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Gastrostomía endoscópica percutánea. Indicaciones, cuidados y complicaciones
Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, care and complications
Carmen Molina Villalba
Autor para correspondencia
carmeluximv6@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Antonio Vázquez Rodríguez, Francisco Gallardo Sánchez
UGC Aparato Digestivo, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España
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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de sonda de gastrostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea por el m&#233;todo de gastropexias&#46; 1&#41; Identificaci&#243;n del punto de m&#225;xima transiluminaci&#243;n e impronta&#46; 2&#41; Colocaci&#243;n de 3 gastropexias a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del punto de m&#225;xima transiluminaci&#243;n&#46; 3&#41; Fijaci&#243;n de las gastropexias una vez liberadas&#46; 4&#41; Incisi&#243;n del plano superficial&#46; 5&#41; Introducci&#243;n del tr&#243;car&#46; 6&#41; Colocaci&#243;n de una gu&#237;a a trav&#233;s del tr&#243;car y extracci&#243;n del mismo&#46; 7&#41; Dilataci&#243;n progresiva con introductor del orificio fistuloso&#46; 8&#41; Introducci&#243;n de la sonda a trav&#233;s del introductor con retirada del mismo&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; es el primer m&#233;todo de soporte nutricional artificial a considerar en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrici&#243;n&#44; por ser m&#225;s fisiol&#243;gica&#44; segura y coste-eficaz que la nutrici&#243;n parenteral&#44; con el &#250;nico requisito de que el tubo digestivo sea normofuncionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La gastrostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea &#40;PEG&#41; es un procedimiento endosc&#243;pico mediante el cual se coloca una pr&#243;tesis pl&#225;stica para administrar NE a trav&#233;s de la creaci&#243;n de una f&#237;stula gastrocut&#225;nea&#46; Fue descrita por primera vez en 1980 por Ponsky y Gauderer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como una alternativa menos invasiva que la gastrostom&#237;a quir&#250;rgica&#44; surgiendo a&#241;os m&#225;s tarde la opci&#243;n de realizarse radiol&#243;gicamente&#44; con tasas de &#233;xitos y complicaciones similares a los de la t&#233;cnica endosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se trata de un m&#233;todo seguro y efectivo para garantizar la llegada de nutrientes al tubo digestivo en pacientes que presentan dificultad para la ingesta oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; presentando algunas ventajas con respecto a la nutrici&#243;n por sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrici&#243;n a trav&#233;s de sonda PEG se emplea en aquellos pacientes que requieren NE m&#225;s de 4 semanas&#44; ya sea de manera temporal en enfermedades reversibles&#44; o de manera definitiva en enfermedades irreversibles con esperanza de vida superior a 2 meses y estado mental conservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La alimentaci&#243;n mediante SNG suele reservarse para casos con necesidad de NE durante un corto periodo de tiempo &#40;menor de 30 d&#237;as&#41; y reflejos protectores de v&#237;a a&#233;rea intactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de estas recomendaciones generales&#44; la decisi&#243;n de colocar una sonda PEG deber&#237;a individualizarse&#44; teniendo en cuenta las necesidades&#44; preferencias y expectativas tanto del paciente como de su familia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de disfagia orofar&#237;ngea y alteraciones en la alimentaci&#243;n en pacientes con demencia avanzada hacen que actualmente este sea uno de los principales motivos por los que se coloca una sonda PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su eficacia est&#225; cuestionada en estos casos&#44; llegando a considerarse f&#250;til y &#233;ticamente inaceptable&#46; Se ha evidenciado que la alimentaci&#243;n por sonda PEG en pacientes con demencia avanzada no mejora la supervivencia&#44; el estado nutricional o la calidad de vida&#44; ni disminuye la incidencia de neumon&#237;as por broncoaspiraci&#243;n o de &#250;lceras por dec&#250;bito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Sobre la base de estos datos algunas comunidades cient&#237;ficas&#44; como la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a o la Sociedad Europea de Nutrici&#243;n Cl&#237;nica y Metabolismo&#44; desaconsejan su uso en pacientes con demencia avanzada en favor de una alimentaci&#243;n oral cuidadosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; recomendaciones que desconocen hasta un tercio de los m&#233;dicos que tratan con estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con neoplasias far&#237;ngeas o esof&#225;gicas que presentan obstrucci&#243;n y disfagia pueden beneficiarse de la t&#233;cnica&#46; Algunos estudios demuestran un beneficio cl&#237;nico si la PEG se realiza de forma profil&#225;ctica con respecto a aquellos pacientes en los que se coloca una vez se han instaurado los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; si bien la evidencia cient&#237;fica disponible no permite establecer el momento id&#243;neo para colocarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Contraindicaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocas contraindicaciones absolutas para la colocaci&#243;n de una sonda PEG&#44; que esencialmente vienen determinadas por alteraciones anat&#243;micas que impiden una correcta transiluminaci&#243;n para acceder a la cara anterior g&#225;strica&#44; como son interposici&#243;n col&#243;nica o hep&#225;tica&#44; obesidad m&#243;rbida o gastrectom&#237;a total previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El antecedente de cirug&#237;a g&#225;strica previa supone una tasa de fracaso de la t&#233;cnica del 28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los procesos infecciosos activos o aquellos que asocian un alto riesgo de hemorragia durante y posprocedimiento &#40;coagulopat&#237;a grave&#44; hipertensi&#243;n portal con varices g&#225;stricas significativas&#41; tambi&#233;n contraindican el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La presencia de estenosis orofar&#237;ngeas o esof&#225;gicas que dificultan el paso del endoscopio convencional se consideran contraindicaciones relativas&#44; as&#237; como las neoplasias far&#237;ngeas o esof&#225;gicas por el riesgo de siembra y diseminaci&#243;n de c&#233;lulas malignas&#46; En estos casos puede recurrirse a la utilizaci&#243;n de gastropexias para colocar la sonda&#44; quedando como segundas opciones las alternativas quir&#250;rgica y radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> si fracasa la t&#233;cnica endosc&#243;pica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe permanecer en ayunas de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas para minimizar el riesgo de broncoaspiraci&#243;n&#46; Se requiere estudio previo con hemograma y coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como firma del consentimiento informado por el paciente o su representante legal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario comprobar la ausencia de trombocitopenia &#40;menos de 50&#46;000 plaquetas&#41; o coagulopat&#237;a para evitar complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; La PEG es considerada una t&#233;cnica de alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; por lo que es preciso un correcto manejo de f&#225;rmacos antiagregantes y anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> &#40;muy frecuentemente prescritos en pacientes con indicaci&#243;n de PEG&#41;&#44; valorando adem&#225;s el riesgo tromb&#243;tico seg&#250;n la comorbilidad del paciente&#46; En aquellos de alto riesgo tromb&#243;tico se recomienda terapia puente con heparina tras la suspensi&#243;n de acenocumarol 5 d&#237;as antes&#44; o suspender al menos 2 d&#237;as antes los nuevos anticoagulantes orales&#46; Durante los primeros 6-12 meses tras la revascularizaci&#243;n card&#237;aca no se aconseja suspender los antiagregantes &#40;clopidogrel&#44; prasugrel&#44; ticagrelor&#41;&#44; prefiri&#233;ndose posponer la colocaci&#243;n de la sonda PEG y emplear otro soporte nutricional menos invasivo&#46; Sin embargo&#44; existe un reciente metaan&#225;lisis que concluye que no existe un mayor riesgo de hemorragia con clopidogrel&#44; incluso administrado conjuntamente con &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En pacientes con bajo riesgo tromb&#243;tico no es necesaria terapia puente con heparina y pueden suspenderse los antiagregantes&#44; manteniendo el &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la profilaxis con antibi&#243;ticos antes de la colocaci&#243;n de la sonda es efectiva para reducir la incidencia de infecci&#243;n del estoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La administraci&#243;n parenteral en dosis &#250;nica una hora antes de la t&#233;cnica de amoxicilina-clavul&#225;nico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o cefalosporinas &#40;cefazolina 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; cefuroxima 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; ceftriaxona 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; es igualmente efectiva&#44; recomend&#225;ndose la amoxicilina-clavul&#225;nico debido al mayor riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> que conlleva la administraci&#243;n en dosis &#250;nica de cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En caso de alergia a las penicilinas puede usarse ciprofloxacino 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o clindamicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en monodosis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnica de inserci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica se realiza en una sala de endoscopias con un equipo de 3 sanitarios &#40;generalmente 2 m&#233;dicos endoscopistas y una enfermera&#41;&#44; con el paciente en dec&#250;bito supino y en condiciones de asepsia&#46; Adem&#225;s de anestesia locorregional suelen emplearse f&#225;rmacos sedantes&#46; La sedaci&#243;n a cargo del endoscopista se realiza de manera similar a otros procedimientos endosc&#243;picos&#44; habi&#233;ndose comprobado su seguridad y eficacia incluso en poblaci&#243;n de alto riesgo anest&#233;sico &#40;ASA III y IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen fundamentalmente 3 variantes t&#233;cnicas para la colocaci&#243;n endosc&#243;pica de una sonda de