La experiencia del Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME) de la Organización Médica Colegial en España

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Es necesario evaluar la salud mental de los profesionales de empleos que requieren una elevada fiabilidad, porque de ellos depende la vida y la seguridad de la población, así como tener en cuenta las condiciones en las que realizan su actividad laboral, para que sean las más convenientes para el ejercicio óptimo de su actividad profesional y prevenir posibles riesgos para los usuarios que puedan dificultar su importante función social y dañar tanto su salud personal como la de las personas que atiende. La prevención de los riesgos psicosociales exige el adecuado control de la información médica entre los profesionales responsables, las autoridades de tutela y las instituciones en las que trabajan.Un aforismo griego del sigloII a.C. dice: «Estos son los deberes de un médico: Primero curar su mente y ayudarse a sí mismo antes de ayudar a nadie».El Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME) es la respuesta institucional eficaz para cumplir este doble objetivo: por una parte, conseguir que el médico enfermo sea atendido de forma apropiada y, por otra, garantizar la protección y la seguridad tanto de los usuarios como de los profesionales sanitarios que les atienden, para que el médico se encuentre en condiciones óptimas para el ejercicio profesional. Se trata de un programa pionero en Europa, creado en 1998 en el Colegio de Médicos de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>, que cuenta con antecedentes consolidados en otros países avanzados, como Estados Unidos, Canadá y Australia. El PAIME es un programa orientado al tratamiento y a la recuperación de médicos enfermos que padecen problemas psíquicos y/o conductas adictivas al alcohol y/o a otras drogas, incluidos los psicofármacos, que puedan interferir en su práctica profesional, asegurando así su retorno al ejercicio de la medicina en óptimas condiciones para una mayor seguridad de los pacientes.El PAIME tiene una filosofía no persecutoria y no punitiva (excepto en los casos en que se detecte un claro riesgo de mala praxis), promueve el acceso voluntario de los pacientes a los servicios del Programa y fomenta la rehabilitación de los mismos, siempre en un clima de estricta confidencialidad y de alta especialización de los equipos asistencialesEn efecto, frente a la general «ley del silencio» que describió Dowling en 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>, para referirse a la habitual falta de responsabilidad compartida de los médicos respecto a los compañeros enfermos e incompetentes la Asociación Médica Americana lideró una serie de conferencias y programas, como la que se llevó a cabo en San Francisco en 1975, sobre «El médico incapacitado: un reto para la profesión», con el objetivo de implementar las intervenciones más convenientes para ayudarles de forma efectiva. Entre ellas destacaba la creación de una figura médica especial, la del «médico confrontador», con competencias para «orientar al médico enfermo hacia el tratamiento adecuado, proteger sus intereses profesionales y económicos, cuidar de su rehabilitación y reorientación laboral si lo precisa y servirle en todo momento de apoyo personal y social». Posteriormente se han desarrollado en todo el mundo programas de ayuda al empleado para mejorar su salud y poder realizar su trabajo de forma adecuada, como los organizados por la Asociación Médica Americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a> (1986). El rol de médico no proporciona protección contra la enfermedad. Los factores que predisponen a los médicos al acto suicida están relacionados con el acceso y la dependencia a las drogas, las tensiones derivadas de la profesión y los conflictos a nivel personal y social. Otros autores, como De la Cruz et al., describen: «La detección y tratamiento de los trastornos mentales de los profesionales de la medicina es difícil. Los médicos pueden ser bastante tolerantes con las alteraciones emocionales de sus compañeros, con una fuerte resistencia a intervenir en los problemas considerados personales»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>. Situación ya descrita por la Asociación Médica Americana desde 1973, cuando denunció la apatía, el desconocimiento y la falta de responsabilidad general de los médicos respecto al médico deteriorado e incompetente, por lo que las intervenciones terapéuticas suelen llegar demasiado tarde en el curso de los hechos, incluso tras el suicidio del médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>.El PAIME da respuesta al Código de Deontología Médica de la Organización Médica Colegial (OMC), marco fundamental de referencia de la relación médico-paciente.Finalidad y objetivos del PAIME<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Prestar la atención sanitaria, ayuda y apoyo psicosocial al médico que lo precise, para favorecer su recuperación y rehabilitación en una primera etapa de intervención.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Proponer y orientar hacia el proyecto terapéutico más apropiado de forma individualizada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Prevenir situaciones indeseables que pudieran sobrevenir como consecuencia de los trastornos mentales y de conducta que pueda padecer.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Preservar la calidad de los actos profesionales y del servicio que se presta a los ciudadanos.</li></ul>Se presta por tanto asistencia clínica al médico con problemas de salud mental y/o conductas adictivas con las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Criterio de confidencialidad. Además de la normativa general relativa a la protección de datos, se tiene en cuenta la oportunidad de que el personal sanitario tenga un entorno adecuado para su asistencia en salud mental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Criterio de voluntariedad. Las valoraciones no tienen finalidad de peritaje y la inclusión voluntaria en el Programa es imprescindible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Criterio de gravedad. Psicosis, trastornos de la personalidad y trastornos depresivos graves, trastornos relacionados con sustancias adictivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Criterio de repercusión laboral significativa. Cuando los problemas de salud mental tengan una incidencia negativa en el medio laboral, sea con los compañeros o con los usuarios del servicio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Criterio de riesgo grave para la salud propia o de terceras personas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Criterio preventivo y de calidad asistencial. Tras exposición a situaciones especialmente estresantes en el lugar de trabajo, secundarias a conflictos personales, laborales, sociales… que puedan desencadenar trastornos crónicos graves.