensional que se define como un estado de vulnerabilidad ante factores estresantes&#44; condicionada por la limitaci&#243;n de los mecanismos compensadores que&#44; aunque din&#225;mica en el tiempo y potencialmente modificable&#44; sit&#250;a al individuo en una situaci&#243;n de alto riesgo de malos resultados de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esto se traduce en debilidad y sarcopenia&#59; por tanto&#44; mayor riesgo de ca&#237;das&#44; m&#225;s dependencia y hospitalizaciones&#44; as&#237; como elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Su prevalencia aumenta con la edad &#40;puede ser superior al 25&#37; en mayores de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en el paciente renal otros factores&#44; como la anemia&#44; la inflamaci&#243;n y el estr&#233;s oxidativo&#44; unidos a la malnutrici&#243;n &#40;dietas restrictivas proteicas para tratar de preservar la funci&#243;n renal o anorexia&#41;&#44; quiz&#225; contribuyan a que la prevalencia de fragilidad sea mayor que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por este motivo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; recomendando incluir el cribado de fragilidad en pacientes mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; especialmente en pacientes vulnerables como son los renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&#46; Para el cribado de fragilidad puede ser de utilidad el modelo cl&#225;sico de Fried&#44; que la considera como un s&#237;ndrome en base a diversos criterios &#8212;p&#233;rdida de peso involuntaria&#44; debilidad&#44; cansancio&#44; lentitud y disminuci&#243;n de la actividad&#8212;&#44; siendo un paciente fr&#225;gil si acumula &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#237;tems<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en personas con situaciones cl&#237;nicas complejas en las que la toma de decisiones puede ser dif&#237;cil&#44; cada vez va tomando m&#225;s importancia el modelo de fragilidad de Rockwood y Mitnitski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; como ac&#250;mulo de d&#233;ficits<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este nuevo modelo&#44; m&#225;s din&#225;mico&#44; se propone que a medida que las personas envejecen&#44; tienden a acumular enfermedades y situaciones cr&#243;nicas que implican una disfunci&#243;n en la reserva fisiol&#243;gica y&#44; por tanto&#44; d&#233;ficits en diferentes &#225;reas&#58; cognitiva&#44; funcional o nutricional&#46; La cuantificaci&#243;n de estos d&#233;ficits en un momento puntual determina el <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de fragilidad</span> &#40;IF&#41;&#44; que permite estratificar el riesgo de forma individualizada&#59; a mayor IF&#44; el paciente es m&#225;s vulnerable&#44; consider&#225;ndose unos valores de IF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 incompatibles con la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por tanto&#44; el hecho de que el conocimiento del grado de fragilidad proporcione una informaci&#243;n m&#225;s detallada sobre el grado de reserva &#40;&#171;edad biol&#243;gica&#187;&#41; que la edad cronol&#243;gica&#44; su medici&#243;n cl&#237;nica supone una herramienta m&#225;s de ayuda que permitir&#237;a dise&#241;ar objetivos terap&#233;uticos adecuados para establecer un equilibrio entre la situaci&#243;n cl&#237;nica y las voluntades del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estado funcional</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado funcional ha sido reconocido como un importante marcador cl&#237;nico en la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El deterioro funcional&#44; o incapacidad para realizar actividades b&#225;sicas o instrumentales de la vida diaria&#44; es frecuente en pacientes que inician di&#225;lisis&#44; y contin&#250;a deterior&#225;ndose en pacientes prevalentes de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Kurella et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> estudiaron el estado funcional de 3&#46;702 ancianos &#40;edad media de 73&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; en residencias antes de iniciar di&#225;lisis y despu&#233;s&#44; concluyendo que el inicio de di&#225;lisis se asociaba a un descenso importante y mantenido del estado funcional de estos pacientes&#44; y adem&#225;s a una mortalidad a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde el inicio de di&#225;lisis del 58&#37;&#46; Igualmente&#44; en el estudio de Jassal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; realizado en una cohorte de pacientes octogenarios&#44; se describe la p&#233;rdida de independencia despu&#233;s de iniciar la di&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estado cognitivo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cognitivo tambi&#233;n ha sido relacionado con el empeoramiento de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Guerrero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> demostraron menor puntuaci&#243;n en el examen minimental en pacientes ancianos con filtrado glomerular &#40;MDRD&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Trayectoria de la enfermedad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC &#40;insuficiencia de &#243;rgano&#41; se caracteriza por un deterioro cr&#243;nico de meses o a&#241;os&#44; con episodios agudos intermitentes de deterioro&#44; relacionado con hospitalizaci&#243;n o aparici&#243;n de eventos nuevos&#44; cuyo desenlace puede ser la recuperaci&#243;n &#8212;con deterioro de estado previo&#8212; o el fallecimiento&#46; En estos pacientes&#44; dada su elevada multimorbilidad&#44; pueden aparecer nuevas enfermedades &#40;neoplasias&#41; y&#44; por tanto&#44; solaparse otras trayectorias de enfermedad que pueden hacer m&#225;s dif&#237;cil la predicci&#243;n del curso cl&#237;nico as&#237; como del pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;lisis de supervivencia seg&#250;n indicaci&#243;n de tratamiento conservador renal versus di&#225;lisis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios que comparan el empleo de tratamiento conservador renal frente a di&#225;lisis demuestran mayor supervivencia con el empleo de di&#225;lisis cuando se considera la cohorte de forma global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuando se estudian por separado variables individuales&#44; como una edad superior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; un mayor deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; una elevada comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> o la presencia de cardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; los beneficios de la di&#225;lisis en cuanto a supervivencia se pierden respecto a realizar un tratamiento conservador renal&#46; Wongrakpanich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; tras realizar una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios &#40;prospectivos y retrospectivos&#41; con inclusi&#243;n de m&#225;s de 11&#46;000 pacientes con ERC estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; describen que la mediana de supervivencia para pacientes en tratamiento conservador es de 6-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; frente a 8-67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con di&#225;lisis&#44; siendo los pacientes en di&#225;lisis m&#225;s j&#243;venes y con mejor estado funcional&#44; y sugieren que los esfuerzos deber&#237;an centrarse en promover valores y preferencias del paciente y poder llegar a una toma de decisi&#243;n compartida sobre la modalidad de tratamiento m&#225;s adecuada para cada paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Toma de decisiones compartida</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico situacional&#44; es necesario conocer el punto de vista del paciente acerca de sus preferencias y&#47;o metas en la vida&#44; as&#237; como la calidad de vida&#46; Por otro lado&#44; es importante abordar la gesti&#243;n de la informaci&#243;n y conocer el grado de comprensi&#243;n del paciente&#47;cuidadores sobre la informaci&#243;n proporcionada&#46; La presencia de herramientas de ayuda puede ser de utilidad para llegar a un consenso en la toma de decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos para decidir con el paciente&#47;cuidador son&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#243;mo se gestiona la informaci&#243;n&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>toma de decisiones sobre las diferentes opciones terap&#233;uticas en la ERC avanzada&#58; elecci&#243;n de tratamiento conservador frente