gastrostom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todo por tracci&#243;n o de Ponsky-Gauderer</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; es el m&#233;todo de elecci&#243;n&#44; dada su menor dificultad t&#233;cnica y tasa de complicaciones con respecto a las otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el punto de m&#225;xima transiluminaci&#243;n e impronta sobre el cuerpo g&#225;strico se introduce un tr&#243;car y a trav&#233;s de este un hilo&#44; que se atrapa con un asa de polipectom&#237;a y se extrae junto con el endoscopio a trav&#233;s de la boca del paciente&#46; En el exterior se laza la sonda a dicho hilo&#44; y por tracci&#243;n desde el estoma creado se coloca una sonda con retenedor interno r&#237;gido o flexible a trav&#233;s del mismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todo por pulsi&#243;n o de Sacks-Vine&#58;</span> procedimiento similar al previo&#44; si bien la sonda utilizada se introduce empujando desde la cavidad oral&#44; unida a un tubo largo&#44; semirr&#237;gido y puntiagudo&#44; de manera que manteniendo tensa la gu&#237;a se introduce la misma hasta que sale al exterior a trav&#233;s de la pared abdominal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todo por empuje&#44; por gastropexias o de Russell</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; se colocan 3 pexias que acercan la pared g&#225;strica a la pared abdominal a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del punto de m&#225;xima transiluminaci&#243;n&#44; y en el centro de las mismas se inserta un tr&#243;car&#44; a trav&#233;s del cual se introduce una gu&#237;a y se pasan varios dilatadores&#46; Tras esto&#44; se introduce una sonda con bal&#243;n y se desmonta la vaina&#46; Este tipo de sondas presentan doble luz&#44; una para inflar el globo y otra para la alimentaci&#243;n&#46; Se recomienda en pacientes pedi&#225;tricos y en los que presentan c&#225;ncer avanzado de cabeza y cuello o es&#243;fago&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las sondas de gastrostom&#237;a presentan un retenedor interno y otro externo&#46; Por otra parte existen sondas de gastroyeyunostom&#237;a o en J&#44; con una luz g&#225;strica y otra yeyunal&#44; que permiten descomprimir la cavidad g&#225;strica o administrar f&#225;rmacos adem&#225;s de alimentar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja previamente la aspiraci&#243;n de secreciones y la desinfecci&#243;n de la cavidad orofar&#237;ngea con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de una exploraci&#243;n endosc&#243;pica alta completa para descartar obstrucci&#243;n del tracto digestivo u otras enfermedades que contraindiquen la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cuidados de la sonda postinserci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extremar los cuidados del estoma y de la sonda evita complicaciones y prolonga la vida media de la misma&#44; permitiendo adem&#225;s optimizar los beneficios aportados al paciente&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuidados del estoma y de la sonda</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las 2 primeras semanas el estoma debe limpiarse diariamente con jab&#243;n suave y agua&#44; secando bien la zona y aplicando soluci&#243;n antis&#233;ptica&#46; Si no aparece inflamaci&#243;n periestomal el paciente puede ducharse en una semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No se recomienda la colocaci&#243;n de gasas entre la piel y el retenedor externo&#44; excepto si existe drenaje periestomal&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sonda y sus componentes &#40;anillos de retenci&#243;n&#44; tapones&#41; tambi&#233;n deben limpiarse y secarse diariamente con agua y jab&#243;n&#44; as&#237; como comprobarse peri&#243;dicamente el correcto inflado del bal&#243;n a partir de la segunda semana&#46; Para evitar &#250;lceras por dec&#250;bito en las paredes abdominal y g&#225;strica la sonda debe ser rotada diariamente 360&#176; en ambos sentidos&#44; y ser traccionada arriba y abajo 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cuidados durante la alimentaci&#243;n y la administraci&#243;n de f&#225;rmacos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han demostrado que el inicio de la alimentaci&#243;n a las 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la colocaci&#243;n de la sonda es seguro y bien tolerado&#44; sin asociar mayor tasa de complicaciones y suponiendo menor tiempo de hospitalizaci&#243;n y costes en comparaci&#243;n con el inicio a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Deben administrarse f&#243;rmulas enterales adaptadas y a temperatura ambiente&#44; evitando alimentos triturados que puedan obstruir la sonda y que no garanticen un adecuado aporte nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La f&#243;rmula se podr&#225; administrar los primeros d&#237;as con bomba de infusi&#243;n continua&#44; o de forma intermitente empezando por peque&#241;os vol&#250;menes y normalizando la cantidad correspondiente en 2-3 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se recomienda el uso de jeringas especializadas para la administraci&#243;n de NE &#40;ENFit<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; seg&#250;n la normativa ISO 80369-3&#44; con el objetivo de evitar errores en la administraci&#243;n&#46; El