</li></ul>Actividades del PAIMESus actividades se llevan a cabo mediante consultas programadas realizadas por médicos (mayoritariamente psiquiatras) y terapeutas adscritos al programa PAIME y la labor asistencial se centra tanto en pacientes remitidos desde los diferentes organismos derivantes como en los que solicitan la atención a petición propia. Esta tarea incluye una atención especializada mediante entrevistas exploratorias, evaluación diagnóstica, intervención psicoterapéutica, tratamiento y control psicofarmacológico y elaboración de informes clínicos. Además de esta labor asistencial, participa de actividades como coordinación con el equipo de atención primaria y con los restantes dispositivos asistenciales del área de salud del paciente, coordinación con los servicios de prevención de riesgos laborales de los que dependen los usuarios del Programa, indicación de hospitalizaciones y de la derivación de pacientes a otros especialistas o a otros centros, coordinación y participación en actividades de prevención y promoción de la salud mental en colaboración con los diferentes organismos y sociedades científicas, participación en proyectos de investigación en salud mental y especialmente en el ámbito laboral sanitario, y realización de informes, estadísticas y memorias, siempre con las necesarias garantías de confidencialidad.MétodosHemos diseñado un estudio observacional analítico de corte transversal con todas los profesionales atendidos por el PAIME de la OMC durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1988 y el 31 de diciembre de 2014. La población a estudio (n=3.668) se compone de todos los médicos que padecieron un trastorno psíquico y/o adictivo, que requirieron tratamiento médico (ambulatorio u hospitalario) y que fueron captados por el programa en ese periodo. Los casos registrados en el periodo 1998-2010 estaban agrupados en los registros consultados, por lo que se han excluido para algunos análisis; a partir del año 2011 se inicia la captura periódica de datos por el programa, lo que facilitó su análisis estadístico. La evaluación fue anonimizada.La centralización y la recogida de datos de los distintos PAIME se realizan gracias al esfuerzo de la OMC a través de la Fundación para la protección social.Médico enfermoConsideramos caso de médico enfermo al profesional con un trastorno mental o adictivo que pudiera disminuir la calidad de su ejercicio profesional y perjudicar a los pacientes y que hubiese accedido al PAIME durante el periodo de estudio. No hemos excluido ninguno de los casos detectados. Los diagnósticos definitivos se establecieron siguiendo la 4.ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).Otras variablesLa información sobre sexo, grupos de edad, estado civil, vía de acceso al programa, motivos de demanda, origen de la derivación, especialidad y relación laboral de todos los casos se obtuvo de los registros del PAIME.La variable edad se categorizó en intervalos (≤30años, 31-40años, 41-50años, 51-60años, ≥61años).La variable estado civil fue categorizada como soltero, casado, en pareja, separado, divorciado y viudo. La vía de acceso al programa fue categorizada como voluntaria espontánea, voluntaria inducida, comunicación confidencial y denuncia formal. El motivo de demanda fue categorizado como trastorno mental, alcoholismo, drogas y patología dual. El origen de la derivación fue categorizado como colega, superior, familiar, riesgos laborales, médico psiquiatra, gerencia, iniciativa propia y otros. La variable especialidad mantuvo la lista de las 49 especialidades reconocidas en España en la formación sanitaria especializada. La relación laboral fue categorizada como contrato fijo, contrato temporal, ejercicio libre o mixto (contrato laboral +ejercicio libre).Análisis estadísticoLos análisis descriptivos se basaron en distribución de frecuencias y se realizaron al total de casos de médico enfermo observados en el periodo de estudio. Solo se han excluido del análisis de frecuencias de cada variable los casos con datos perdidos para dicha variable. Para la prevalencia de médico enfermo se usó el número de casos registrados cada año entre el total de médicos colegiados en ese mismo periodo. Los valores de p fueron calculados a través de chi cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher. Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el software Stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">6</a>.ResultadosDurante el periodo de estudio se registraron 3.668 casos de médicos enfermos en España; 2.415 casos (66%) corresponden al periodo 1998-2010, que se encuentran en un registro único consolidado que no permite analizar las variables de estudio, por lo que se han excluido. En el periodo 2011-2014 se registran 1.253 casos de médicos enfermos en España; el 53% de los casos son hombres y el 47% restante son mujeres. En el grupo de edad de 51-60años se concentró el 36% de los casos. Respecto a su estado civil, los profesionales casados fueron casi la mitad de los casos (45%). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la distribución por frecuencias de las principales características de la población.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Vías de acceso y relación laboral del médico enfermoEn la distribución global del periodo 2011-2014, 915 casos de médicos enfermos (73%) accedieron al programa voluntaria y espontáneamente, siendo esta la vía de acceso más frecuente, seguida de la voluntaria inducida con 288 casos (23%). Respecto al origen de las derivaciones, por orden de frecuencia encontramos 307 casos (24,5%) por iniciativa propia, seguidos de 175 casos (14%) y 166 casos (13,2%) derivados por un colega y un familiar, respectivamente. Sobre el tipo de relación laboral del médico enfermo al momento del acceso al programa, en seis de cada diez casos se trataba de profesionales con contrato fijo. Las distribuciones completas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.EspecialidadEn ocho especialidades se concentran más del 70% del total de casos de médicos enfermos, siendo medicina familiar y comunitaria la especialidad más frecuente, con un 45% de los casos, seguida de pediatría con un 6,2%, anestesia con un 5,2%, psiquiatría con un 4,5% y medicina interna con un 4%. A partir del quinto lugar en frecuencia aparecen las especialidades quirúrgicas: ginecología y obstetricia (3,3%), ortopedia y traumatología 2,6% y cirugía general (1,8%). En las 41 especialidades restantes se concentra solo uno de cada cuatro casos de médicos enfermos en el periodo.Motivos de demanda y prevalenciaEn los motivos de demanda en el periodo 2011-2014, casi dos terceras partes de los casos (62%) corresponden a trastornos mentales, un 18% a alcoholismo, un 13% a patología dual y el porcentaje restante a problemas relacionados con drogas. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describe la distribución por año de los motivos de demanda.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La incidencia global y anual de médicos enfermos en este mismo periodo oscila entre el 0,16% en 2011 —351 médicos de 226.424 colegiados— y el 0,15% en 2014 —347 médicos de 238.240 colegiados— (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), sin cambios significativos en la prevalencia anual observada durante este periodo (p de tendencia >0,05). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se describe la prevalencia de los motivos de demanda entre los médicos colegiados en España expresados como porcentajes con respecto a los médicos colegiados durante ese año.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Respecto a los diagnósticos definitivos según la clasificación DSM-IV, una vez los profesionales fueron valorados y atendidos en el PAIME, por orden de frecuencia encontramos: trastornos del estado del ánimo (27,1%), trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias (23,1%), trastornos adaptativos (16,9%), trastornos de ansiedad (10,5%), trastornos de la personalidad (10,1%), esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (4,4%) y menos de un 8% de trastornos sin especificar.DiscusiónRespecto a las características sociodemográficas, destaca la igual distribución por sexo de la muestra, con un porcentaje parecido de hombres y mujeres que solicitan asistencia en el programa, en concordancia con una clara feminización de la profesión en los últimos años y la actual proporción relativa de médicos y médicas en ejercicio.Respecto a los grupos de edad, destaca que el 44,2% de los casos atendidos tienen más de 51años, con un descenso relativo de la demanda en los grupos de menor edad. Este hecho tiene que ver fundamentalmente con la demografía médica actual, pero el hecho de que la demanda aumente de forma gradual con la edad sugiere el posible efecto de la exposición continua a los riesgos psicosociales del trabajo, como el estrés inherente a la práctica clínica y otros estresores acumulados (condiciones de trabajo, salario, etc.), violencia externa, acoso psicológico y conflictos interpersonales. Este