Carta al Editor
Criptococosis miocárdica fulminante en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Fulminant myocardial cryptococcosis in an human immunodeficiency virus infected patient
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Además, la criptococosis diseminada puede ocasionar afectación cutánea, pulmonar (hipoxemia e incluso SDRA, pudiéndose confundir radiológicamente con la neumocistosis), visceral y ósea.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol fundamental de la inmunidad celular en la defensa del huésped contra la infección, y sobre todo contra la diseminación explica la gran incidencia de criptococosis en los pacientes inmunodeprimidos, siendo el recuento de linfocitos CD4 por debajo de 100 células/ml, el principal factor determinante.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso excepcional de un paciente de 42 años diagnosticado recientemente de VIH, sin haber recibido aún tratamiento antirretroviral, que consulta a urgencias por inestabilidad cefálica y fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> de 2 semanas de evolución, con insuficiencia renal aguda (creatinina 7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y urea 377<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y linfopenia de 550/μl.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respiratoriamente presenta una saturación de oxígeno en aire ambiente del 94% con patrón intersticial difuso y aumento de densidad parahiliar izquierda en la radiografía de tórax, por lo que se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona y azitromicina tras el diagnóstico de probable neumonía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los días siguientes, presenta insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, requiriendo ingreso en el servicio de medicina intensiva e inicio de oxigenoterapia de alto flujo. Se realiza TAC torácico donde destaca dilatación de la arteria pulmonar, así como aumento de tamaño de cavidades derechas cardíacas y discreto derrame pericárdico, adenopatías mediastínicas y opacidades en vidrio deslustrado difusas con engrosamientos septales sugestivos de edema pulmonar posiblemente secundario a sobrecarga hídrica sin poder descartar el origen infeccioso. Por persistencia de dificultad respiratoria se amplía cobertura a cotrimoxazol ante la posibilidad de tratarse de una infección por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> y se procede a la intubación orotraqueal. Tras dicho procedimiento el paciente presenta fibrilación ventricular sin pulso, por lo que se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada con 3 desfibrilaciones iniciales. Posteriormente, alterna ritmo de actividad eléctrica sin pulso y asistolia requiriendo 13 adrenalinas y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de maniobras, sin recuperar ritmo en ningún momento. El paciente fallece sin conocerse la causa de la infección y parada cardiorrespiratoria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la necropsia se pone de manifiesto una criptococosis diseminada tras las tinciones especiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), con afectación de todos los órganos valorados histológicamente (pulmón, corazón, hígado y ganglios mediastínicos). La causa de la muerte del paciente parece estar relacionada con la extensa afectación pulmonar y afectación de la conducción cardíaca.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la literatura hay menos de 20 casos publicados de afectación cardíaca secundaria a <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span>, describiéndose sobre todo endocarditis, miocarditis y pericarditis. La mayoría de estas revisiones son previas al año 2000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, debiéndose probablemente al mayor desarrollo de la terapia antirretroviral en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diagnosticar la criptococosis se debe observar <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> en el examen directo con tinta china de la muestra orgánica, así como aislarlo en los cultivos en agar Sabouraud a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Además, el antígeno del criptococo en las muestras biológicas confirman dicho diagnóstico y los títulos se relacionan con la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías clínicas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recomiendan que la criptococosis diseminada sea tratada como una meningoencefalitis, dividiéndose en 3 fases: <span class="elsevierStyleItalic">Fase de inducción</span> que dura habitualmente 14 días (aunque puede prolongarse hasta 6 semanas si aparecen complicaciones neurológicas o mala respuesta al tratamiento), consistiendo en anfotericina b liposomal intravenosa (3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) más flucitosina oral (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día); <span class="elsevierStyleItalic">Fase de consolidación</span> con fluconazol oral (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) durante 8 semanas, y <span class="elsevierStyleItalic">Fase de mantenimiento</span> con fluconazol oral (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) mínimo 12 meses, aunque en inmunodeprimidos se mantiene hasta la resolución de su inmunosupresión, o de por vida.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es importante ya que, sin el tratamiento adecuado, conlleva una elevada mortalidad, tal y como sucede con el paciente del caso. En los últimos años el pronóstico de la criptococosis ha mejorado con la mayor cumplimentación y optimización de las terapias antirretrovirales.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés de dicha revisión recae en la escasez de casos de afectación cardíaca descritos en la literatura, tratándose habitualmente de pacientes inmunosuprimidos, con afectación multiorgánica por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> y detectándose la cardiopatía como hallazgo de la necropsia, igual que en el caso presentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 931 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 107575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción argéntica observando las levaduras rodeadas por cápsula que no se colorea con la tinta.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen concedida por Dra. 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