empleo de jeringas de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o mayores evitan la transmisi&#243;n de un exceso de presi&#243;n a los componentes de la sonda&#44; minimizando el desgaste y la rotura de los mismos&#46; El paciente debe mantenerse semiincorporado durante la administraci&#243;n de la nutrici&#243;n y hasta al menos una hora despu&#233;s&#44; con el objetivo de facilitar el vaciamiento g&#225;strico y prevenir el reflujo gastroesof&#225;gico y la broncoaspiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de f&#243;rmulas nutricionales o f&#225;rmacos diluidos&#44; o cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en caso de infusi&#243;n continua&#44; es necesario instilar 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua para eliminar residuos de la sonda&#46; La permeabilidad de la sonda se comprueba mediante aspiraciones de contenido g&#225;strico&#44; indic&#225;ndose en caso de residuos superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml reintroducir el contenido y esperar una hora antes de incrementar el volumen&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sustituci&#243;n y retirada de la sonda de gastrostom&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vida media de una sonda se aproxima a 6 meses&#46; Sin embargo&#44; siguiendo las recomendaciones expuestas con anterioridad&#44; este per&#237;odo puede extenderse incluso a los 12-18 meses&#46; Si bien una vez resuelto el problema que la indic&#243; puede retirarse la sonda&#44; produci&#233;ndose un sellado espont&#225;neo de la f&#237;stula gastrocut&#225;nea en 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones ser&#225; necesario un recambio peri&#243;dico&#44; debido a que el proceso que indic&#243; su colocaci&#243;n persiste o progresa&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer recambio de la sonda puede realizarse por v&#237;a percut&#225;nea mediante tracci&#243;n de la misma&#44; o por v&#237;a endosc&#243;pica lazando la palometa en el est&#243;mago con un asa de polipectom&#237;a&#46; La retirada de la sonda por v&#237;a endosc&#243;pica se asocia a mayores tasas de complicaciones inmediatas&#44; siendo preferible recurrir al m&#233;todo percut&#225;neo&#44; especialmente en ancianos y pacientes con c&#225;ncer de es&#243;fago o antecedentes de cirug&#237;a de cabeza y cuello&#46; Por otra parte&#44; se recurre al m&#233;todo endosc&#243;pico en pacientes con antecedentes de cirug&#237;a abdominal&#44; portadores de sondas con tope interno r&#237;gido&#44; o cuando fracasa el m&#233;todo percut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Una vez extra&#237;da la sonda antigua se introduce a trav&#233;s del estoma una sonda de bal&#243;n en la cavidad g&#225;strica&#46; Las siguientes sustituciones pueden ser realizadas por personal de atenci&#243;n primaria bien entrenado&#44; reduciendo as&#237; costes y traslados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Complicaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones secundarias a la colocaci&#243;n endosc&#243;pica de una sonda de gastrostom&#237;a se pueden clasificar en menores o mayores en funci&#243;n de la gravedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una t&#233;cnica segura&#44; con tasas de complicaciones menores que oscilan entre 13-43&#37; y complicaciones mayores que no superan el 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las complicaciones ocurren fundamentalmente en pacientes de edad avanzada&#44; pluripatol&#243;gicos&#44; desnutridos y con historia de broncoaspiraciones o infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;33</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la fragilidad de la mayor&#237;a de los pacientes que van a ser sometidos una gastrostom&#237;a endosc&#243;pica&#44; la tasa de complicaciones suele ser mayor a la descrita en exploraciones meramente diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En ocasiones puede resultar un reto identificar las complicaciones en muchos de estos pacientes por su incapacidad para detectar y comunicar los s&#237;ntomas&#44; debido al avanzado deterioro cognitivo que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; tiene una baja tasa de mortalidad relacionada con la t&#233;cnica &#40;entre 0-2&#37;&#41;&#44; elev&#225;ndose la misma a los 30 d&#237;as &#40;6&#44;7-26&#37;&#41;&#44; sobre todo en pacientes con comorbilidades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Infecci&#243;n de la herida</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infecci&#243;n del estoma se estima en distintas series entre el 5-25&#37; de los procedimientos de colocaci&#243;n de sonda PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; reduci&#233;ndose las tasas de infecci&#243;n al 3&#37; con la administraci&#243;n de antibioterapia profil&#225;ctica&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por la presencia de eritema&#44; empastamiento y exudado purulento periestomal&#44; pudiendo presentar incluso signos de inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las ocasiones la infecci&#243;n responde a la administraci&#243;n de cefalosporinas o quinolonas&#46; Debido al aumento de la incidencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&#44; la descontaminaci&#243;n nasofar&#237;ngea en adici&#243;n a la profilaxis