hecho sorprende, dado que los principales trastornos mentales se inician durante la adolescencia y el inicio de la etapa adulta, que coincide con el periodo de estudios de grado y de especialización médica. Evidentemente el estrés académico y laboral del médico actúa de filtro que selecciona a las personas mejor dotadas de recursos intelectuales y psicosociales para afrontar la demanda del rol profesional del médico, pero esto no es motivo suficiente para vacunarlos de los riesgos psicosociales de la profesión médica. La bata blanca no protege al médico del estrés común, ni del estrés inherente a la práctica clínica (complejidad, incertidumbre, malos resultados terapéuticos, etc.) y el síndrome de desgaste profesional (burnout). En la actualidad existe una robusta evidencia cuantitativa de que el síndrome de desgaste profesional se asocia con una asistencia subóptima al paciente, con un doble riesgo de estar involucrado en incidentes que afectan a la seguridad de los pacientes, y tres veces más probabilidades de recibir una baja satisfacción percibida por los pacientes, además de que media en varios trastornos mentales y enfermedades, según un reciente metaanálisis de Panagioti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7</a>.Sobre la vía de acceso, destaca que la mayoría de casos demandan ayuda de forma voluntaria, sea espontánea o inducida por un colega o un familiar, lo que indica la buena difusión y aceptabilidad del Programa entre el colectivo médico, ya que es atendido por profesionales especialmente capacitados y prestigiosos que prestan una atención integral —asistencia sanitaria, atención social, apoyo legal y asesoramiento al médico que lo necesite— orientada a retornar al trabajo con las adecuadas garantías de la calidad asistencial.Respecto la especialidad del médico atendido, destaca que el 51% de ellos son médicos de atención primaria y de pediatría, seguidos por los de anestesia (5,2%) y psiquiatría (4,5%), en mayor proporción relativa respecto al resto de especialidades médicas y quirúrgicas.Sobre el motivo de consulta destaca que el 62% consultan por diferentes trastornos mentales, seguidos de problemas relacionados con el alcohol (18%), patología dual (13%) y el resto por problemas relacionados con drogas, perfil que es bastante homogéneo en los diferentes PAIME a nivel tanto nacional como internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">8-15</a>.Respecto a los diagnósticos definitivos, predominan los trastornos del estado de ánimo (27,1%), seguidos de los trastornos por consumo de sustancias (23,1%), trastornos adaptativos (16.9%), trastornos de ansiedad (10,5%), trastornos de personalidad (10,1%), esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (4,4%), y el resto padecían un trastorno sin especificar. Los médicos, en su condición de humanos, son tan vulnerables a la enfermedad como lo son sus pacientes, y por consiguiente padecen los mismos problemas de salud que los que afectan a la población general, aunque si estos no se previenen y tratan adecuadamente pueden repercutir negativamente en la calidad de la asistencia que proporcionan a los pacientes. Así, por ejemplo, las tasas de depresión y de uso de sustancias son tan frecuentes como en la población general, aunque con mayor riesgo de suicidio, según la revisión de Myers y Gabbard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">16</a>.La prevalencia-vida (la proporción de una población que, en algún momento de su vida, ha experimentado un evento de salud, un factor de riesgo o una enfermedad concretos) de síntomas de depresión clínica autoevaluada es del 12,8% en un estudio prospectivo de más de 1.300 médicos seguidos entre 1948 y 1964 por Ford et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">17</a>, y es casi idéntica al 12% de depresión mayor en varones en Estados Unidos. La prevalencia-vida de síntomas autoidentificados de depresión en médicas del 19,5% en el Estudio de la salud de mujeres médicos (n=4.501) es comparable a la de la población general y mujeres profesionales, publicado por Frank y Dingle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">18</a>.Pero por el estigma social internalizado, así como por el temor a la pérdida de estatus, al desprestigio social y a comprometer su carrera profesional, algunos médicos se resisten a buscar una ayuda profesional eficaz y recurren con frecuencia al autodiagnóstico y la autoprescripción de medicación psicotrópica, o al tratamiento subóptimo de sus trastornos mentales por consultas «informales» y un seguimiento inadecuado, por lo que sus problemas se cronifican, se agravan y complican con otras patologías. Este es un grave problema de salud pública que se mantiene a lo largo de los siglos hacia las personas con enfermedad mental para indicar que ciertos diagnósticos despiertan prejuicios contra las personas que los padecen y contra los profesionales que les atienden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">19</a>.Para solucionar este problema es preciso modificar la imagen de la psiquiatría en los medios de comunicación para cambiar la opinión del público, sobre todo porque favorecerían las expectativas realistas de las modalidades del tratamiento y su eficacia. Porque ser diagnosticado de un trastorno mental no es lo mismo que ser un «médico deteriorado». La mayoría de los médicos que están en tratamiento por un trastorno mental no están deteriorados laboralmente, aunque tengan reducido su rendimiento laboral. Igualmente, la falta de conocimientos o habilidades necesarias para ejercer la medicina tampoco es deterioro, sino incompetencia. El deterioro es la incapacidad de un licenciado para practicar la medicina con razonable pericia y seguridad debido a un trastorno mental o una enfermedad física que afecte sus capacidades perceptivas, cognitivas o motoras, o por el uso o abuso habitual o excesivo de drogas definidas legalmente como sustancias controladas, de alcohol o de otras sustancias que deterioran su capacidad.ConclusionesLa creciente preocupación de la opinión pública y de los mismos profesionales sanitarios respecto de los trastornos mentales que padecen los médicos y de las consecuencias negativas de estos sobre la seguridad de los pacientes ha dado lugar a la emergencia gradual de programas específicos (PAIME) y de una serie de directrices propuestas para su prevención y tratamiento.En general, los médicos no son conscientes de los riesgos psicosociales a los que están expuestos por ser inherentes a la práctica clínica, y además pueden carecer de los recursos para hacerles frente de forma efectiva, dado que ni en la formación de grado ni de posgrado adquieren la suficiente formación en competencias psicosociales, al menos al mismo nivel que en competencias científico-técnicas.El PAIME en España ha mostrado su eficacia en el tratamiento del médico enfermo y debe ser mantenido y optimizado con los recursos precisos para garantizar un funcionamiento asistencial óptimo. Existen dificultades en el abordaje a los médicos con patología subsidiaria de asistencia PAIME, por lo que los servicios de prevención de riesgos laborales son de imprescindible ayuda para la detección, valoración y derivación de los casos con trastorno mental grave, así como para su prevención y promoción de la salud mental, aunque el conocimiento de todos los médicos del Programa, para su información al compañero enfermo o para la solicitud de ayuda a su Colegio de Médicos, se muestran en este momento como la mayor vía de acceso al PAIME.