a TRS con di&#225;lisis o trasplante&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en pacientes en los que se decide tratamiento con di&#225;lisis&#58; momento de inicio y&#47;o retirada de esta&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preferencias del paciente y calidad de vida</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las entrevistas en la consulta de ERC avanzada tienen por finalidad&#44; adem&#225;s de ofrecer informaci&#243;n y educar al paciente en aspectos relacionados con su enfermedad renal&#44; conocer cu&#225;les son sus objetivos y metas&#44; as&#237; como sus preferencias&#44; sus valores o su estilo de vida&#44; respetando as&#237; el principio de autonom&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier enfermedad o lesi&#243;n que comprometa la vida puede afectar a la calidad de vida&#44; siendo el paciente el mejor juez para valorar su propia calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el caso de pacientes con ERC se deber&#237;an considerar los beneficios &#40;no solo en supervivencia&#41; sino tambi&#233;n valorar los t&#233;rminos de calidad de vida que puede proporcionar un tratamiento conservador frente al TRS&#44; as&#237; como respetar la autonom&#237;a del paciente con la decisi&#243;n tomada&#46; Para la valoraci&#243;n de la calidad de vida existen diferentes herramientas&#44; como el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Short Form</span> SF-36&#44; que valora aspectos f&#237;sicos&#44; sociales y mentales&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Satisfaction with Life Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Para explorar la calidad de vida igualmente puede ser de ayuda realizar preguntas cortas&#44; como&#58; &#191;alguien de su familia o amigos ha recibido tratamiento con di&#225;lisis&#63;&#44; &#191;c&#243;mo fue para usted verlos en di&#225;lisis&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Varios estudios que analizan la calidad de vida de pacientes con tratamiento conservador renal o di&#225;lisis concluyen que aunque la carga de s&#237;ntomas al inicio es importante en pacientes que eligen tratamiento conservador&#44; con la ayuda de cuidados paliativos es posible mejorar el control de los s&#237;ntomas y mantener as&#237; la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Gesti&#243;n de la informaci&#243;n y educaci&#243;n del paciente</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio espa&#241;ol analiz&#243; con entrevistas personales c&#243;mo fue el proceso de informaci&#243;n y elecci&#243;n de la modalidad de TRS en un grupo de pacientes con ERC&#46; Este estudio fue contundente y puso en evidencia la falta de informaci&#243;n que hab&#237;an recibido los pacientes&#44; as&#237; como el poco tiempo dedicado a la informaci&#243;n o resoluci&#243;n de dudas y el material empleado para informar&#46; Adem&#225;s&#44; el 42&#37; de los pacientes que se encontraban en hemodi&#225;lisis indicaron que esta modalidad le fue impuesta&#46; Otro aspecto que destacar es el de la falta de comprensi&#243;n de t&#233;cnicas de di&#225;lisis a medida que se incrementaba la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de informaci&#243;n sobre la ERC y sus modalidades terap&#233;uticas en pacientes en estadios avanzados deber&#237;a iniciarse precozmente&#44; puesto que el empeoramiento de la funci&#243;n renal puede asociarse a peor capacidad cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la balanza hay que poner tambi&#233;n que un exceso de informaci&#243;n puede generar incertidumbre y ser f&#250;til&#44; sobre todo en los pacientes con elevada multimorbilidad&#44; con riesgo de fallecer por otros procesos no renales y con funci&#243;n renal conservada&#46; En este sentido&#44; para plantear el grado de informaci&#243;n que se proporciona a los pacientes se deber&#237;a considerar tanto la velocidad de progresi&#243;n renal como la presencia de multimorbilidad&#46; As&#237;&#44; en pacientes con deterioro renal lento pero con elevada multimorbilidad&#44; el grado de informaci&#243;n deber&#237;a ser superficial&#59; por el contrario&#44; pacientes con deterioro renal r&#225;pido y poca multimorbilidad tienen el riesgo de llegar a nefropat&#237;a terminal y la posibilidad de alg&#250;n tipo de TRS&#44; para lo cual es conveniente iniciar la preparaci&#243;n con una informaci&#243;n exhaustiva&#46; En el resto de categor&#237;as &#8212;lenta progresi&#243;n-baja multimorbilidad y r&#225;pida progresi&#243;n-elevada multimorbilidad&#8212; la gesti&#243;n de la informaci&#243;n deber&#237;a individualizarse&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado ecuaciones de predicci&#243;n tanto de progresi&#243;n a nefropat&#237;a terminal&#44; como la ecuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Failure Risk Equation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; o de predicci&#243;n de mortalidad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; considerando 9 variables &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; filtrado glomerular&#44; cociente prote&#237;na&#47;creatinina&#44; tabaco&#44; diabetes mellitus&#44; ictus e insuficiencia cardiaca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> que pueden ser herramientas de utilidad para decidir a qui&#233;n y c&#243;mo informar&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es conveniente indagar no solo si el paciente est&#225; suficientemente informado&#44; sino tambi&#233;n si ha comprendido la informaci&#243;n que se le ha proporcionado&#44; ya que con la edad avanzada el grado de comprensi&#243;n es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n &#243;rganos de los sentidos como visi&#243;n&#44; audici&#243;n&#44; as&#237; como otras funciones &#40;ejecutiva&#44; cognici&#243;n&#44; orientaci&#243;n en espacio&#8230;&#41;&#44; pueden verse afectadas con el envejecimiento normal y suponer barreras en la comprensi&#243;n y educaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Igualmente&#44; estos pacientes con ERC suelen tener una gran carga de ansiedad y de depresi&#243;n que puede repercutir negativamente en la motivaci&#243;n para retener la informaci&#243;n&#46; La participaci&#243;n de un equipo multidisciplinar&#44; estableciendo estrategias para atenuar estas barreras en ancianos &#40;uso de gafas&#44; aud&#237;fonos&#44; correcta iluminaci&#243;n&#44; tama&#241;o de letras adecuado&#41;&#44; estrategias para mejorar la comunicaci&#243;n &#40;empleo de lenguaje directo y conciso&#41; o llevando a cabo un cribado de ansiedad&#47;depresi&#243;n&#44; son la clave para incorporar los valores y preferencias del paciente en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46; Respecto al cumplimiento de los tratamientos o indicaciones&#44; la adherencia se mejora simplificando instrucciones&#44; reforzando comportamientos e involucrando a un cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Elementos contextuales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente puede verse influenciado &#40;positiva o negativamente&#41; por otros aspectos contextuales &#8212;sociales&#44; econ&#243;micos&#44; psicol&#243;gicos o espirituales&#8212; que pueden repercutir en la toma de decisiones&#46; El conocimiento de estos aspectos y su resoluci&#243;n en caso de presentarse situaciones de conflicto pueden ayudar tambi&#233;n en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Herramientas para la ayuda en la toma de decisiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el proceso de educaci&#243;n realizado por un equipo multidisciplinar &#40;nefr&#243;logo&#44; enfermera&#44; trabajador social y psic&#243;logo&#44; entre otros&#41; y la ayuda de herramientas para la toma de decisiones se puede llegar a una toma de decisi&#243;n compartida entre las recomendaciones m&#233;dicas y las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;46</span></a>&#46; Entre estas herramientas se pueden considerar algunas&#44; como&#58; &#171;Di&#225;lisis&#58; tomar las decisiones que mejor se adapten a usted&#187; &#40;gu&#237;a de asistencia para la toma de decisiones relativas a la di&#225;lisis&#41;&#44; disponible en www&#46;senefro&#46;org<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; o &#171;Enfermedad renal cr&#243;nica&#58; qu&#233; tratamiento me conviene&#63;&#187;&#44; gu&#237;a de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estas herramientas proporcionan informaci&#243;n sobre la ERC&#44; y se explican riesgos y beneficios de las diferentes modalidades de tratamiento&#44; las opciones a las que puede optar el paciente teniendo en cuenta su perfil