antibi&#243;tica podr&#237;a reducir de forma significativa la incidencia de infecciones del estoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a>&#46; Si la infecci&#243;n responde a antibi&#243;ticos no se precisa la toma de muestras del exudado para cultivo microbiol&#243;gico ni la retirada de la sonda&#44; que se contemplar&#237;a en casos que evolucionen a peritonitis o fascitis necrosante&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fuga periestomal</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de estanqueidad del estoma que ocurre en los d&#237;as posteriores a la realizaci&#243;n de la gastrostom&#237;a se relaciona con una incisi&#243;n demasiado amplia o con un retraso en la producci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n en el estoma&#44; sobre todo en pacientes inmunodeprimidos&#44; desnutridos o diab&#233;ticos&#46; Tambi&#233;n puede ser secundaria a la administraci&#243;n demasiado r&#225;pida de alimento o en vol&#250;menes excesivamente elevados&#46; No obstante&#44; esta complicaci&#243;n tambi&#233;n puede presentarse a largo plazo&#44; siendo frecuente en pacientes portadores de sondas de bal&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe comenzar con la optimizaci&#243;n del estado nutricional y los factores m&#233;dicos&#44; as&#237; como la revisi&#243;n del tope externo&#46; Debe evitarse la colocaci&#243;n de sondas de gastrostom&#237;a de mayor calibre&#44; ya que provocan mayor dilataci&#243;n del estoma y del trayecto sin promover el crecimiento tisular ni la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Si persiste la fuga&#44; en pacientes con un tracto maduro &#40;por encima de 4 semanas de la colocaci&#243;n de la sonda&#41; puede retirarse la misma manteniendo una gu&#237;a durante 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; consiguiendo as&#237; un cierre parcial del estoma y reinsertando la sonda en la misma localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Si todo lo anterior falla se debe retirar la sonda y repetir el procedimiento endosc&#243;pico para colocarla en una localizaci&#243;n pr&#243;xima a la inicial que cumpla los requisitos t&#233;cnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que la fuga ocurra en las primeras 4 semanas de la colocaci&#243;n de la sonda existe un elevado riesgo de peritonitis al retirarla debido a la inmadurez del tracto&#44; por lo que se recomienda valoraci&#243;n quir&#250;rgica previa a la colocaci&#243;n de una nueva sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Salida de la sonda</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salida de la sonda es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias&#44; descrita en m&#225;s del 12&#44;8&#37; de los pacientes portadores de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Puede producirse por desinflado del bal&#243;n interno o por extracci&#243;n accidental&#44; sobre todo en pacientes con deterioro cognitivo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la p&#233;rdida de la sonda ocurre antes del mes de la colocaci&#243;n la pared abdominal y la g&#225;strica pueden estar separadas&#44; por lo que la colocaci&#243;n a ciegas de una nueva sonda puede resultar en el posicionamiento de la misma en la cavidad peritoneal&#46; En estos casos el paciente debe ser ingresado&#44; mantenerse en dieta absoluta e iniciarse antibioterapia de amplio espectro&#46; El estoma deber&#237;a cerrarse en unos 7-10 d&#237;as antes de colocar una nueva sonda de gastrostom&#237;a en las proximidades&#44; o incluso en el mismo sitio del orificio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se han descrito otras t&#233;cnicas para el manejo de cierres parciales&#44; como son las dilataciones con bal&#243;n hidrost&#225;tico o con dilatadores tipo Savary<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la salida de la sonda se presenta en pacientes con tracto maduro &#40;tras un mes&#41; se puede colocar una nueva sonda sin necesidad de endoscopia&#44; e incluso colocar temporalmente una sonda de Foley 16-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F para mantener el tracto permeable hasta disponer de una sonda PEG&#46; En caso de dudas sobre el correcto posicionamiento de la sonda deber&#237;an realizarse estudios con contraste hidrosoluble&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que presentan salidas de la sonda de repetici&#243;n podr&#237;a valorarse la colocaci&#243;n de sondas de bot&#243;n para prevenir esta complicaci&#243;n&#44; reevaluando previamente la necesidad de seguir portando sonda PEG&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Obstrucci&#243;n de la salida g&#225;strica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta una rara complicaci&#243;n en la que se produce la migraci&#243;n de la sonda al p&#237;loro o al duodeno&#44; produci&#233;ndose una obstrucci&#243;n completa o incompleta de la salida g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Se debe sospechar en aquellos pacientes con dolor abdominal&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; aunque la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica se realiza mediante la realizaci&#243;n de una endoscopia digestiva alta&#46; Para resolver esta complicaci&#243;n se debe traccionar la sonda&#44; manteniendo el tope externo