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤ 30 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">122 (10,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31-40 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">240 (20,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41-50 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">299 (25,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">51-60 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">427 (36,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥ 61 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95 (8,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Estado civil (n = 1.113)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Soltero (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">328 (29,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casado (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500 (45,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pareja (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 (6,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Separado (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 (6,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Divorciado (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">117 (10,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Viudo (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Vías de entrada al programa (n = 1.253)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Voluntaria espontánea (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">915 (73,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Voluntaria inducida (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">288 (22,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comunicación confidencial (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 (3,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Denuncia formal (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Origen de la derivación (n = 1.253)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iniciativa propia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">307 (24,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colega (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">175 (14,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Familiar (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">166 (13,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Superior (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 (6,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgos laborales (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Psiquiatría (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">448 (35,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Especialidad (n = 1253)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicina familiar y comunitaria (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">564 (45,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pediatría (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (6,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anestesia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 (5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Psiquiatría (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 (4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicina interna (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 (4,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ginecología y obstetricia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 (3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ortopedia y traumatología (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 (2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía general (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">339 (27,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Relación laboral (n = 1.253)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contrato fijo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">738 (58,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contrato temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">361 (28,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ejercicio libre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 (7,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contrato laboral + ejercicio libre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 (5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2002499.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la población en estudio. 2011-2014" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los valores están expresados como números absolutos y porcentajes ponderados para las variables categóricas." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivos de demanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno mental (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">208 (57,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">210 (68,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 (58,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">193 (63,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alcoholismo (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 (19,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 (16,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 (18,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 (15,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drogas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (10,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 (9,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patología dual (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 (15,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 (11,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (12,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 (11,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2002501.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución por motivos de demanda. 2011-2014" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los valores están expresados como porcentajes. Para estimar la prevalencia se consideró el número de casos detectados en cada período entre la población a riesgo (médicos colegiados) en ese mismo año." 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Programa de Atención Integral al Médico Enfermo. Fundación Patronato de Huérfanos y Protección Social de Médicos Príncipe de Asturias. 2016. Disponible en: http://www.fphomc.es/sites/default/files/guia_paime.pdf" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Health in the medical and other learned professions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H. 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Artículo especial

La experiencia del Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME) de la Organización Médica Colegial en España

The experience of the Comprehensive Care of the Sick Physicians Programme (PAIME) of the Spanish General Council (CGCOM)

José Carlos Mingote-Adana, Juan Manuel Garrote-Díazb,

Autor para correspondencia

jmgarrote@cgcom.es

Autor para correspondencia.

, Serafín Romero-Agüitb, PAIME working group 1

a Psiquiatra, ex-coordinador del Programa para la Atención Integral Personal Sanitario Enfermo de la Comunidad de Madrid, Madrid, España

b Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, España