y estilo de vida&#44; pudiendo as&#237; llegar a tomar una decisi&#243;n&#46; La implementaci&#243;n de este proceso educacional sistem&#225;tico con tales herramientas puede llegar a conseguir un elevado nivel de concordancia entre la modalidad elegida y la definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">No inicio&#44; inicio o retirada de di&#225;lisis</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">No inicio de di&#225;lisis</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente&#44; previamente informado de los riesgos y beneficios de la di&#225;lisis y con capacidad para tomar decisiones puede rechazar el inicio de di&#225;lisis&#44; reflej&#225;ndolo en el documento de voluntades anticipadas o designando a un representante legal&#44; en caso de estar incapacitado para expresar su decisi&#243;n&#44; cuando se llegue a una situaci&#243;n de nefropat&#237;a terminal y se pudiera plantear la necesidad de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Por otra parte&#44; ciertas situaciones m&#233;dicas&#44; como problemas neurol&#243;gicos irreversibles o procesos terminales &#40;no renales&#41;&#44; tambi&#233;n contraindican la entrada en programa de TRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Inicio de di&#225;lisis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las f&#243;rmulas matem&#225;ticas derivadas de la creatinina s&#233;rica o de la cistatina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> han permitido detectar precozmente la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas f&#243;rmulas matem&#225;ticas son inexactas&#44; no se han validado en ancianos y&#44; por tanto&#44; pueden producir errores en el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; El valor del filtrado glomerular no deber&#237;a ser el &#250;nico par&#225;metro para indicar di&#225;lisis en los pacientes en quienes se ha decidido esta modalidad de tratamiento&#44; sino que la revisi&#243;n de otros par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;potasio&#44; bicarbonato&#8230;&#41; junto con la sintomatolog&#237;a deber&#237;an ayudar tambi&#233;n en esta decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Los principales s&#237;ntomas que podr&#237;an justificar el inicio de di&#225;lisis pueden ser&#58; oliguria o anuria &#8212;que conducen a sobrecarga de volumen&#8212; refractarias a tratamiento diur&#233;tico intensivo&#44; acidosis metab&#243;lica e hiperpotasemia graves&#44; pericarditis ur&#233;mica o deterioro nutricional importante asociado a dietas restrictivas de preservaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al momento de iniciar di&#225;lisis&#44; si precoz o tard&#237;o&#44; algunos estudios han apuntado que el inicio precoz &#40;con mayor nivel de filtrado glomerular&#41; podr&#237;a ser perjudicial en los ancianos al producirse una p&#233;rdida de su funci&#243;n renal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en situaciones de fracaso renal agudo que pueden presentarse durante la hospitalizaci&#243;n de estos pacientes con ERC avanzada puede debatirse la necesidad de di&#225;lisis &#171;aguda&#187;&#46; Estas situaciones deber&#237;an considerarse en las conversaciones iniciales sobre las opciones terap&#233;uticas de la ERC&#46; Tambi&#233;n en casos de duda sobre los tratamientos&#44; o con un fracaso renal agudo&#44; podr&#237;a indicarse la <span class="elsevierStyleItalic">di&#225;lisis como una prueba</span>&#44; con unos objetivos marcados y un tiempo limitado&#44; que podr&#237;a ser de utilidad pron&#243;stica para los pacientes que recuperan funci&#243;n renal tras el fracaso renal agudo al proporcionar informaci&#243;n sobre la di&#225;lisis cr&#243;nica&#59; por tanto&#44; otra herramienta para ayudar a tomar la decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Retirada de di&#225;lisis</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento no est&#225; indicado si produce da&#241;o o empeora la calidad de vida&#46; El uso de TRS puede ser cuestionado si no mejora la calidad de vida de pacientes con escasas perspectivas de vida&#44; o produce sufrimiento y gran carga para la familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;49</span></a>&#46; La aparici&#243;n de una nueva enfermedad grave que pueda afectar al pron&#243;stico vital a corto plazo &#40;c&#225;ncer&#41; o la presencia de una nueva morbilidad durante el periodo de di&#225;lisis&#44; como calcifilaxis&#44; ictus&#44; amputaciones&#44; demencia o inestabilidad hemodin&#225;mica durante la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; pueden llevar a plantear la retirada de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Generalmente&#44; si el paciente est&#225; capacitado y expone su voluntad de retirada de di&#225;lisis o existe un documento de voluntades anticipadas&#44; se deber&#237;a respetar su decisi&#243;n&#44; evitando as&#237; conflictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es frecuente que pacientes con ERC avanzada o en di&#225;lisis no sean conscientes de su enfermedad y no se planteen cuestiones acerca del fin de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En estos casos&#44; una vez iniciada la di&#225;lisis pueden plantearse conflictos&#44; a la hora de retirar la di&#225;lisis&#44; entre el profesional &#40;que es consciente que sin di&#225;lisis el fallecimiento puede producirse entre un d&#237;a o varios meses&#44; dependiendo de la presencia o no de funci&#243;n renal residual&#41; y la familia o los cuidadores&#46; Para la resoluci&#243;n de estos casos dif&#237;ciles de retirada de di&#225;lisis la ayuda de los comit&#233;s &#233;ticos puede ser una herramienta m&#225;s en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cuidados paliativos y enfermedad renal cr&#243;nica avanzada</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de los principios de los cuidados paliativos y cuidados al final de la vida es fundamental para un abordaje integral y multidisciplinario del paciente con ERC avanzada y nefropat&#237;a terminal&#44; y deber&#237;a iniciarse en los estadios iniciales de la enfermedad y prolongarse hasta el fallecimiento y el duelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes renales&#44; adem&#225;s de los s&#237;ntomas espec&#237;ficos de su enfermedad &#40;anemia o alteraciones electrol&#237;ticas&#41;&#44; tambi&#233;n suelen presentar otra sintomatolog&#237;a inespec&#237;fica&#44; como dolor&#44; alteraciones del sue&#241;o&#44; trastornos digestivos o trastornos del &#225;nimo &#40;que puede agravarse antes de la muerte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos s&#237;ntomas pueden ser dif&#237;ciles de reconocer &#40;particularmente en profesionales con poca experiencia en enfermedad renal&#41;&#44; y su falta de detecci&#243;n repercute negativamente en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La participaci&#243;n de un equipo multidisciplinar de cuidados paliativos permitir&#237;a no solo un adecuado tratamiento de los s&#237;ntomas actuales&#44; sino que tambi&#233;n ayudar&#237;a a su identificaci&#243;n precoz&#44; lo cual puede ser prioritario para el paciente y su familia al contribuir a la mejora de su calidad de vida&#46; El uso de herramientas de ayuda como la escala <span class="elsevierStyleItalic">Palliative care Outcome Scale-Symptoms modified for renal patients</span> &#40;POS-S renal&#41; puede ser de utilidad para el abordaje de los s&#237;ntomas de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; estos pacientes presentan otras necesidades que igualmente se deben abordar desde la perspectiva de cuidados paliativos&#44; como son el apoyo psicosocial&#44; el soporte espiritual y la educaci&#243;n tanto para el paciente como para la familia&#47;cuidadores&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es conveniente establecer un plan de cuidados anticipados&#44; centrado principalmente en el paciente &#40;m&#225;s que en la enfermedad&#41;&#44; para mejorar la comunicaci&#243;n entre el equipo multidisciplinar y el paciente y&#47;o la familia&#44; y para conocer las preferencias del paciente y sus deseos para el fin de la vida&#44; una vez que se ha ofrecido una informaci&#243;n honesta y realista de este escenario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Estos cuidados anticipados deber&#237;an iniciarse desde el mismo momento que la respuesta sea &#171;no&#187; a la pregunta sorpresa&#58; &#171;&#191;Le sorprender&#237;a que este paciente falleciera en 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#63;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones en ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada es compleja&#58; adem&#225;s del filtrado glomerular y de la sintomatolog&#237;a ur&#233;mica&#44; hay que considerar la multimorbilidad y los s&#237;ndromes geri&#225;tricos &#40;fragilidad&#44; deterioro cognitivo&#44; discapacidad&#41;&#46; Involucra la gesti&#243;n de la informaci&#243;n&#44; la elecci&#243;n de modalidad de tratamiento &#40;conservador o terapia renal sustitutiva&#41; y el momento de inicio y&#47;o retirada de di&#225;lisis&#46; Un enfoque multidisciplinar&#44; en el marco de los principios bio&#233;ticos&#44; puede ayudar a conseguir un consenso en la toma de decisiones entre la indicaci&#243;n m&#233;dica y las preferencias del paciente&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses ni financiaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1149693"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1078709"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1149692"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1078708"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Consideraciones previas a la toma de decisiones"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Elementos clave en la toma de decisiones con pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Indicaciones m&#233;dicas"