a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Obstrucci&#243;n de la sonda</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obstrucci&#243;n de la sonda resulta frecuente&#44; con una incidencia del 23-35&#37; de los pacientes portadores de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Extremar los cuidados de la sonda y utilizar las medidas preventivas descritas previamente contribuyen a prevenir este problema&#46; Ante una obstrucci&#243;n la primera medida es infundir 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua tibia o bebidas carbonatadas&#44; aunque esto &#250;ltimo ha demostrado en algunos casos empeorar la oclusi&#243;n por la desnaturalizaci&#243;n de las prote&#237;nas que contienen las f&#243;rmulas enterales&#44; proponi&#233;ndose como alternativa el uso de enzimas pancre&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ausencia de cierre del estoma</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada de la sonda la ostom&#237;a comienza a cerrarse en las primeras horas&#44; complet&#225;ndose en un per&#237;odo de unos 3 d&#237;as aproximadamente&#46; Sin embargo&#44; la f&#237;stula puede persistir hasta en un 25&#37; de los pacientes tras la retirada de la sonda&#44; habi&#233;ndose descrito como factores de riesgo la pluripatolog&#237;a&#44; la inmunodepresi&#243;n y portar la sonda de forma prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el abordaje de esta complicaci&#243;n las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas han sido reemplazadas por las endosc&#243;picas&#44; que permiten realizar el cierre con hemoclips tras coagulaci&#243;n con arg&#243;n plasma&#44; pegamento con fibrina&#44; bandas el&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;46</span></a> o cierre con <span class="elsevierStyleItalic">Over-The-Scope-Clip</span> &#40;OTSC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; clip premontado sobre un capuch&#243;n en el extremo distal del endoscopio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diarrea</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea es una complicaci&#243;n inherente a la NE&#44; ocurriendo hasta en el 10-20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Diluir los suplementos enterales&#44; utilizar formulaciones bajas en grasa y sin lactosa&#44; o la administraci&#243;n en perfusi&#243;n continua con bomba pueden corregirla&#46; En casos de refractariedad deber&#237;a descartarse la presencia de una f&#237;stula colo-cut&#225;nea o yeyuno-cut&#225;nea mediante la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#205;leo</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes pueden presentar n&#225;useas y v&#243;mitos secundarios a una gastroparesia transitoria tras el procedimiento&#44; que raramente progresa a &#237;leo &#40;m&#225;s frecuente en aquellos con gran neumoperitoneo&#41;&#46; En tal caso se ha de suspender la nutrici&#243;n y descomprimir la cavidad g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hemorragia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado tras la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica es raro&#44; produci&#233;ndose una hemorragia grave &#40;definida como aquella que precisa transfusi&#243;n&#44; intervenci&#243;n endosc&#243;pica o quir&#250;rgica&#41; tan solo en el 2&#44;5&#37; de los casos&#46; Puede originarse en la pared abdominal o en el trayecto de la gastrostom&#237;a&#44; as&#237; como deberse a lesi&#243;n de grandes vasos&#44; como las arterias g&#225;strica o espl&#233;nica o las venas mesent&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se trata de una complicaci&#243;n precoz&#44; manifest&#225;ndose como hemorragia periestomal&#44; melenas&#44; hematemesis o inestabilidad del paciente&#44; y que puede requerir para el diagn&#243;stico la realizaci&#243;n de endoscopia&#44; TC o incluso exploraci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la mayor parte de los casos cesa espont&#225;neamente&#44; y en caso contrario suele controlarse mediante presi&#243;n de la herida abdominal o apretando la fijaci&#243;n externa durante un per&#237;odo no superior a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Neumon&#237;a broncoaspirativa</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una complicaci&#243;n grave y potencialmente mortal&#46; A pesar de que en muchos pacientes con enfermedad neurol&#243;gica se solicita la colocaci&#243;n de una PEG con el objetivo de evitar la neumon&#237;a secundaria a broncoaspiraci&#243;n&#44; existen estudios en los que no se ha demostrado disminuir la incidencia de la misma&#44; por lo que no existe evidencia actualmente para esta indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La broncoaspiraci&#243;n puede ocurrir durante la realizaci&#243;n de la gastroscopia en dec&#250;bito supino y bajo sedaci&#243;n&#44; o estar asociada a un alto volumen de alimentaci&#243;n&#46; El uso de sondas pospil&#243;ricas o yeyunales introducidas a trav&#233;s de la gastrostom&#237;a percut&#225;nea puede disminuir hasta un 30&#37; la incidencia de neumon&#237;a broncoaspirativa&#44; siendo su inserci&#243;n t&#233;cnicamente m&#225;s compleja que la de sondas g&#225;stricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Lesi&#243;n de &#243;rganos internos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier &#243;rgano