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La prevenci&#243;n de los riesgos psicosociales exige el adecuado control de la informaci&#243;n m&#233;dica entre los profesionales responsables&#44; las autoridades de tutela y las instituciones en las que trabajan&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aforismo griego del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II a&#46;C&#46; dice&#58; &#171;Estos son los deberes de un m&#233;dico&#58; Primero curar su mente y ayudarse a s&#237; mismo antes de ayudar a nadie&#187;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Programa de Atenci&#243;n Integral al M&#233;dico Enfermo &#40;PAIME&#41; es la respuesta institucional eficaz para cumplir este doble objetivo&#58; por una parte&#44; conseguir que el m&#233;dico enfermo sea atendido de forma apropiada y&#44; por otra&#44; garantizar la protecci&#243;n y la seguridad tanto de los usuarios como de los profesionales sanitarios que les atienden&#44; para que el m&#233;dico se encuentre en condiciones &#243;ptimas para el ejercicio profesional&#46; Se trata de un programa pionero en Europa&#44; creado en 1998 en el Colegio de M&#233;dicos de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; que cuenta con antecedentes consolidados en otros pa&#237;ses avanzados&#44; como Estados Unidos&#44; Canad&#225; y Australia&#46; El PAIME es un programa orientado al tratamiento y a la recuperaci&#243;n de m&#233;dicos enfermos que padecen problemas ps&#237;quicos y&#47;o conductas adictivas al alcohol y&#47;o a otras drogas&#44; incluidos los psicof&#225;rmacos&#44; que puedan interferir en su pr&#225;ctica profesional&#44; asegurando as&#237; su retorno al ejercicio de la medicina en &#243;ptimas condiciones para una mayor seguridad de los pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAIME tiene una filosof&#237;a no persecutoria y no punitiva &#40;excepto en los casos en que se detecte un claro riesgo de mala praxis&#41;&#44; promueve el acceso voluntario de los pacientes a los servicios del Programa y fomenta la rehabilitaci&#243;n de los mismos&#44; siempre en un clima de estricta confidencialidad y de alta especializaci&#243;n de los equipos asistenciales</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; frente a la general &#171;ley del silencio&#187; que describi&#243; Dowling en 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; para referirse a la habitual falta de responsabilidad compartida de los m&#233;dicos respecto a los compa&#241;eros enfermos e incompetentes la Asociaci&#243;n M&#233;dica Americana lider&#243; una serie de conferencias y programas&#44; como la que se llev&#243; a cabo en San Francisco en 1975&#44; sobre &#171;El m&#233;dico incapacitado&#58; un reto para la profesi&#243;n&#187;&#44; con el objetivo de implementar las intervenciones m&#225;s convenientes para ayudarles de forma efectiva&#46; Entre ellas destacaba la creaci&#243;n de una figura m&#233;dica especial&#44; la del &#171;m&#233;dico confrontador&#187;&#44; con competencias para &#171;orientar al m&#233;dico enfermo hacia el tratamiento adecuado&#44; proteger sus intereses profesionales y econ&#243;micos&#44; cuidar de su rehabilitaci&#243;n y reorientaci&#243;n laboral si lo precisa y servirle en todo momento de apoyo personal y social&#187;&#46; Posteriormente se han desarrollado en todo el mundo programas de ayuda al empleado para mejorar su salud y poder realizar su trabajo de forma adecuada&#44; como los organizados por la Asociaci&#243;n M&#233;dica Americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;1986&#41;&#46; El rol de m&#233;dico no proporciona protecci&#243;n contra la enfermedad&#46; Los factores que predisponen a los m&#233;dicos al acto suicida est&#225;n relacionados con el acceso y la dependencia a las drogas&#44; las tensiones derivadas de la profesi&#243;n y los conflictos a nivel personal y social&#46; Otros autores&#44; como De la Cruz et al&#46;&#44; describen&#58; &#171;La detecci&#243;n y tratamiento de los trastornos mentales de los profesionales de la medicina es dif&#237;cil&#46; Los m&#233;dicos pueden ser bastante tolerantes con las alteraciones emocionales de sus compa&#241;eros&#44; con una fuerte resistencia a intervenir en los problemas considerados personales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Situaci&#243;n ya descrita por la Asociaci&#243;n M&#233;dica Americana desde 1973&#44; cuando denunci&#243; la apat&#237;a&#44; el desconocimiento y la falta de responsabilidad general de los m&#233;dicos respecto al m&#233;dico deteriorado e incompetente&#44; por lo que las intervenciones terap&#233;uticas suelen llegar demasiado tarde en el curso de los hechos&#44; incluso tras el suicidio del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAIME da respuesta al C&#243;digo de Deontolog&#237;a M&#233;dica de la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial &#40;OMC&#41;&#44; marco fundamental de referencia de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Finalidad y objetivos del PAIME</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prestar la atenci&#243;n sanitaria&#44; ayuda y apoyo psicosocial al m&#233;dico que lo precise&#44; para favorecer su recuperaci&#243;n y rehabilitaci&#243;n en una primera etapa de intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponer y orientar hacia el proyecto terap&#233;utico m&#225;s apropiado de forma individualizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir situaciones indeseables que pudieran sobrevenir como consecuencia de los trastornos mentales y de conducta que pueda padecer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preservar la calidad de los actos profesionales y del servicio que se presta a los ciudadanos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presta por tanto asistencia cl&#237;nica al m&#233;dico con problemas de salud mental y&#47;o conductas adictivas con las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">confidencialidad</span>&#46; Adem&#225;s de la normativa general relativa a la protecci&#243;n de datos&#44; se tiene en cuenta la oportunidad de que el personal sanitario tenga un entorno adecuado para su asistencia en salud mental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">voluntariedad</span>&#46; Las valoraciones no tienen finalidad de peritaje y la inclusi&#243;n voluntaria en el Programa es imprescindible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">gravedad</span>&#46; Psicosis&#44; trastornos de la personalidad y trastornos depresivos graves&#44; trastornos relacionados con sustancias adictivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">repercusi&#243;n laboral significativa</span>&#46; Cuando los problemas de salud mental tengan una incidencia negativa en el medio laboral&#44; sea con los compa&#241;eros o con los usuarios del servicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">riesgo grave</span> para la salud propia o de terceras personas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio <span class="elsevierStyleItalic">preventivo y de calidad asistencial</span>&#46; Tras exposici&#243;n a situaciones especialmente estresantes en el lugar de trabajo&#44; secundarias a conflictos personales&#44; laborales&#44; sociales&#8230; que puedan desencadenar trastornos cr&#243;nicos graves&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Actividades del PAIME</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus actividades se llevan a cabo mediante consultas programadas realizadas por m&#233;dicos &#40;mayoritariamente psiquiatras&#41; y terapeutas adscritos al programa PAIME y la labor asistencial se centra tanto en pacientes remitidos desde los diferentes organismos derivantes como en los que solicitan la atenci&#243;n a petici&#243;n propia&#46; Esta tarea incluye una atenci&#243;n especializada mediante entrevistas exploratorias&#44; evaluaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; intervenci&#243;n psicoterap&#233;utica&#44; tratamiento y control psicofarmacol&#243;gico y elaboraci&#243;n de informes cl&#237;nicos&#46; Adem&#225;s de esta labor asistencial&#44; participa de actividades como coordinaci&#243;n con el equipo de atenci&#243;n primaria y con los restantes dispositivos asistenciales del &#225;rea de salud del paciente&#44; coordinaci&#243;n con los servicios de prevenci&#243;n de riesgos laborales de los que dependen los usuarios del Programa&#44; indicaci&#243;n de hospitalizaciones y de la derivaci&#243;n de pacientes a otros especialistas o a otros centros&#44; coordinaci&#243;n y participaci&#243;n en actividades de prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud mental en colaboraci&#243;n con los diferentes organismos y sociedades cient&#237;ficas&#44; participaci&#243;n en proyectos de investigaci&#243;n en salud mental y especialmente en el &#225;mbito laboral sanitario&#44; y realizaci&#243;n de informes&#44; estad&#237;sticas y memorias&#44; siempre con las necesarias garant&#237;as de confidencialidad&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos dise&#241;ado un estudio observacional anal&#237;tico de corte transversal con todas los profesionales atendidos por el PAIME de la OMC durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1988 y el 31 de diciembre de 2014&#46; La poblaci&#243;n a estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;668&#41; se compone de todos los m&#233;dicos que padecieron un trastorno ps&#237;quico y&#47;o adictivo&#44; que requirieron tratamiento m&#233;dico &#40;ambulatorio u hospitalario&#41; y que fueron captados por el programa en ese periodo&#46; Los casos registrados en el periodo 1998-2010 estaban agrupados en los registros consultados&#44; por lo que se han excluido para algunos an&#225;lisis&#59; a partir del a&#241;o 2011 se inicia la captura peri&#243;dica de datos por el programa&#44; lo que facilit&#243; su an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; La evaluaci&#243;n fue anonimizada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La centralizaci&#243;n y la recogida de datos de los distintos PAIME se realizan gracias al esfuerzo de la OMC a trav&#233;s de la Fundaci&#243;n para la protecci&#243;n social&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">M&#233;dico enfermo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos caso de m&#233;dico enfermo al profesional con un trastorno mental o adictivo que pudiera disminuir la calidad de su ejercicio profesional y perjudicar a los pacientes y que hubiese accedido al PAIME durante el periodo de estudio&#46; No hemos excluido ninguno de los casos detectados&#46; Los diagn&#243;sticos definitivos se establecieron siguiendo la 4&#46;&#170; edici&#243;n del Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales de la Asociaci&#243;n Americana de Psiquiatr&#237;a &#40;DSM-IV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Otras variables</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre sexo&#44; grupos de edad&#44; estado civil&#44; v&#237;a de acceso al programa&#44; motivos de demanda&#44; origen de la derivaci&#243;n&#44; especialidad y relaci&#243;n laboral de todos los casos se obtuvo de los registros del PAIME&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable edad se categoriz&#243; en intervalos &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 31-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 41-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable estado civil fue categorizada como soltero&#44; casado&#44; en pareja&#44; separado&#44; divorciado y viudo&#46; La v&#237;a de acceso al programa fue categorizada como voluntaria espont&#225;nea&#44; voluntaria inducida&#44; comunicaci&#243;n confidencial y denuncia formal&#46; El motivo de demanda fue categorizado como trastorno mental&#44; alcoholismo&#44; drogas y patolog&#237;a dual&#46; El origen de la derivaci&#243;n fue categorizado como colega&#44; superior&#44; familiar&#44; riesgos laborales&#44; m&#233;dico psiquiatra&#44; gerencia&#44; iniciativa propia y otros&#46; La variable especialidad mantuvo la lista de las 49 especialidades reconocidas en Espa&#241;a en la formaci&#243;n sanitaria especializada&#46; La relaci&#243;n laboral fue categorizada como contrato fijo&#44; contrato temporal&#44; ejercicio libre o mixto &#40;contrato laboral &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ejercicio libre&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis descriptivos se basaron en distribuci&#243;n de frecuencias y se realizaron al total de casos de m&#233;dico enfermo observados en el periodo de estudio&#46; Solo se han excluido del an&#225;lisis de frecuencias de cada variable los casos con datos perdidos para dicha variable&#46; Para la prevalencia de m&#233;dico enfermo se us&#243; el n&#250;mero de casos registrados cada a&#241;o entre el total de m&#233;dicos colegiados en ese mismo periodo&#46; Los valores de p fueron calculados a trav&#233;s de chi cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos fueron realizados usando el software Stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se registraron 3&#46;668 casos de m&#233;dicos enfermos en Espa&#241;a&#59; 2&#46;415 casos &#40;66&#37;&#41; corresponden al periodo 1998-2010&#44; que se encuentran en un registro &#250;nico consolidado que no permite analizar las variables de estudio&#44; por lo que se han excluido&#46; En el periodo 2011-2014 se registran 1&#46;253 casos de m&#233;dicos enfermos en Espa&#241;a&#59; el 53&#37; de los casos son hombres y el 47&#37; restante son mujeres&#46; En el grupo de edad de 51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se concentr&#243; el 36&#37; de los casos&#46; Respecto a su estado civil&#44; los profesionales casados fueron casi la mitad de los casos &#40;45&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la distribuci&#243;n por frecuencias de las principales caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">V&#237;as de acceso y relaci&#243;n laboral del m&#233;dico enfermo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la distribuci&#243;n global del periodo 2011-2014&#44; 915 casos de m&#233;dicos enfermos &#40;73&#37;&#41; accedieron al programa voluntaria y espont&#225;neamente&#44; siendo esta la v&#237;a de acceso m&#225;s frecuente&#44; seguida de la voluntaria inducida con 288 casos &#40;23&#37;&#41;&#46; Respecto al origen de las derivaciones&#44; por orden de frecuencia encontramos 307 casos &#40;24&#44;5&#37;&#41; por iniciativa propia&#44; seguidos de 175 casos &#40;14&#37;&#41; y 166 casos &#40;13&#44;2&#37;&#41; derivados por un colega y un familiar&#44; respectivamente&#46; Sobre el tipo de relaci&#243;n laboral del m&#233;dico enfermo al momento del acceso al programa&#44; en seis de cada diez casos se trataba de profesionales con contrato fijo&#46; Las distribuciones completas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Especialidad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocho especialidades se concentran m&#225;s del 70&#37; del total de casos de m&#233;dicos enfermos&#44; siendo medicina familiar y comunitaria la especialidad m&#225;s frecuente&#44; con un 45&#37; de los casos&#44; seguida de pediatr&#237;a con un 6&#44;2&#37;&#44; anestesia con un 5&#44;2&#37;&#44; psiquiatr&#237;a con un 4&#44;5&#37; y medicina interna con un 4&#37;&#46; A partir del quinto lugar en frecuencia aparecen las especialidades quir&#250;rgicas&#58; ginecolog&#237;a y obstetricia &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#44; ortopedia y traumatolog&#237;a 2&#44;6&#37; y cirug&#237;a general &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#46; En las 41 especialidades restantes se concentra solo uno de cada cuatro casos de m&#233;dicos enfermos en el periodo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Motivos de demanda y prevalencia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los motivos de demanda en el periodo 2011-2014&#44; casi dos terceras partes de los casos &#40;62&#37;&#41; corresponden a trastornos mentales&#44; un 18&#37; a alcoholismo&#44; un 13&#37; a patolog&#237;a dual y el porcentaje restante a problemas relacionados con drogas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describe la distribuci&#243;n por a&#241;o de los motivos de demanda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global y anual de m&#233;dicos enfermos en este mismo periodo oscila entre el 0&#44;16&#37; en 2011 &#8212;351 m&#233;dicos de 226&#46;424 colegiados&#8212; y el 0&#44;15&#37; en 2014 &#8212;347 m&#233;dicos de 238&#46;240 colegiados&#8212; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; sin cambios significativos en la prevalencia anual observada durante este periodo &#40;p de tendencia &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se describe la prevalencia de los motivos de demanda entre los m&#233;dicos colegiados en Espa&#241;a expresados como porcentajes con respecto a los m&#233;dicos colegiados durante ese a&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los