              "secciones" => array:6 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0025"
                  "titulo" => "Comorbilidad"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0030"
                  "titulo" => "Fragilidad"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "Estado funcional"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0040"
                  "titulo" => "Estado cognitivo"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Trayectoria de la enfermedad"
                ]
                5 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "An&#225;lisis de supervivencia seg&#250;n indicaci&#243;n de tratamiento conservador renal versus di&#225;lisis"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Toma de decisiones compartida"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "Preferencias del paciente y calidad de vida"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "Gesti&#243;n de la informaci&#243;n y educaci&#243;n del paciente"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0070"
                  "titulo" => "Elementos contextuales"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Herramientas para la ayuda en la toma de decisiones"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "No inicio&#44; inicio o retirada de di&#225;lisis"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "No inicio de di&#225;lisis"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Inicio de di&#225;lisis"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Retirada de di&#225;lisis"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0100"
          "titulo" => "Cuidados paliativos y enfermedad renal cr&#243;nica avanzada"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0105"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0115"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2018-06-12"
    "fechaAceptado" => "2018-07-26"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1078709"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Enfermedad renal cr&#243;nica avanzada"
            1 => "Toma de decisiones compartida"
            2 => "Ancianos"
            3 => "Tratamiento conservador renal"
            4 => "Tratamiento renal sustitutivo"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1078708"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Advanced chronic kidney disease"
            1 => "Shared-decision-making"
            2 => "Elderly"
            3 => "Renal conservative treatment"
            4 => "Renal replacement therapy"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad renal cr&#243;nica es frecuente en personas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El desarrollo y el perfeccionamiento de t&#233;cnicas de di&#225;lisis ha permitido su generalizaci&#243;n a toda la poblaci&#243;n cuando se llega a una situaci&#243;n de nefropat&#237;a terminal&#44; sin existir l&#237;mite de uso por la edad cronol&#243;gica&#46; La toma de decisiones en ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada es compleja&#58; adem&#225;s de par&#225;metros renales se debe considerar la comorbilidad&#44; as&#237; como la presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#46; En esta revisi&#243;n se aborda la gesti&#243;n de la informaci&#243;n&#44; la toma de decisi&#243;n de diferentes modalidades de tratamiento que se pueden ofertar a estos pacientes y el momento de inicio y&#47;o retirada de di&#225;lisis&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic kidney disease is common in people &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of age&#46; The development and improvement of dialysis techniques has allowed its generalisation to the entire population&#44; when there is a situation of terminal nephropathy&#44; without limit of use due to chronological age&#46; Decision making in elderly patients with advanced chronic kidney disease is complex&#58; in addition to renal parameters&#44; both comorbidity and the presence of geriatric syndromes must be considered&#46; This review addresses the management of information&#44; the decision making of different treatment modalities that can be offered to these patients&#44; and the time of initiation and&#47;or withdrawal of dialysis&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1667
            "Ancho" => 2173
            "Tamanyo" => 326827
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfoque multidisciplinar en la toma de decisi&#243;n&#46; E&#46;R&#46;C&#58; enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:5 [
        "identificador" => "tb0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Puntos clave</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del valor de filtrado glomerular y s&#237;ntomas ur&#233;micos&#44; en la toma de decisiones en el anciano con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada se debe considerar la multimorbilidad y los s&#237;ndromes geri&#225;tricos &#40;fragilidad&#44; estado cognitivo&#8230;&#41;&#44; siendo la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral un elemento fundamental para establecer un diagn&#243;stico situacional&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velocidad de progresi&#243;n del deterioro renal y la comorbilidad&#44; junto con ecuaciones de predicci&#243;n de nefropat&#237;a terminal y&#47;o mortalidad&#44; son herramientas de ayuda en la gesti&#243;n de la informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de toma de decisiones sobre la modalidad de tratamiento &#40;conservador frente a terapia renal sustitutiva&#41; se deber&#237;an considerar las indicaciones m&#233;dicas&#44; las preferencias del paciente&#44; la calidad de vida y aspectos contextuales&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma global&#44; el tratamiento sustitutivo renal con di&#225;lisis ofrece ventajas en cuanto a supervivencia respecto al tratamiento conservador renal&#46; Estas ventajas se pierden con la edad avanzada &#40;m&#225;s de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; en pacientes con elevada comorbilidad y cardiopat&#237;a&#44; as&#237; como en pacientes dependientes&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con di&#225;lisis no est&#225; indicado si el paciente previamente informado y con capacidad expresa su voluntad de no realizar di&#225;lisis y en ciertas situaciones irreversibles&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la di&#225;lisis se har&#225; cuando exista sintomatolog&#237;a ur&#233;mica&#46; El inicio precoz &#40;con m&#225;s filtrado glomerular&#41; puede ser perjudicial al provocar p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada de di&#225;lisis se puede plantear cuando esta no proporcione beneficio al paciente y no mejore su calidad de vida&#46; Los comit&#233;s &#233;ticos pueden ser una herramienta de ayuda en los casos de conflicto por retirada de di&#225;lisis entre los profesionales y familia&#47;cuidadores&#44; cuando el paciente no tenga capacidad para decidir la retirada de la di&#225;lisis y adem&#225;s no exista un documento de voluntades anticipadas ni un representante legal&#46;</p></span></span>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:56 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic kidney disease as a global public health problem&#58; Approaches and initiatives &#8212; a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;S&#46; Levey"