intraabdominal puede ser lesionado durante la colocaci&#243;n de una sonda PEG&#44; especialmente el colon y el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca es m&#225;s frecuente en pacientes de edad avanzada&#44; debido a la hiperlaxitud del mesenterio col&#243;nico y las adherencias posquir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28</span></a>&#46; Puede presentarse inicialmente como hemorragia o peritonitis&#44; o de forma tard&#237;a como f&#237;stula colo-cut&#225;nea o entero-cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios radiol&#243;gicos tienen un valor limitado para el diagn&#243;stico de la perforaci&#243;n&#44; dado el neumoperitoneo transitorio asintom&#225;tico que se produce tras realizar la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Si este persiste durante m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; o es sintom&#225;tico&#44; debe realizarse una TC abdominal con contraste hidrosoluble&#44; recurriendo a la cirug&#237;a urgente en caso de perforaci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la perforaci&#243;n es fundamental conseguir una adecuada transiluminaci&#243;n e impronta g&#225;strica a la palpaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Fascitis necrosante</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrosante es una complicaci&#243;n rara y grave&#44; que consiste en una infecci&#243;n grave de los tejidos blandos periestomales&#44; de inicio agudo y r&#225;pidamente progresiva&#44; generalmente de naturaleza polimicrobiana&#46; Puede reconocerse por la aparici&#243;n de edema&#44; eritema&#44; dolor y fiebre&#44; con posibilidad de desarrollar bullas&#46; Se asocia a diabetes mellitus&#44; malnutrici&#243;n&#44; neoplasias o inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; as&#237; como a una tracci&#243;n o presi&#243;n excesiva de la sonda sobre el orificio de la gastrostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenirla es fundamental mantener separado el fijador externo 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El tratamiento se basa en antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro y desbridamiento quir&#250;rgico urgente&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">S&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">buried bumper</span> &#40;enterramiento del tope interno&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de enterramiento del tope interno o <span class="elsevierStyleItalic">buried bumper</span> es una complicaci&#243;n muy infrecuente &#40;1&#44;5-1&#44;9&#37; de los procedimientos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> que consiste en la migraci&#243;n del tope interno de la sonda&#44; el cual impacta entre la pared g&#225;strica y la piel a lo largo del trayecto de la f&#237;stula gastro-cut&#225;nea&#46; Suele producirse como resultado de una tensi&#243;n excesiva entre los topes externo e interno&#44; produciendo isquemia&#44; necrosis y ulceraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Evitar la tensi&#243;n entre los fijadores y rotar diariamente la sonda lo previenen&#46; Ocurre habitualmente en los primeros 4 meses de uso de la sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas dependen de la profundidad de migraci&#243;n del tope&#44; pudiendo causar dolor&#44; incapacidad para infundir alimento por la sonda y extravasaci&#243;n perisonda de la f&#243;rmula nutricional&#44; siendo esta &#250;ltima la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Adem&#225;s&#44; puede complicarse con hemorragia&#44; perforaci&#243;n g&#225;strica o peritonitis&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza mediante visualizaci&#243;n directa y palpaci&#243;n subcut&#225;nea del tope interno&#44; recurriendo a la endoscopia digestiva alta en caso de duda&#44; que permitir&#225; identificar la fijaci&#243;n interna del dispositivo enterrada dentro de la mucosa g&#225;strica&#46; Es importante realizar un estudio con ecoendoscopia o ecograf&#237;a abdominal para decidir el manejo&#44; pues si la migraci&#243;n afecta hasta la muscular propia g&#225;strica el tratamiento ser&#225; quir&#250;rgico&#44; opt&#225;ndose por tratamiento endosc&#243;pico en caso contrario&#46; Para su tratamiento puede traccionarse desde el exterior en casos de sonda de bal&#243;n o fijador interno flexible&#46; Si aun as&#237; persiste el problema&#44; estar&#237;a indicada la extracci&#243;n endosc&#243;pica&#46; Para ello existen distintos m&#233;todos&#44; como la disecci&#243;n del tejido que engloba el tope interno con un esfinterotomo de aguja <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Needle Knife&#41;</span> realizando 4 incisiones radiales en los 4 cuadrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; la ablaci&#243;n con arg&#243;n plasma&#44; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Hook Knife</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> &#40;electrobistur&#237; con forma de L&#41; o mediante la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">push-pull T</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Siembra tumoral</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que presentan tumores esof&#225;gicos y orofar&#237;ngeos se ha descrito transferencia e inoculaci&#243;n mec&#225;nica de c&#233;lulas tumorales a la zona de la