diagn&#243;sticos definitivos seg&#250;n la clasificaci&#243;n DSM-IV&#44; una vez los profesionales fueron valorados y atendidos en el PAIME&#44; por orden de frecuencia encontramos&#58; trastornos del estado del &#225;nimo &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#44; trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias &#40;23&#44;1&#37;&#41;&#44; trastornos adaptativos &#40;16&#44;9&#37;&#41;&#44; trastornos de ansiedad &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; trastornos de la personalidad &#40;10&#44;1&#37;&#41;&#44; esquizofrenia y otros trastornos psic&#243;ticos &#40;4&#44;4&#37;&#41; y menos de un 8&#37; de trastornos sin especificar&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; destaca la igual distribuci&#243;n por sexo de la muestra&#44; con un porcentaje parecido de hombres y mujeres que solicitan asistencia en el programa&#44; en concordancia con una clara feminizaci&#243;n de la profesi&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os y la actual proporci&#243;n relativa de m&#233;dicos y m&#233;dicas en ejercicio&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los grupos de edad&#44; destaca que el 44&#44;2&#37; de los casos atendidos tienen m&#225;s de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con un descenso relativo de la demanda en los grupos de menor edad&#46; Este hecho tiene que ver fundamentalmente con la demograf&#237;a m&#233;dica actual&#44; pero el hecho de que la demanda aumente de forma gradual con la edad sugiere el posible efecto de la exposici&#243;n continua a los riesgos psicosociales del trabajo&#44; como el estr&#233;s inherente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y otros estresores acumulados &#40;condiciones de trabajo&#44; salario&#44; etc&#46;&#41;&#44; violencia externa&#44; acoso psicol&#243;gico y conflictos interpersonales&#46; Este hecho sorprende&#44; dado que los principales trastornos mentales se inician durante la adolescencia y el inicio de la etapa adulta&#44; que coincide con el periodo de estudios de grado y de especializaci&#243;n m&#233;dica&#46; Evidentemente el estr&#233;s acad&#233;mico y laboral del m&#233;dico act&#250;a de filtro que selecciona a las personas mejor dotadas de recursos intelectuales y psicosociales para afrontar la demanda del rol profesional del m&#233;dico&#44; pero esto no es motivo suficiente para vacunarlos de los riesgos psicosociales de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46; La bata blanca no protege al m&#233;dico del estr&#233;s com&#250;n&#44; ni del estr&#233;s inherente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;complejidad&#44; incertidumbre&#44; malos resultados terap&#233;uticos&#44; etc&#46;&#41; y el s&#237;ndrome de desgaste profesional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;burnout&#41;</span>&#46; En la actualidad existe una robusta evidencia cuantitativa de que el s&#237;ndrome de desgaste profesional se asocia con una asistencia sub&#243;ptima al paciente&#44; con un doble riesgo de estar involucrado en incidentes que afectan a la seguridad de los pacientes&#44; y tres veces m&#225;s probabilidades de recibir una baja satisfacci&#243;n percibida por los pacientes&#44; adem&#225;s de que media en varios trastornos mentales y enfermedades&#44; seg&#250;n un reciente metaan&#225;lisis de Panagioti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la v&#237;a de acceso&#44; destaca que la mayor&#237;a de casos demandan ayuda de forma voluntaria&#44; sea espont&#225;nea o inducida por un colega o un familiar&#44; lo que indica la buena difusi&#243;n y aceptabilidad del Programa entre el colectivo m&#233;dico&#44; ya que es atendido por profesionales especialmente capacitados y prestigiosos que prestan una atenci&#243;n integral &#8212;asistencia sanitaria&#44; atenci&#243;n social&#44; apoyo legal y asesoramiento al m&#233;dico que lo necesite&#8212; orientada a retornar al trabajo con las adecuadas garant&#237;as de la calidad asistencial&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto la especialidad del m&#233;dico atendido&#44; destaca que el 51&#37; de ellos son m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de pediatr&#237;a&#44; seguidos por los de anestesia &#40;5&#44;2&#37;&#41; y psiquiatr&#237;a &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; en mayor proporci&#243;n relativa respecto al resto de especialidades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el motivo de consulta destaca que el 62&#37; consultan por diferentes trastornos mentales&#44; seguidos de problemas relacionados con el alcohol &#40;18&#37;&#41;&#44; patolog&#237;a dual &#40;13&#37;&#41; y el resto por problemas relacionados con drogas&#44; perfil que es bastante homog&#233;neo en los diferentes PAIME a nivel tanto nacional como internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8-15</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los diagn&#243;sticos definitivos&#44; predominan los trastornos del estado de &#225;nimo &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#44; seguidos de los trastornos por consumo de sustancias &#40;23&#44;1&#37;&#41;&#44; trastornos adaptativos &#40;16&#46;9&#37;&#41;&#44; trastornos de ansiedad &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; trastornos de personalidad &#40;10&#44;1&#37;&#41;&#44; esquizofrenia y otros trastornos psic&#243;ticos &#40;4&#44;4&#37;&#41;&#44; y el resto padec&#237;an un trastorno sin especificar&#46; Los m&#233;dicos&#44; en su condici&#243;n de humanos&#44; son tan vulnerables a la enfermedad como lo son sus pacientes&#44; y por consiguiente padecen los mismos problemas de salud que los que afectan a la poblaci&#243;n general&#44; aunque si estos no se previenen y tratan adecuadamente pueden repercutir negativamente en la calidad de la asistencia que proporcionan a los pacientes&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; las tasas de depresi&#243;n y de uso de sustancias son tan frecuentes como en la poblaci&#243;n general&#44; aunque con mayor riesgo de suicidio&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de Myers y Gabbard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia-vida &#40;la proporci&#243;n de una poblaci&#243;n que&#44; en alg&#250;n momento de su vida&#44; ha experimentado un evento de salud&#44; un factor de riesgo o una enfermedad concretos&#41; de s&#237;ntomas de depresi&#243;n cl&#237;nica autoevaluada es del 12&#44;8&#37; en un estudio prospectivo de m&#225;s de 1&#46;300 m&#233;dicos seguidos entre 1948 y 1964 por Ford et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y es casi id&#233;ntica al 12&#37; de depresi&#243;n mayor en varones en Estados Unidos&#46; La prevalencia-vida de s&#237;ntomas autoidentificados de depresi&#243;n en m&#233;dicas del 19&#44;5&#37; en el Estudio de la salud de mujeres m&#233;dicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;501&#41; es comparable a la de la poblaci&#243;n general y mujeres profesionales&#44; publicado por Frank y Dingle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero por el estigma social internalizado&#44; as&#237; como por el temor a la p&#233;rdida de estatus&#44; al desprestigio social y a comprometer su carrera profesional&#44; algunos m&#233;dicos se resisten a buscar una ayuda profesional eficaz y recurren con frecuencia al autodiagn&#243;stico y la autoprescripci&#243;n de medicaci&#243;n psicotr&#243;pica&#44; o al tratamiento sub&#243;ptimo de sus trastornos mentales por consultas &#171;informales&#187; y un seguimiento inadecuado&#44; por lo que sus problemas se cronifican&#44; se agravan y complican con otras patolog&#237;as&#46; Este es un grave problema de salud p&#250;blica que se mantiene a lo largo de los siglos hacia las personas con enfermedad mental para indicar que ciertos diagn&#243;sticos despiertan prejuicios contra las personas que los padecen y contra los profesionales que les