                            1 => "R&#46; Atkins"
                            2 => "J&#46; Coresh"
                            3 => "E&#46;P&#46; Cohen"
                            4 => "A&#46;J&#46; Collins"
                            5 => "K&#46;-U&#46; Eckardt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/sj.ki.5002343"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Kidney Int"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "247"
                        "paginaFinal" => "259"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17568785"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies&#58; Systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Q&#46;L&#46; Zhang"
                            1 => "D&#46; Rothenbacher"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1471-2458-8-117"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Public Health"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18405348"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of chronic renal disease in Spain&#58; Results of the EPIRCE study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "EPIRCE Study Group"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Otero"
                            1 => "A&#46; de Francisco"
                            2 => "P&#46; Gayoso"
                            3 => "F&#46; Garc&#237;a"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2009.Dic.5732"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Nefrologia"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "86"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20038967"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674917309958"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Informe de di&#225;lisis y trasplante de 2016&#46; Disponible en&#58; www&#46; senefro&#46;org&#46;"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Competing-risk analysis of death and dialysis initiation among elderly &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years&#41; newly referred to nephrologists&#58; A French prospective study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Association des N&#233;phrologues de l&#8217;Est"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46; Faller"
                            1 => "J&#46;B&#46; Beuscart"
                            2 => "L&#46; Frimat"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1471-2369-14-103"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Nephrology"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "103"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23659341"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment decisions for older adults with advanced chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;J&#46; Rosansky"
                            1 => "J&#46; Schell"
                            2 => "J&#46; Shega"
                            3 => "J&#46; Scherer"
                            4 => "L&#46; Jacobs"
                            5 => "C&#46; Couchoud"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12882-017-0617-3"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Nephrology"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "200"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28629462"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Coulter A&#44; Collins A&#46; Making shared decision-making a reality&#46; No decision about me&#44; without me&#59; 2011&#58;1-45&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;kingsfund&#46;org&#46;uk&#47;sites&#47;default&#47;files&#47;Making-shared-decision-making-a-reality-paper-Angela-Coulter-Alf-Collins-July-2011&#95;0&#46;pdf"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Decision making in elderly patients with advanced kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "H&#46; Koncicki"
                            1 => "M&#46;A&#46; Swidler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cger.2013.05.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Geriatr Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "641"
                        "paginaFinal" => "655"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23849013"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Renal replacement therapy in the elderly population"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;R&#46; Berger"
                            1 => "S&#46; Hedayati"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.10411011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "1039"
                        "paginaFinal" => "1046"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22516288"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age affects outcomes in chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;M&#46; O&#8217;Hare"
                            1 => "A&#46;I&#46; Choi"
                            2 => "D&#46; Bertenthal"
                            3 => "P&#46; Bacchetti"
                            4 => "A&#46;X&#46; Garg"
                            5 => "J&#46;S&#46; Kaufman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1681/ASN.2007040422"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "2758"
                        "paginaFinal" => "2765"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17855638"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Progression of kidney dysfunction in the community-dwelling elderly"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46;R&#46; Hemmelgarn"
                            1 => "J&#46; Zhang"
                            2 => "B&#46;J&#46; Manns"
                            3 => "M&#46; Tonelli"
                            4 => "E&#46; Larsen"
                            5 => "W&#46;A&#46; Ghali"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/sj.ki.5000270"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Kidney Int"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "2155"
                        "paginaFinal" => "2161"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16531986"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ancianos con enfermedad renal cr&#243;nica&#58; &#191;qu&#233; ocurre a los cinco a&#241;os de seguimiento&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Heras"
                            1 => "M&#46;J&#46; Fern&#225;ndez-Reyes"
                            2 => "R&#46; S&#225;nchez"
                            3 => "M&#46;T&#46; Guerrero"
                            4 => "A&#46; Molina"
                            5 => "M&#46;A&#46; Rodr&#237;guez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.10994"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nefrologia"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "300"
                        "paginaFinal" => "305"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22508140"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evoluci&#243;n natural de la funci&#243;n renal en el anciano&#58; an&#225;lisis de factores de mal pron&#243;stico asociados a la enfermedad renal cr&#243;nica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; Heras"
                            1 => "P&#46; Garc&#237;a Cosmes"
                            2 => "M&#46;J&#46; Fern&#225;ndez-Reyes"
                            3 => "R&#46; S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Jan.11806"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Nefrologia"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "462"
                        "paginaFinal" => "469"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23897177"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673616314039"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preparing renal replacement therapy in stage 4 CKD patients referred to nephrologists&#58; A difficult balance between futility and insufficiency&#46; A cohort study of 386 patients followed in Brussels"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "N&#46; Demoulin"
                            1 => "C&#46; Beguin"
                            2 => "L&#46; Labriola"
                            3 => "M&#46; Jadoul"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ndt/gfq372"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "220"
                        "paginaFinal" => "226"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20610526"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ethical principles and processes guiding dialysis decision-making"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;H&#46; Moss"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.03960411"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "2313"