gastrostom&#237;a&#46; Sin embargo&#44; se desconoce el significado cl&#237;nico de esta complicaci&#243;n debido al bajo riesgo de que ocurra &#40;incidencia menor del 1&#37;&#41;&#46; Con el objetivo de evitarla se ha propuesto usar la t&#233;cnica de Russell o el m&#233;todo por empuje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Ante la sospecha es necesario biopsiar la zona periestomal y realizar TC abdominal&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NE es la t&#233;cnica de soporte nutricional artificial de elecci&#243;n&#44; consider&#225;ndose la PEG un procedimiento seguro y eficaz&#46; Aquellas entidades que condicionan disfagia y alteraciones en la degluci&#243;n suponen las principales indicaciones de esta t&#233;cnica&#44; no recomend&#225;ndose actualmente en pacientes con demencia avanzada por el dudoso beneficio que aporta&#46; Habitualmente se suele realizar mediante tracci&#243;n&#44; reservando las gastropexias para los casos de alteraciones anat&#243;micas del tracto digestivo superior&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones pueden prevenirse mediante unos adecuados cuidados de la sonda&#44; siendo las m&#225;s frecuentes aquellas de car&#225;cter leve&#44; como la diarrea&#44; la obstrucci&#243;n de la sonda&#44; la extracci&#243;n accidental de esta y la ausencia de cierre del estoma&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cerebrovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Parkinson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosis lateral amiotr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer de cabeza y cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer de es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismos faciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grandes quemados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria cr&#243;nica intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descompresi&#243;n g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anorexia nerviosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desnutrici&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiper&#233;mesis grav&#237;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Administraci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Duodopa</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#243;mago inaccesible por v&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastrectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interposici&#243;n de &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Expectativa de vida muy corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad g&#225;strica activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peritonitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n de la pared abdominal en el lugar de colocaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones de la coagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varices g&#225;stricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad m&#243;rbida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinomatosis peritoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Relativas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultad para introducir el endoscopio por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasias de orofaringe o es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones anat&#243;micas tras cirug&#237;a &#40;gastrectom&#237;a parcial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad no m&#243;rbida &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo por tracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo por gastropexias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s compleja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s barata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En la mayor&#237;a de los casos es la t&#233;cnica de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis benignas o tumorales orofar&#237;ngeas o esof&#225;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor riesgo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor riesgo de peritonitis y de infecci&#243;n del estoma&#44; evita siembra tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granuloma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hernia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#237;stula gastro-colo-cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n de la sonda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fuga periestomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salida de la sonda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n de la salida g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de cierre del estoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mayores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;leo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n de &#243;rganos internos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fascitis necrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a broncoaspirativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">buried bumper</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siembra tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;lvulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2018.09.008
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