atienden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para solucionar este problema es preciso modificar la imagen de la psiquiatr&#237;a en los medios de comunicaci&#243;n para cambiar la opini&#243;n del p&#250;blico&#44; sobre todo porque favorecer&#237;an las expectativas realistas de las modalidades del tratamiento y su eficacia&#46; Porque ser diagnosticado de un trastorno mental no es lo mismo que ser un &#171;m&#233;dico deteriorado&#187;&#46; La mayor&#237;a de los m&#233;dicos que est&#225;n en tratamiento por un trastorno mental no est&#225;n deteriorados laboralmente&#44; aunque tengan reducido su rendimiento laboral&#46; Igualmente&#44; la falta de conocimientos o habilidades necesarias para ejercer la medicina tampoco es deterioro&#44; sino incompetencia&#46; El deterioro es la incapacidad de un licenciado para practicar la medicina con razonable pericia y seguridad debido a un trastorno mental o una enfermedad f&#237;sica que afecte sus capacidades perceptivas&#44; cognitivas o motoras&#44; o por el uso o abuso habitual o excesivo de drogas definidas legalmente como sustancias controladas&#44; de alcohol o de otras sustancias que deterioran su capacidad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente preocupaci&#243;n de la opini&#243;n p&#250;blica y de los mismos profesionales sanitarios respecto de los trastornos mentales que padecen los m&#233;dicos y de las consecuencias negativas de estos sobre la seguridad de los pacientes ha dado lugar a la emergencia gradual de programas espec&#237;ficos &#40;PAIME&#41; y de una serie de directrices propuestas para su prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los m&#233;dicos no son conscientes de los riesgos psicosociales a los que est&#225;n expuestos por ser inherentes a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y adem&#225;s pueden carecer de los recursos para hacerles frente de forma efectiva&#44; dado que ni en la formaci&#243;n de grado ni de posgrado adquieren la suficiente formaci&#243;n en competencias psicosociales&#44; al menos al mismo nivel que en competencias cient&#237;fico-t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAIME en Espa&#241;a ha mostrado su eficacia en el tratamiento del m&#233;dico enfermo y debe ser mantenido y optimizado con los recursos precisos para garantizar un funcionamiento asistencial &#243;ptimo&#46; Existen dificultades en el abordaje a los m&#233;dicos con patolog&#237;a subsidiaria de asistencia PAIME&#44; por lo que los servicios de prevenci&#243;n de riesgos laborales son de imprescindible ayuda para la detecci&#243;n&#44; valoraci&#243;n y derivaci&#243;n de los casos con trastorno mental grave&#44; as&#237; como para su prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud mental&#44; aunque el conocimiento de todos los m&#233;dicos del Programa&#44; para su informaci&#243;n al compa&#241;ero enfermo o para la solicitud de ayuda a su Colegio de M&#233;dicos&#44; se muestran en este momento como la mayor v&#237;a de acceso al PAIME&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">589 &#40;47&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">664 &#40;53&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de edad &#40;n &#61; 1&#46;183&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 30 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">122 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-40 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">240 &#40;20&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41-50 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">299 &#40;25&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51-60 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">427 &#40;36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 61 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado civil &#40;n &#61; 1&#46;113&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soltero &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">328 &#40;29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500 &#40;45&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pareja &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Separado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Divorciado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Viudo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;as de entrada al programa &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Voluntaria espont&#225;nea &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">915 &#40;73&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Voluntaria inducida &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">288 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comunicaci&#243;n confidencial &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Denuncia formal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Origen de la derivaci&#243;n &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Iniciativa propia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">307 &#40;24&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colega &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">175 &#40;14&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familiar &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">166 &#40;13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Superior &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgos laborales &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Psiquiatr&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">448 &#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Especialidad &#40;n &#61; 1253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicina familiar y comunitaria &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">564 &#40;45&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pediatr&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anestesia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Psiquiatr&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicina interna &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ginecolog&#237;a y obstetricia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopedia y traumatolog&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a general &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">339 &#40;27&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Relaci&#243;n laboral &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contrato fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">738 &#40;58&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contrato temporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">361 &#40;28&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejercicio libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contrato laboral &#43; ejercicio libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno mental &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">208 &#40;57&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">210 &#40;68&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103 &#40;58&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">193 &#40;63&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alcoholismo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;19&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;16&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66 &#40;15&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drogas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patolog&#237;a dual &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;15&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;12&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno mental &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alcoholismo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drogas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patolog&#237;a dual &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2018.10.025

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