                        "paginaFinal" => "2317"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21896833"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "End-of-life care preferences and needs&#58; Perceptions of patients with chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;N&#46; Davison"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.05960809"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "204"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20089488"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "El paciente en pre-di&#225;lisis&#58; toma de decisiones y libre elecci&#243;n terap&#233;utica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "X&#46; Sarrias Lorenz"
                            1 => "E&#46; Bard&#243;n Otero"
                            2 => "M&#46;L&#46; Vila Paz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Nefrologia"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "S3"
                        "paginaInicial" => "119"
                        "paginaFinal" => "122"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incorporating geriatric assessment into nephrology clinic&#58; Preliminary data from two models of care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;K&#46; Hall"
                            1 => "C&#46; Haines"
                            2 => "S&#46;M&#46; Gorbatkin"
                            3 => "L&#46; Schlanger"
                            4 => "H&#46; Shaban"
                            5 => "J&#46;O&#46; Schell"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Am Geriatr Soc"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "2154"
                        "paginaFinal" => "2158"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comprehensive geriatric assessment&#58; A meta-analysis of controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;E&#46; Stuck"
                            1 => "A&#46;L&#46; Siu"
                            2 => "G&#46;D&#46; Wieland"
                            3 => "J&#46; Adams"
                            4 => "L&#46;Z&#46; Rubenstein"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "342"
                        "paginaInicial" => "1032"
                        "paginaFinal" => "1036"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8105269"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multimorbidity in people with chronic kidney disease&#58; Implications for outcome and treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Fraser"
                            1 => "M&#46;W&#46; Taal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MNH.0000000000000270"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Nephrol Hypertens"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "465"
                        "paginaFinal" => "472"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27490909"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frailty and comorbidity are independent predictors of outcome in patients referred for pre-dialysis education"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Pugh"
                            1 => "J&#46; Aggett"
                            2 => "A&#46; Goodland"
                            3 => "A&#46; Prichard"
                            4 => "N&#46; Thomas"
                            5 => "K&#46; Donovan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ckj/sfv150"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Kidney J"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "324"
                        "paginaFinal" => "329"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26985387"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Searching for an operational definition of frailty&#58; A Delphi method based consensus statement&#46; The frailty operative definition-consensus conference project"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Rodr&#237;guez-Ma&#241;as"
                            1 => "C&#46; F&#233;art"
                            2 => "G&#46; Mann"
                            3 => "J&#46; Vi&#241;a"
                            4 => "S&#46; Chatterji"
                            5 => "W&#46; Chodzko-Zajko"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/gerona/gls119"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gerontol A Biol Sci Med Sci"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "67"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22511289"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "La fragilidad en el anciano con enfermedad renal cr&#243;nica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Portilla Franco"
                            1 => "F&#46; Tornero Molina"
                            2 => "P&#46; Gil Gregorio"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.nefro.2016.03.020"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Nefrologia"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "609"
                        "paginaFinal" => "615"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27242263"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674910013333"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Fragilidad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada en tratamiento renal conservador"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;V&#46; Rubio Rubio"
                            1 => "P&#46; Mungu&#237;a Navarro"
                            2 => "L&#46;M&#46; Lou Arnal"
                            3 => "E&#46; Mercadal"
                            4 => "A&#46;B&#46; Forc&#233;n"
                            5 => "A&#46; Guti&#233;rrez Dalmau"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dial Traspl"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "92"
                        "paginaFinal" => "99"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group&#58; Frailty in older adults&#58; Evidence for a phenotype"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;P&#46; Fried"
                            1 => "C&#46;M&#46; Tangen"
                            2 => "J&#46; Walston"
                            3 => "A&#46;B&#46; Newman"
                            4 => "C&#46; Hirsch"
                            5 => "J&#46; Gottdiener"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Gerontol A Biol Sci Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "M146"
                        "paginaFinal" => "M156"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frailty in relation to the accumulation of deficits"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46; Rockwood"
                            1 => "A&#46; Mitnitski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gerontol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "722"
                        "paginaFinal" => "727"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674901827366"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frailty&#44; severity&#44; progression and shared decision-making&#58; A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Ambl&#224;s-Novellas"
                            1 => "J&#46; Espaulella"
                            2 => "L&#46; Rexach"
                            3 => "B&#46; Fontecha"
                            4 => "M&#46; Inzitari"
                            5 => "C&#46; Blay"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Geriatr Med"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "189"
                        "paginaFinal" => "194"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "End-stage kidney disease in the elderly&#58; Approach to dialysis initiation&#44; choosing modality&#44; and predicting outcomes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;R&#46; Berger"
                            1 => "V&#46; Jaikaransingh"
                            2 => "S&#46; Hedayati"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.ackd.2015.08.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Adv Chronic Kidney Dis"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "36"
                        "paginaFinal" => "43"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26709061"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Kurella Tamura"
                            1 => "K&#46;E&#46; Covinsky"
                            2 => "G&#46;M&#46; Chertow"
                            3 => "K&#46; Yaffe"
                            4 => "C&#46;S&#46; Landefeld"
                            5 => "C&#46;E&#46; McCulloch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0904655"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "361"
                        "paginaInicial" => "1539"
                        "paginaFinal" => "1547"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19828531"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Loss of independence in patients starting dialysis at 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of age or older"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;V&#46; Jassal"
                            1 => "E&#46; Chiu"
                            2 => "M&#46; Hladunewich"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Eng J Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "361"
                        "paginaInicial" => "1612"
                        "paginaFinal" => "1613"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Kidney function and cognitive impairment in US adults&#58; The Reasons fog Geographic and Racial Differences in Stroke &#40;REGARDS&#41; Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Kurella Tamura"
                            1 => "V&#46; Wadley"
                            2 => "K&#46; Yaffe"
                            3 => "L&#46;A&#46; McClure"
                            4 => "G&#46; Howard"
                            5 => "R&#46; Go"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "227"
                        "paginaFinal" => "234"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Situaci&#243;n mental y funcional en ancianos con diferentes grados de filtrado glomerular"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;T&#46; Guerrero"
                            1 => "M&#46; Heras"
                            2 => "A&#46; Mu&#241;oz"
                            3 => "E&#46; Ridruejo"
                            4 => "C&#46; Centeno"
                            5 => "M&#46;C&#46; Macias"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dial Traspl"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "19"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dialysis or not&#63; A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;E&#46; Murtagh"
                            1 => "J&#46;E&#46; Marsh"
                            2 => "P&#46; Donohoe"
                            3 => "N&#46;J&#46; Ekbal"
                            4 => "N&#46;S&#46; Sheerin"
                            5 => "F&#46;E&#46; Harris"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ndt/gfm153"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "1955"
                        "paginaFinal" => "1962"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17412702"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674917310254"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Survival of elderly patients with stage 5 CKD&#58; Comparison of conservative management and renal replacement therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;M&#46; Chandna"
                            1 => "M&#46; da Silva Gane"
                            2 => "C&#46; Marshall"
                            3 => "P&#46; Warwicker"
                            4 => "R&#46;N&#46; Greenwood"
                            5 => "K&#46; Farrington"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ndt/gfq630"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "1608"
                        "paginaFinal" => "1614"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21098012"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Hussein"
                            1 => "A&#46; Mooney"
                            2 => "L&#46; Russon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0269216313484380"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Palliat Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "829"
                        "paginaFinal" => "839"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23652841"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dialysis therapy and conservative management of advanced chronic kidney disease in the elderly&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Wongrakpanich"
                            1 => "P&#46; Susantitaphong"
                            2 => "S&#46; Isaranuwatchai"
                            3 => "J&#46; Chenbhanich"
                            4 => "S&#46; Eiam-Ong"
                            5 => "B&#46;L&#46; Jaber"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000477361"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nephron"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "178"
                        "paginaFinal" => "189"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28538218"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Patient perspectives on the choice of dialysis modality&#58; Results from the Empowering Patients On Choices for Renal Replacement Therapy &#40;EPOCH-RRT&#41; study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Dahlerus"
                            1 => "M&#46; Quinn"
                            2 => "E&#46; Messersmith"
                            3 => "L&#46; Lachance"
                            4 => "L&#46; Subramanian"
                            5 => "E&#46; Perry"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J of Kidney Dis"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "901"
                        "paginaFinal" => "910"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Da Silva-Gane"
                            1 => "D&#46; Wellsted"
                            2 => "H&#46; Greenshiedlds"
                            3 => "S&#46; Norton"
                            4 => "S&#46;M&#46; Chandna"
                            5 => "K&#46; Farrington"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.01130112"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "2002"
                        "paginaFinal" => "2009"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22956262"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "CKD in elderly patients managed without dialysis&#58; survival&#44; symptoms&#44; and quality of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Brown"
                            1 => "G&#46;K&#46; Collett"
                            2 => "E&#46;A&#46; Josland"
                            3 => "C&#46; Foote"
                            4 => "Q&#46; Li"
                            5 => "F&#46;P&#46; Brennan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.03330414"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "260"
                        "paginaFinal" => "268"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25614492"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Claves del proceso de informaci&#243;n y elecci&#243;n de modalidad de di&#225;lisis en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Pastor"
                            1 => "J&#46;C&#46; Juli&#225;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nefrologia"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "1"
                        "numero" => "Supl ext"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Tangri"
                            1 => "L&#46;A&#46; Stevens"
                            2 => "J&#46; Griffith"
                            3 => "H&#46; Tighiouart"
                            4 => "O&#46; Djurdjev"
                            5 => "D&#46; Naimark"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2011.451"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "305"
                        "paginaInicial" => "1553"
                        "paginaFinal" => "1559"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21482743"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development and validation of a model to predict 5-year risk of death without ESRD among older adults with CKD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Bansal"
                            1 => "R&#46; Katz"
                            2 => "I&#46;H&#46; de Boer"
                            3 => "C&#46;A&#46; Peralta"
                            4 => "L&#46;F&#46; Fried"
                            5 => "D&#46;S&#46; Siscovick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.04650514"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "371"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25710804"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Perspectives on optimizing care of patients in multidisciplinary chronic kidney disease clinics"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "D&#46; Collister"
                            1 => "R&#46; Russell"
                            2 => "J&#46; Verdon"
                            3 => "M&#46; Beaulieu"
                            4 => "A&#46; Levin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s40697-016-0122-9"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Can J Kidney Health Dis"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27182444"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A communication framework for dialysis decision-making for frail elderly patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;O&#46; Schell"
                            1 => "R&#46;A&#46; Cohen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.02190314"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "2014"
                        "paginaFinal" => "2021"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24970868"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Behavioral stage of change and dialysis decision-making"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Prakash"
                            1 => "A&#46; McGrail"
                            2 => "S&#46;A&#46; Lewis"
                            3 => "J&#46; Schold"
                            4 => "M&#46;E&#46; Lawless"
                            5 => "A&#46; Sehgal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.05560614"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "204"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25591499"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The concordance between patients&#8217; renal replacement therapy choice and definitive modality&#58; is it a utopia&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Spanish Group for the Implementation of a Shared Decision Making Process for RRT Choice with Patient Decision Aid Tools"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Prieto Velasco"
                            1 => "P&#46; Quiros"
                            2 => "C&#46; Remon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0138811"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "e0138811"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26466387"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Di&#225;lisis&#58; tomar las decisiones que mejor se adapten a usted&#46; Gu&#237;a de asistencia para la toma de decisiones relativas a la di&#225;lisis &#91;consultado 20 May 2018&#93;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;senefro&#46;org&#47;contents&#47;webstructure&#47;GuiaTomaDecisionesDialisis&#95;KRUK&#95;&#46;pdf"
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; &#191;Qu&#233; tratamiento me conviene&#63; Herramienta de ayuda a la toma de decisiones &#91;consultado 20 May 2018&#93;&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;juntadeandalucia&#46;es&#47;servicioandaluzdesalud&#47;hrs3&#47;fileadmin&#47;user&#95;upload&#47;area&#95;medica&#47;nefrologia&#47;toma&#95;decisiones&#46;pdf"
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reflexiones sobre la entrada y la retirada de di&#225;lisis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;A&#46; S&#225;nchez-Tomero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2013.Jul.12053"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nefrologia"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "758"
                        "paginaFinal" => "763"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24241362"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical decision making in a patient with stage 5 CKD-Is eGFR good enough&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;S&#46; Berns"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2215/CJN.00340115"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "2065"
                        "paginaFinal" => "2072"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25883071"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nuevas herramientas para abordar la funci&#243;n renal en ancianos&#58; la ecuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Berlin Initiative Study</span> y la f&#243;rmula hematocrito&#44; urea y g&#233;nero"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Heras"
                            1 => "M&#46;J&#46; Fernandez-Reyes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "450"
                        "paginaFinal" => "454"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "IDEAL Study&#58; A randomized&#44; controlled trial of early versus late initiation of dialysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46;A&#46; Cooper"
                            1 => "P&#46; Branley"
                            2 => "L&#46; Bulfone"
                            3 => "J&#46;F&#46; Collins"
                            4 => "J&#46;C&#46; Craig"
                            5 => "M&#46;B&#46; Fraenkel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1000552"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "609"
                        "paginaFinal" => "619"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20581422"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early start of hemodialysis may be harmful"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "S&#46;J&#46; Rosansky"
                            1 => "P&#46; Eggers"
                            2 => "K&#46; Jackson"
                            3 => "R&#46;J&#46; Glassock"
                            4 => "Clark WF&#58;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinternmed.2010.415"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "171"
                        "paginaInicial" => "396"
                        "paginaFinal" => "403"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21059968"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dialysis withdrawal&#58; Impact and evaluation of a multidisciplinary deliberation within an Ethics Committee as a shared-decision-making model"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Balzan"
                            1 => "J&#46;C&#46; Cartier"
                            2 => "S&#46; Calvino-Gunther"
                            3 => "P&#46;L&#46; Carron"
                            4 => "P&#46; Baro"
                            5 => "P&#46; Palacin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/1744-9987.12288"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ther Apher Dial"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "385"
                        "paginaFinal" => "392"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25807845"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Conservative care of the elderly CKD patient&#58; A practical guide"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Raghavan"
                            1 => "J&#46;L&#46; Holley"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.ackd.2015.08.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Adv Chronic Kidney Dis"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "51"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26709063"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Palliative care for advanced renal disease&#58; A summary of the evidence and future direction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Kane"
                            1 => "K&#46; Vinen"
                            2 => "F&#46;E&#46;M&#46; Murtagh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0269216313491796"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Palliat Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "817"
                        "paginaFinal" => "821"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23765187"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000015200000005/v1_201902150608/S0025775318305165/v1_201902150608/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "64287"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000015200000005/v1_201902150608/S0025775318305165/v1_201902150608/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318305165?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2018.07.011
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Marzo 3 4 7
2020 Octubre 1 2 3
2020 Febrero 1 2 3
2020 Enero 1 0 1
2019 Septiembre 2 0 2
2019 Agosto 1 2 3
2019 Julio 1 2 3
2019 Mayo 1 0 1
2019 Marzo 7 0 7
2019 Febrero 2 6 8
2019 Enero 0 2 2
2018 Diciembre 0 2 2

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Suscríbase a la newsletter

Publique en
Medicina Clínica
Artículos de acceso gratuito
Atrofia cortical precoz en el trastorno de conducta del...
Med Clin. 2024;163:70-3
Drug-induced hyponatraemia and possible related...
10.1016/j.medcli.2024.07.021
Revista relacionada


Medicina Clínica Práctica



Medicina Clínica sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas

es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos